WHO三阶梯止痛及用药原则
三阶梯五原则
三阶梯五原则世界卫生组织提出的癌痛药物治疗的三阶梯无原则:【三阶段】第一阶梯∶轻度疼痛给予非阿片类（非甾类抗炎药）加减辅助止痛药。
注意∶非甾类止痛药存在最大有效剂量（天花板效应注）的问题。
常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得（布洛芬缓释胶囊）、消炎痛、吲哚美辛、意施丁（吲哚美辛控释片）等等。
第二阶梯∶中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
弱阿片类药物也存在天花板效应。
常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁（曲马多缓释片）、双克因（可待因控释片）等等。
第三阶梯∶重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。
以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的————使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。
此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康（吗啡缓释片）、美施康定（吗啡控释片，可直肠给药）等等。
但是，度冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
【五原则】一、口服给药。
简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。
二、按时给药。
注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。
三、按三阶梯原则给药。
按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。
下面我们分别列举各阶梯中的常用药物。
四、用药个体化。
用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。
五、严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。
癌痛的三阶梯止痛法讲解学习
癌痛的三阶梯止痛法癌痛的三阶梯止痛法癌症的三阶梯止痛法，是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。
作为一种最常用且极为有效的止痛方法，为世界卫生组织(WHO)大力推荐，已被广泛地应用于治疗各类慢性疼痛。
癌痛等级的评估：使用三阶梯止痛法的前提是要学会癌痛等级的评估。
要把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最常用的方法就是使用0～10级疼痛评价量表。
医生向患者提问请他回答：“若0为无痛，10为你能想象的最痛，那么你现在的疼痛是几级？疼痛最重时为几级？最轻时为几级？”1～4级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活；5～6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；7～10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。
癌痛治疗的五个给药原则：一、口服给药。
简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。
二、按时给药。
注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。
三、按三阶梯原则给药。
按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。
四、用药个体化。
用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。
五、严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。
癌痛的三阶梯给药,具体是：第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。
注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。
常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。
第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
弱阿片类药物也存在天花板效应。
常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。
第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。
WHO三阶梯止痛治疗原则
应提高道德观念和精神文明
认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解
疼痛可缓解，95%以上可完
全缓解 疼痛应控制满意，并尽早使用
视觉模拟法(VAS、划线法)
划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表 最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处 划一交叉线。
无痛
最剧烈疼痛
使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定
为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作
为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字
1997年 欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册” 1997年 英国出版“Looking Forward to Cancer Pain
Relief for All” 1998年 澳大利亚出版“Palliative Care, A Guide for
General Practitioners”
中国癌症疼痛和姑息治疗(1)
按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛
而不是按需给药 保证疼痛持续缓解
镇痛药的按时给药原则
PRN给药方案
持续预防疼痛疗法
疼疼痛痛发病作人，需需要要新服的止药痛药量
过量 镇痛 疼痛
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
WHO三阶梯止痛治疗原则
WHO三阶梯止痛原则回顾
卫生部+癌症三级止痛阶梯疗法指导原则
癌症三级止痛阶梯疗法指导原则（１９９３年５月１４日卫生部发布）由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向，目前已成为居民死亡的重要原因，严重威胁人民的生命和健康。
当前，我国每年癌症发病人数约１６０万，每年死于癌症的人数已由７０万上升到约１３０万。
世界卫生组织（ＷＨＯ）和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问题之一。
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。
有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人，是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。
据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有７００万，其中３０～５０％伴有不同程度的疼痛。
在我国，最近的调查表明：在综合医院和专科医院中的各期癌症病人中，伴有不同程度疼痛者占５１．１％。
由于整个社会，甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有３００～３５０万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。
我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期。
因此，癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。
世界卫生组织于１９８２年在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。
经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。
并提出到２０００年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。
我国于１９９０年１２月首次在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。
我部于１９９１年４月以卫药发（９１）第１２号文下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。
其目的是保证医疗上正当使用止痛剂，解除癌症病人的疼痛；但也要加强管理，防止滥用。
１９９２年我们在北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。
为了使癌症病人三阶梯止痛治疗工作顺利进行，我们参考ＷＨＯ的方案，制定了适合我国情况的指导原则，供各地有关人员参考。
一、癌痛治疗的三阶梯方法对于癌症疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。
目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类：（１）直接由癌症引起的疼痛；（２）与癌症相关的疼痛；（３）与癌症治疗有关的疼痛；（４）与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。
患者教育(一)三阶梯止痛原则
癌痛及三阶梯治疗原则
疼痛的机理
疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢 共同参与完成的一种生理防御机制
A-δ纤维 有害刺激 机械损伤 温度变化 化学因素 局部组织损伤 释放降低 痛阈物质 PG、K+、 5-HT缓激 肽、组织 胺等 痛觉感受器 皮肤 内脏 肌肉 骨关节 C纤维
疼痛中枢 新发的、尖刺样 局限性疼痛
距今已有204年历史
纯净的吗啡为无色 或白色的粉末或结
简明处方信息
通用名：盐酸吗啡缓释片
商品名：美菲康
类别：强阿片类止痛药
规格：30mg*10片/盒 ，10mg*10片/盒 零售价：93.40元/盒， 47.60元/盒
适应症：主要适用于重度癌痛患者镇痛， 详见说明书
携手共创 无痛世界 太 极 集 团
原则三、按时给药
按时给药
即按照规定的间隔时间给 药，如每隔12小时一次， 无论给药当时病人是否发 作疼痛，而不是按需给药 ，以保证疼痛连续缓解。
癌痛及三阶梯治疗原则
按时给药好处
PRN给药方案
过量
持续预防疼痛疗法
镇痛
疼痛
时间
时间
癌痛及三阶梯治疗原则
原则四、个体化给药
阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体差
异，凡是能使疼痛得到缓解的剂量就是正确剂量 根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的 药物选择 个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂量 到疼痛缓解而又无明显不良反应
癌痛及三阶梯治疗原则
原则五、注意具体细节
监测用药效果及不良反应
尽可能减少药物的不良反应
提高止痛治疗效果
减小副作用，提高生活质量
- 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关
WHO癌痛三阶梯止痛原则
WHO癌痛三阶梯止痛原则根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。
口服为最常见的给药途径。
对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。
2）按阶梯用药。
指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。
③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
3）按时用药。
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。
按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4）个体化给药。
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。
使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。
同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5）注意具体细节。
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。
疼痛用药原则
疼痛治疗误区：
误区一：止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可×
答：止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠。真正提高疼痛病人生活质量的要求应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛 活动
误区二：注射药物比口服药物效果更好×
答：止痛药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性，肌肉注射本身会产生疼痛，不宜用于疼痛等慢性疼痛治疗
误区三：阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限越小，而且耐药的时间会越长。
误区四：疼的时候给药，不疼的时候不用给药×
答：按时给药是一条不容违反的原则，无论给药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼痛连续缓解。
误区五：使用非阿片类药更安全×
答：对于慢性疼痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全。长期用药无肝、肾等器官毒性作用。对于非甾体 抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛
疼痛用药知多少
阶梯3：重度疼痛
阶梯2：中度疼痛
阶梯1：轻度疼痛
疼痛用药五原则： 1.首选口服给药 2.按阶梯给药 3.按时给药而非按需给药 4.个体化治疗 5.注意具体细节（用药反应和联合用药的相互作用）
疼痛管理目标
1、 24小时患者疼痛平均评分≤3分 2、 24小时爆发痛≤2次 3、 开始治疗1天内达到上述标准 4、 24小时需要给予即刻止痛药物（解救药物）≤2次 5、 患者抑郁及焦虑情绪减轻 6、 常见药物不良反应控制良好、无严重不良反应（呼吸抑制、 过度镇静）发生 7、 24小时内疼痛程度减轻30%8、 一周内疼痛程度减轻50%
阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大。阿片类药无封顶效应。对任何重度疼痛病人，只要止痛治疗需要，都可以 使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解
误区六：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药×
三级阶梯止痛方案
三级阶梯止痛方案止痛是人们在面对疼痛时常用的方法之一。
为了提供更有效的止痛方法，医学界提出了一种三级阶梯止痛方案，即通过不同程度的药物治疗来逐步缓解疼痛。
本文将详细介绍这个方案的内容和使用方法。
第一级阶梯：非处方药物在疼痛刚开始或轻度疼痛阶段，可以使用非处方药物缓解症状。
常见的非处方药物包括布洛芬、对乙酰氨基酚等。
这些药物可以通过药店或超市购买，使用方便且价格相对较低。
在使用非处方药物时，应按照说明书上的剂量和用法来服用，不要超过推荐的最大剂量。
第二级阶梯：弱效处方药物如果疼痛无法通过非处方药物缓解或疼痛程度加重，可以考虑使用弱效处方药物。
这些药物通常需要医生的处方，包括阿司匹林、氨酚烷胺等。
相比非处方药物，弱效处方药物的效果更强，可以帮助控制中度疼痛。
在使用弱效处方药物前，建议咨询医生，了解具体的用量和注意事项。
第三级阶梯：强效处方药物当疼痛达到剧烈程度或无法通过前两级阶梯缓解时，可能需要使用强效处方药物。
这类药物通常包括阿片类药物，如吗啡、氯胺酮等。
强效处方药物的使用需要严格医生监督，因为它们可能产生较强的副作用和成瘾性。
在使用强效处方药物前，应咨询专业的医生，并根据医嘱进行使用。
需要注意的是，无论使用哪一级阶梯的药物，都应该遵守以下原则：1. 注重个体差异：每个人对疼痛的感受和反应都有所不同，因此在选择用药时应根据个体差异进行调整。
2. 合理控制剂量：药物的剂量应根据疼痛的程度来确定，不可盲目增加剂量以追求疼痛的即时缓解。
3. 注意副作用和禁忌症：药物使用过程中可能会出现一些副作用，尤其是弱效和强效处方药物。
同时，一些人群有禁忌症，不能使用特定药物，应遵循医生的建议。
总结：三级阶梯止痛方案提供了一种有效的止痛方法。
通过逐步升级药物的使用，可以根据疼痛程度实现疼痛的缓解。
然而，在使用过程中，务必注意药物的正确使用剂量和注意事项，遵循医生的指导。
对于长期或慢性疼痛，还应与医生合作制定个性化的止痛计划。
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Titrate 从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次
Increase 如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数
Manage
突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为 奥施康定Ⓡ12小时 剂量的1/4-1/3
Elevate 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加奥施康定Ⓡ的每次剂量
初始剂量的确定：
应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定
未用过二、三阶梯镇痛药的患者 从10mg Q12h ，开始
已用二、三阶梯镇痛药的患者
可参考剂量转换表确定初始剂量
* 第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs或解热镇痛药）
.
参照剂量转换
—根据2010NCCN成人癌痛指南中剂量转换表计算
.
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞
咽等情况下的患者才考虑其它给药途径
.
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
✓最易接受 ✓吸收影响因素少 ✓吸收完全 ✓调整剂量方便 ✓经济、方便、依 从性好 ✓但有首过效应 ✓建议首选
.
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
WHO三阶梯止痛原则
5 三阶梯治疗原则之五
注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密 切观察其反应，目的是要患者能获 得最佳疗效而发生的副作用却最小 ，从而提高患者的生活质量
.
✓不易接受 ✓直肠影响吸收 ✓吸收完全 ✓调整剂量容易 ✓首过效应少 ✓无法口服患者或 儿童的选择
✓吸收受药物溶解 性、口腔PH值等 影响 ✓吸收较完全 ✓无首过效应 ✓建议用于爆发痛 的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗
✓吸收影响因素多 ✓吸收不完全 ✓不易调整剂量 ✓影响生活习惯 ✓无首过效应 ✓卫生经济学劣势 ✓不能口服的选择 之一
WHO三阶梯止痛原则
按阶梯给药
1
2
口服给药
按时给药
3
.
4
个体化给药
注意具体细节
5
按阶梯给药
选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯
不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有‘天花板效应’ 二阶梯弱化 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
* 若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：25-50%幅度逐 渐减量到停用。
.
.
WHO三阶梯止痛原则
3 三阶梯治疗原则之三
按时给药
按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱
既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱
过量 疼疼痛痛发病作人，需需要要服新止的痛药药量
镇痛 疼痛
PRN给药方案
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Oth. er Symptoms in Cancer Patients. New York,
奥施康定®:完全符合WHO三阶梯止痛原则
按阶梯给药： 二、三阶梯首选用药 口 服 给 药： 口服制剂，方便患者长期使用 按 时 给 药： 每12小时给药一次，患者依从性高 剂量个体化：无剂量封顶，可用不同的剂量治疗 注 意 细 节： 规范使用，不良反应低，可提高患者的生活质量
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如何应用奥施康定® 治疗中至重度癌痛？
可待因 0.15
-
哌替啶 0.1
0.4
美沙酮 1.5
3
吗啡
0.5
1.5
曲马多 0.13
-
• 具体步骤： •利用公式计算出每日需用的奥施 康定总剂量 •把每日总剂量平分为Q12h的剂量 •换算出奥施康定的片数
•使用奥施康定后停用其它维持性 阿片类药物
.
如何应用奥施康定® 治疗中至重度疼痛？
奥施康定®剂量滴定遵循的TIME原则：
Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
WHO三阶梯止痛原则
4 三阶梯治疗原则之四
用药个体化
药物的选择：必须考虑 主要用药，辅助用药和 突发痛的处理
根据患者疼痛强度、性 质，对生活质量的影响， 对药物的耐受性、偏爱 性、经济承受能力，个 体化的选择药物，确定 剂量
.
口服给药治疗癌痛的优势
简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高 易于剂量调整 患者依从性高，利于长期服药
.
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
✓口服是癌痛治疗的最佳选择 ✓能口服的患者尽量选择口服
.
WHO三阶梯止痛原则
3 三阶梯治时间给 药，如每隔12小时一次，无 论给药当时病人是否发作疼 痛，而不是按需给药，以保 证疼痛连续缓解。
吗啡 （毫克/24小时）
芬太尼透皮贴剂 （微克/小时）
奥施康定 （毫克/24小时）
60
25
30-40
120
50
60-80
180
75
90-120
240
100
120-160
.
2.17、奥施康定与其他镇痛
药物如何转•换换算？公式：
原来用药 口服 胃肠外
羟考酮
1
原来阿片类药物每日剂量（mg/d)* 剂量转换系数=奥施康定每日剂量 (mg/d)