护理诊断68980
80岁病人护理诊断及措施
80岁病人护理诊断及措施护理诊断及护理措施128条护理诊断护理措施护理诊断及护理措施一、体温过高护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。
2、卧床休息限制活动量。
3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸〃体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。
4、保持室内空气新鲜〃每日通风两次〃每次15-30分钟〃并注意保暖。
5、鼓励病人多饮水〃给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。
6、出汗后及时注意治疗或保暖。
7、体温超过38.5时给与物理降温〃物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。
8、遵医嘱给与抗生素、退热剂〃并观察记录降温效果。
9、遵医嘱静脉补液。
10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
二、气体交换受损护理措施：1、保持病房内空气新鲜〃定时通风〃每天两次〃每次15-30分钟〃并注意保暖。
2、保持室内温度20-22摄氏度。
湿度50%-70%。
3、给予舒适的体位〃如：抬高床头、半坐位。
4、改变病人体位〃q2h〃有利于痰液的移动和清除。
5、遵医嘱吸氧。
6、随时观察鼻导管是否通畅。
7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。
8、活动要循序渐进避免过度劳累。
9、必要时吸痰。
10、如果病人不能保持适当的气体交换〃预测是否需要气管插管或使用呼吸机。
11、鼓励病人积极排痰〃保持呼吸道通畅。
三、清理呼吸道无效护理措施：1、保持病房内空气新鲜〃定时通风〃每天两次〃每次15-30分钟〃并注意保暖。
2、保持室内温度18-22摄氏度。
湿度50%-70%。
3、经常检查并协助病人摆好舒适体位〃如半卧位〃应注意避免身体滑向床尾。
4、如果有痰鸣音〃帮助病人咳嗽。
（1）指导病人有效咳嗽。
（2）利用恰当的咳嗽技巧〃如拍背、有效的咳嗽。
（3）在病人咳嗽全程中进行指导。
5、排痰前可协助病人翻身拍背〃拍背时要由下向上、由外向内。
6、如果咳嗽无效〃必要时吸痰。
7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧〃预防痰液干燥。
8、遵医嘱给药〃注意观察药物疗效和药物副作用。
护理诊断集合
1.意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。
措施：(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。
(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。
(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。
(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。
2.自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。
目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。
措施：(1)给病人讲解清洁护理的重要性。
(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。
(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。
(4)保持床单元清洁、干燥。
(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。
3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。
目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。
措施：(1)向病人解释疼痛的原因。
(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。
(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。
(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。
(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。
4．营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。
目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。
措施：(1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。
(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。
(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。
护理诊断及其护理措施
护理诊断及其护理措施引言护理诊断及护理措施是护理领域中非常重要的一项工作。
护理诊断是根据患者的实际情况和护理需求进行综合评估后确定的护理问题。
而护理措施则是根据护理诊断的结果，制定出的具体护理方案和措施。
本文将介绍常见的护理诊断以及相应的护理措施。
护理诊断及护理措施1. 缺乏氧气供应（缺氧）护理诊断患者存在氧气供应不足的症状，主要表现为呼吸困难、发绀、活动耐力下降等。
护理措施•确保氧气供应：给予患者足够的氧气供应，根据患者实际情况调整氧气流量。
•维持通气道畅通：定期清洁患者的气道，及时清除分泌物和异物。
•促进肺部排痰：进行胸部物理治疗、呼吸康复训练等，帮助患者清除痰液，减轻呼吸困难。
2. 疼痛护理诊断患者存在疼痛症状，主要表现为疼痛部位明确、伴随活动受限等。
护理措施•评估疼痛程度：通过疼痛评估工具，了解患者的疼痛程度和特点。
•给予疼痛缓解措施：根据患者的疼痛特点，给予相应的药物缓解疼痛，如镇痛药物、热敷、按摩等。
•心理支持：与患者建立互信关系，通过交流、倾听和鼓励，缓解患者疼痛时的焦虑和紧张情绪。
3. 感染风险护理诊断患者存在感染风险因素，如创伤、手术、免疫功能低下等。
护理措施•保持手卫生：护士在接触患者之前、之中和之后，要进行手卫生，有效避免感染传播。
•采取无菌操作：在给予患者创伤处理、导尿等操作时，护士要进行无菌操作，减少感染风险。
•加强环境清洁：定期对患者所在环境进行清洁，消毒和通风，保持环境清洁卫生。
4. 饮食不足护理诊断患者存在饮食不足的症状，主要表现为食欲减退、体重下降等。
护理措施•评估患者饮食习惯：了解患者的饮食习惯和偏好，制定相应的饮食计划。
•提供均衡营养饮食：给予患者高蛋白、高能量的饮食，保证患者摄入足够的营养。
•提供多样化的食物选择：保证患者的食物选择多样化，提高食欲，增加摄食量。
结论护理诊断及其护理措施是护理工作中非常重要的一部分。
通过准确的护理诊断，结合相应的护理措施，可以有效地解决患者的护理问题，改善患者的健康状况。
全面解析128个护理诊断和措施
全面解析128个护理诊断和措施1. 护理诊断和措施的概述护理诊断是通过对患者进行综合评估和收集相关数据后确定的问题或需求。
护理措施是为了满足患者的需求而采取的具体行动或干预措施。
2. 护理诊断和措施的分类护理诊断和措施可以根据患者的病情和需求进行分类，主要包括以下几个方面：- 生理方面：如呼吸困难、疼痛管理等。
- 心理方面：如焦虑、抑郁等心理问题的处理。
- 社交方面：如孤独、社交障碍等社交问题的解决。
- 教育方面：如健康教育、病情告知等。
3. 护理诊断和措施的具体解析以下是对128个护理诊断和措施的具体解析（按字母顺序排列）：- 护理诊断1：呼吸困难- 相关症状：气喘、咳嗽、胸闷等。
- 护理措施：提供氧气、监测呼吸频率和氧饱和度、帮助患者改变体位等。
- 护理诊断2：焦虑- 相关症状：心慌、不安、失眠等。
- 护理措施：提供安全环境、进行心理支持、使用放松技巧等。
...- 护理诊断128：营养不良- 相关症状：体重下降、乏力、贫血等。
- 护理措施：提供营养补充、监测体重和营养摄入、制定饮食计划等。
4. 护理诊断和措施的注意事项在实施护理诊断和措施时，需要注意以下几点：- 根据患者的具体情况和需求，制定个性化的护理计划。
- 在执行护理措施时，要注重安全和卫生。
- 定期评估患者的病情和护理效果，及时调整护理措施。
5. 结语本文对128个护理诊断和措施进行了全面解析，提供了对每个诊断的详细说明和相应的护理措施。
在实际护理工作中，护士可以根据患者的具体情况和需求，选择适当的护理诊断和措施，以提供高质量的护理服务。
国际128个护理诊断
型态1：交换
1.营养失调：高于机体需要量
2.营养失调：低于机体需要量
3.营养失调：潜在高于机体需要量
4.有感染的危险
5.有体温改变的危险
6.体温过高
7.体温过低
8.体温调节无效
9.放射失调
10.便秘
11.有便秘的危险
12.结肠性便秘
13.腹泻
14.大便异常
15.排尿异常
60.精神困扰
61.潜在的精神健康增强
型态5：选择
62.个人应对无效
63.调节障碍
64.防卫性应对
65.无效性否认
66.家庭应对无效：无能性
67.家庭应对无效：妥协性
68.家庭应对：潜能性
69.潜在的社区应对能力增强
70.社区应对
71.执行治疗方案无效:个人
72.执行治疗方案无效：家庭
73.执行治疗方案无效：社区
88.吞咽障碍
89.母乳喂养有效
90.母乳喂养无效
91.母乳喂养中断
92.婴儿喂养困难
93.进食自理缺陷
94.沐浴/卫生自理缺陷
95.穿着/修饰自理缺陷
96.如厕自理缺陷
97.生长发育改变
98.迁居应激综合症
99.婴儿行为紊乱
100.有婴儿行为紊乱的危险
101.潜在婴儿行为调节增强
型态7：感知
102.自我形象紊乱
16.压迫性尿失禁
17.放射性尿失禁
18.急迫性尿失禁
19.功能性尿失禁
20.完全性尿失禁
21.尿潴留
22.组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、外周血管）
23.体液过多
24.体液不足
护理诊断汇总
护理学护理诊断常见护理诊断及措施1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤、失血过多有关3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。
护理诊断及措施【九篇】
护理诊断及措施【九篇】第1篇: 护理诊断及措施1、协助医生做好对病人及其家属的咨询、辅导、接诊和治疗工作。
对病人要有高度的同情心，体贴爱护、主动热情，表情亲切，说话温和，工作耐心细致，有问必答，不与病人争吵。
2、执行医嘱及护理技术操作;注意巡视、观察病情及输液情况，发现异常及时报告医师;协助新入、手术、急、危重病人的处理;负责备血、取血，护送危重病人外出检查。
3、经常性地深入病房和病人交流，以获得有关病人病情的信息，了解病人的疑虑，及时解决病人存在的问题，给予心理支持和人文关怀，向家属和病人解释病症的原因、治疗原则、注意事项并进行饮食生活指导、健康教育指导。
4、加强医学及护理新知识的学习，重点学习本科室的相关知识，比如，本科常见病的发病原因、病理、生理机制，治疗、预防护理，多看本科室每个病人的病历、治疗经过、疗效及各项化验指标，对本科室每个病人的病情用药治疗了如指掌，在进行治疗护理查对时，做到心中有数。
第2篇: 护理诊断及措施主要护理诊断及措施：1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理措施：（1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。
（2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。
（3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。
2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。
（1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。
（2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。
也可进行体位引流。
（3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。
3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关护理措施：（1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。
卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。
（2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。
鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。
护理诊断有哪些
护理诊断有哪些护理诊断是以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以改变、障碍、缺失、无效几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。
精心为大家整理了护理诊断有哪些，希望对你有帮助。
睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。
如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。
）2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。
【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。
【护理措施】1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。
夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。
⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。
必要时，入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。
躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。
【相关因素】1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不是有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
常用护理诊断及护理措施
常用护理诊断名称知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染得危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损得危险疼痛潜在得误吸潜在得窒息潜在失用综合症有受伤得危险体液不足有体液不足得危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍活动无耐力:个体在进行必需得或希望得日常活动时,处于生理上或心理上耐受能力降低得状态。
清理呼吸道无效:个体处于不能清理呼吸道中得分泌物与阻塞物以维持呼吸道通畅得状态。
1)咳嗽无效或不咳嗽:2)无力排出呼吸道分泌物;3)肺部有啰音或痰呼音;4)呼吸频率、深度异常;5)发绀。
(1与2为必要依据)便秘:1)每周排便次数少于3次;2)排出干硬成型得粪便;3)排便时费力;4)肠蠕动减弱;5)肛诊可触及粪块。
【护理措施】1、营养失调:低于机体需要量①监测并记录病人得进食量②按医嘱使用能够增加病人食欲得药物③根据病人得病因制定相应得护理措施及饮食计划④鼓励适当活动以增加营养物质得代谢与作用,从而增加食欲⑤防止餐前发生不愉快或痛苦得事件;提供良好得就餐环境2、体液不足①评价病人体液不足得原因与达到液体摄入量得方法。
②记录出入量③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿与血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
④密切观察患者病情,考虑就是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起得液体丧失。
3、便秘①多吃含纤维素丰富得食物及水果②鼓励每天至少喝1500~2000ml得液体(水、汤、饮料)。
③鼓励病人适当得活动以刺激肠蠕动促进排便。
④要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
⑤病人排便期间,提供安全而隐蔽得环境,并避免干扰。
⑥交待可能会引起便秘得药物。
⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳得排便型态。
⑧向病人解释长期使用缓泻剂得后果。
护理诊断大全及措施
护理诊断大全及措施篇一：常用护理诊断与护理措施[1]常用护理诊断与护理措施养分失调：一、养分失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施：1、喂食前认真评估病人反应是否灵敏、有无掌握口腔活动的力量、是否存在咳嗽和呕吐反射；1、预备好有效的吸引装置；2、使病员处于正确的体位；3、对病人进行健康训练和指导。
二、养分失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无力量获得食物有关护理措施：1、供应可口的、不油腻的、高养分的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。
留意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。
2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新奇水果蔬菜，以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔潮湿，清洁，以增进食欲；4、遵医嘱赐予静滴肠道外养分，如脂肪乳、氨基酸等。
体液不足：一、体液不足：与摄入削减有关护理措施：1、如有咽、口痛苦时，供应热或冷饮，在饮水前赐予温盐水或用麻醉剂漱口；2、了解病人用药状况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、3、进行健康训练，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入肯定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观看脱水以及怎样增加体液入量的方法。
二、体液不足：与体液丢失过多有关护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；假如体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，常常赐予口腔护理；3、健康训练：避开突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在酷热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液方案，维持水电解质平衡。
体液过多：一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调整机制失调有关二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量削减有关护理措施：1、了解水肿缘由，赐予对症治疗；2、水肿皮肤留意爱护，勿使受伤和感染3、补液时留意速度，防止肺水肿的发生；4、用法利尿剂治疗水肿时，亲密留意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；5、针对下垂性静脉淤血，鼓舞病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；7、避开在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；8、进行健康训练，用药指导。
常见的护理诊断及措施
常见的护理诊断及措施一、护理诊断及措施的重要性1、提升护理质量确保患者得到全面、精准的护理服务。
满足患者的生理、心理和社会需求。
2、促进患者康复针对具体问题采取有效措施，加速康复进程。
降低并发症的发生率。
3、规范护理操作为护理人员提供明确的工作指引和标准。
提高护理工作的科学性和专业性。
二、常见的护理诊断1、疼痛定义：个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。
相关因素：创伤、手术、疾病、炎症等。
诊断依据：患者的自述、表情痛苦、身体姿势紧张等。
2、体温过高定义：个体体温高于正常范围。
相关因素：感染、炎症、脱水、环境温度过高等。
诊断依据：体温测量值升高、皮肤潮红、出汗等。
3、皮肤完整性受损定义：个体的皮肤出现损伤，如擦伤、溃疡、压疮等。
相关因素：长期卧床、压力、摩擦力、潮湿等。
诊断依据：皮肤破损、红肿、渗液等。
4、焦虑定义：个体或群体在对一个模糊的、非特异的威胁做出反应时所经受的不适感和自主神经系统的激活状态。
相关因素：疾病、治疗、陌生环境、担心预后等。
诊断依据：烦躁不安、失眠、注意力不集中等。
三、相应的护理措施1、疼痛的护理措施评估疼痛程度和性质采取合适的体位，减轻疼痛部位的压力。
按照医嘱给予镇痛药物，并观察药物效果和副作用。
运用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法、冷敷或热敷。
提供心理支持，安慰患者，分散其注意力。
2、体温过高的护理措施监测体温变化，定时测量。
调整环境温度和湿度，保持舒适。
鼓励患者多饮水，补充水分。
给予物理降温，如温水擦浴、冷敷。
按照医嘱使用退热药物。
3、皮肤完整性受损的护理措施定期评估皮肤状况，观察有无红肿、破损等。
保持皮肤清洁干燥，避免潮湿和摩擦。
协助患者翻身，避免局部长时间受压。
使用减压床垫或器具。
对于已经出现破损的皮肤，按照伤口护理原则进行处理。
4、焦虑的护理措施与患者建立良好的沟通，倾听其担忧和恐惧。
提供有关疾病和治疗的信息，减轻不确定性。
鼓励患者表达情感，给予情感支持和安慰。
128项护理诊断和中医护理诊断
128项护理诊断和中医护理诊断128项护理诊断型态1：交换营养失调：高于身体需要量营养失调：低于身体需要量营养失调：潜在的高于身体需要量有感染的危险有体温改变的危险体温过低体温过高体温调节无效反射失调便秘感知性便秘结肠性便秘腹泻大便失禁排尿异常压迫性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁功能性尿失禁完全性尿失禁尿潴留组织灌注量改变：（特定型）（肾、脑、心肺、胃肠、外周血管）体液过多体液不足有体液不足的危险心输出量减少气体交换受损清理呼吸道无效低效性呼吸型态不能维持自主呼吸呼吸机依赖有受伤害的危险有窒息的危险有中毒的危险有外伤的危险有误吸的危险有废用综合征的危险保护能力改变组织完整性受损口腔粘膜改变皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险适应能力下降：颅内的能量场困扰型态2：沟通语言沟通障碍型态3：关系社交活动障碍社交孤立有孤独的危险角色紊乱父母不称职有父母不称职的危险有亲子依恋改变的危险性功能障碍家庭作用改变照顾者角色困难有照顾者角色困难的危险家庭作用改变：酗酒父母角色冲突性生活型态改变型态4：赋予价值精神困扰潜在的精神健康增强型态5：选择个人应对无效调节障碍防卫性应对无效性否认家庭应对无效：无能性家庭应对无效：妥协性家庭应对：潜能性潜在的社区应对增强社区应对无效执行治疗方案无效：个人不合作（特定的）执行治疗方案无效：家庭执行治疗方案无效：社区执行治疗方案有效：个人决择冲突（特定的）寻求健康行为（特定的）型态6：移动身体移动障碍有周围神经血管功能障碍的危险有围手术期受伤的危险活动无耐力疲劳有活动无耐力的危险睡眠型态紊乱缺乏娱乐活动持家能力障碍保持健康能力改变进食自理缺陷吞咽障碍母乳喂养无效母乳喂养中断母乳喂养有效婴儿喂养困难沐浴/卫生自理缺陷穿着/修饰自理缺陷入厕自理缺陷生长发育改变迁居应激综合征有婴儿行为紊乱的危险婴儿行为紊乱潜在的婴儿行为调节增强型态7：感知自我形象紊乱自尊紊乱长期性自卑情境性自卑自我认同紊乱感知改变（特定的）（视、听、运动、味、触、嗅觉）单侧感觉丧失绝望无能为力型态8：认识知识缺乏（特定的）认识环境受损综合征急性意识障碍慢性意识障碍思维过程改变记忆力障碍型态9：感觉疼痛慢性疼痛功能障碍性悲哀预感性悲哀有暴力行为的危险：对自己或他人有自伤的危险创伤后反应强暴创伤综合征强暴创伤综合征：复合反应强暴创伤综合征：沉默反应焦虑害怕常用中医护理诊断1 寒热异常1.1 恶寒发热1.2 但寒不热1.3 但热不寒1.4 寒热往来2 饮食调理的需求2.1 补虚饮食的需求2.2 泻实饮食的需求3 排便型态异常3.1 便秘3.2 泄泻3.3 便溏3.4 大便失禁4 排尿型态异常4.1 遗尿4.2 尿失禁4.3 尿潴留5 睡眠型态紊乱5.1 不寐5.2 多寐6 不舒适6.1 疼痛6.2 眩晕6.3 干咳或咽痒6.4 汗出6.5 腹胀7 神昏8 情志异常8.1 狂喜8.2 恼怒8.3 忧思8.4 悲哀8.5 惊恐9 活动无耐力10 组织完整性受损10.1 口腔糜烂10.2 皮肤完整性受损。
一、148项护理诊断的名称、定义
148项护理诊断的名称、定义(一) 交换(Exchanging )1.1.2.1 营养失调：高于机体需要量 (1975)(Altered nutrition: more than body requirements)【定义】个体处于营养素的摄入量超过代谢量的状态。
1.1.2.2 营养失调：低于机体需要量 (1975)(Altered nutrition: less than body requirements)【定义】个体处于摄入的营养素不足以满足机体需要量的状态。
1.1.2.3 营养失调：潜在的高于机体需要量 (1980)(Altered nutrition: potential for more than body requirements) 【定义】个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的危险状态。
1.2.1.1 有感染的危险 (1986)（Risk for infection）【定义】个体处于受病原体侵犯的危险有所增加的状态。
1.2.2.1 有体温改变的危险 (1986)（Risk for altered body temperature）【定义】个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。
1.2.2.2 体温过低 (1986、1988R)（Hypothermia）【定义】个体处于体温低于正常范围的状态。
1.2.2.3 体温过高 (1986)（Hyperthermia）【定义】个体的体温升高至他或她的正常体温范围以上的状态。
1.2.2.4 体温调节无效 (1986)（Ineffective thermoregulation）【定义】个体的体温波动在体温过低和体温过高之间的状态。
1.2.3.1 反射失调 (1988)(Dysreflexia)【定义】个体在胸7或以上脊髓损伤时所经历的神经系统对有害刺激所产生的一种威胁生命的和无法抑制的交感神经性反应。
1.2.3.2 有自主反射失调的危险 (1998)（Risk for autonomic dysreflexia）【定义】对于患有胸8或胸8以上脊髓段损伤或损害的个体以及脊髓休克恢复期的个体终生可能受到一种无法抑制的交感神经反应的威胁。
护理诊断及措施
护理诊断及措施咱先来说说啥是护理诊断哈。
护理诊断这玩意儿，就像是给病人的身体状况做个“画像”，得把各种问题都给找出来，明明白白的。
比如说，一个病人老是咳嗽，还喘得厉害，那可能就有“气体交换受损”这个护理诊断。
我记得之前遇到过一个小朋友，他因为感冒引发了肺炎住院。
当时我们在做护理诊断的时候，发现他呼吸急促，小脸憋得通红，咳嗽起来那声音听着就让人心疼。
通过仔细观察，还发现他睡眠也不好，总是因为咳嗽醒来。
这时候，“睡眠型态紊乱”和“清理呼吸道无效”就成了重要的护理诊断。
那找到了这些问题，接下来就得想办法解决，这就是护理措施啦。
就拿上面那个小朋友来说，为了帮他清理呼吸道，我们会定时给他拍背，让痰液更容易咳出来。
拍背的时候，那动作可得轻柔又有节奏，就像轻轻敲小鼓一样。
还会给他准备适量的温水，让他多喝点，湿润一下呼吸道。
再比如说，如果病人有“皮肤完整性受损”的护理诊断，那护理措施就得围绕保护皮肤来进行。
得经常给病人翻身，避免一个部位长时间受压。
这翻身也是有讲究的，动作要慢，要稳，还得注意别扯到病人身上的管子啥的。
我就碰到过一次，给一位老爷爷翻身的时候，不小心把他手上的输液管给弄歪了，吓得我赶紧重新调整好，好在没出啥大问题。
还有那种术后需要康复护理的病人，如果诊断出“活动无耐力”，那我们就得帮着制定合理的活动计划。
一开始可能只是在床上简单地伸伸腿、弯弯胳膊，然后慢慢地增加活动量。
护理措施可不仅仅是身体上的照顾，心理护理也特别重要。
要是病人因为生病心情低落，那咱们就得像知心朋友一样去开导他们。
有一次，一位阿姨因为生病住院，心情特别差，整天愁眉苦脸的。
我就经常去陪她聊天，给她讲一些其他病人成功康复的例子，慢慢地，阿姨的脸上有笑容了，也更积极地配合治疗。
总之啊，护理诊断就像是找问题的“小侦探”，而护理措施就是解决问题的“法宝”。
咱们做护理工作的，就得眼尖心细，把问题找出来，再用合适的办法把它们都解决掉，让病人能快点好起来，健健康康地回家。
护理诊断——精选推荐
护理诊断护理诊断护理诊断（nursing diagnosis)是关于个⼈、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及⽣命过程的反应的⼀种临床判断，是护⼠为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护⼠负责的。
护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。
1、诊断名称：以简明扼要的⽂字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“⽆效”⼏个特定词语描绘健康状态的变化，但⽆法表明变化的程度。
2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。
3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。
这些判断标准是⼀个体征，或是⼀个症状，或是⼀群症状及体征，也可能是危险因素，⽽这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。
这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。
4、相关因素：是指临床或个⼈所造成的健康状态改变或其他问题产⽣的情况。
⽽这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。
因⼈类个体天然的差异性及独特性，相关因素因⼈因病情不同⽽不同，相关因素可为病理⽣理性的（⽣物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个⼈的）、成熟上的。
护理诊断的排序排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，⼀般将威胁最⼤的问题放在⾸位，其他依次排列。
护⼠可根据轻重缓急采取⾏动，做到有条不紊。
⼀般可按下列顺序排列：1、⾸优问题是指会威胁⽣命，需要⽴即解决的问题。
如：清理呼吸道异物、有暴⼒⾏为的危险、体液严重不⾜等。
在紧急情况下，可以同时存在⼏个⾸优问题。
2、中优问题指虽不直接威胁病⼈⽣命，但也能够导致⾝体不健康或情绪变化的问题。
如活动⽆耐⼒、⾝体移动障碍、⽪肤完整性受损、有感染的危险等。
3、次优问题指那些⼈们在应对发展和⽣活中的变化时产⽣的问题。
这些问题并⾮不重要，⽽是指在护理安排中可以放在后⾯考虑。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理诊断•P1、焦虑•P2、知识缺乏•P3、营养失调：低于机体需要量•P4、有感染的危险•P5、睡眠形态紊乱•P6、便秘护理措施•P1、焦虑与环境陌生，疾病困扰有关（12-3）目标：病人表现舒适放松，自述能应对目前的情况措施：1、热情接待病人，介绍病区环境及主管医师和责任护士。
2、多与病人交流，了解病人的心理状况3、尽量保持环境安静、舒适，空气流通4、解释各种检查和治疗的必要性。
评价：患者适应病区周围环境，表现轻松舒适。
（12-5）•P2、知识缺乏与缺乏尿毒症相关的知识（12-3）目标：对尿毒症的知识有所了解措施：1、循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识。
2、鼓励由于于同科室病人进行有效沟通。
3、教会病人自我评估，异常情况及时发现及时报告。
4、做好出院指导，树立信心，家属应掌握相关知识。
评价：病人对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识。
（12-5）•P3、营养失调低于机体需要量与目标：体重增加措施：1、解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性。
2、鼓励病人少量多餐，多食新鲜的蔬菜水果。
3、注意蛋白质的合理摄入，尽量少摄入植物蛋白。
4、定期监测病人营养状况。
评价：体重无明显下降（12-5）•P4、有感染的危险与抵抗力下降，透析有关（12-3）目标：住院期间体温正常，未发生感染。
措施：1、监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查。
2、保持病室环境整洁通风。
3、严格无菌操作。
4、做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生。
5、适当进行身体锻炼，注意保暖，预防感染发生。
评价：未发生感染。
•P5、睡眠形态紊乱与环境不适应，担心病情有关。
（12-3）目标：逐渐适应了环境，睡觉安稳。
措施：1、评估病人睡眠形态。
2、保持环境安静，避免光线刺激3、减少午睡睡眠时间。
4、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。
5、给予心理护理，必要时遵医嘱使用安眠药。
评价：睡眠欠佳（12-5）•P6、便秘与饮食不妥，喝水少有关12-4•目标：病人便秘症状解除，感觉舒适•措施：1、解释引起便秘的相关原因•2、嘱病人定时排便，多食新鲜的水果蔬菜，适当饮水，忌食辛辣的饮食• 3、可嘱病人在左腹部按摩，促进肠蠕动• 4、遵医嘱给予开塞露塞肛•评价：病人已解大便肾脏衰竭病患护理常规一、入院护理常规：同病患入院护理常规。
二、住院护理常规：同一般病房病患住院护理常规。
（一）监测生命体征：依医嘱及视需要监测。
1.体温：肾衰竭病患免疫力低，应避免感染及注意体温的变化。
2.脉搏：如有心律不整、奇异脉、心包膜摩擦情况时，则测量1分钟心尖脉，并注意血液电解质、钾与钠离子的浓度。
3.呼吸：评估病患呼吸次数、深度、呼吸音及有无呼吸困难、肺水肿、呼吸是否有阿摩尼亚味道等情形，必要时予以使用氧气，并通知医师处理。
4.血压：注意高血压症状：如有舒张压高于100mmHg以上、头痛、不安、抽搐情形，应立即通知医师处理。
5.意识评估：注意意识变化，有异常时应立即通知医师处理。
（二）评估病患症状：有异常时应立即通知医师处理。
1.肾脏泌尿系统：（1）水份缺乏：口渴、皮肤干燥、眼眶凹陷、乏尿、心跳加快、姿势性低血压、口腔黏膜干燥、意识程度降低等。
（2）水份过多:体重增加、食欲不振、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、无力、嗜睡、静脉怒张、水肿、肺充血等。
（3）电解质：高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠血症、高磷酸血症、低磷血症、低钙血症、高尿酸血症、高镁血症、代谢性酸中毒等。
2.神经系统：（1）中枢神经系统：疲倦、懒散、浮躁不安、易激动、注意力不集中、失眠、昏睡、记忆力丧失、判断力变差、肌肉痛性孪、两手伸出会出现颤抖、惊厥、昏迷等。
（2）周边神经系统：感觉麻木、足部脚跟刺痛、下肢有虫爬行感、刺痛感有搔痒感，远端比近端历害，且下午较明显或发生垂足等。
3.胃肠系统：食欲不振、恶心、呕吐、打嗝、口腔有尿味或金属味、尿毒症肠胃炎、腹泻等。
4.血液系统：贫血、运动耐力差、疲倦、全身乏力、尺绞痛、精神不振、出血倾向、流鼻血、皮肤粘膜下出血、胃肠道出血、易感染等。
5.呼吸系统:潮式呼吸、呼吸具阿摩尼亚味道、肺水肿等。
6.心脏血管系统：高血压、心脏肥大、动脉粥状样硬化，而易冠状动脉、脑部血管和周边血管障碍等。
7.肌肉骨骼系统：软骨症、纤维性骨炎、骨硬化、肌内消瘦等。
8.皮肤系统：皮肤颜色变深、变黑（色素沉著）或皮肤苍白（贫血）、头发干燥易断裂、脱落、分叉有变色，指甲变薄，易碎常凹凸不平等。
9.内分泌系统：停经、性功能障碍、不孕、副甲状腺功能亢进、葡萄糖耐受不佳、血脂过高等。
三、依医嘱（一）检查护理常规：1.协助病患接受检查：心电图、X光、骨盆腔 X光、抽血检验（血液、生化）。
2.协助安排各项特殊检查：（1）肾脏超音波（2）肾脏活体组织切片(3) 动静脉瘘管血管摄影成形术（二）协助提供治疗饮食1.高钙、低磷、低钾、低盐有低蛋白饮食，但需选择｛优质｝蛋白质。
2.定期接受透析治疗病患，则不需特别限制。
3.水分摄取之原则：(1)基本原则为前一天排尿量再加约600cc之总水量。
(2)两次透析之间水分之摄取以下超过理想体重的5%为原则。
（三）按时给予药物：1.E.P.O(Eryhropoietin)红血球生成素。
2.Ferrum铁剂3.CaciumCarbomate钙片。
（四）协助病患接受透析治疗：1.血液透析治疗病患：（1）透析前测量生命体征及体重。
（2）以电话向血液透析室交班，若病况不稳定之病患，则由病房护理人员护送病患至血液透析室交接班。
透析结束后，若病况不稳定之病患，则由血液透析室护理人员护送病患至病房交接班。
（3）病患透析后返病房立即测量生命体征，并了解透析脱水结果。
（4）观察穿刺或接管部位有无出血或渗血情形，若有应立即通知医师处理。
2.CAPD治疗病患：（1）评估及了解病患或家属技术操作之情形透析之成效，若有异常应立即通知CAPD 护理人员处理。
（2）评估CAPD伤口及导管，有无出血或感染之情形。
四、其他护理处置有措施（一）预行肾脏替代治疗之病患，提供｛肾脏替代疗法简介｝护理指导手册，并评估病患对手册内容的认知及了解程度，依需要协助安排至腹膜透析室观察看教学录影带或实地观摩透析情形。
（二）对已有动静脉瘘管或预作瘘管手术之病患于病历封面及床头卡放置｛左手或右手禁作治疗｝指示牌。
（三）评估动静脉瘘管功能：1.每班以听诊器听诊及触诊瘘管是不通畅，有无明显的沙沙流水声（Thrill）或振触感，若发现异常时，应立即通知医师处理。
2.每天观察一次穿刺部位有无感染、红肿、热痛、分泌物、出血及血肿情形。
（四）动静脉瘘管手术前后护理：1.同一般病房手术前后护理常规。
2.于病历封面及床头卡标示｛左手或右手禁作治疗｝指示牌。
3.手术后可抬高患肢减轻或消除水肿。
4.患肢禁止抽血、依医师指示后，教导病患握球运动：以手挤压软式网球，用力握紧5秒钟，病患感觉将要压迫至无力后缓缓放松，重覆此每次至少15分钟，每日可做数次。
6.手术缝隙依癒合情况约10至14天拆线。
（五）双腔导管之护理：协助医师置放双腔导管及执行换药技术，更换敷时要将双腔导管外露接针处以3×3纱布包住，观察穿刺部位有无感染、红肿、热痛、分泌物、出血及血肿。
（六）CAPD病患手术前后之护理：1.同病患手术前后护理常规2.依｛CAPD手术前后医嘱单｝准备病患。
3.病患着手术室时需要通知CAPD护理人员入手术室协助医师进行植管。
4.手术后病患腹部使用束腹带，非必要不可拆除，约使用三至六个月，以增进植入导管与组织之癒合度。
5.手术日协助冲洗腹膜液，观察流速及引流液之性状。
6.维持病患良好的排便习惯，勿造成粪便填塞、便秘或胀气，而影响导管位置及功能，并依医嘱给药，协助病患排便。
7.了解CAPD病患接受本院血液透析中心｛CAPD病患训练表｝执行之进度及学习成效。
（七）病患或家属动静脉瘘管自我照护之护理指导：1.平日多触摸瘘管，注意有无博动停止或脉博声音减弱。
2.随时注意瘘管部位是否有红、肿、热、痛或麻木感，如有此情形应立即就医不可拖延至透析之日，并请此时勿热敷。
3.穿袖口宽松的衣服，避免袖口太紧压迫瘘管，影响血液循环。
4.避免睡眠时以有瘘管之手臂当枕头睡，而造成长期压迫。
5.不可压迫、碰撞或挤压患肢以防止血管破裂而大出血或阻塞。
6.动静脉瘘管意外创伤引发大出血时，需在伤口处强力加压止血，并立即送医救治。
7.如上班做粗重工作或有动静脉瘤形成者，平日可戴护套保护瘘管，并防外伤。
8.避免吸烟，以预防尼古丁引起瘘管下狭窄或阻塞。
9.避免于患肢抽血、静脉注射、量血压、配戴饰物。
10.透析前先用肥皂清水清洁患肢，保持干净。
11.时常更换穿刺位置，以防止瘘管避破坏。
12.包扎伤口请勿过紧，最好隔日去除包扎的纱布，透析当日避免弄湿穿刺处，保持干燥清洁。
五、出院护理常规（一）同病患出院护理常规。
（二）出院护理指导：1.居家护理指导（1）每日定时测量体重、血压、及记录输出入量。
（2）适当的运动与休息，避免劳累和紧张。
（3）正确的饮食摄取（4）预防感染。
（5）特殊医疗由医师诊治后决定，如特殊药物，透析治疗或换肾。
（6）妇女如欲计划怀孕应当与医师咨询。
（7）动静脉瘘管护理（8）CAPD病患护理(9)需立即返诊之症状：发烧、意识程度降低、呼吸喘、动静脉瘘管博动声减弱或无博动或穿刺处持续出血、渗血或有感染症状、双腔导管持续出血、渗血或脱出、CAPD。
导管持续出血、渗血、脱出或有感染症状。
2.药物之正确用法。
3追踪与复诊：依医嘱及个别情况而定。