内科系统质量安全管理与持续改进评价标准1

2.异常医疗信息发生后科室要及时上报医务部或总值班，必要时及时上报院领导。
2
2
6
1.落实“危重患者管理制度”，危重疑难患者进行全科讨论。
2.对科室的危重患者应及时填写“病危、病重通知单”上报医务部
3.落实住院超过30天的患者评价管理制度，及时分析、总结、上报。
4.有缩短平均住院日的措施。
5.有高风险技术目录及授权许可档案。
2.及时完成会诊记录，会诊记录书写规范。
2
2
6
危重患者抢救制度：
1.科室具有危重病人抢救预案，科室医师对抢救预案熟悉。
2.设备药品齐全，处于备用状态。
3.抢救登记本抢救记录书写完善。
2
2
2
总分
100
其他问题：
考核人员签名:
累计
扣分
得分
1
1
1
1
2
6
1.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录。
2.各级医师应熟悉目录内容。
3.患者知情同意项目全面。
4.邀请患者主动参与医疗安全活动
5.有出院患者随访记录，及时分析、总结。
2
1
1
1
1
病历质量
4
运行病历书写要求严格按照医院病历书写规范进行书写。
1
1
1
4
1.落实“医疗技术准入管理制度”，有代表科室特色及水平的技术项目，有相关培训内容、讨论记录和操作规程。
2.落实“医疗技术分级管理制度”，科室建立医师档案。
3.有医疗技术资格授权、考评、复评标准。有科室人员考评记录。
4.无违法违规开展医疗技术服务。
1
1
1
1
医
疗
安
全
8
1.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。
3.药物过敏有记录；严格按照规定做皮试。对药物不良反应和安全评估有处置意见。
4.发生药物不良反应应按“药物不良反应监察报告制度”填写上报，在病例中有记录。
2
222医疗 Nhomakorabea心制度40
2
随机提问核心制度
2
8
三级查房制度：
1.一般患者入院48h内上级医师查房，危重患者当日查房。
2.有三级医师查房记录，记录内容规范。
4
4
1.落实病情评估制度情况。（入院时评估、出院时评估）
2.为每位患者制动治疗方案，包括检查、治疗、护理计划等措施的结果分析总结，上级医生对治疗方案核准率达100%。
2
2
处方质量
8
1.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院规范为基础。
2.抗生素应用严格按照适应症，长期用药
者要求有细菌培养与药敏检查结果的支持。
3.上级医师首次查房记录对患者病情进行评估及综合分析病人病情及处理意见。
4.上级医师及时审核病历并签名。
2
2
2
2
8
首诊负责制度：
1.转科、转院流程落实“首诊医师负责制”
2.转科病历中首诊科室医师、转诊科室医师完成相关病历文书内容。
3.转科病历中患者转科交接单无缺陷。
2
3
3
8
死亡病例讨论制度：
1.在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中。
2.制定科室“医疗差错及事故报告处理制度,建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务部，并登记、讨论。科室建立医疗技术风险处置与损害处置预案。
3.熟悉危急值和其他重要检查口头通知制度与程序执行及落实情况。
4.危急值登记本记录全面、准确并及时总结、分析。
2
2
2
2
4
1.了解“异常医疗信息指示报告制度”。
2.对死亡原因分析到位。
4
4
8
疑难危重病例讨论制度：
1.由科主任或副主任医师及以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。
2.讨论记录规范，讨论内容或项目完善。
3.有疑难危重患者多学科综合诊疗的相关制度，并落实。
3
3
2
3
交接班制度：
1.交接班本无漏交或漏接情况。
3
4
会诊制度：
1.急会诊10分钟内到场，常规会诊24小时内完成。
内科医疗质量考核标准
（2013年2月修订）
科室：考核日期：
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
质量管理
6
1.科主任了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进有计划性。
2.有质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.质量与安全管理小组履行职责，每月自查、评估、分析、整改，有记录、科室反馈。科室质量存在问题持续改进，相同质量问题无重复出现。
5.有科室安全质量指标，每月统计并上报。
6.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度，有分析、总结，有对不良事件的惩罚制度。
1
1
1
1
1
1
3
1.制定科室全员培训计划和主治医师以上人员的业务培训规划。
2.医师每月进行业务学习及科内理论考核1次，一季度操作考核1次。
3.落实“新技术、新项目准入管理制度”建立完整的管理档案。