肿瘤科病历

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入院病历肿瘤科肺癌范文

入院病历肿瘤科肺癌范文病历编号：2001001患者姓名：张先生性别：男年龄：60岁住院科室：肿瘤科主诉：咳嗽、咳痰、胸闷3个月现病史：患者3个月前开始出现干咳、胸闷、呼吸困难症状。

此后咳嗽逐渐加重，开始有黄色痰，近7天来咳嗽加剧，咳痰量增加，并有咯血现象，量约10ml，咯血后症状缓解。

患者在当地卫生院口服药物无效，经PET-CT检查后转诊入院。

既往史：患者有高血压、糖尿病、骨质疏松症等基础疾病，无手术史、药物过敏史。

个人史：患者习惯吸烟40年，日吸15支，饮酒少量，否认接触放射线、化学品、有毒物质等危险因素。

家族史：患者的父亲、弟弟曾患高血压。

体格检查：患者神志清楚，颜面潮红，消瘦。

血压140/80mmHg，心率80次/分，呼吸频率20次/分。

肺部听诊左肺有湿啰音，右肺呼吸音减弱。

腹部平软，肝肋下未及，质软，无压痛，脾未触及。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数14.36×10^9/L，中性粒细胞比例80.3%；2. 活动细胞计数法：痰液中白细胞为2-5个/HPF，脱落上皮细胞大量，有少量淀粉样物质，无真菌、结核分枝杆菌发现；3. 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等均在正常范围，肿瘤标志物CEA、CA19-9、CYFRA21-1分别为29.6ng/mL、38.4U/mL、33.4ng/mL；4. 进一步检查发现，PET-CT示：右上肺多发结节，肺门、纵隔有弥漫性淋巴结增大，部分有代谢活动。

多普勒超声示|：肝实质内可疑占位。

诊断：右上肺肺癌治疗及护理：1. 给予抗感染治疗，口服磺胺类药物；2. 给予支持治疗，补充氧气、营养支持等；3. 常规化验、护理观察。

讨论：本例患者口吸烟40年，是肺癌高危因素之一。

经过PET-CT检查，患者被确诊为右上肺肺癌，肿瘤标志物CEA、CA19-9、CYFRA21-1均升高，提示肿瘤程度可能较严重。

目前患者已在本科室接受抗感染治疗、支持治疗等，并定期进行化验等观察治疗。

乳腺癌(肿瘤科)住院病例

乳腺癌(肿瘤科)住院病例乳腺癌(肿瘤科)住院病例病历号：姓名：性别：年龄：入院日期：科室：肿瘤科床号：主诉：患者主诉乳房内有肿块，持续数月并逐渐增大。

现病史：患者发现右侧乳房内有质地较硬的肿块，初期无痛症状，后逐渐增大并出现间歇性疼痛。

至今已持续数月，近期乳房肿块呈明显增大趋势。

没有出现咳嗽、胸闷、乳房溢液等症状。

既往史：1.乳腺增生症：确诊于 2010 年，未行手术治疗，未使用激素类药物治疗。

2.月经周期规律，无月经异常。

家族史：患者无乳腺癌家族史。

父亲患有高血压。

体格检查：一般情况：患者一般情况良好，生命体征稳定。

乳房：右乳房皮肤未见红肿、皮疹，乳晕、乳头未见异常。

右侧乳房具有明显肿物，质地硬，边界不清，活动度差。

左乳房无明显异常。

辅助检查：1.乳腺超声检查：右乳腺见不规则形状乳腺团块，约3 cm × 4 cm，边界不清，内部可见低回声区，推测为乳腺占位性病变，需进一步明确性质。

2.乳腺钼靶：右乳腺见明显结节样病灶，密度均匀，钙化灶未见。

3.病理活检：右乳腺组织病理切片显示乳腺导管癌。

诊断：乳腺癌（右侧），待进一步分期。

治疗计划：1.咨询会诊：患者将面诊乳腺外科医生进行手术治疗方案的讨论和制定。

2.淋巴结穿刺活检：行右腋窝可疑淋巴结穿刺活检，进一步确定淋巴结转移情况。

3.预手术准备：术前准备血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等检查，以评估手术风险。

附件：1.乳腺超声检查报告2.乳腺钼靶检查报告3.病理活检结果法律名词及注释：1.乳腺增生症：一种常见的乳腺良性疾病，特征为乳房内的腺体增生、乳房囊肿、乳腺纤维瘤等。

2.乳腺占位性病变：可指乳腺内的肿块、结节等异常改变，有可能为恶性乳腺癌的预警信号。

3.乳腺导管癌：一种常见的乳腺癌类型，起源于乳腺导管上皮细胞。

肿瘤科住院病历书写模板

肿瘤科住院病历书写模板
1、原发性支气管肺癌
主诉:反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史:X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰,痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难厌油、纳差明显,不伴有盗汗、咯脓痰无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查体:消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱,可闻及干湿鸣音,心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断:原发性支气管肺癌
2、食道癌
主诉:进行性吞咽困难X月
现病史:x月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现,伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。

无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查体:消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。

诊断:食道癌
3、胃癌
主诉:腹痛、纳差x月，呕血X天，
现病史:X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体:消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波,腹软，上腹部剑突下压
痛，扪及质硬肿块,肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断:胃癌。

肿瘤科专科病历：ECOG-PS评分,癌痛评价,TNM分类总则其他通用描述符号,疗效评价(RECIST),预后评价

肿瘤科专科病历ECOG-PS评分，癌痛评价，TNM分类，疗效评价（RECIST），预后评价（一）美国东部肿瘤协作组体力状况评分：ECOG-PS评分(Eastern Cooperative Oncology Group performance status）0:活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。

1:能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。

2:能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。

3:生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。

4:卧床不起，生活不能自理。

意义：患者需要一般状况较好（ECOG评分0~2分）及血常规和心肝肾等重要脏器功能正常才能耐受抗肿瘤治疗。

（二）癌痛评价一般按0~10分来评价，具体包括详细问及疼痛持续时间、最痛如何、最轻如何、24小时内疼痛情况、以往疼痛发作情况等，使用止痛药后还应该再次评分，可参考NCCN最新癌痛指南。

意义：根据癌痛评分等使用相应的止痛药。

（三）TNM分类总则中其他通用的描述符号：R分类（残余肿瘤分类）：RX 是否有肿瘤残留不能评价；R0 没有残留肿瘤；R1 镜下肿瘤残留；R2 肉眼肿瘤残留。

前缀c：临床分期；前缀p：外科病理分期；前缀r：转入第二学科治疗前的再次分期；前缀a：尸体解剖分期；前缀m：同一部位多原发性肿瘤。

（四）疗效评价（RECIST ）( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)：一般在2~3个化疗周期后进行疗效评价（短期迅速进展者除外），完全缓解（CR）或部分缓解（PR）者至少在4周后进行疗效确认。

对于晚期患者的姑息治疗，只要未进展就可维持原方案，但对某些可治愈性疾病，若治疗一定周期后未达完全缓解，则需要更改化疗方案。

1979年的WHO版疗效评价和2000年的V1.0版RECIST都有提到“维持4周”，但2009年V1.1版RECIST则没有。

全文版中医肿瘤科住院病历样本

全文版中医肿瘤科住院病历样本
病历编号：[填写病历编号]
姓名：[填写患者姓名]
性别：[填写患者性别]
年龄：[填写患者年龄]
住院日期：[填写患者住院日期]
主诉
[填写患者主诉，例如：患者主诉乳腺肿块，并伴有乳房疼痛]
现病史
[填写患者现病史，包括症状、起病时间等相关信息]
既往史
[填写患者既往史，包括手术史、疾病史、药物过敏史等相关信息]
个人史
[填写患者个人史，包括吸烟史、饮酒史、家族史等相关信息]
体格检查
[填写患者体格检查结果，包括一般情况、神经系统、呼吸系统、心血管系统等相关信息]
辅助检查
[填写患者辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等相关信息]
诊断
[填写患者诊断结果，包括中医诊断和西医诊断]
中医治疗方案
[填写患者中医治疗方案，包括中药方剂、针灸等治疗措施]
西医治疗方案
[填写患者西医治疗方案，包括手术、放疗、化疗等治疗措施]
注意事项
[填写患者注意事项，包括饮食、生活惯等相关建议]
随访计划
[填写患者随访计划，包括随访日期、随访内容等相关安排] 以上为全文版中医肿瘤科住院病历样本，仅供参考使用。

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肿瘤科病人化疗药历

的。帕洛诺司琼应在化疗前约30分钟，单剂量静脉注射0.25mg,注射时间为30秒以上。因对频繁给药的安全性和有效性未评价，因此不推荐7天内重复给药。给予0∙25mg静脉滴注用法用量合理。但是连续给药三天，说明书不推荐7天内重复给药，帕洛诺司琼价格偏高，为二线用药，从经济效益成本考虑，不是首选，指南推荐昂丹司琼。
:白细胞数目：5.31xl(Γ9/L、红细胞压积：39.4%、单核细胞百分比：10.2%;尿一般检查2(2018-06-22):上皮细胞:7.8/ul、细菌:90.3/ul、亚硝酸盐：+;粪便一般检查2(201836-22):粪便隐血：阳性(+);肝功3(2018-06-22):缺血修饰性白蛋白：61.5IU∕ml、Y-谷酰转肽酶：74.2U/L、总胆红素：23.1Um。I/L、直接胆红素：7.7Um。l/L、5-核甘酸酶：12.9IU/L、胱抑素C:1.28mg/L;血流变(2018-06-22):血沉:2Imm/H、红细胞变形指数：L19、红细胞压积:0.35、血红蛋白：105、红细胞计数:3.78;腹部彩超(口肝口胆口胰口脾口双肾)()：双肾囊性图像(囊肿可能)；请结合临床，随访。男性泌尿系彩超(口双肾口输尿管口膀胱口前列腺)()：1.双肾囊性图像(囊肿可能)；2.前列腺增大；请结合临床，随访。胸部CT平扫，(单筒)盆腔CT增强扫描()：1.胸部CT平扫未见明显异常。2.左肝低密度影，考虑囊肿可能，请结合临床，建议必要时CT增强检查。目前诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗；2、结直肠多发息肉；3、偶发室性早搏；4、双肾囊肿；5、内痔；6、肝功能轻度异常。患者据乙状结肠腺癌据病史及病理检查结果、手术证实，目前诊断明确，无需特殊鉴别。可继续予以伊立替康、氟尿喘咤等化疗，用药前充分水化，同时予泮托拉嚏、地塞米松及盐酸帕洛诺司琼，防止出现恶心呕吐等，对症、保护胃肠道粘膜、纠正负氮平衡等治疗。相关用药分析如下：

中国医学科学院肿瘤医院病历邮寄流程

中国医学科学院肿瘤医院病历邮寄流程The mailing process for medical records at the Cancer Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences.The Cancer Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences has a well-established process for mailing medical records. To ensure efficient and secure delivery, the hospital follows certain procedures.患者需要向医院的病历部门提出申请，请求将病历邮寄给他们。

这可以通过在线申请表格、电话或亲自前往病历部门完成。

Once a patient decides to have their medical records mailed, they need to submit a request to the Medical Records Department of the hospital. This can be done through an online application form, over the phone, or by personally visiting the department.然后，医院会核实患者的身份和必要信息。

他们可能会要求提供一些个人资料和诊断证明等文件，以确保将病历邮寄给正确的人。

Afterwards, the hospital verifies the patient's identity and necessary information. They may ask for personal documents such as identification proof and diagnostic certificates to ensure that the medical records are sent to the right person.接下来，医院会根据患者提供的邮寄地址准备好文件。

中医肿瘤科住院病历范文

中医肿瘤科住院病历范文患者信息- 姓名：XXX- 性别：男- 年龄：60岁- 住院号：- 日期：2021年1月1日主诉患者主诉腹部不适、乏力、食欲减退一个月。

现病史患者一个月前开始出现腹部不适、乏力、食欲减退等症状，没有明显的诱因。

患者就诊于本院肿瘤科门诊，经过中医详细问诊和中医体格检查，确诊为脾胃虚弱。

既往史患者过去健康状况良好，无任何严重疾病史。

体格检查- 体温：36.8°C- 脉搏：72次/分- 呼吸频率：18次/分- 血压：正常范围局部检查：- 腹部：轻度膨隆，无压痛、包块和肝脾肿大等。

辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

- B超：脾脏轻度肿大，其他器官检查正常。

诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合中医诊断，患者初步诊断为脾胃虚弱。

治疗方案中医治疗：- 中药口服：四君子汤加减，每日一剂。

- 饮食调理：饮食应以易消化、温热、滋补的食物为主。

- 适当休息，避免过度劳累。

随访计划患者需要住院观察，每日记录患者体温、脉搏、呼吸频率、血压等生命体征。

每周复查一次辅助检查，评估治疗效果。

随访期间，定期询问患者的症状改善情况，如有需要，及时调整治疗方案。

预后评估根据患者目前的病情和治疗方案，预计患者的脾胃虚弱症状会有一定程度的改善。

但需要患者积极配合治疗，并注意生活饮食调理，避免压力和过度劳累的因素。

注意事项患者住院期间，需严格遵守医嘱，定期服用中药，遵守饮食调理。

如有不适或不明原因的症状加重，及时告知医生或护士。

以上记录是根据患者的实际情况和中医诊断制作的住院病历范文，仅供参考。

以上是一份关于中医肿瘤科住院病历的范文，根据患者的实际情况，填写相关信息，以帮助记录和跟踪患者的病情和治疗过程。

请按实际情况进行调整、修改和添加必要的内容。

中医肿瘤科住院病历范文本

中医肿瘤科住院病历范文本中医肿瘤科住院病历范文完整版本患者信息- 姓名：XXX- 性别：男- 年龄：XX岁- 住院号：XXX- 诊断：肺癌主诉患者主诉近两个月来出现咳嗽、咳痰，咳痰带血，并出现胸闷、气短等症状。

现病史患者近两个月来出现咳嗽、咳痰，咳痰带血，并伴随胸闷、气短。

无发热、盗汗、消瘦等症状。

未曾就诊，未进行任何治疗。

既往史患者无胃肠道疾病、高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

个人史患者长期从事煤矿工作，有长期吸烟史，平均每天吸烟一包以上。

饮食惯正常，睡眠良好。

体格检查- 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。

- 皮肤：未见明显异常。

- 气道：听及干、湿啰音。

- 心肺：心率正常，无明显杂音，呼吸音粗，听诊肺部有局限性湿啰音。

辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。

- 肺功能检查：强迫呼气容积/一秒用力呼气容积降低。

- 放射学检查：胸部CT显示左上肺段出现结节状高密度影。

- 病理检查：行肺穿刺活检，病理示肺腺鳞癌。

诊断左上肺段肺腺鳞癌。

治疗方案中医治疗方案：- 中药汤剂：三七、桑叶、黄芪、当归、红花、蒲公英等。

- 针灸治疗：穴位选择悬髎穴、夹腕穴、阳陵泉穴等。

- 中医推拿按摩：调理气血、活络通络。

随访计划患者将进行中医治疗方案，每周复诊一次，观察症状改善情况和辅助检查结果变化。

注意事项- 患者需戒烟戒酒，保持良好的饮食惯。

- 定期复查相关检查结果，密切关注病情变化。

- 如出现严重不适或加重症状，及时就诊。

以上是患者的住院病历范文，供参考。

具体治疗方案应根据患者的具体情况进行调整和优化。

肿瘤内科常见疾病病历素材

宫颈癌宫颈癌流行病学：宫颈癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率在我国女性生殖系统恶性肿瘤中居首位。

其原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为50-55岁。

近年来由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和病死率已明显下降。

宫颈癌临床表现及诊断：早期宫颈癌多无明显症状和体征，或仅有类似宫颈炎的表现。

颈管癌患者因宫颈外观正常易被漏诊或误诊。

一旦出现症状，往往已发展到相当的程度。

阴道出血和白带增多是宫颈癌的主要症状。

1、阴道出血：癌灶侵及间质内的血管时出现出血。

早期多为接触性出血（多发生在性交或妇科检查后），晚期为不规则阴道流血。

年轻患者可表现为经期延长、经量增多；老年患者为绝经后阴道不规则流血。

一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌出血较晚。

2、白带增多：初期由于癌的存在刺激宫颈腺体分泌功能亢进，产生黏液性或浆液性白带；随病情进展、癌组织坏死脱落及继发感染，白带变混浊，如米汤样或血性，继发感染时呈脓性或伴特殊的臭味。

3、压迫症状：疼痛是最常见的压迫症状。

产生疼痛的原因主要是由于盆腔神经受到癌肿浸润或压迫所致。

癌肿压迫或侵犯输尿管引起肾盂积水，可有腰部钝痛；向盆腔蔓延压迫血管或淋巴管造成循环障碍，引起患侧下肢或外阴水肿；向前压迫或侵犯膀胱，引起尿频、血尿、排尿困难；向后蔓延压迫或侵犯直肠，出现里急后重、便血或排便困难等症状。

4、转移症状：盆腔以外的淋巴结转移以腹主动脉旁及锁骨上淋巴结为常见。

肺转移可出现胸痛、咳嗽等症状；骨转移可出现相应部位的疼痛；其他部位的转移亦出现相应的症状。

5、全身症状：早期无明显全身症状，晚期可出现贫血、恶病质等全身衰竭症状。

诊断上阴道细胞涂片、宫颈表面活检病理检查可明确诊断。

宫颈癌的转移方式：宫颈癌可通过直接蔓延浸润阴道、宫体、宫颈周围结缔组织、子宫韧带、膀胱和直肠。

宫颈两侧的输尿管，因肿瘤压迫及浸润形成不同程度的梗阻，导致输尿管或肾盂积水。

淋巴管是宫颈癌最多见也是最重要的转移途径。

肿瘤内科住院病历书写规范

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（第13条）
门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。
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住院病历书写内容及要求
住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（去除了护理记录。）住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
三级查房的要求： �� 入院48小时内有主治医师的查房记录 �� 每周有2 次主治医师的查房记录 �� 每周有1 次主任医师的查房记录 �� 所有病程记录都有主治或以上医师签名
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肿瘤内科查体及病历书写的重点要求

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常规项目：
1.三大常规：常规体检、常规实验室检查、常规影像学检查。
2.大便潜血（需禁食潜血饮食）。 3.肛门指诊（DRE）：可发现75%的低位直肠
癌、前列腺病变。 4.脱落细胞学检查：痰细胞学。 5.胸部正、侧位平片、腹部平片。 6.腹部、盆腔B超以及部分腔内超声等。
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中国医学科学院肿瘤医院不推荐使用胸透对肺癌进行早期筛查。
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结直肠癌：
建议结直肠癌的筛查的年龄从50岁开始，受检者无论男女，应遵循以下几项筛查方法的1种：
结肠镜检查——每10年做1次。大便隐血试验（FOBT）——每年进行1次大便隐
血试验或大便的免疫组化试验。乙状结肠镜检查——每5年进行1次。大便隐血试验或免疫组化试验（每年进行1次）及
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触诊的方法
浅部触诊法
Light abdominal palpation is performed using one hand
深部触诊法
①深部滑行触诊法 ②双手触诊法 ③深压触诊法 ④冲击触诊法
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Deep abdominal palpation is performed using both hand
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肺癌
上世纪90年代以来，国际上已经开始使用低剂量螺旋CT的方法来筛查早期肺癌。经过多年国际上的临床试验数据证明，该种方法是目前发现早期肺癌的最佳手段，
重点筛查人群包括：45岁以上，或有长期吸烟史，吸烟指数在20包年以上（吸烟的年数×每日吸烟的包数），或长期工作在密闭的环境中，或长期工作在粉尘颗粒较多的环境中，或有家族史的人。
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(新编)肿瘤科病历

（新编）肿瘤科病历
(一)病史一般记录与一股内科及普通外科相司。

对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄痘等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。

询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情沈:有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素:了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等
(二)体格检查
1.帅瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、床痛、活动度及与周周组织器官的关系等。

2.帅瘤所在部位:对邻近器官有无压迫、阳塞、浸润等、
3，区城淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。

4，常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等.
(三)检验与特殊检查除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用X线各种造影术(腔道、血管、淋巴、充气等造影)以及超声波、内镜、放射性核素CT、磁共振、液品图像、免疫学等检查。

肿瘤科住院病历书写模板

肿瘤科住院‎病历模板1、原发性支气‎管肺癌主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛‎X月现病史：X月前患者‎无明显诱因‎出现反复咳‎嗽、咯痰、为阵发性串‎咳、少许泡沫痰‎，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗‎、咯脓痰，无吞咽呛咳‎、声音嘶哑。

查体：消瘦，右侧呼吸动‎度及语颤减‎弱，叩浊，右侧呼吸音‎减弱，可闻及干湿‎鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿‎诊断: 原发性支气‎管肺癌2、食道癌主诉：进行性吞咽‎困难X月现病史：X月前无明‎显诱因出现‎吞咽不适，随后出现进‎行性吞咽困‎难，初为固体食‎物，后进食半流‎质、流质饮食时‎亦可出现，伴有咽下时‎疼痛，恶心呕吐不‎适。

无声音嘶哑‎及呛咳、咯血。

查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音‎清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音‎阴形。

3、胃癌主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，现病史：X月前无明‎显诱因出现‎上腹不适，继之出现上‎腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显‎减少，伴恶心呕吐‎，无吞咽呛咳‎，入院前X天‎出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿‎鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型‎及蠕动波，腹软，上腹部剑突‎下压痛，扪及质硬肿‎块，肝脾无肿大‎，肝肾区无叩‎痛，移浊阴性。

诊断：胃癌4、大肠癌主诉：大便习惯性‎改变X月现病史：X月前，患者无明显‎诱因出现大‎便次数增多‎，性状改变，腹泻与便秘‎交替，伴有粘液血‎便，无规律，伴有明显腹‎痛，扪及腹部包‎块。

伴有进行性‎消瘦，低热、全身乏力不‎适。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿‎鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型‎及蠕动波，腹软，腹部扪及约‎xcmXc‎m大小包块‎，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大‎，肝肾区无叩‎痛，移浊阴性。

5、原发性肝癌‎主诉：腹痛、腹胀伴纳差‎X月现病史：入院前X月‎，患者出现腹‎痛，右上腹为主‎，持续性隐痛‎、向右肩放射‎，腹胀明显，伴有食欲减‎退、恶心、呕吐，进行性乏力‎，消瘦，无畏寒发热‎，无胸闷胸痛‎，无少尿。

肿瘤科病人的病情记录与信息管理

肿瘤科病人的病情记录与信息管理引言：肿瘤科是医学领域的重要分支之一，负责诊断和治疗各类肿瘤疾病。

为了提高患者的治疗效果和生活质量，准确地记录和管理病情信息至关重要。

本文将讨论如何进行肿瘤科病人的病情记录与信息管理，以实现个性化的治疗方案和全面的护理。

一、病历记录的重要性病历是医生和患者之间交流和协作的重要工具，也是医学研究和科学实践的基础。

对于肿瘤科病人来说，准确地记录病情信息对于制定治疗方案、评估疗效和提供后续护理非常重要。

在病历中应包括患者的个人信息、既往病史、家族病史、症状描述、体格检查结果、实验室检查结果、影像学检查结果、病理报告以及诊断和治疗方案等内容。

二、病情记录的方法1.口头记录：医生和护士在与患者交谈的过程中，应仔细倾听患者的诉求和症状表现，以确保准确记录。

同时，医生和护士应使用简明扼要的语言将关键信息记录下来，并避免使用病人难以理解的医学术语。

2.书面记录：将口头记录的信息整理成书面形式，有利于后续的查阅和共享。

书面记录可以采用传统的纸质病历表格，也可以使用电子病历软件进行在线记录。

无论采用何种形式，都应保证记录的完整、准确和规范。

三、病情信息的管理1.信息分类：对于肿瘤科病人的病情信息，可以将其分为临床信息、影像学信息、检验信息、病理信息和治疗信息等几个主要类别。

这样有助于信息的整理、归档和检索。

2.信息存储：传统的纸质病历需要设立专门的存档室，并进行定期整理和保管。

而对于电子病历，可以通过搭建安全的数据库和服务器来存储信息，并设置权限控制和备份机制，以确保数据安全和可靠性。

3.信息交流与协作：肿瘤科病人的病情信息需要实现医生、护士、检验科、影像科、病理科以及其他相关科室的信息共享与协作。

搭建信息平台和通讯系统，如医院内部网和专门的信息管理软件，可以有效实现多科室之间的信息交流和共享。

四、信息隐私与保护在进行肿瘤科病人的病情记录与信息管理时，信息隐私与保护是一项重要的责任和法律义务。

脑肿瘤病历

姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院时期：民族：记录日期：主诉：现病史：既往史：（有无心血管疾病、代谢性疾患、血液病，有无手术及药物过敏史等）个人史：（烟酒嗜好及程度、婚姻、子女情况）家族史：（有无类似疾患）体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg（kPa）一般情况：体型肥胖型健康型瘦弱型其他营养良好中等不良皮肤：血管痣咖啡斑皮下结节脱水征黄染瘢痕毛发其他淋巴结：未及肿大眼耳鼻喉：正常异常心脏：正常异常肺脏：正常异常腹部：正常异常脊柱：正常异常四肢：正常异常性征发育：正常异常其他：神经系统检查检查合作情况：合作欠合作不合作神志：清醒烦躁嗜睡朦胧浅昏迷中昏迷深昏迷精神状况：正常情感反应定时定向计算力记忆力幻觉其他语言：正常失语运动性感觉性命名性混合性小脑语言其他姿态及步态：头颅：正常增大（头围cm）头皮异常强迫头位左侧卧右侧卧膝胸卧位破壶音听诊脑膜刺激征：颈抵抗Kerning征颅神经：I．嗅觉：正常迟钝（左右）消失（左右）Ⅱ．视力：左右视野：正常缺损（双颞侧同向性左、右其他）眼底：左右眼底检查结果：Ⅲ．Ⅳ．Ⅵ：眼睑下垂无有（左右）眼球凸出无有（左右）眼球陷入无有（左右）瞳孔直径（mm）形状直接光反应间接光反应调节反应左右（灵敏+ + 迟钝+ 丧失○）眼姿：正常斜视眼球分离同向凝视无有（左右）眼球震颤：水平垂直旋转眼球浮动眼球运动复视Ⅴ．面部感觉：正常异常（左右第支）角膜反射：正常迟钝（左右）消失（左右）张口：正常偏斜（向）咀嚼肌萎缩无力（左右）Ⅶ．面瘫：中枢性无有（轻重左右）面肌抽搐无有（左有）周围性无有（不全完全左右）味觉Ⅷ．韦伯实验林尼实验气导> 骨导（左右）骨导> 气导（左右）前庭功能检查：Ⅸ．Ⅹ．发音正常嘶哑构音不良吞咽正常发呛不能软腭及悬雍垂居中偏左偏右咽反射正常迟钝（左右）消失（左右）Ⅺ．耸肩胸锁乳突肌萎缩无有（左右）转颈无力无有（左右）Ⅻ．舌在口中位置伸舌偏向居中左右舌肌萎缩无有（左右）舌肌震颤舌肌纤颤感觉系统：感觉异常分布图肌力（0~V）：左上肢左下肢右上肢右下肢近端近端近端近端反射：（阵挛+ + + + 亢进+ + + 正常+ + 减退+ 消失-）浅反射腹壁反射：上中下足跖反射提睾反射肛门反射左右深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜溪涧跟腱阵挛左右病理反射巴彬斯奇征查多克征霍夫曼征其他左右（强阳性+ + 阳性+ 可疑阳性±阴性－）不随意运动：无种类（）部位（）共济运动：指鼻实验（）轮替实验（）跟膝实验（）罗姆伯格征（睁眼闭眼加强阳性）植物神经系统：汗腺分泌（）皮肤划痕（）其他（）其他：实验室及器械检查项目检查号码检查日期结果1．X线平片：2．脑超声波：3．脑血管造影：4．CT扫描：5．MRI：6．EEG：7．VEP：项目检查号码检查日期结果8．SEP9．ABS10．ECT11．其他12．脑脊液检查：检查日期年月日时外观压力Pa（mmH2O）细胞总数白细胞数糖蛋白氯化物其他动力实验摘要初步诊断：医师签名：入院诊断：主治医师签名：年月日。

肿瘤科病历模板

内五科公共模板1、主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断: 原发性支气管肺癌2、食道癌主诉：进行性吞咽困难X月现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。

无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。

诊断：食道癌3、胃癌主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌4、大肠癌主诉：大便习惯性改变X月现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。

伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌5、原发性肝癌主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月138********现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。

查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。

入院病历_肿瘤科_肺癌范文

入院病历XX赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人性别男住址XX省瑞安县打绳巷23号年龄58岁入院日期1992-1-22婚否已病史采取日期1992-1-22籍贯XXXX病史记录日期1992-1-22民族汉病史陈述者本人主诉刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。

现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。

当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。

1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。

本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在XX市人民医院摄胸片示“右上肺叶不X”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。

一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。

病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。

为进一步诊治住院。

过去史平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。

否认其他传染病及皮肤病史。

近年无预防接种史。

系统回顾五官器：无红眼和视物模糊史。

耳无流脓、耳鸣。

无鼻出血史。

无牙痛、齿龈红肿、出血史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。

循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高史。

消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。

血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无。

个人史生于XX省XX地区，1957年去XX省XX地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。

1958年结婚，妻及两子身体均健康。

家庭史父因“肺结核”于1961年病故。

母77岁，有慢性咳嗽史数十年。

肿瘤科病历范文肿瘤病例分析(病理学)

肿瘤科病历范文肿瘤病例分析（病理学）1.胃癌，淋巴结、肝、肺、卵巢转移；支气管肺炎。

进展期胃癌（溃疡型）；胃癌淋巴结、肝、肺、卵巢转移；支气管肺炎。

胃癌全身转移，恶病质2.良、恶性肿瘤的主要鉴别点是恶性肿瘤呈浸润性生长，本例中胃组织肿块肉眼观溃疡边缘不规则隆起、变硬，切面溃疡底部凹凸不平，镜下见大量肿瘤细胞侵及浆膜层，肝、肺、淋巴结、卵巢灰白结节镜下改变一致，说明系肿瘤转移灶3.一个是压迫，一个是与机体抢夺营养，一个是破坏原有正常组织。

4.血行转移、淋巴转移、直接蔓延和种植转移。

本例可见典型的胃癌转移，首先表现为左锁骨上淋巴结肿大，肝、肺多为血行转移，卵巢为腹腔种植转移。

该患者患有胃癌，未及时发现、治疗，发生全身转移，由于肿瘤是一种慢性消耗性疾病，故到了晚期患者会出现恶病质，即全身免疫力低下，各脏器功能障碍，消瘦，在此基础上发生支气管肺炎也是很正常的，故其死因还是恶病质。

在汉斯出版社，大致分了这些期刊：世界肿瘤研究亚洲儿科病例研究亚洲耳鼻咽喉科病例报告亚洲妇产科病例研究亚洲急诊医学病例研究亚洲麻醉学病例研究亚洲兽医病例研究亚洲外科手术病例研究亚洲肿瘤科病例研究眼科学药物化学药物资讯医学美容医学诊断中医学生理学研究生物医学食品与营养科学有的出版社还要分得更细。

病例中的家族史要问三代有无糖尿病史。

在病历中凌天一个内容：个人生活史。

其中包括：有无运动、询问饮食习惯。

主诉：要把患者的主诉记录的非常有条理。

现病史：把发病时间有无在其他医院做过诊断，诊断的依据，有没有服药，服用的是什么药，血糖控制情况。

查体：常规项目：心脏：心界、各瓣膜口的心音。

眼：有无白内障，用眼底镜查眼底。

化验室检查项目：1.空腹血糖。

2.餐后血糖。

3.糖耐量试验。

4.胰岛素释放试验。

5.C肽值。

6.血常规。

7.尿常规。

8.血脂五项。

治疗：根据各项化验结果，拟定治疗方案。

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。