精神科病历

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精神科大病历模板范文(实用7篇)

精神科大病历模板范文(实用7篇)一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。

需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。

住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

精神科病历记录的制度

精神科病历记录的制度[正文]1. 引言精神科病历记录的制度是医疗机构管理的重要一环。

通过准确、全面地记录患者的病情、治疗过程和效果，可以提高医疗质量、保护医生和患者的权益，促进精神疾病的诊断和治疗。

本文将从病历记录的必要性、内容要求和制度落实等方面进行探讨。

2. 病历记录的必要性病历记录是医生了解患者病情、制定治疗方案的重要依据。

对于精神科患者而言，精神状态的变化随时都有可能发生，因此及时、准确地记录病情变化对于医生来说非常关键。

同时，精神科病历记录也是医生评估治疗效果、调整治疗方案的重要依据。

3. 病历记录的内容要求精神科病历记录的内容一般包括以下几个方面：3.1 病史采集：包括患者个人基本信息、既往史、家庭史、社会史等。

其中，个人基本信息包括姓名、性别、年龄、婚姻状况等；既往史包括既往疾病史、手术史、过敏史等；家庭史包括家族成员中是否有精神疾病史等。

3.2 病情记录：包括患者主诉、病史、症状描述等。

医生应准确记录患者所述的症状，如情绪不稳、睡眠障碍、食欲改变等。

3.3 检查结果：包括各种辅助检查的结果，如实验室检查、影像学检查等。

这些检查结果有助于医生做出准确的诊断和制定合适的治疗方案。

3.4 治疗措施和效果：包括医生针对患者病情制定的治疗方案，以及治疗效果的评估和调整。

医生应详细记录所采取的药物治疗、心理干预、康复活动等措施，以及患者的病情变化和对治疗的反应。

4. 病历记录的制度落实为了确保精神科病历记录的准确性和全面性，医疗机构应建立相应的制度和流程。

4.1 病历记录规范：医疗机构应制定病历记录的规范，明确记录的内容和格式要求。

这样可以避免因个别医生记录方式不一致导致的信息缺失或混乱。

4.2 培训和考核：医疗机构应对医生和护士进行病历记录的培训，提高他们的病历记录能力和意识。

同时，还可以通过考核的方式，对医生的病历记录进行质量评估和监督。

4.3 审查和反馈：医疗机构应建立病历记录的审查机制，定期对病历进行审查，发现问题及时纠正和指导。

精神科病历

4.知觉检查有无错觉、幻
觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。
病案书写完成时间：由于病史采集及检查较为困难，一般要求在入院后48小时内完成。如遇疑病例，可酌情延长至72小时内完成。
二、精神科病历举例
入院记录
桂佳丽，女，30岁，已婚，汉族，上海市人，上海市缝纫机二厂工人，住上海复兴路920号，因猜疑丈夫有外遇并加害于她8个月，消极3周，于1991年12月12日入院，同日记录，患者母亲秦英供史，欠详，可靠。
精神检查
1.一般表现包括意识状态(清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷)，服饰(平常、整洁、不洁、奇异)，接触(合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥)，注意力(集中、散漫、增强、随境转移、迟钝)。
2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。
6.智力应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。
(1)记忆力分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。
(2)计算力可采用心算或笔算方式测验之。
(3)分析及综合能力包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解
4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

精神科门诊病历摘要

精神科门诊病历摘要患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 就诊日期：＿____主诉：患者自述近_____个月以来，情绪低落，对以往感兴趣的事物失去兴趣，睡眠质量差，时常感到疲劳无力，注意力难以集中，工作效率明显下降。

现病史：患者表示这种状况是逐渐出现的，起初只是偶尔感到心情不佳，但随着时间的推移，症状逐渐加重。

工作上的压力和人际关系的紧张可能是诱发因素。

患者自述经常无故哭泣，对未来感到迷茫和绝望，有过轻生的念头，但尚未付诸行动。

睡眠方面，入睡困难，多梦易醒，每天睡眠时间不足5 小时。

白天则感到困倦乏力，没有精神。

既往史：患者否认有重大躯体疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史：患者_____，性格内向，不太善于与人交流。

工作上较为认真负责，但近期因工作表现不佳受到领导批评。

家庭关系融洽，父母健在，有一个兄弟姐妹，与家人相处良好。

家族史：家族中无精神疾病患者。

精神检查：意识清晰，定向力完整。

表情愁苦，情绪低落，语气低沉，语速缓慢。

思维迟缓，回答问题时反应较慢，注意力不集中。

自我评价低，认为自己一无是处，对未来没有信心。

未发现幻觉、妄想等精神病性症状。

情感反应与内心体验相符，情绪低落明显。

意志活动减退，对日常活动缺乏兴趣，不愿出门，社交活动减少。

辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能等检查均未见明显异常。

心理测评：抑郁自评量表（SDS）得分 70 分，提示重度抑郁。

诊断：抑郁症治疗建议：药物治疗：给予抗抑郁药物_____，起始剂量为_____，根据病情逐渐调整剂量。

心理治疗：建议定期进行认知行为治疗，帮助患者改变不良的认知模式和应对方式。

生活方式调整：建议患者保持规律的作息时间，适当增加运动，合理饮食，避免饮酒和咖啡等刺激性饮料。

定期复诊：嘱咐患者每周来门诊复诊一次，观察病情变化，调整治疗方案。

随访：患者_____后来复诊，自述服药后症状有所改善，睡眠质量有所提高，情绪也较前稳定。

精神科完整病历范文

精神科完整病历范文
基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：32岁
•职业：工人
•婚姻状况：已婚
•教育程度：初中
•住址：XX市XX区XX路XX号
主诉
患者自述：我感觉自己很紧张，总是焦虑不安，睡眠也不好，经常失眠。

有时候还会出现心悸、胸闷等症状。

病史
既往史
•无手术史
•无重大疾病史
•无过敏史
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：偶尔饮酒，无过量饮酒史
•药物史：无
家族史
•父亲：高血压
•母亲：糖尿病
体格检查
•体温：36.5℃
•脉搏：80次/分
•呼吸：18次/分
•血压：120/80mmHg
•一般情况：神志清楚，精神状态不佳，表情紧张，语言不流畅，肢体无异常活动。

•心肺听诊：心音有力，无杂音，肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

•腹部检查：腹部平坦，无压痛，肝、脾、肾无肿大。

精神检查
•情感状态：紧张、焦虑、不安
•意识状态：清晰
•认知功能：无明显异常
•记忆力：无明显异常
•智力：正常
•睡眠：失眠，睡眠质量差
•食欲：正常
•体重：70kg
诊断
•焦虑症
治疗方案
•药物治疗：口服阿普唑仑0.5mg，每晚睡前服用，连续服用2周。

•心理治疗：建议患者进行心理咨询，缓解焦虑情绪。

随访计划
•2周后复诊，观察症状变化，调整治疗方案。

精神科病历书写的要求及示例

精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外,最主要的特征就是记录病人的异常精神活动;虽然现代医学发展迅速,检测手段繁多,但对精神科内因性精神病来说帮助甚微;就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言,因病因未明,又无可靠的辅助检查,临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查,通过综合分析作出诊断;因此,精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出;一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等;2.主诉疾病的主要症状及病程;3.现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现; (1)具体的发病时间：急性起病者容易确定,慢性起病者或病情较长者不容易确定;此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间;(2)发病的原因和诱因包括心理和躯体因素；如有精神刺激因素,应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状;(4)根据病情的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况;(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施;(6)病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度;(7)病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况;(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料;(9)注意收集患者病后书写的有关资料,如日记、图书、信件等;4.既往史主要询问以往的健康状况,疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等;重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等;如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情;有精神病使者,若与现病史有关,无论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录;5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历;（1）母孕期情况：营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等;（2）出生情况：胎次,是否顺产、难产、窒息及其持续时间;（3）生长发育情况：喂养方式;身体和智力发育情况;（4）学习情况：入学年龄,学习情况以及家庭教育情况：（5）工作情况：表情情况,参加工作的时间及表现;（6）个性特征：性格特点,内向还是外向;（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况,夫妻感情如何,配偶的性格特点;（8）月经和生育史：月经初潮年龄,何时停经、闭经,末次月经情况,妊娠生育情况等;（9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系;6.家族史（1）家庭成员及其健康情况;（2）家庭经济状况和各成员之间的关系;（3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者,若有应详细记录症状表现,并绘出家系图谱;二体格检查按一般病历要求记录;如无阳性体征,记录可从简;三精神检查1.仪态及一般表现（1）外貌与年龄是否相称;（2）衣着是否整齐,有无过分修饰及异常打扮;（3）举止大方、态度和蔼,还是暴躁、呆板;（4）对周围环境是主动接触,还是被动、孤僻;对检查、治疗、护理是否合作;（5）生活是否能自理;2.意识状态（1）定向力①周围定向：指时间、地点、人物定向力;②自我定向：指对自身状态的认识;2与周围环境接触的紧密程度,以及精神活动连续性和完整性;3事后有无遗忘现象;3.感知障碍1感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其它异常;2知觉障碍：属那一种,出现的时间与性质;3感知综合障碍：种类,出现的时间和性质;4.思维障碍1思维形式①有无思维联想障碍、语量和语速异常,语言表达时有无思维异常;③有无逻辑障碍,推理判断是否合理,有无因果倒置、概念混乱,以及病理性象征等;（2）思维内容①有无各种妄想,需确定书何种妄想,内容须仔细记录,如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度,以及其他病理性信念,如强迫观念、超价观念及优势观念;应记录其内容、发展动态,与情感意向活动的关系;②注意力,分主动注意和被动注意;应确定有无增强和减退,是否涣散或适度;5.记忆力1记忆力减退①即刻记忆力,告诉病人一个简单问题,让病人立即复述;③近记忆力,让病人回忆近几天活当天所经历的事情;④远记忆力,让病人回忆生平重大事件等;2记忆力增强;3有无遗忘、错构及虚构6.智能主要靠直接询问病人来获得;7.情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现,以确定患者情感障碍的种类、性质和程度;1占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落,是焦虑还是迟钝、淡漠等;2患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调;3情感反应与周围环境是否协调;4情感反应的稳定性和深刻性如何;8.意志活动与行为1意志活动是减退还是增强;主要了解病人病后的行为及其动机;2行为和动作;有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等;并注意有无冲动、毁物、自杀等行为;9.自知力确定有无自知力或部分自知力,主要依据：1 询问患者能否认识到自己的病态表现;2患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻,以及对治疗的态度;二、示例入院记录姓名：李xx 出生地：山东省滨州市性别：女职业：工人年龄：52岁入院日期：2015-06-21,10:00民族：汉记录日期：2015-06-21,12:20婚姻：已婚病史陈述者：患者配偶主诉：耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程三年;现病史：患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话,而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意,逐渐发展到怀疑邻居要迫害她,往其饭菜里投毒,进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她,伴烦躁不安,怀疑别人说他作风有问题,到处恶意中伤她,而且当面能听到;与邻居、同事关系紧张,因恐惧别人投毒害死,遂于2年前主动要求病退在家;25d前病人感觉被人迫害妄想增强,怀疑邻居在自己家安装了窃听器,随时监控自己的行为,而且听带邻居把自己的隐私向大众传播,造谣中伤,挑拨自己与丈夫的感情,并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报,公安局要来抓她,患者处于惊恐状态,怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为;家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊;患者自发病来饮食、大小便无异常,睡眠稍差,无自杀、冲动和伤人行为;既往史：既往身体健康,预防接种史随当地;无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史,无惊厥、昏迷、抽搐史;个人史：生于原籍,18岁中专毕业后分配来青岛,无外地居住史;无饮酒嗜好;27岁结婚,夫妻关系和睦;一子身体健康;在家排行老大,有一弟,健康;母孕期无异常,足月顺产,母乳喂养,幼年生长发育正常;适龄入学,学习成绩中等偏上;一直在单位从事会计工作,工作能胜任;月经史：现月经仍规律;病前性格：内向,无其他特殊嗜好;家族史：父亲与10年前因“心肌梗死”病故;母亲健在;否认有家族性遗传病史;家庭成员：母：王xx,健在弟：李xx,48岁,银行职员,性格开朗;丈夫：刘xx,54岁,工厂技术员,健康,性格内向温和;子：刘x,青岛大学二年级学生,健康,性格开朗;体格检查体温℃脉搏80/min 血压100/75mmhg发育正常,营养中等,神志清,表情淡漠,自主体位,查体尚合作;全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形;眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射、调节反射及辐楱反射存在,耳无脓性分泌物;鼻通气良好;口唇轻度发绀,扁桃体不大,咽无充血,伸舌居中;颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大;胸廓无畸形,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈请音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,无心包摩擦感,心界叩诊不大,心率80/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,肝、脾肋下未及,全腹无压痛反跳痛,无移动浊音,肠鸣音正常;肛门、直肠、外生殖器官无异常;脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性水肿;腹壁反射,二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性;精神专科检查如下：1.一般表现1意识定向：患者自行步入病室,意识清,时间、地点、人物定向力好;问：“今天是几号”答：“4月21日”问：“你现在在哪里”答：“精神病院;”问：“今天谁送你来的;”答：“我丈夫;2仪表服饰：仪态整洁,能适应病室环境;3注意：交谈时注意力集中;4言语动作：言语较多;2.感知连续20多天出现真性言语性幻听,为评论性,声音清晰,患者毫无怀疑,反应相对平淡;问未引出错觉和感知综合障碍;问：“这声音熟悉吗”答:“不熟悉,都是陌生人;”问：“你当时咋办”答：“我听了一段时间,就出来找,结果发现声音是从电视天线发出来的,而且他们在我家安装了窃听器;”问：“后来呢”答：“后来我就听到公安局里的人每天都在讲,而且要来抓我;”问：“你丈夫能听见吗”答：“听不见,他说我是幻觉;”问：“看东西有没有变形”答：“没有;”3.情感患者虽感到正在遭受迫害,但缺乏相应的情感反应,显得很平淡;问：“对这件事你怎么看;”答：“我走自己的路,让别人去说吧;”问：“有没有感到紧张不安”答：“不紧张”问;“晚上睡得着吗”答：“睡得着”4.思维思维连贯,语言通畅;存在被害妄想,内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视,内容荒谬,妄想内容多继发于幻听,未引出强制思维;问：“那些人为什么迫害你”答：“现在想起来我和邻居李xx产生过矛盾,他一直报复我,在我的饭菜里放毒,造成我慢性中毒;”问：“家里人知道这些事吗”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘,有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被他们利用,让我做他们的喉舌,我早看透了;”问：“有没有控制不住想一件事”答：“没有”5.智能1记忆：远事、近事和即刻记忆好;问：“|你是哪年来青岛工作的”答：“1971年”;问：“今天还有谁送你来;”答：“哥哥”问：“记一个数字61730.”答：“61730”2计算力：好问：“92-38等于多少”答：“54”3判断力：好;问：“鸡和鸭有什么其别”答：“嘴巴、脚爪不一样;”4常识：好问：“美国总统是谁”答：“是奥巴马;”7.自知力丧失;问：“|你认为自己有病吗”答：“没病;”但住在这安全,饭菜中放毒能被检测出来,我愿意在这住;辅助检查检查日期项目结果2015-05-28 头颅ct 未发现异常病历小结患者女,52岁,会计,耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程3年首次住院;主要变现为无端怀疑邻居说他坏话,逐步发展到认为邻居一家和单位同事们都想害他,认为邻居在其家安装了窃听器,而且认为公安局也介入了,想抓她等;体检未发现明显阳性体征;精神检查意识清晰,引出争论想和评价性幻听；存在被害妄想、妄想性回忆、有思维被洞悉感等,妄想内容多继发于幻听,内容荒谬；情感反应平淡,智能佳,自制力丧失;实验室检查：头颅ct未见异常;初步诊断：精神分裂症xxX2015-06-21。

2020版精神科住院病历书写

2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。

现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。

病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。

坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。

2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。

2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。

2020版精神科住院病历书写

住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX 出生地：河北省 XX 市 X 县性别：XXX 现住址：河北省 XX 市 XX 小区 XX 号楼 XX 单元 XX 室年龄：XXX 岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX 文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分职业：农民记录时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分宗教信仰：无电话：XXXXXXXX病史叙述者：XXX 与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作 2 年，复发 2 周。

现病史：患者 2 年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。

病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在 XXX 医院就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于 XXXX 年 XX 月 XX 日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至 20mg、喹硫平日量至 400mg 等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。

坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。

2 个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至 5mg 治疗，喹硫平日量至100mg 治疗。

2 周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6 天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至 10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日 1mg 治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。

精神科病史采集和病历书写

奋、木僵及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲
动性，与其它精神活动的关系等。

5、自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
精神状况检查（不合作病人）
（1）一般表现（2）言语（3）面部表情与情感反应（4）动作和行为
（1）一般表现
1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情
免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
病史采集主要步骤
1、病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 2、病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
3、分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断
可能让患者自己提供病史。
4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。 5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。 6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），
则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程
随后告知法定监护人或近亲属。
体格检查
按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。一般体检如无阳性体征，记录从简。
精神状况检查（合作病人）（1）一般表现（2）认识活动（3）情感活动（4）意志、动作和行为（5）自知力
1.一般表现
1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是否整洁，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。 2）意识状况：清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷。
弱症状。
（四）既往史
包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的

精神科病历

一、精神科住院病历主要内容包括：（1）一般资料；（2）主诉；（3）现病史；（4）过去史；（5）个人史；（6）家族史；（7）体格检查（包括神经系统检查）；（8）辅助检查；（9）精神检查；（10）病史总结；（11）诊断与鉴别诊断依据；（12）治疗方案；（13）预后估计；（14）医生签名与病史完成日期。

二、精神科病历书写的注意事项住院病历是住院患者的完整记录，它不仅是医务人员对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据，也是临床实践的经验总结。

它既反映疾病一般规律，也反映该病在每个患者身上的具体表现。

病历是医疗、教学、科研及预防等各项工作中不可缺少的重要资料。

病历内容要求完整、实事求是，书写注意逻辑、突出重点、条理清楚、字句通顺、字迹清晰，不准应用不规范文字和任意涂改。

一份完全的精神科病历要求内容丰富准确，因此需要一定时间收集病史和检查，一般要求在24～48小时内完成。

在病史中描述精神症状一般不应使用精神科专业性术语，而记录精神检查所见则可以使用术语，但必须描述具体内容和实例。

为了如实反映精神症状，目前多采用问答式记录方式，并同时应记录患者应答速度、语调、表情、姿势及动作等反应。

三、精神科病程记录病程记录是医生对患者从入院到出院，实施治疗程序全过程的系统记录。

如果使用表格式记录，一般说来应包括住院患者评估单、诊断治疗记录单（PIO记录单）及出院小结和出院指导。

使用PIO格式时，应在量表评分后，在记录单的描述部分写明相关症状、治疗、措施，及执行措施后的反应（再评估）。

如相关问题没有解决，则必须分析导致该状况的可能原因并及时调整措施。

病程记录的PIO格式：P（problem，问题），表示诊断编码和诊断名称；I （intervention，干预），表示治疗计划指导下的干预措施；O（outcome，结果），表示执行措施后的结果。

新入院患者每天书写病程记录连续3天，以后根据病情每3～5天记录1次。

对存在“三防”内容的患者、危重患者、ICU的患者则必须每天随时评估和记录有关演变及诊治过程，恢复期或慢性患者或病情变化不明显者每7～10天记录1次。

《精神科病历书写》

生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪
异，
.
病史格式及内容(3.现病史）
范例1：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大事及“高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。
偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是
故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全
世界就属我最有钱”；“世界是我的，都要听我指挥”
等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，
家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到一楼；把
新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不雅照；让
装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母
《急诊留观记录》有明确要求（15）《病危（重）通知书（27）《有创诊疗操作记录》（9）《手术安全核查记录》（16）《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡
讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（4，12， 22）手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）
.
《病历书写基本规范》解读
.
第三章住院病历书写内容及要求
第十八条入院记录的要求及内容 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。）

精神病患者病历范文

精神病患者病历范文一、患者基本信息。

1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：以前是个[具体职业]，现在嘛，只能算是个“幻想职业大师”了。

二、主诉。

患者家属称患者最近就像被外星人换了脑壳一样，行为举止那叫一个怪。

一会儿觉得自己是超级英雄，要拯救地球；一会儿又躲在角落里哭，说全世界都在追杀他，可实际上啥事儿都没有。

三、现病史。

# （一）发病初期。

大概从[具体时间]开始，患者就有点不太对劲。

本来是个挺老实的人，突然变得超级兴奋，晚上不睡觉，在屋子里来回踱步，嘴里还念叨着一些莫名其妙的话，什么“我要去火星找我的外星朋友”之类的。

问他啥意思，他就神秘兮兮地说：“你们不懂，这是拯救宇宙的秘密任务。

”那表情，严肃得就像他真的肩负着全宇宙的命运一样。

# （二）病情发展。

没过多久，患者就不仅仅是说说而已了。

有一次，他穿着一身奇装异服，拿个扫把就冲出家门，说是要和外星侵略者大战一场。

在大街上又是挥舞扫把，又是大喊大叫的，把路人吓得够呛。

家人好不容易把他拽回家，他还生气呢，说家人破坏了他的拯救计划，差点让地球陷入危机。

而且啊，他现在对周围的人都充满了怀疑。

吃饭的时候，总觉得饭菜里被人下了毒，不管家人怎么解释都没用。

每吃一口，都要先拿个小棍儿在碗里搅半天，像个检测食物的小科学家，可实际上就是自己瞎折腾。

# （三）近期症状。

最近这几天，患者情绪变得特别低落，整天把自己关在房间里，窗帘都拉得死死的，屋里黑得像个山洞。

问他怎么了，他就哭哭啼啼地说：“我已经失败了，地球要毁灭了，我是个罪人。

”有时候又突然对着空气大喊：“你们别来抓我，我没做错什么！”你说这是不是让人摸不着头脑？四、既往史。

患者以前身体还算健康，就是偶尔有点小感冒啥的。

没什么重大疾病史，也没有做过什么大手术。

据家属回忆，患者小时候比较内向，经常被小伙伴欺负，但也没发现有什么心理创伤留下的明显迹象啊。

五、个人史。

1. 生长发育：患者是足月顺产，小时候发育和同龄人差不多，没什么特别的地方。

精神科病历记录的制度

精神科病历记录的制度一、病历记录的目的和范围精神科病历记录的目的是记录患者的病情、诊断、治疗和康复情况，为患者提供个性化、全面、连续的医疗服务。

精神科病历记录的范围包括患者的个人信息、病史、体格检查、精神状况、诊断和治疗方案等内容。

精神科病历记录应当遵循医学伦理原则和相关法律法规，确保病历的真实性、可靠性和保密性。

二、病历记录的要求和规范精神科医生必须认真记录和填写病历，遵循标准化的格式和要求，确保病历的规范性和可读性。

精神科病历记录必须真实、准确、完整、及时，并经过签名或盖章确认。

精神科病历记录必须注明患者的身份信息、就诊日期、就诊科室、医生姓名等基本信息，以方便查询和管理。

精神科病历记录必须包括患者的主观症状、客观表现、体格检查结果、精神状况评估、诊断和治疗方案等内容，且每次就诊必须有新的记录。

精神科病历记录必须包括医生的姓名、职称、签名和记录时间，以确认病历的真实性和责任归属。

三、病历记录的保存和归档精神科病历记录必须严格按照相关法律法规和医院规定进行保存和归档，保证病历的完整性和可追溯性。

精神科病历记录的保存期限应按照法律法规和医院规定进行执行，且不能少于法定期限。

精神科病历记录的归档必须符合医学伦理和保密要求，确保患者个人信息的安全和隐私。

精神科病历记录必须定期进行备份和转存，防止因意外事故或不可抗因素导致记录丢失或损坏。

四、病历记录的使用和管理精神科病历记录必须在医生和患者的共同授权下使用，不能被未授权的第三方获取和使用。

精神科病历记录的管理应当建立完善的机制和流程，包括病历书写、病历审核、病历归档等环节的管理。

精神科病历记录的修改和删除必须符合相关规定，且必须注明修改和删除的原因和时间。

精神科病历记录的使用和管理必须符合医学伦理和保密要求，严禁泄露患者个人信息和病历内容。

五、病历记录的质量控制和评估精神科病历记录的质量控制应当建立完善的机制和流程，包括病历书写规范、病历审核和质量检查等环节的控制。

精神科病历书写范文

精神科病历书写范文张某，男，40岁，于2019年12月8日至上海市精神科住院，住院号12345678。

一、主诉：张某因抑郁、焦虑症状显著加重申请治疗，主诉：多年来一直存在孤独感、对现实失去兴趣，最近几个月情绪激动明显增多，入睡困难，多梦，出现抑郁二、病史：张某患有抑郁症多年，2003年因萎靡不振去市精神卫生中心就诊，检查表明抑郁症，接受了药物治疗，治疗效果不佳，在2012年转入上海市精神科，接受多学科治疗，治疗效果有所改善，但近期又再次出现抑郁明显加重的症状，未坚持服药，情绪激动，多梦，入睡困难。

三、家族史：张某家族无可知精神疾病史。

四、体格检查：张某体格检查未见异常，血压115/78mmHg；脑电图：脑部结构未见异常，峰值波波形正常，频率正常，夜间睡眠无明显异常。

五、诊断：张某抑郁症（F32.9）六、治疗方案：1．药物治疗：给予抗抑郁药物治疗，药物选择：拉米太尼（Lamitint）1片每日1次，每次25毫克，三个月为一个疗程；2．心理治疗：通过帮助张某改变其负面思想，改善其心理状态，缓解抑郁情绪；3．生活方式改善：加强营养，保持良好的作息习惯，适当参加体育锻炼，多参加社交活动；4．危险性控制：注意病情变化，及时识别学疗失败、自杀危险性；5．社会支持：及时向家属沟通，并实施家庭教育，建立家庭精神支持体系。

七、护理计划：1．建立安全有序的护理环境；2．注意病人情绪变化，及时给予支持；3．及时评估病情，及时更改治疗策略；4．家属参与护理，为病人提供精神支持；5．引导病人参加社区活动；6．让病人参与活动，有趣味地休息。

八、出院诊断与建议：张某抑郁症效果良好，出院后应按时服药，按医嘱规律生活，如有不良反应，及时咨询医生，定期体检复查，避免酗酒，同时要改善心理状况，如得到心理支持可有效减轻抑郁症状；应及时参加社会活动，投入社会，避免孤独，尽量保持比较良好的社交活动，以达到稳定情绪的目的。

通过护理、治疗和药物治疗，张某的病情得到较好改善，望出院后坚持治疗，积极应对社会面对的困难，保持良好的心理状态，获得良好的心理健康，并在家庭环境中获得支持，实现精神健康。