意外伤害住院申请表
城乡居民医疗保险意外伤害申请表
保险公司审核意见：
盖章： 年 月 日
为保障您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款：
1.参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
3.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
4、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
本人已核对并确认申报情况属实，本次外伤无第三方责任，符合参保地外伤核销政策，并已阅读以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实，则将已享受的医保待遇金额全额退回，同时承担相应的法律责任。
签名：年 月 日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，一份给参保人，一份供医院留档与备查用。受伤地点需注明何种场所。
XX市（城乡居民/职工）城乡居民医疗保险意外伤害申请表
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址及联系方式：
外伤申请书
外伤申请书
一、背景介绍
外伤申请书是用于向相关部门申请外伤赔偿的书面材料。
外伤是指在意外事故中受到的身体伤害，例如交通事故、工作事故等。
为了维护受伤者的合法权益，外伤申请书的撰写和提交至关重要。
二、申请人信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•联系方式：
•家庭住址：
三、事故信息
1.事故时间：
2.事故地点：
3.事故经过：
4.事故原因：
5.相关证据：
–目击证人证言：
–事故现场照片：
四、受伤情况
1.受伤部位：
2.受伤程度：
3.伤情描述：
五、治疗情况
1.就诊医院：
2.就诊科室：
3.就诊时间：
4.诊断结果：
5.治疗过程：
6.治疗费用：
六、损失情况
1.工作损失：
2.生活费用支出：
3.交通费用：
4.治疗费用：
5.其他费用：
七、赔偿要求
1.医疗费用赔偿：
2.工作损失赔偿：
3.精神损失赔偿：
4.交通费用赔偿：
5.其他损失赔偿：
八、陈述与声明
本人郑重申明以上填写的信息真实有效，并愿意承担法律责任。
如有需要，愿意提供进一步的证据材料。
九、申请人签名
十、日期
请按照上述格式填写完整的外伤申请书，并于提交至相关部门。
希望受伤者能够顺利获得应有的赔偿和补偿，重返正常生活。
受伤社会救助申请书
受伤社会救助申请书申请人信息姓名：（请填写）性别：（请填写）年龄：（请填写）联系电话：（请填写）家庭住址：（请填写）受伤原因：（请填写）申请背景我是申请人，因为不幸发生了一场意外事故，导致我身体受伤，无法正常工作和生活。
经过医院的诊断，我的伤势需要长时间的康复治疗和休养，给我和我的家庭带来了沉重的经济负担。
经济困难情况由于我无法工作，家庭的经济来源中断，目前我们家庭的经济状况非常困难。
我本人是家庭的主要经济支柱，而我的伤势需要长时间的康复治疗和休养，无法为家庭带来收入。
我的配偶也无法全职工作，因为需要照顾我和孩子。
救助申请内容我在此申请受伤社会救助，希望能够得到一定的经济帮助，以应对康复治疗和休养期间的生活费用和医疗费用。
具体申请内容如下：1.生活费用补助：由于我无法工作，无法为家庭带来收入，希望能够得到一定的生活费用补助，以维持基本的生活需求和家庭开支。
2.康复治疗费用支持：我的伤势需要长期的康复治疗，希望能够得到一定的费用支持，以支付康复治疗的费用，包括药品费、康复器械费等。
3.医疗费用补助：我在受伤后需要进行一系列的医疗检查和治疗，希望能够得到一定的医疗费用补助，以减轻家庭的经济负担。
4.孩子教育费用支持：由于我和我的配偶都无法全职工作，无法为孩子提供足够的教育经费，希望能够得到一定的教育费用支持，以保证孩子的正常学习和成长。
个人承诺我郑重承诺，所提供的申请材料和信息真实有效。
如果我在申请过程中提供虚假信息或者隐瞒真实情况，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：______________日期：______________审批意见经核实，申请人所述情况属实，并符合受伤社会救助的条件。
根据相关规定，建议给予申请人合理的经济援助，以帮助其度过困难时期。
审批人签名：______________ 日期：______________以上是本人对受伤社会救助申请书的书写，希望能够得到相关部门的理解和支持。
居民无责任意外伤害规定、流程
居民无责任人意外伤害住院审批流程
一、居民无责任人意外伤害的认定。
居民发生无责任人意外伤害的，定点医疗机构先不予联网，医疗机构填报《意外伤害认定申请表》，本人或亲属于3个工作日内持村委会或社区中心出具的无责任人的意外伤害证明材料，由所属镇（街道）经办机构负责实地调查取证，没有异议的予以确认；证据不足或确认有异议的，报区级经办机构确认，认定为无责任人意外伤害的，在《意外伤害认定申请表》上签字盖章，定点医疗机构实行联网结算。
二、操作流程：
参保人员住院时，定点医院首先进行身份确认，初步核实外伤情况，认为无责任人的填写《意外伤害认定申请表》，并告知参保人员及家属到村委会或社区中心出具无责任人的意外伤害证明材料，报到所属镇（街道）经办机构（劳保所），由所属镇（街道）经办机构负责实地调查取证，认定为无责任人意外伤害的在《意外伤害认定申请表》上签字盖章，定点医疗机构实行联网结算。
具体流程：1、医生填写入院通知书、两份莱芜市居民医疗保险意外伤害认定申请表
2、带着莱芜市居民医疗保险意外伤害认定申请表去医保
科盖章
3、拿着村或单位证明、个人申请、居民医疗保险意外伤害认定申请表去各镇农保所签字盖章
4、拿着盖好章的居民医疗保险意外伤害认定申请表来医保科盖入院通知单
5、住院处结账
经确认无责任人的意外伤害，在各级各类医疗机构（含转诊转院、异地就医）的住院医疗费用报销比例，为疾病医疗费用报销比例的70%。
生病意外伤害申请书
生病意外伤害申请书英文回答：I remember the time when I got sick and had an accident. It was a really tough period for me, both physically and emotionally. I had to deal with the pain and discomfortwhile also worrying about the medical bills and the timeoff work.When I got sick, I had a high fever and couldn't even get out of bed. I had to call in sick to work and make an appointment with the doctor. The doctor prescribed me some medication and advised me to rest at home. It was astruggle to even get up and make myself some soup. I felt like I was hit by a truck.Then, just when I was starting to feel a bit better, I had an accident. I slipped and fell on the wet floor in my kitchen. I twisted my ankle and hit my head on the counter. It was a scary moment, and I was lucky that my roommate washome to help me. We had to rush to the emergency room, where I had to get stitches on my head and a cast on my ankle.Dealing with both the sickness and the accident was overwhelming. I had to fill out paperwork for medical leave from work and submit claims to my insurance company. It was a lot to handle on top of trying to recover and heal. But I knew I had to take care of myself and focus on getting better.中文回答：我记得我生病和意外受伤的时候。
抚州医保意外住院报销流程
抚州医保意外住院报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!抚州医保意外住院报销流程如下：1. 准备材料患者在办理意外住院报销时，需要准备以下材料：- 身份证原件及复印件- 银行卡原件及复印件- 医院出具的诊断证明书- 医院出具的住院病历- 医院出具的医疗费用清单- 医保卡原件及复印件2. 填写申请表患者或家属需要填写《江西省医疗保险意外伤害住院申请表》，并确保信息准确无误。
河北省新农合意外伤害住院报销流程
河北省新农合意外伤害住院报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!1. 准备材料：首先，需要准备好相关的新农合意外伤害住院报销材料。
意外伤害保险申请流程
意外伤害保险申请流程一、填写申请表格在申请意外伤害保险之前，首先需要填写申请表格。
保险公司通常会提供在线填写的选项，或者可以在保险公司营业厅领取纸质表格。
无论选择哪种方式，申请人都需要填写准确、详细的个人信息，包括姓名、身份证号码、联系方式等。
此外，还需要提供职业、工作单位以及收入等相关信息。
二、提供身体健康证明为了评估申请人的健康状况，保险公司通常要求提供最近一次的身体健康证明。
这可以是一份由医生或医疗机构出具的健康证明书，证明申请人身体状况良好，适合购买意外伤害保险。
申请人需要确保该证明书在保险公司要求的有效期内。
三、选择适合的保险计划和保额在填写申请表格的同时，申请人需要选择适合自己的保险计划和保额。
保险公司通常会提供多种不同的保险计划供选择，包括不同的保险金额和保险期限。
申请人可以根据自己的需求和经济状况，在保险公司提供的选项中进行选择。
四、支付保险费用一旦填写完申请表格并选择了适合的保险计划和保额，申请人需要支付相应的保险费用。
保险费用的金额根据所选择的保险计划和保额而定，保险公司会根据其内部规定提供付款方式，可以是在线支付、银行转账或者现金支付。
五、提交申请材料完成以上步骤后，申请人需要将填写完整的申请表格、身体健康证明和支付凭证等相关材料提交给保险公司。
申请人可以选择将申请材料通过邮寄、传真或亲自送到保险公司的营业厅。
建议在提交前核对所有材料的完整性和准确性，以避免不必要的延误。
六、等待保险公司处理一旦申请人提交了申请材料，保险公司将会开始处理申请。
通常情况下，保险公司会在收到申请材料后的一定时间内进行审核和评估。
这个过程可能需要几个工作日或几周的时间。
申请人需要耐心等待保险公司的结果。
七、保险合同签署如果申请人的意外伤害保险申请获得批准，保险公司将向申请人发放保险合同。
申请人需要仔细阅读合同的条款和内容，并确保理解其中的各项约定。
如果对合同的内容有任何疑问，申请人可以咨询保险公司的客户服务部门，以获取进一步的解释。
盐城市基本医疗保险意外伤害备案表
盐城市基本医疗保险意外伤害备案表摘要：一、前言二、盐城市基本医疗保险意外伤害备案表的简介1.备案表的作用2.备案表的适用人群3.备案表的申请流程三、备案表的填写要求和注意事项1.填写备案表的基本信息2.选择意外伤害类型3.提供相关证明文件4.注意事项四、备案表的审核与生效1.提交备案表2.审核备案表3.备案表生效五、备案表的变更与注销1.备案表的变更2.备案表的注销六、总结正文：一、前言在我国，基本医疗保险作为一项重要的社会保障制度，为人民群众提供了基本的医疗保障。
然而，在面临意外伤害时，如何确保医疗保险能够充分发挥作用，成为了一个值得关注的问题。
盐城市基本医疗保险意外伤害备案表正是为了解决这一问题而设立的。
本文将详细介绍盐城市基本医疗保险意外伤害备案表的相关内容。
二、盐城市基本医疗保险意外伤害备案表的简介1.备案表的作用：盐城市基本医疗保险意外伤害备案表主要用于记录参保人员在遭受意外伤害时的基本信息，以便在发生医疗保险报销时，能够顺利进行。
2.备案表的适用人群：适用于参加盐城市基本医疗保险的所有参保人员。
3.备案表的申请流程：参保人员需要在遭受意外伤害后，及时向医保部门提交备案表，经过审核后备案表生效。
三、备案表的填写要求和注意事项1.填写备案表的基本信息：包括参保人员姓名、身份证号、联系电话等基本信息。
2.选择意外伤害类型：根据实际情况选择遭受的意外伤害类型，如交通事故、火灾、溺水等。
3.提供相关证明文件：需提供能够证明意外伤害发生的证明材料，如交通事故责任认定书、医院诊断书等。
4.注意事项：在填写备案表时，务必保证信息的真实性、准确性和完整性，以免影响备案表的审核和生效。
四、备案表的审核与生效1.提交备案表：参保人员需将填写好的备案表及相关证明文件提交至医保部门。
2.审核备案表：医保部门在收到备案表后，将对备案表进行审核。
3.备案表生效：审核通过后，备案表生效。
参保人员在发生医疗保险报销时，可凭备案表享受相关待遇。
员工保险理赔申请表
员工保险理赔申请表1. 员工基本信息。
姓名：
职位：
部门：
员工号：
联系电话：
电子邮箱：
2. 理赔信息。
理赔类型，(医疗保险/意外伤害保险/生命保险等)。
理赔原因：
理赔日期：
事故地点：
事故经过描述：
3. 医疗信息。
就诊医院：
医疗费用明细：
医疗报告/诊断书：
处方药明细：
4. 附件。
身份证复印件：
保险单复印件：
其他相关证明材料：
5. 员工声明。
我确认以上信息属实，愿意配合公司进行理赔审核。
6. 主管审批。
主管签字：
日期：
请员工填写完整的理赔申请表，并附上相关的医疗报告和费用明细等证明材料，然后提交给人力资源部门进行审核和处理。
感谢您的配合。
看病住院报销申请书
看病住院报销申请书一、申请人信息•姓名：•性别：•年龄：•身份证号码：•联系电话：•现住址：•投保单位：二、住院信息•就医日期：•住院科室：•住院号：•主治医生：•诊断结果：•住院天数：三、费用明细费用项目金额（元）住院押金诊疗费手术费检查费化验费药品费护理费其他费用总计四、报销要求请按照以下要求填写住院费用报销申请：1.仔细核对填写的个人信息，确保准确无误；2.费用明细根据实际情况填写，确保准确无误；3.如有需要，可在费用明细下方备注其他相关费用；4.请附上住院期间的病历、医嘱、费用清单等相关资料；5.请将填写完毕的报销申请书及相关资料提交给所属医保机构。
五、申请人承诺本人承诺所填写的信息均真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：________________________日期：________________________六、医保机构审核审核人：________________________审核日期：________________________审核结果：________________________备注：________________________注意：此文档为看病住院报销申请书范例，请根据实际情况进行填写。
如有需要，请咨询所属医保机构相关规定和要求。
以上是看病住院报销申请书的模板，根据个人实际情况填写相关信息，并附上相关资料，以便顺利进行医疗费用的报销申请。
请务必填写准确无误的个人信息和费用明细，遵守医保机构的相关规定和要求。
如有疑问或需要进一步的帮助，请咨询所属医保机构。
意外伤害入院报备实行一事一报制度
意外伤害入院报备实行一事一报制度第一章总则第一条为加强基本医疗保险意外伤害管理，规范意外伤害医疗费用审核界定和报销程序，规范医疗服务行为，确保医保基金的安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》以及《娄底市人民政府办公室关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的通知》（娄政办发〔2020〕7号）等法律、政策规定，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条本暂行办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称“参保人”）。
第三条本暂行办法所称意外伤害是指参保人在日常生活中受到外来的、突发的、非本意的、不可预见等原因且无第三方责任人的对身体造成的非疾病性伤害。
第四条娄底市医疗保障局负责全市意外伤害医疗保障行政管理工作，制定相关政策规定，并统一组织实施。
县市区医疗保障局具体负责督促指导辖区内经办机构开展基本医疗保险意外伤害经办及管理工作。
第二章支付范围和待遇标准第五条意外伤害医疗费用是指参保人员在无第三方责任人且不属于意外伤害不予支付范围的情形发生的住院医疗费用。
第六条参保人发生的意外伤害有下列情形之一的，基本医疗保险基金不予支付：（一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；（二）受酒精、毒品、管制药品的影响而导致的；（三）机动车辆交通事故；（四）因违反治安管理等法律法规的违法行为导致的；（五）应当由第三方承担的；（六）应当由工伤保险基金承担的；（七）应当由公共卫生承担的；（八）自伤、自残、自杀等引发的（精神病人除外）；（九）在境外就医的；（十）国家、省、市规定的其他不可纳入医疗保险基金支付范围的意外伤害；第七条参保人因意外伤害发生的符合规定的住院医疗费用，按照本市基本医疗保险住院待遇标准执行。
城乡居民意外伤害医疗费用不纳入大病保险支付范围。
第三章申报审核及费用结算第八条参保人发生意外伤害后，需按下列程序调查审核。
学生医保报销材料审批表
长沙师范学院学生医保报销材料审批表
备注：
1. 在长沙市定点医院机构住院治疗，入院时出示本人身份证，在医院医保科登记，出院时住院费用直接在医院统筹报销；
2.假期（周末、寒暑假及国家法定节假日）在户口所在地产生住院费用，城镇居民基本医疗保险报销所需材料如下：
①假期意外伤害住院异地医疗:1-11项；②假期疾病住院异地医疗：1-9项、11项；
※在一级医疗机构，即县级以下区，乡镇、街道卫生院、厂矿职工医院住院的，另需提供12项；
3.因个人原因工作日需回家住院治疗的，必须提前办理13项后方可回家住院治疗，如不进行审批与备案，所发生的医疗费用市医保中心原则上不予以报销。
4. 学生商业保险报销所需资料：
①疾病住院医疗：1-4项、6项、8项和14项；
②意外伤害住院医疗：1-4项、6项、8项、10项和14项；
③意外伤害门诊医疗：1-4项、8项、10项、14项和15项（15项有做检查则提供）；
5.如需同时在学校经办城居保险和学生商业保险报销，请对应提供医院所需材料原件和复印件各1套。
大学生意外伤害申请表
注：意外伤害发生在学校的，由学校提供证明；其他由所在社区或村委会提供证明。
长沙市城镇居民基本医疗保险
大学生假期疾病申报表
备注：此表为参加城镇居民医疗保险大学生法定假期返家探亲时发生疾病的申报表，填报内容应真实完整。
请将返家探亲地社区或村委会证明附于此表后。
医院意外伤害情况说明
1.意外伤害证明怎么写意外伤害证明的具体格式如下：意外伤害证明兹有我公司员工 xxxx ，性别 xx，年龄 xx，于xxxx 年 xxxx 月 xxxx 日 xxxx 时，因 xxxxxxxxxxxx 原因受伤。
2、受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
3、受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
2.意外伤害证明怎么写意外伤害证明的具体格式如下：意外伤害证明兹有我公司员工 xxxx ，性别 xx，年龄 xx，于 xxxx 年 xxxx 月 xxxx 日 xxxx 时，因 xxxxxxxxxxxx 原因受伤。
受伤部位为 xxxxxxxxxx 。
次情况属实，特此证明！xxxxxxxxxxxx 有限公司（加盖公章）xxxx年xxxx月xxxx日意外伤害包括的种类如下：1、外来意外伤害外来意外伤害，指伤害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致。
比如机械性的碰撞、摔砸、打压以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等因素所致的物理性损伤，及酸、碱、煤气毒剂等因素所引致的化学性损伤。
这些外来的因素，需致使人体外表或内在留有损害迹象。
2、突发意外伤害突发意外伤害，是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害。
伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系。
如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的，瞬间完成的。
长期在某种环境条件下工作造成身体的伤害，不属于意外伤害。
3、非本意意外伤害非本意意外伤害，是指非当事人所能预见，非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害，对于伤害的结果是意外，而原因非意外的伤害不能认定为意外伤害，如在高速公路上以超过限速标准的速度驾驶导致的身体伤害。
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临沧市凤庆县参保人员意外伤害申请纳入基本医疗保险支付范围情况表
其他：录音，录像，照片，民事调解和判决书，调解和赔偿协议，鉴定报告，其他事故处理报告等。
2、医保中心会根据事故的具体情况索取其他必要的资料。
所有申请材料除特殊原因不能提供的外，均需要提供原
件，如果实际提供为复印件，医保中心保留继续要求提供原件的权利。
3、如所需资料提供不齐全或填写《情况表》不完整，医保中心有权不予受理。
4、因酗酒、吸毒、打架斗殴、自残和自杀、工伤及犯罪或治安违法行为等造成的医疗费用不属于基本医疗保险支
付范围。
5、参保人员有违反基本医疗保险规定的，劳动和社会保障部门有权追回发生的费用，并视情节轻重、给以1-3倍
罚款或扣证（卡）等处罚，构成犯罪的移交司法机关处理。