意外伤害住院申请表

临沧市凤庆县参保人员意外伤害申请纳入基本医疗保险支付范围情况表

其他：录音，录像，照片，民事调解和判决书，调解和赔偿协议，鉴定报告，其他事故处理报告等。

2、医保中心会根据事故的具体情况索取其他必要的资料。所有申请材料除特殊原因不能提供的外，均需要提供原

件，如果实际提供为复印件，医保中心保留继续要求提供原件的权利。

3、如所需资料提供不齐全或填写《情况表》不完整，医保中心有权不予受理。

4、因酗酒、吸毒、打架斗殴、自残和自杀、工伤及犯罪或治安违法行为等造成的医疗费用不属于基本医疗保险支

付范围。

5、参保人员有违反基本医疗保险规定的，劳动和社会保障部门有权追回发生的费用，并视情节轻重、给以1-3倍

罚款或扣证（卡）等处罚，构成犯罪的移交司法机关处理。