东莞市《保健食品经营企业卫生许可证》(变更)申请表

食品经营许可证变更申请表

食品经营许可证变更申请表
一、基本情况
二、变更事项（需变更的项目在拟变更一栏中填写，项目不变的可不填）
三、提供变更项目相关资料和文件
（一）不论变更一项或多项，都要提供：
1.变更后《工商营业执照》复印件。

2.原《餐饮服务许可证》。

（二）变更以下各项要提供相关资料：
1.变更“单位名称”
（1）主管部门批准文件。

（2）《企业名称预先核准通知书》复印件。

2.变更“法定代表人”或变更“负责人”。

(1) 主管部门开具的任职证明或文件。

(2)变更后的“法定代表人”或“负责人”身份证复印件。

3.变更“许可类别”或“许可项目”：原则上需重新申请办理餐饮服务许可证，但原经营条件可满足新项目需要的除外，要求提供较详细的变更事由及相关资料并由卫生监督人员现场审查合格。

注：经营场所地址发生改变的需重新申请办理《餐饮服务许可证》。

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

、
签名（盖章）：
申请日期：年月日科室审核意见：
科室负责人：年月日分管领导审核意见：
分管领导签字：年月日单位负责人意见：
所领导签字：年月日。

保健食品经营许可证申请表

1、企业名称预先核准证明（工商行政管理机构核准单）；
2、法人或负责人资格证明：身份证明复印件或董事会决议、章程或任命文件；
3、经营场所、场地的使用证明或房屋产权证明或租赁合同；
4、经营场所地理位置图及经营场地平面布局图；
5、从业人员健康证登记表（健康证复印件）；
6、企业保健食品安全管理制度；
7、其它：
注：申报纸质材料的同时附一份电子申请表。
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
签名及盖章：
年月日
现场验收情况：
签名：
年月日
经办人员审核意见：
签名：
年月日
审批意见：
签名及盖章：
年月日
编号：
《保健食品经营许可》申请表
申请单位
经济性质
联系电话
手机号码
法定代表人姓名
身份证号码
负责人或业主姓名
身份证号码
注册地址
经营地址
建筑面积（平方米）
使用面积（平方米）
应体检人数（人）
实际体检人数（人）
申许可范围
一、办理程序：
1.申请；2.受理；3.现场审查；4.审批；
二、申报材料目录：（用A4纸打印并按下列顺序排列）

《卫生许可证》申请书示范模板

《卫生许可证》申请书示范模板尊敬的有关部门：我们作为一家从事食品销售行业的企业，希望能够取得卫生许可证，以确保我们的产品符合相关的卫生标准并保障消费者的健康。

特此，我们向贵部门提交《卫生许可证》申请。

以下是我们的相关信息以及申请所需的材料。

企业信息- 企业名称：[企业名称]- 法定代表人：[法定代表人姓名]- 地址：[企业注册地址]- 联系[联系电话]- 经营范围：[主要经营范围]申请材料清单请贵部门审核以下申请材料是否齐全，并提供所需的指导和帮助：1. 企业营业执照副本复印件2. 食品销售许可证副本复印件3. 卫生许可证申请表格（填写附后）4. 相关质量控制文件（如食品卫生管理手册、员工培训记录等）5. 其他附加文件（如环境评估报告等，如适用）申请理由我们的企业高度重视食品卫生安全。

我们将严格遵守国家、地方的食品安全法律法规，采取必要的卫生措施和控制措施，确保我们的产品符合卫生标准。

我们深信取得卫生许可证将能为我们的顾客带来更安全和可靠的产品，提升企业的信誉度。

我们承诺将会定期进行企业内部自查和卫生评估，并积极配合相关部门的检查和监管工作。

联系方式- 联系人姓名：[联系人姓名]- 联系人职位：[联系人职位]- 联系[联系人电话]- 邮箱：[联系人邮箱]在此，我们真诚地希望能够得到贵部门对申请的审批和帮助。

我们将全力配合和履行各项卫生标准和要求，为保障食品安全贡献一份力量。

谢谢！[企业名称][日期]---卫生许可证申请表企业名称：[企业名称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[企业注册地址]联系[联系电话]经营范围：[主要经营范围]食品销售许可证编号：[销售许可证编号]申请许可类别：[请填写许可类别，如餐饮、食品加工等]申请内容：[请在此填写具体的申请内容，包括申请范围和主要目的]申请人签名：_________________ 日期：_________________。

食品许可证变更申请书模板

食品许可证变更申请书模板尊敬的食品监管部门：您好！我是XXX食品经营单位的负责人，特此向贵部门提交食品许可证变更申请书。

请您在百忙之中抽空审阅，并给予批准。

一、变更原因1. 因经营业务发展需要，我单位计划对现有食品许可证的经营项目进行调整，以满足市场需求和提高经营效益。

2. 随着业务量的增长，原有食品经营场所已无法满足经营需求，因此需要对经营场所进行搬迁或扩建。

3. 为了确保食品经营的安全和质量，我单位计划对食品安全设施设备进行升级改造。

4. 法定代表人、股东或经营管理人员发生变更，需相应调整食品许可证信息。

二、变更内容1. 经营项目的调整：原经营项目为（列举原经营项目），拟增加或减少以下经营项目：（列举拟增加或减少的经营项目）。

2. 经营场所的变更：原经营场所地址为（列举原经营场所地址），拟搬迁至（列举新经营场所地址）。

3. 食品安全设施设备的升级改造：计划对（列举设施设备）进行升级改造，以提高食品经营的安全和质量。

4. 法定代表人、股东或经营管理人员的变更：原法定代表人/股东/经营管理人员为（列举原姓名），现变更为（列举新姓名）。

三、申请材料1. 食品经营许可证变更申请书。

2. 营业执照副本原件及复印件。

3. 食品经营许可证正本、副本原件。

4. 与变更食品经营许可事项有关的其他材料，如经营场所使用证明、食品安全设施设备升级改造方案等。

5. 法定代表人、股东或经营管理人员变更的相关文件，如决议、证明等。

6. 委托办理的，还需提供委托书及委托代理人身份证明。

四、承诺我单位承诺，在食品许可证变更过程中，严格遵守国家法律法规，确保食品经营安全和质量。

在获得新的食品许可证后，将继续加强食品安全管理，为广大消费者提供优质、安全的食品。

五、申请时间本次食品许可证变更申请时间为（填写申请时间），请您在收到申请材料后尽快办理相关手续。

六、联系方式单位名称：（填写单位名称）联系人：（填写联系人姓名）联系电话：（填写联系电话）电子邮箱：（填写电子邮箱）特此申请！敬请审阅！申请人：（签字或盖章）日期：（填写日期）注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。

《医疗器械经营企业许可证》(变更)申请表

《医疗器械经营企业许可证》(变更)申请表医疗器械经营企业许可证(变更)申请表
申请人信息
申请单位名称：
申请人姓名：
电子
变更事项信息
1. 变更事项描述
请详细描述需要变更的事项，包括但不限于以下内容：公司名称变更
法定代表人变更
经营场所变更
企业类型变更
经营范围变更
请注明详细的变更说明和原因：
2. 变更前信息
请提供变更前的企业相关信息：企业名称：
法定代表人：
经营场所：
企业类型：
经营范围：
3. 变更后信息
请提供变更后的企业相关信息：企业名称：
法定代表人：
经营场所：
企业类型：
经营范围：
4. 变更材料清单
请列出本次变更所需要提交的材料清单：
变更申请书
法定代表人联系明文件
变更登记申请表
公司名称变更证明文件
经营场所变更证明文件
其他相关证明文件（如需要）
请确保提交的材料清单准确齐全。

申请人声明
本人特此申请变更医疗器械经营企业许可证，并声明所提供的材料和信息真实、完整、准确，愿意接受监督检查。

如有变动，将及时通知有关部门。

申请人签字：日期：
> 注意事项：
> 请填写完整申请表并附上申请人签字和日期。

> 根据具体情况，可能需要提供其他相关证明文件。

> 如有疑问，请联系相关部门进行咨询。

申办保健食品经营企业卫生许可证条件程序

申办保健食品经营企业卫生许可证条件程序一、申办《保健食品经营企业卫生许可证》条件程序（一）适应范围：揭阳市区（含大南山侨区、普侨区，下同）范围内申请经营保健食品的单位。

（二）审批依据：1、《中华人民共和国食品卫生法》第二十七条；2、《保健食品管理办法》；3、《广东省食品卫生许可证发放管理办法》（三）许可条件：1、在本市区范围内从事保健食品经营的企业；2、申报企业具备如下条件：（1）符合《中华人民共和国食品卫生法》第八条的卫生要求；（2）销售场所远离粪场、垃圾堆等污染物；（3）销售场所内具备采光、通风、排烟、防蝇、防鼠、防尘、防虫、污水污物处理等卫生设施；（4）从业人员经培训、健康检查合格；（5）具有与经营规模相适应的经营及仓储面积；商品存放离墙隔地，分类存放；（6）制订卫生管理制度。

3、申报资料合法、完整和规范。

（四）申报材料：1、《保健食品经营企业卫生许可证》申请表；2、法定代表人或经营负责人的资格证明(身份证复印件)；3、经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店的，必须具有独立的区域；4、提供所经营保健食品的批准文书和生产卫生许可证复印件；5、保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构、人员及培训体检记录、质量管理规章制度等）；6、许可机关需要提供的其他资料。

经营企业需提交以上资料（一式二份，所附的资料均须采用A4纸打印，图纸需标明面积及尺寸，并逐页加盖公章,如企业未有公章，法人代表需逐页签字。

）（五）受理地点：东山区黄岐山大道广银大厦东宝综合楼114号（六）咨询与投诉咨询：揭阳市食品药品监督管理局保化科，电话：8238623；受理窗口电话：8238039。

投诉：揭阳市食品药品监督管理局监察室，电话：8238122（六）办理程序：揭阳市保健食品经营企业卫生许可程序二、申报办理《保健食品经营卫生许可证》简化许可程序（一）适应范围揭阳市区（含大南山侨区、普侨区，下同）范围内申请经营保健食品的单位。

《食品经营许可证》变更申请书

NO：《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日页脚内容1填报说明1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

7.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

8.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

9.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

页脚内容210．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

页脚内容3页脚内容4《食品经营许可证》变更申请表页脚内容5页脚内容6页脚内容7页脚内容8页脚内容9法定代表人（负责人）变更情况登记表页脚内容10页脚内容11食品安全管理人员、专业技术人员变更情况登记表页脚内容12食品安全设施设备变更情况登记表页脚内容13页脚内容14委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；页脚内容153、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话（请粘贴委托代理人身份证复印件正反面）委托代理人签字或加盖公章：年月日页脚内容16。

食品经营许可证申请表

食品经营许可证申请表食品经营许可证申请表一、申请单位基本信息1. 单位名称：2. 所在地：3. 法定代表人/负责人姓名：4. 单位性质：（国有/集体/私营/外资）5. 经营范围：6. 营业执照注册号：7. 注册资本：8. 联系电话：9. 电子邮箱：10. 申请日期：二、经营场所信息1. 场所名称：2. 场所所在地：3. 场所面积：4. 是否租赁场所：（是/否）如是，请提供租赁合同副本：5. 是否拟新建、扩建或者改建：如是，请提供建设规划书、竣工验收证明等相关文件：6. 是否具备生产加工条件：如是，请提供相关生产许可证明文件：7. 是否符合食品经营场所卫生要求：如是，请提供相关卫生许可证明文件：三、食品经营信息1. 经营方式：（批发/零售/连锁经营/网上销售/餐饮服务/其他，请具体说明）2. 经营品类：（食用农产品/肉禽蛋及其制品/乳及其制品/水果及果蔬制品/饮品及其制品/糕点及面包/调味品/速冻食品/方便食品/其他，请具体说明）3. 进货渠道：（自购/委托/代购/供货商提供）4. 主要供货商：（请提供供货商名称、注册号、地址及联系方式）5. 库存情况：（存货周转率/储存方法/储存温度和湿度控制）四、食品安全保障措施1. 是否建立健全食品安全管理体系：如是，请提供管理体系文件和相关证明文件：2. 是否对从业人员进行食品安全培训：如是，请提供相关培训记录：3. 是否定期进行食品安全检测：如是，请提供检测记录及检测证明文件：4. 是否建立食品追溯体系：如是，请提供相关追溯文件和证明文件：5. 是否配备检测设备和工具：如是，请提供设备和工具清单及使用证明文件：五、其他材料请提供以下材料的复印件：1. 申请单位法定代表人/负责人身份证明文件；2. 营业执照副本；3. 卫生许可证（如适用）；4. 生产许可证明文件（如适用）；5. 食品经营场所租赁合同（如适用）；6. 建设规划书、竣工验收证明（如适用）；7. 管理体系文件及相关证明文件；8. 培训记录；9. 检测记录及检测证明文件；10. 追溯文件和证明文件；11. 设备和工具清单及使用证明文件。

食品许可变更申请书模板

食品许可变更申请书模板尊敬的XX食品药品监督管理局：您好！我单位（个人）因业务发展需要，现需对原有的食品经营许可证进行变更，特此向贵局提交食品许可变更申请书。

请您予以审批。

一、原许可证基本信息1. 许可证编号：XXXXXXXXXX2. 许可证名称：XXXXXXXXXX3. 许可证类型：食品经营许可证4. 许可日期：XXXX年XX月XX日5. 许可有效期至：XXXX年XX月XX日二、变更内容1. 经营场所地址：由原地址（具体地址）变更为（具体地址）。

2. 经营范围：在原有经营范围基础上，增加（或减少）以下项目：（1）食品销售：由（原食品类别）变更为（新食品类别）；（2）餐饮服务：由（原餐饮服务类型）变更为（新餐饮服务类型）；（3）其他需要变更的经营项目。

3. 法定代表人（负责人）：由原法定代表人（负责人）变更为（新法定代表人（负责人））。

4. 企业名称：由原企业名称变更为（新企业名称）。

5. 其他需要变更的内容：（1）企业地址：由原地址变更为新地址；（2）联系电话：由原电话号码变更为新电话号码；（3）邮箱地址：由原邮箱地址变更为新邮箱地址；（4）其他。

三、变更原因及依据1. 变更原因：（1）因业务发展需要，扩大经营规模；（2）因市场环境变化，调整经营策略；（3）原经营场所地址不再使用，需变更至新地址；（4）法定代表人（负责人）变更；（5）企业名称变更；（6）其他。

2. 变更依据：（1）我国相关法律法规规定，食品经营许可证持有人需按照实际情况及时申请变更；（2）食品药品监督管理局的相关规定；（3）其他。

四、申请人承诺申请人保证所提交的食品许可变更申请书内容真实、准确、完整，如有虚假陈述，愿意承担相应法律责任。

同时，申请人承诺在取得新的食品经营许可证后，严格按照法律法规和许可条件开展经营活动，确保食品安全。

五、申请材料清单1. 食品许可变更申请书；2. 变更后的营业执照副本复印件；3. 法定代表人（负责人）身份证明复印件；4. 变更后的经营场所证明文件；5. 变更后的食品经营范围相关证明材料；6. 其他需要提供的材料。

《食品经营许可证》新办申请书(空白)

NO：《食品经营许可证》新办申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日— 1 —填报说明1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可填写组织机构代码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

7.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

8.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

9.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

10.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

— 2 —— 3 —《食品经营许可证》新办申请表— 4 —— 5 —法定代表人（负责人）情况登记表— 6 —委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。

保健食品经营企业卫生许可证办理条件、办理材料、办理流程

保健食品经营企业卫生许可证
办理条件、办理材料、办理流程
1.保健食品经营企业卫生许可证办理条件
1、有单位的名称、住所、组织机构和章程
2、有固定的办公地址，注册地址需与办公地址址一致，面积需30平以上
3、至少有2名从业人员的健康证，且是由三甲以上的医院开具的。

2.保健食品经营企业卫生许可证办理材料
1、《北京市保健食品（经营）卫生许可证申请书》
2、营业执照复印件1份；新开办企业提供（法定代表人或者负责人资格证明复印件（董事会决议或任命文件）、身份证复印件以及工商行政部门出具的预先核准证明复印件
3、经营场所的使用证明（房屋/土地产权证明或者租赁协议复印件
4、经营场所场地平面布局图
5、企业卫生管理组织和制度的材料、质量保证体系及质量控制的相关文件；（产品索证制度或首营制度，以及人员、场地的卫生管理制度
6、从业人员健康检查证明复印件1份
7、从业人员保健食品卫生知识培训材料1份
8、食品药品监督管理部门认为有必要提供的其他材料
9、申报材料真实性的自我保证声明，包括企业对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺
10、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

3.保健食品经营企业卫生许可证办理流程
1、递交申报材料齐全。

符合受理条件，发给《受理通知书》；申报材料不齐全，不符合受理条件的，一次性告知补正全部材料
2、自受理之日起，10个工作日内组织现场验收，验收合格的，发给《保健食品经营企业卫生许可证》；验收不合格的，将不合格原因告知申请人并退回申请资料。

(保健食品)保健食品经营企业卫生许可证申办及变更事项

（保健食品）保健食品经营企业卫生许可证申办及变更事项《保健食品运营企业卫生许可证》申办及变更事项1-1壹、项目名称《保健食品运营企业卫生许可证》申办及变更事项1、申办《保健食品运营企业卫生许可证》二、审核类别审批三、审批依据《中华人民共和国食品卫生法》、《保健食品管理办法》。

四、办事程序1、提交申领《保健食品运营企业卫生许可证》资料；2、组织检查人员现场验收；3、发给《保健食品运营企业卫生许可证》。

五、审批条件1、在南海区范围内从事保健食品运营的企业；2、申报企业具备如下条件：①、符合《中华人民共和国食品卫生法》第八条要求；②、具有保证所运营保健食品卫生和质量的管理制度；③、销售场所远离粪场、垃圾堆等污染物；④、销售场所内具备采光、通风、排烟、防蝇、防鼠、防尘、防虫、污水污物处理等卫生设施；⑤、从业人员经健康检查合格；⑥、具有和运营规模相适应的运营及仓储面积；商品存放离墙隔地，分类存放；3、申报资料合法、完整和规范。

六、申报材料1、《保健食品运营企业卫生许可证》申请表(壹式俩份);2、法定代表人或运营负责人的资格证明（身份证复印件）;3、企业卫生管理机构情况：提供企业负责人和卫生管理人员（专职或兼职）的任命文件；4、企业从业人员的健康证明文件复印件（医疗机构的体检记录；体检除常规项目外，加做肠道致病菌、胸透以及转氨酶、乙肝表面抗原检查）；5、企业从业人员培训记录复印件（经体检合格的从业人员参加广东省佛山市食品药品监督管理局组织的保健食品法律法规及食品卫生知识培训学习，且取得培训合格证明）；6、运营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；在超市等其他商业企业内设立零售保健食品店的，必需具有独立的区域；7、运营场所、仓库的《房屋租赁合同》复印件（必须是经申请人签署、房屋租赁管理部门盖章确认的合同）或房屋产权证明文件复印件；8、当地工商部门出具的企业名称核准证明文件复印件（如《营业执照》、《企业名称预先核准通知书》等）；9、已取得《药品运营企业许可证》或定型包装食品（不含保健食品）运营《卫生许可证》的企业，提供该许可证的复印件；10、卫生和质量管理制度目录（至少包含以下内容）：（1）人员岗位职责（企业负责人、卫生管理员、购销人员）（2）保健食品购进管理制度（3）保健食品验收管理制度（4）保健食品储存管理制度（5）保健食品销售管理制度（6）卫生管理制度（7）人员健康和培训管理制度备注：1、之上证明文件验正本，提交复印件（A4纸张标准），资料按照之上先后顺序装订（提交壹式俩份）；2、第1序号的《保健食品运营企业卫生许可证》申请表无需装订。

食品经营许可证变更申请书

A.2-1《食品经营许可证》变更申请书NO：《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）：XXXX快餐店申请日期：2017年11月11 日填报说明1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3．填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

4．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

5．对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。

6．经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。

7．变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。

《食品经营许可证》变更申请表法定代表人（负责人）变更情况登记表食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表食品安全设施设备变更情况登记表委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

保健食品生产许可证延续申请表

保健食品生产许可证延续申请表申请单位名称：申请单位地址：联系电话：邮编：法定代表人（负责人）：联系人：联系方式：申请类别：申请许可证名称：许可证号：有效期：一、申请材料清单：1. 申请表；2. 企业法人执照复印件；3. 产品生产许可证复印件；4. 产品批件号或产品注册证复印件；5. 产品合格证书复印件；6. 产品标签、使用说明书等资料复印件；7. 产品生产、储存、运输的设计图纸、平面布局图；8. 原有许可证复印件。

二、申请原因及说明：根据国家法律法规规定，保健食品生产许可证有效期为5年，过期后需要进行延续申请。

根据贵部门要求，为了保证产品的合法经营，申请延续保健食品生产许可证。

三、申请延续日期：根据现有许可证的有效期，申请延续日期为（填写日期）。

四、延续申请过程：1. 申请人应在保健食品生产许可证到期前3个月内，向发证机关提交申请延续申请；2. 申请需提交上述的申请材料清单；3. 申请人应按照规定的标准、流程和要求进行申请延续的程序；4. 发证机关将严格按照相关法律法规进行审核，并将审核的结果以书面的形式通知申请人；5. 若审核通过，发证机关将重新发放许可证，并在许可证上注明延续的有效期。

五、申请人承诺：1. 本人保证申报的所有材料和提供的信息真实、准确、完整；2. 已充分了解延续许可证的有关法律法规，并愿意接受相关监督检查；3. 在许可证有效期内，将严格按照保健食品的生产、储存、运输以及相关法律法规的要求进行生产经营；4. 公司负责人将严格遵守国家法律法规，承担对产品质量和产品责任的法律责任。

六、备注：1. 如有必要，申请人将根据相关要求提供相关证明材料；2. 各项材料请提供原件复印件，并加盖单位公章；3. 申请人承诺在本单位发生法定变更时，及时通知发证机关进行变更手续；4. 本申请表一式两份，请填写完整后连同其他申请材料发送至发证机关。

七、联系方式：发证机关名称：发证机关地址：联系人：联系电话：邮编：请贵部门审查，并及时向申请人反馈。

卫生许可证申请表

中华人民共和国卫生监督文书
No：Y-04卫生许可证申请书
申请单位：
申请日期：
申请单位
经济性质
单位负责人
法定代体检人数
固定资产（万元）
使用面积
竣工验收认可书号
原卫生许可证号
申请许可项目：茶座□、酒吧□、咖啡厅□、歌舞厅□、游泳场所□、旅店业□、理发□、美容□、公共浴室□、其他：
3、“申请许可项目”填写：在对应的经营项目□内填“ √ ”。4、申报材料填写：在对应材料名称后面的（）内填页数，无的在后面（）内填“×”。
5、卫生条件填写：对照“卫生监督量化评分表”内容及卫生要求填写。
6、申请日期填写：按照交申请书日期填写。
申请人（单位）签字（盖章）：
年月日
主管部门意见：
（公章）
年月日
经办监督员意见：
卫生监督人员
年月日
收到申请书日期
卫生监督人员
年月日
卫生行政部门审批许可项目
（公章）
年月日
发证日期及编号
发证日期：年月日
编号：简卫公证字〔〕第号
年月日
有效期限
年月日
备注：
填写说明
1、本书由申请者填写。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
申报材料：
编号材料名称页数
1、工商名称预先核准通知书( )
2、申请单位法人（负责人）身份证复印件( )
3、申请单位从业人员有效健康证明复印件( )
4、有效经营场所使用证明复印件( )
5、经营场所位置图、平面布局图( )
6、卫生制度( )
卫生行政部门要求提供的其它材料：
卫生条件：
申请人保证书

食品经营许可证变更申请表资料

A.2-1《食品经营许可证》变更申请书NO：《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3．填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

4．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

5．对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。

6．经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。

7．变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。

附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》变更申请书；2.《食品经营许可证》正本、副本；3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；4.申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明；《食品经营许可证》变更申请表许可证编号经营场所项目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，网站地址；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。

卫生许可证申请表

填表说明
1.本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。

2.使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练，字迹要清楚，不得有涂改现象；如该单位没有的事项，在空格处填写“无”字，不能留有空格。

亦可使用电脑打印。

3.“单位地址”：填写最新的行政区域地址，应写清楚镇（街道）、村（居委会）、具体门牌号码和楼层。

4.人员填写说明：“职工人数”指经营单位的所有人；“应体检人数”指直接为顾客服务的工作人员；“持健康合格证明人数”指持有有效健康证的人员数。

5.“申请许可项目”：填写申请生产经营范围和种类。

6.所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。

7.本申请书一式一份。

卫生许可证申请书
（新办证）
申请单位：
申请项目：
申请日期：
基本情况（填表前请详细阅读《填表说明》）
（以下由卫生部门填写）
收到申请书日期：年月日
登记号：经办人：。

食品经营许可证变更申请表

A.2-1《食品经营许可证》变更申请书NO：《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日填报说明1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3．填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

4．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

5．对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。

6．经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。

7．变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。

《食品经营许可证》变更申请表法定代表人（负责人）变更情况登记表食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

国产保健食品变更申请表

申请人
申请人地址
联系电话
邮编
传真
联系人
批准文号
有效期至
年月日
保健功能
所附资料及证明清单
申请人保证书
本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）法定代表人（签字）
产品名称产品名称产品名称申请人申请人申请人申请人地址申请人地址申请人地址联系电话联系电话联系电话邮编邮编邮编传真传真传真联系人联系人联系人批准文号批准文号批准文号有效期至有效期至有效期至年月日年月日年月日保健功能保健功能保健功能所附资料及证明清单所附资料及证明清单所附资料及证明清单申请人保证书申请人保证书申请人保证书本产品申请人保证
年月日
申请变更项目（请在相应的变更项目前的□内打“√”）
□1.变更产品规格
□2.变更产品保质期
□3.变更产品质量标准
□4.改变产品名称
□5.缩小适宜人群范围
□6.增加不适宜人群范围
□7.改变食用量
□8.增加功能项目
□9.变更注意事项
□10.其他（请注明）
申请变更理由（如需要可另附页）：
国产保健食品
变更申请表
产品名称
国家食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求称、申请人和批准文号均指已获批准的保健食
品批准证书载明的相应内容。
产品名称