各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法

2015年各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法
各科室：
根据昌吉州人社局《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》精神，昌吉州人社局对州级定点医疗机构开展职工及居民医保统筹基金总额控制政策，并给医院核定了2015年总额控制指标，现根据医院及各科室2013年12月—2014年11月职工及居民医保统筹费用总额实际运行情况，医保科给各科室核算了2014年12月-2015年11月可使用的总费用及统筹费用，经过医院经管委员会讨论研究，决定在全院各科室执行，希望各科室认真分析本科室数据，执行好职工及居民医保总额控制政策。

在具体执行中，若有相关问题，请及时与医保科联系。

附件：1. 2015年职工医保费用总额控制核算表及考核方法
2. 2015年居民医保费用总额控制核算表及考核方法
3.执行总额控制政策需要强调的注意事项
昌吉州人民医院
2015年5月29日
附件1：
2015年职工医保费用总额控制核算表
单位：元
2015年城镇职工医保费用总额控制核算方法
1. 2013年12月—2014年11月职工医保出院病人为21173人，总费用为154197283.8元，统筹费用为96423858.68元,2014年州人社局给我院核定统筹费用为86700000元，2015年州人社局给我院核定统筹费用为90168000元，比2014年增加3468000元，增长4%。

2. 2014年12月—2015年5月共6个月全院职工医保出院结算人数为9959人，发生总费用为83069224.77元，发生统筹费用为52057248.06元，平均每月发生总费用为13844870.80元，平均每月发生统筹费用为8676208.01元，报销比例为62.67%。

6—11月全院可使用总费用为76303981.06元，平均每月可使用总费用为12717330.18元，6—11月全院可使用统筹费用为47942751.95元，每月可使用统筹费用为7990458.66元，报销比例为62.67%。

3. 各科室以2013年12月—2014年11月发生的总费用及统筹费用为基数，加上给各科室2015年增加的额度再减去2014年12月—2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出6—11月本科室可使用的总费用、统筹费用（见表）。

4. 2015年州人社局给医院核定统筹费用为90168000元，但医院根据2014年实际发生情况将统筹费用控制指标核定为100000000元，增加了9832000元，增长率为10.9%。

故全院全年统筹费用以29个临床科室核定的控制指标为基数，最终控制在100000000元。

5. 重症医学科按照人均费用核定控制指标，2014年不提单病种人均费用为42028元,2015年6—11月新核定人均费用控制指标不提单病种为43779元，增长4%。

6. 根据州人社局规定，2015年考核指标以2014年12月—2015年11月为一个自然年度。

城镇职工医保费用总额控制考核办法
1. 根据州人社局文件精神，以月进行考核，城镇职工医保考核以每个科室总费用的月核定额为考核指标（各
科室主任在护士工作站看不到统筹费用只能看到每个病人的住院总费用）。

2. 月总费用超出核定指标,超出5%以内扣1000元;
5.1%—10%以内扣1500元;
10.1%—15%以内扣2000元;
15.1%—20%以内扣2500元;
20.1%—25%以内扣3000元;
25.1%—30%以内扣4000元;
30.1%—40%以内扣5000元;
超出40.1%以上的按10000元扣，
其中扣款额的30%由科主任承担，70%由科室医疗组承担。

3. 重症医学科按月进行考核，以新核定的人均费用为考核指标，超出部分进行扣款，方法同上。

4. 如果全年本科室总费用控制指标未超标，待州人社局年度考核通过后，医院将退回科室全部扣款金额。

附件2：
2015年居民医保费用总额控制核算表
1．2013年12月—2014年11月居民医保出院病人为4801人，总费用为28777224.25元，统筹费用为14418613.95
元, 2014年州人社局给我院核定统筹费用为15590000元，2015年州人社局给我院核定统筹费用为16130000元，比
2014年增加540000元，增长3.35%。

2．2014年12月—2015年5月共6个月全院居民医保出院结算人数为2737人，发生总费用为19058114.77元，发生统筹费用为9463460.17元，平均每月发生总费用为3176352.46元，平均每月发生统筹费用为1577243.36元，报销比例为49.66%。

6—11月全院可使用总费用为13366334.54元，平均每月可使用总费用为2227722.42元，6—11月全院可使用统筹费用为6666539.85元。

每月可使用统筹费用为1111089.98元，报销比例为49.66%。

3．各科室以2013年12月—2014年11月发生的总费用及统筹费用为基数，加上给各科室2015年增加的额度再减去2014年12月—2015年5月已发生的总费用、统筹费用，核算出6—11月本科室可使用的总费用、统筹费用（见表）。

4．全院全年统筹费用以30个临床科室核定的控制指标为基数，最终控制在16130000元。

5．重症医学科按照人均费用核定控制指标，2014年不提单病种人均费用为21846元,2015年6—11月新核定人均费用控制指标不提单病种为22720元，增长4%。

6. 根据州人社局规定，2015年考核指标以2014年12月—2015年11月为一个自然年度。

城镇居民医保费用总额控制考核办法
1. 根据州人社局文件精神，以月进行考核，城镇居民医保考核以每个科室总费用的月核定额为考核指标（各
科室主任在护士工作站看不到统筹费用只能看到每个病人的住院总费用）。

2. 月总费用超出核定指标，超出5%以内扣1000元;
5.1%—10%以内扣1500元;
10.1%—15%以内扣2000元;
15.1%—20%以内扣2500元;
20.1%—25%以内扣3000元;
25.1%—30%以内扣4000元;
30.1%—40%以内扣5000元;
超出40.1%以上的按10000元扣，
其中扣款额的30%由科主任承担，70%由科室医疗组承担。

3. 重症医学科按月进行考核，以新核定的人均费用为考核指标，超出部分进行扣款，方法同上。

4. 如果全年本科室总费用控制指标未超标，待州人社局年度考核通过后，医院将退回科室全部扣款金额。

附件3：
执行总额控制政策需要强调的注意事项
1. 职工及居民医保总额控制的病人是指昌吉州内五县二市持有医保卡按医保结算的患者，不包括兵团医保、其他地州医保、疆外医保、自费及新农合医保。

2.职工及居民医保总额控制费用中包含单病种费用。

3. 医生给患者开具住院证时须告知患者拿医保卡办理住院手续，如果未拿医保卡办理住院手续，住院收费处及科室管床医生及时督促患者拿医保卡登录医保系统，以便医生及早识别患者费别，更好地执行总额控费政策。

4. 根据昌吉州人社局《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》精神，医院领导高度重视，多次在会议上强调要做好总额控制的工作，杜绝科室出现推诿患者等现象而引发医疗纠纷。

因此，现要求科室将一些轻症、住院体检、慢性病患者保健以及能在门诊治疗的患者劝其在我院门诊治疗做检查或到社区医院、县级医院住院治疗，严把住院指征。

科室以收治病情较重及手术病人为主，不得以控制总额指标为理由将重症患者拒之门外，也不可随意将病人转往上级医院，严格执行医院的转院制度，转院率超指标将按照医院的转院制度处理。

5. 此办法从2015年6月1日执行.。