医保管理方案计划及其考核办法
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法第一章总则第一条为规范医保管理工作，提高医保资金使用效率，保障人民群众的健康权益，根据相关法律法规，制定本办法。
第二条医保管理考核的目的是评估各级医保管理部门的工作执行情况，明确责任分工，完善医保管理体制，提高医保管理水平。
第三条医保管理考核适用于各级医保管理部门，包括国家、省、市、县四级。
第四条医保管理考核的内容包括但不限于：1.医保基金的收支管理情况。
2.参保人员的统计分析。
3.医保政策的宣传与执行情况。
4.医疗机构的监管与合作情况。
5.数据分析与报表统计。
第二章参保人员管理考核第五条参保人员管理考核的目的是评估各级医保管理部门对参保人员的登记、统计、缴费等工作的执行情况。
第六条参保人员管理考核的具体指标包括：1.参保人员登记准确率。
2.参保人员缴费率。
3.参保人员基础信息更新及时率。
4.参保人员异地就医结算管理情况。
第七条参保人员管理考核结果将作为各级医保管理部门的绩效评价的重要指标。
第三章医保基金管理考核第八条医保基金管理考核的目的是评估各级医保管理部门对医保基金的收支、结算、审计等工作的执行情况。
第九条医保基金管理考核的具体指标包括：1.医保基金收入的实际执行率。
2.医保基金支出的合理性评估。
3.医保基金结算工作的准确率。
4.医保基金的审计结果。
第四章医保政策宣传执行考核第十条医保政策宣传执行考核的目的是评估各级医保管理部门对医保政策宣传、执行、监督等工作的执行情况。
第十一条医保政策宣传执行考核的具体指标包括：1.医保政策宣传覆盖率。
2.医保政策执行的合规性。
3.医保政策监督与处罚情况。
第五章医疗机构监管与合作考核第十二条医疗机构监管与合作考核的目的是评估各级医保管理部门对医疗机构的监管、合作等工作的执行情况。
第十三条医疗机构监管与合作考核的具体指标包括：1.医疗机构认定与评审工作的准确性。
2.医疗机构诊疗活动的监管与督导情况。
3.医疗机构与医保管理部门的合作与沟通情况。
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法第一章总则第一条为加强医保管理工作，提高医保经费使用效益，根据《中华人民共和国医疗保险法》及相关法律法规，制定本办法。
第二条医保管理考核是指对医保经办机构、医疗机构以及参保人员的管理工作进行评估、监督和激励，以保障医保基金有效使用和参保人员权益。
第三条医保管理考核应当遵循公平、公正、公开的原则，注重实效，提高医保管理水平，推动医保制度健康发展。
第二章考核内容第四条医保经办机构考核内容包括：⒈参保人员基本信息管理情况。
⒉医保基金支出管理情况。
⒊异地就医费用结算管理情况。
⒋医保待遇支付准确性和及时性等。
第五条医疗机构考核内容包括：⒈医保信息采集和报送情况。
⒉高危、重大疾病分级诊疗管理情况。
⒊医保费用管理和控制情况。
⒋医疗质量管理情况等。
第六条参保人员考核内容包括：⒈缴费情况核定。
⒉待遇申领和享受情况。
⒊医保就医结算准确性和合规性。
⒋参保人员基本信息更新情况等。
第三章考核指标和评分标准第七条医保经办机构考核指标应当包括参保人员管理指标、医保基金支出管理指标、异地就医费用结算管理指标、医保待遇支付指标等，具体指标和评分标准由地方人民医保主管部门根据实际情况制定。
第八条医疗机构考核指标应当包括医保信息采集报送指标、分级诊疗管理指标、医保费用控制指标、医疗质量管理指标等，具体指标和评分标准由地方人民卫生健康主管部门制定。
第九条参保人员考核指标应当包括缴费情况核定指标、待遇申领享受指标、医保就医结算准确性指标、参保人员基本信息更新指标等，具体指标和评分标准由地方人民医保主管部门制定。
第四章考核方法第十条医保经办机构考核采用定性和定量相结合的方式，通过监督检查、核查材料、绩效考核等方式进行。
第十一条医疗机构考核采用定性和定量相结合的方式，通过医保信息管理系统、实地检查、医疗质量评估等方式进行。
第十二条参保人员考核采用定性和定量相结合的方式，通过参保人员自愿申报、社会监督、数据比对等方式进行。
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法一、考核目的医保管理考核的目的是评估医保管理部门的绩效，促进医疗保险制度的有效运行和管理。
通过考核，可以及时发现问题，加强管理，提高工作质量和效率。
二、考核内容医保管理考核内容包括但不限于以下方面：1. 政策宣传和解释：医保管理部门应及时宣传和解释国家和地方医保政策，确保广大人民群众对医保政策的理解和知晓程度。
2. 参保登记和变更管理：医保管理部门应确保参保登记和变更办理的准确性和及时性，避免错误和延误。
3. 社保费用核算和结算：医保管理部门应做好社保费用核算和结算工作，确保费用的准确性和及时性。
4. 医疗保险基金管理：医保管理部门应做好医疗保险基金的管理工作，包括基金的收入与支出的核对和监督，确保基金的合理使用和安全运行。
5. 医保定点医疗机构管理：医保管理部门应对定点医疗机构进行监管和管理，确保医疗机构的质量和服务水平符合相关标准和规定。
6. 监督检查和投诉处理：医保管理部门应主动进行监督检查，及时处理投诉和纠纷，维护参保人员的合法权益。
三、考核方法医保管理考核采取定期考核和突击检查相结合的方式进行，具体方法如下：1. 定期考核：按照一定频率组织考核，形成考核报告，对医保管理部门的工作进行评估。
2. 突击检查：根据实际情况，随机选择医保管理部门进行突击检查，发现问题应及时提出整改措施，并进行跟踪督导。
3. 抽查核实：对医保管理部门所提供的数据和材料进行抽查核实，确保数据的真实性和完整性。
四、考核标准医保管理考核标准主要包括以下几个方面：1. 工作责任落实情况：医保管理部门是否按照相关规定落实工作责任，是否能够及时解决参保人员的问题和困难。
2. 工作效率和准确性：医保管理部门的工作效率和准确性是否达到要求，是否能够及时处理各类业务。
3. 资金使用和管理情况：医疗保险基金的使用和管理是否合理，是否存在滥用和浪费的情况。
4. 医疗机构管理情况：医保管理部门对定点医疗机构的监管和管理是否到位，是否能够有效提升医疗服务质量和效率。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法随着社会的发展和人们生活水平的不断提高，医疗保险也逐渐成为了人们生活中重要的一部分。
医保管理及考核办法的出台旨在保障医保制度的公正执行和高效运行，以确保人们能够获得公平和可持续的医疗保障。
本文将从医保管理和考核的角度，探讨医保管理及考核办法的相关内容。
一、医保管理1. 医保参保与退保医保参保是指个人按规定缴纳医疗保险费用，成为医保参保人员，从而享受医保待遇的权利。
参保人员应严格按照规定的时间和程序缴纳医保费用，并及时更新个人信息。
退保是指参保人员因某种原因需要终止医保参保关系，例如退休、外出务工等。
医保管理部门应建立健全参保与退保的制度，确保参保人员的权益得到有效保障。
2. 医保基金管理医保基金管理涉及到医保费用的筹集、使用和监控等环节。
医保管理部门应建立健全医保基金的财务管理制度，确保医保基金的来源透明、筹集合法，并通过合理的医疗费用支付机制，保证医疗服务供应商的按需付费。
同时，还需要加强对医保基金的监控和风险防范，遏制医保诈骗等违规行为的发生。
3. 医保信息管理医保信息管理是指对医保参保人员的个人信息、就医信息以及医保费用等进行收集、存储和管理。
医保管理部门应加强对医疗机构和个人的信息安全保护，保障参保人员的个人隐私。
同时，还需建立信息共享机制，加强医保信息与其他相关信息系统的对接，提高信息管理的效率和质量。
4. 医保服务管理医保服务管理是指对参保人员提供的医疗服务进行管理和监督。
医保管理部门应加强对医疗机构的准入、执业行为的监督，建立医保服务质量评估体系，加强对医疗机构的绩效考核，提高服务质量和效率。
二、医保考核办法1. 基本指标考核医保管理部门应按照法定的补偿标准和相关规定，制定医疗服务项目和费用标准，并对医疗机构的医疗行为进行监督和考核。
基本指标考核主要包括医疗费用合理性、服务质量、药品和诊疗项目的合理使用等。
2. 绩效考核医保管理部门还应根据医疗机构的绩效情况进行考核，主要包括医疗服务的效率和效果等。
医保管理及考核办法-无删减范文
医保管理及考核办法医保管理及考核办法1. 背景介绍医保是指国家对全民或特定人群提供的医疗保障制度，旨在保护人民的健康权益和社会稳定。
为了确保医保制度的有效运行和管理，需要实施医保管理及考核办法，以保证医保资金的合理使用和医疗保障的公平性。
2. 医保管理原则- 公平性原则：医保管理应保证每位参保人员都能享受到符合其医疗需求的基本医保待遇，避免差异化待遇。
- 公开透明原则：医保管理应公开相关政策、规则及计划，提高管理的透明度，方便参保人员了解和使用医保制度。
- 科学性原则：医保管理应基于科学和客观的评估指标，制定合理的医保政策和管理办法，确保医保资金的合理使用。
- 规范性原则：医保管理应依法制定并执行相关法律法规，保证医保管理的规范性和合法性。
3. 医保管理措施3.1 参保管理为了确保医保管理的顺利进行，需要对参保人员进行管理和监督，包括以下措施：- 身份核实：参保人员需提供有效联系件和医保登记信息，进行身份核实。
- 缴费管理：参保人员应按规定缴纳医保费用，确保医保基金的可持续性。
- 参保范围管理：参保人员应符合参保条件，包括年龄、就业状况等，确保保险权益的合理分配。
3.2 医保资金管理医保资金的管理是医保管理的核心，为确保资金的合理使用和稳定运行，需要采取以下措施：- 支出控制：根据医保政策确定医疗服务项目和费用标准，并设立费用控制机制，控制医疗费用的增长。
- 结算管理：对医疗服务机构的医保费用结算进行管理和监督，确保费用的准确结算和使用情况的透明性。
- 风险防控：加强医保资金风险评估和监测，及时发现和应对风险，确保医保资金的安全性和稳定性。
3.3 医保政策评估与调整医保政策的评估与调整是医保管理的一项重要工作，可以通过以下措施实施：- 统计数据分析：收集和分析医保相关数据，进行效果评估和政策调整的依据。
- 参保人员满意度调查：定期对参保人员进行满意度调查，了解参保人员对医保政策的意见和建议。
- 决策制定与调整：根据评估结果和调查反馈，制定或调整医保政策，以满足参保人员的医疗需求和提升医保管理水平。
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法第一章总则第一条为了加强医保管理工作，科学评价医保机构绩效，促进医保事业的发展，根据相关法律法规，制定本办法。
第二条医保管理考核的基本原则包括公平、公正、科学、客观、及时性和有效性。
第三条医保管理考核的对象为各级医保机构以及相关从业人员。
第四条医保管理考核的内容包括基金管理、医疗服务监管、医保参保人员权益保障等方面。
第五条医保管理考核的方式主要包括定期检查、定期评估、绩效考核等形式。
第六条医保管理考核结果将作为医保机构绩效评价、财政补助分配等重要依据。
第二章基金管理考核第七条基金管理考核重点关注医保基金的缴纳、使用、监督等方面情况。
第八条基金缴纳考核主要包括缴费率的执行情况、及时足额缴纳率等指标。
第九条基金使用考核主要包括医保支付准确性、支付比例合理性、支付周期等指标。
第十条基金监督考核主要包括基金监管的政策、机制、措施等方面的落实情况。
第三章医疗服务监管考核第十一条医疗服务监管考核关注医疗机构的规范运作、服务质量和合理用药等方面情况。
第十二条医疗机构规范运作考核主要包括临床路径的使用、检查检验项目的规范、医疗器械的管理等指标。
第十三条服务质量考核主要包括医疗机构的满意度调查、医师执业行为规范等指标。
第十四条合理用药考核主要包括抗生素使用率、药物费用占比等指标。
第四章医保参保人员权益保障考核第十五条医保参保人员权益保障考核重点关注参保人员的待遇享受、报销比例和报销周期等方面情况。
第十六条待遇享受考核主要包括定点医疗机构分布、门诊大病保险覆盖范围等指标。
第十七条报销比例考核主要包括医保报销比例的合理性、可及性等指标。
第十八条报销周期考核主要包括报销申请的处理周期、结算周期等指标。
附件：1、医保管理考核指标表2、医保管理考核流程图法律名词及注释：1、医保基金：指各级医疗保险基金，用于支付参保人员医疗费用的资金。
2、缴费率：指参保人员应缴纳的医疗保险费用占其工资或收入的比例。
医保管理考核办法
医保管理考核办法第一章总则第一条为了加强和规范医疗保险管理，提高医疗保险服务水平，保障参保人员合法权益，根据国家有关法律法规，结合实际情况，制定本考核办法。
第二条本办法适用于对医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）的管理考核。
第三条考核工作应遵循公开、公平、公正的原则，确保考核结果的客观性和准确性。
第二章考核内容第四条考核内容包括但不限于以下方面：（一）政策执行：考核经办机构对国家医疗保险政策的执行情况。
（二）服务质量：评估经办机构提供的服务是否满足参保人员的需求。
（三）基金管理：检查医疗保险基金的收支、管理和使用是否规范。
（四）信息系统：考核医疗保险信息系统的运行效率和安全性。
（五）内部管理：评价经办机构内部管理制度的完善程度及其执行情况。
（六）参保人员满意度：通过问卷调查、访谈等方式了解参保人员对经办机构服务的满意程度。
第三章考核方式第五条考核采取定期与不定期相结合的方式进行。
（一）定期考核：每年进行一次全面考核。
（二）不定期考核：根据实际情况，对特定问题或突发事件进行专项考核。
第六条考核方法包括：（一）自评：经办机构定期进行自我评估，并提交自评报告。
（二）现场检查：考核人员对经办机构进行现场检查，核实相关资料。
（三）数据分析：利用医疗保险信息系统，对相关数据进行分析。
（四）问卷调查：通过问卷形式收集参保人员对经办机构服务的意见和建议。
第四章考核结果及应用第七条考核结果分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。
第八条考核结果作为经办机构评优、奖励、处罚和改进工作的依据。
第九条对考核结果为优秀的经办机构，给予表彰和奖励。
第十条对考核结果为不合格的经办机构，责令其限期整改，并视情节轻重给予相应的处罚。
第五章附则第十一条本办法由医疗保险管理部门负责解释。
第十二条本办法自发布之日起施行，原有相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
请根据实际情况调整和完善上述内容，以确保其适应性和有效性。
医保考核办法和考核方案
医保考核办法和考核方案简介医保考核是对医保机构的绩效进行评估和监督的一种重要手段。
通过医保考核，可以确保医保机构按照规定开展医疗保障工作，提高医保服务的质量和效率，保障参保人员的合法权益。
本文将详细介绍医保考核的办法和方案，以期为医保机构做好考核工作提供参考。
一、医保考核办法医保考核办法是医保机构履行医保职责的规范化要求和评估标准，是医保考核的依据和指导性文件。
医保考核办法应包含以下方面内容：1. 考核指标考核指标是医保机构绩效评估的重要指标，可以通过数字化方式来评估医保机构的绩效。
考核指标可以包括以下几个方面：•参保人员数量：评估医保机构的覆盖范围和服务能力；•医保报销率：评估医保机构对医疗费用的报销效率；•报销金额：评估医保机构的经济效益；•医保支付周期：评估医保机构的支付效率；•医保欺诈行为查处情况：评估医保机构的监管和打击欺诈行为的能力。
2. 考核流程医保考核应有明确的流程，包括以下几个步骤：•考核指标确定：医保机构根据自身情况，按照考核办法确定相应的考核指标；•数据收集与整理：医保机构按照考核指标收集和整理相关数据；•数据报送：医保机构将整理好的数据按照规定时间报送给上级医保管理部门；•数据审核与评估：上级医保管理部门对医保机构的数据进行审核和评估；•结果反馈与改进：上级医保管理部门将考核结果反馈给医保机构，并提供改进意见和建议；•监督检查与复核：上级医保管理部门对医保机构的改进情况进行监督检查和复核。
二、医保考核方案医保考核方案是医保机构根据考核办法进行具体实施的方案，是医保考核的操作性文件。
医保考核方案应包含以下方面内容：1. 考核内容考核内容是医保机构根据考核指标进行考核的具体内容，可以根据实际情况进行调整。
考核内容可以包括以下几个方面：•参保人员管理：包括注册管理、人员标识、定点医疗机构管理等；•医保费用报销：包括申报材料准备、报销流程、报销准确性等；•医保支付管理：包括支付准确性、支付周期、支付手续等；•医保欺诈行为查处：包括欺诈行为排查、欺诈行为举报、欺诈行为处理等。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020基本医疗保险内部管理及考核办法为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保障，现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法：一、管理规定（一）就医管理1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
2、医护人员应“以病人为中心，以质量为核心”的，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。
3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
4、医务人员应严格管控诊疗行为，不得因完成考核指标拒收、推诿病人。
5、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可，使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部审批、备案（急诊、抢救48小时内补办）后留存备查。
6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
7、一年医保考核内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用自付控制在其医疗总费用的40%以内，自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
（二）用药管理1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法一、总则为规范医疗保险基金使用和管理，提高医保服务质量，合理控制医疗费用，制定本办法。
二、适用范围本办法适用于全国范围内的医保机构、医疗保险参保人员、医保服务提供者等相关方。
三、管理原则1. 按照“分类管理、分层次管理、重点管理、全过程管理”的原则实施医保管理。
2. 遵循保障先行、改革创新、公平合理、精细管理的发展思路。
3. 实现医疗保险基金的运行畅通、使用优化、保险资金监管合规、风险控制有效等方面的目标。
四、医保服务内容1. 基本医疗保险服务：提供常见病、多发病、罕见病等医疗服务。
2. 大病医疗保险服务：提供肿瘤、心脑血管疾病、器官移植等大病治疗服务。
3. 中西医结合服务：提供中西医结合的治疗方案，促进中西医相互融通、协同发展。
4. 医保服务的质量控制与评价：建立医保服务质量监督和评价系统。
五、医保管理1. 加强对医疗保险基金的定期审计，严格检查医保资金使用情况，防止违规行为。
2. 提高医疗机构管理的水平，加强医疗保险运行监管，推动医疗改革顺利实施。
3. 完善医保信息管理，建立医保数字化平台，提高数据共享效率。
4. 实行创新医保支付方式，发挥保险资金杠杆作用，促进医疗质量、服务水平的提高。
六、考核办法1. 制定医保绩效考核标准和指标体系，以优质服务和良好数据质量为主要考核依据。
2. 开展医保服务质量评估，强化对医疗机构和医生的管理和考核，提高服务质量。
3. 根据考核结果，对不符合要求的医疗机构和个人进行惩罚和奖励，并公示在医保管理系统中。
七、处罚措施对违反本办法的人员进行警告、罚款等处理，对造成严重后果的行为者，依法追究其法律责任。
本文档所涉及简要注释如下：- 本文档主题为医保管理及考核办法，目的在于规范医疗保险基金使用和管理，提高医保服务质量，合理控制医疗费用。
- 管理原则应遵循保障先行、改革创新、公平合理、精细管理的发展思路，并实现医疗保险基金的运行畅通、使用优化、保险资金监管合规、风险控制有效等方面的目标。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-基本医疗保险内部管理及考核办法为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保障，现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法：一、管理规定（一）就医管理1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
2、医护人员应“以病人为中心，以质量为核心”的，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。
3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
4、医务人员应严格管控诊疗行为，不得因完成考核指标拒收、推诿病人。
5、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可，使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部审批、备案（急诊、抢救48小时内补办）后留存备查。
6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
7、一年医保考核内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用自付控制在其医疗总费用的40%以内，自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
（二）用药管理1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法目录1. 引言2. 定义与术语3. 医保管理组织结构4. 医保管理职责5. 医保管理流程6. 医保考核指标与标准7. 医保考核程序8. 医保考核结果的应用9. 附件1. 引言为了加强医保管理，提高医保服务质量，确保医保基金的安全和有效使用，制定本医保管理及考核办法。
本办法适用于我国各级医保管理部门、医疗机构及医保服务相关人员。
2. 定义与术语2.1 医保管理：指对医保基金、医保服务、医保政策等方面进行组织、协调、监督和控制的活动。
2.2 医保服务：指为参保人员提供的医疗服务、药品、医疗设施等服务。
2.3 医保基金：指用于支付医保待遇的资金。
2.4 医保管理部门：指负责医保管理工作的政府部门。
2.5 医疗机构：指提供医疗服务的医院、卫生院、社区卫生服务中心等。
3. 医保管理组织结构3.1 医保管理部门负责制定医保政策、规划、标准和考核办法，对医疗机构进行监督和管理。
3.2 医疗机构负责提供医保服务，执行医保政策，并接受医保管理部门的监督和管理。
4. 医保管理职责4.1 医保管理部门职责：4.1.1 制定医保政策、规划、标准和考核办法；4.1.2 对医疗机构进行监督和管理；4.1.3 组织医保考核工作；4.1.4 处理医保违规行为。
4.2 医疗机构职责：4.2.1 提供医保服务；4.2.2 执行医保政策；4.2.3 配合医保管理部门进行医保考核；4.2.4 保障医保基金的安全和有效使用。
5. 医保管理流程5.1 医保服务提供：5.1.1 参保人员凭医保卡在医疗机构享受医保服务；5.1.2 医疗机构核实参保人员身份，提供医保服务；5.1.3 医疗机构向医保管理部门申请医保基金支付。
5.2 医保基金支付：5.2.1 医保管理部门审核医疗机构提交的医保基金支付申请；5.2.2 医保管理部门向医疗机构支付医保基金。
6. 医保考核指标与标准6.1 医保服务质量：包括医疗服务的及时性、准确性、安全性等。
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法第一章总则为加强医保管理工作，提高医保服务质量，本文规定了医保管理考核的目的、对象、范围、内容、程序和要求。
医保管理考核的目的是评估医保管理工作的效果和质量，推动医保制度的健康发展，确保参保人员的合法权益。
医保管理考核的对象包括医保机构、参保人员及相关管理人员。
医保管理考核的范围涵盖医疗费用支付、药品目录管理、定点医疗机构管理等方面。
第二章医疗费用支付考核医疗费用支付考核主要评估医保机构对参保人员医疗费用支付的准确性、及时性和公正性。
医疗费用支付考核内容包括参保人员的待遇计算、医疗费用支付申报的时限和材料要求等。
医疗费用支付考核程序包括对医保机构的业务操作进行抽查、核实和评估。
医疗费用支付考核要求医保机构按照规定的流程和标准处理参保人员的医疗费用支付申报，确保申报材料的真实性和准确性。
第三章药品目录管理考核药品目录管理考核主要评估医保机构对药品目录的合理性和有效性管理情况。
药品目录管理考核内容包括药品目录的制定、调整和审批等方面。
药品目录管理考核程序包括对医保机构的药品目录管理情况进行调查、审核和评估。
药品目录管理考核要求医保机构严格按照规定的程序对药品目录进行管理，确保药品的合理使用和质量安全。
第四章定点医疗机构管理考核定点医疗机构管理考核主要评估医保机构对定点医疗机构的管理工作。
定点医疗机构管理考核内容包括定点医疗机构的选择、合同管理、服务质量和费用管理等方面。
定点医疗机构管理考核程序包括对医保机构的定点医疗机构管理情况进行检查、评估和考核。
第十六条定点医疗机构管理考核要求医保机构按照规定的流程和标准对定点医疗机构进行管理，确保服务质量和费用合理性。
附件：________1.医保管理考核评分细则2.参保人员医疗费用支付申报表格3.药品目录管理制度4.定点医疗机构管理协议范本法律名词及注释：________1.医保机构：________指负责医保管理工作的单位或组织，包括医保中心、医保局等。
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法
医保管理及考核办法
1. 背景介绍
医保是医疗保障体系的重要组成部分，对于保障人民群众的健康、促进医疗服务质量、控制医疗费用具有重要意义。
为了加强医保管理及考核工作，确保医保资源的有效利用和保障参保人员的权益，需要建立一套科学的医保管理及考核办法。
2. 医保管理
2.1 参保管理
参保资格审核：对参保人员的资格进行审核，确保参保人员符合参保条件。
参保登记：对参保人员进行登记，建立参保人员档案。
缴费管理：对参保人员的医保缴费进行管理，确保缴费按时足额。
2.2 医疗服务管理
医院及医生管理：对医疗机构和医生的资质进行认证和监管，
确保医疗服务质量。
医保支付管理：对医疗费用进行审核、结算和支付，控制医疗
费用支出。
3. 医保考核办法
3.1 绩效考核
参保人员满意度调查：定期对参保人员进行满意度调查，了解
医保服务的满意度。
医疗服务质量考核：对医疗机构和医生进行医疗服务质量考核，提高医疗服务水平。
3.2 资金管理考核
医保资金使用情况考核：对医保资金使用情况进行考核，确保
医保资金的合理使用。
医保费用控制考核：对医疗费用进行控制考核，控制医保支出
的增长。
4. 实施效果及展望
通过以上的医保管理及考核办法的实施，可以提高医保管理的效率和质量，保障参保人员的健康权益，控制医疗费用的增长。
未来，应进一步完善医保管理制度，加强医保服务和监管，提高医疗服务水平，确保医保制度的可持续发展。
以上是关于医保管理及考核办法的文档。
医保管理考核办法
医保管理考核办法医保管理考核办法引言医保管理考核办法是指对医保管理工作进行评价和监督的具体规定。
医保管理是指国家为实现全民医疗保障目标而制定的一系列政策和措施的执行过程。
医保管理考核办法的制定和实施，对于推动医保管理工作的规范化和提高医疗保障服务的质量具有重要意义。
一、考核目的医保管理考核的目的是为了监督和评价医保管理工作的执行情况，发现存在的问题并及时进行整改，提高医疗保障服务的质量和效率，确保医疗保障政策的顺利实施。
通过考核，可以合理调整医保管理工作的重点和方向，推动医保体系的建设和发展。
二、考核内容医保管理考核的内容应包括以下几个方面：1. 政策执行情况：对医保政策和规定的执行情况进行评估，包括政策宣传、政策落地、政策执行效果等方面的考核。
2. 基金运营管理：对医保基金的收支情况、基金使用情况、基金运营效率等进行考核，确保医保基金的合理运用和安全可靠。
3. 服务质量评价：对医保参保人员的满意度、服务效能等进行评估，以提高医疗保障服务的质量和效率。
4. 医药服务监管：对医疗机构、医生、药品生产企业等进行监督和评估，确保医保资金的有效使用和医疗服务的规范化。
三、考核方法医保管理考核的方法应综合运用定性和定量分析的手段，既要充分考虑实践情况，又要具备可比较性和可操作性。
1. 定性分析：对医保管理工作中的政策宣传、社会反响、政策执行效果等进行分析，形成综合评价。
2. 定量指标：通过统计数据、服务评价指标等数据进行量化分析，对医保管理工作进行量化评估。
3. 问卷调查：通过向参保人员、医疗机构、药品生产企业等相关方进行问卷调查，获取医保管理工作的实际情况和意见反馈。
四、考核结果处理考核结果将根据不同情况进行分类处理：1. 成绩优秀：对成绩优秀的医保管理工作进行表彰和奖励，激励各地区和机构在医保管理方面继续发展和创新。
2. 成绩良好：对成绩良好的医保管理工作进行肯定，同时提出建议和改进建议，以进一步提升工作水平。
医保考核的管理制度[1]
![医保考核的管理制度[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/2db0afcebdeb19e8b8f67c1cfad6195f312be8fe.png)
医保考核的管理制度一、总则为了规范企业医保政策的执行，提高医保管理水平，确保医保资金使用合规合理，特制定本医保考核的管理制度。
二、管理标准1.医保政策宣传：企业应定期开展医保政策宣传，向员工普及医保政策的相关内容及其变更情况，确保员工了解并遵守医保政策。
2.医保参保管理：企业应按照国家相关规定，确保员工按时参保，并将参保信息及时报送给社会保险机构。
3.医保费用报销管理：企业应落实费用报销流程，确保员工按照规定提交申请材料，并按时报销医疗费用。
4.医保基金管理：企业应建立医保基金专户，并按时足额缴纳医保费用，确保医保基金使用的安全和合理性。
5.医保用药管理：企业应制定合理用药政策，鼓励员工使用国家医保目录中的药品，并加强药品的监管，杜绝滥用和浪费现象。
6.职工医保意识培养：企业应加强对员工的医保知识培训，提高员工对医保制度的认知水平，培养他们的医保意识。
7.医保违规行为处理：对于有违规行为的员工，企业应及时查处，并按照规定进行相应的处罚，以维护医保制度的公平和公正。
三、考核标准1.医保政策宣传考核：企业应每年开展医保政策宣传考核，考核内容包括宣传材料的制作和分发情况、员工对医保政策的理解情况等。
2.医保参保管理考核：企业应每月开展参保管理考核，考核内容包括员工参保率、参保手续是否齐全等。
3.医保费用报销管理考核：企业应每季度开展费用报销管理考核，考核内容包括报销时间、报销流程是否规范、报销材料是否完备等。
4.医保基金管理考核：企业应每月开展基金管理考核，考核内容包括基金缴纳是否及时足额、基金使用是否合规合理等。
5.医保用药管理考核：企业应每月开展用药管理考核，考核内容包括符合用药政策的药品使用情况、药品滥用和浪费情况等。
6.职工医保意识培养考核：企业应每年开展医保意识培养考核，考核内容包括员工参加培训的情况、培训效果评估等。
7.医保违规行为处理考核：企业应每月开展违规行为处理考核，考核内容包括对违规行为的处理情况、处理结果评估等。
医保管理考核办法
医保管理考核办法近年来，随着我国医疗行业的不断发展和医疗需求的增长，医保管理工作的重要性日益凸显。
为了更好地管理医保资金，合理控制医疗费用，提升医疗服务质量，各地医保局纷纷制定医保管理考核办法，对医疗机构和医护人员的医保服务、费用管理等方面进行绩效评估和奖惩。
一、医保管理考核办法的目的医保管理考核办法是为了促进医保体系改革，推动全面医改和供给侧改革，提高医疗服务质量，降低医保费用，以及完善医保管理制度。
通过对医保工作的定期考核和评估，发现和解决医保管理工作中存在的问题，落实医疗保障政策，提升医疗保障水平，确保医保资金安全和有效使用。
二、医保管理考核指标1.医保服务质量考核指标医保服务质量考核是对医院、社区卫生机构和定点零售药店等医疗机构提供门诊、住院医疗服务的质量进行评估。
其考核指标包括等待时间、诊疗技术水平、诊疗费用、医疗纠纷处理等方面。
2.医疗费用管理考核指标医疗费用管理考核是对医疗机构和医护人员医疗费用管理情况进行评估，包括医疗费用结算准确率、诊疗费用支出、医疗服务费用合理性等方面。
3.医保信息化建设考核指标医保信息化建设考核是对医保机构进行IT技术建设和信息化应用的评估，主要包括人员培训、系统应用、网络安全和数据管理等方面。
三、医保管理考核的奖惩机制医保管理考核的奖惩机制主要是为了激励医疗机构和医护人员提升医疗服务质量，控制医疗费用，保障医保资金的安全。
根据考核结果对医疗机构和医护人员进行奖惩，具体包括：1.优秀评选奖励：对达到考核标准的医疗机构和医护人员进行表彰和奖励，如增加资助和津贴。
2.差评通报罚款：对未达到考核标准的医疗机构和医护人员进行挂牌通报或罚款处理，以促进其改进。
3.重大违法追责：对违反医保管理制度、涉嫌贪污行为的医疗机构或医护人员进行追责处理。
四、医保管理考核的建议为了更好地促进医保管理工作，建议在制定考核标准时需要格外注重以下几个方面：1.考核要体现定点医疗机构的基本情况。
医保管理及考核办法
.基本医疗保险内部管理及考核办法为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保障，现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法：一、管理规定（一）就医管理1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
2、医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。
3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
4、医务人员应严格管控诊疗行为，不得因完成考核指标拒收、推诿病人。
5、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可，使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部审批、备案（急诊、抢救48 小时内补办）后留存备查。
6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存 2 年，住院病历至少保存 15 年。
7、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自付控制在其医疗总费用的40%以内，自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
（二）用药管理1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基本医疗保险内部管理及考核办法
为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保障，现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法：
一、管理规定
（一）就医管理
1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
2、医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。
3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
4、医务人员应严格管控诊疗行为，不得因完成考核指标拒收、推诿病人。
5、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可，使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部审批、备案（急诊、抢救48小时内补办）后留存备查。
6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
7、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自付控制在其医疗总费用的40%以内，自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
（二）用药管理
1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。
3、要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品；不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《基本医疗保
险药品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围，凡超范围使用视为自费药品，必须告知病人或家属征得同意并签字。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病( 肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。
患者出院带药，一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过7天，并在病历中作好记载。
治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。
使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医务科审批方可使用，有效期最长为5天。
门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方(二味或二味饮片)。
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须由医务科核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。
（三）收费、结算管理
1、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等
相符。
不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金。
2、医保结算处严格按规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
3、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与信息科或上级部门联系，查明原则保证结算数据的正确性。
4、挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。
刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，严格审查是否超范围检查、用药或超效期的。
绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。
6、出院操作首先由护理办公人员核对患者所有的费用无误后方可执行出院医嘱；医保结算处仔细审核患者药品、费用执行完成后才予办理出院手续，以保证上传的数据完整、正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告信息管理人员，严禁擅自进行非法操作或推诿病人。
8、外地参保病人科室和医保结算处要全面告知报销流程及手续，并出具相关手续。
（四）计算机系统维护管理
1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。
医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长(一般为20分钟)，更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。
严禁修改数据库中的索引和触发器。
二、考核措施
（一）成立基本医疗保险考核工作小组
组长：
副组长：
成员：
考评小组办公室设在医保办，由任主任，负责对医疗保险报销政策的传达、学习和日常考评工作进行组织、协调。
（二）考核小组工作职责
1、医务科负责监管、考评临床一线医务人员诊疗行为等是否符合规定；
2、护理部负责监管、考评护理人员护理行为、收费行为是否符合规定；
3、药剂科负责监管、考评医生用药行为是否符合规定；
4、财务科负责监管、考评收费、报销窗口工作人员是否符合执行，并做好全院住院人次、科室次均费用等指标的统计、分析。
（三）考核处理办法
因科室或医务人员个人原因对造成医院经济损失，或违反《泸州市基本医疗保险服务协议》等规定受到上级部门处罚的：一般情况下，对科室和个人处理办法：
1、违规收费、不合理收费造成的经济损失50%由科室或个人承担；
2、违规用药、不合理用药造成的经济损失由医务人员全额承担；
3、因费用控制不合理，次均费用超标造成的经济损失50%由科室承担；
4、无医保病人自费诊疗项目同意书，每例罚款50元；
5、自费药品、贵重药品及高值耗材未征求病人同意签字者，每例罚款20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用；
6、特殊检查（MRI、CT、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、射频消融、体外震波碎石等）未签字或在病程记录
中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用；
7、药品费占医疗总费用的比例不能超过30%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100元；
8、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元；
9、抗生素使用合理：使用药效相同的药物者或同时使用两种或两种以上昂贵抗生素，每例罚款50元；
10、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天量）；
10、意外伤害未按要求上报审批，造成的经济损失由科室或责任人承担50%；
11、特殊（高值）耗材（单价大于等于2000元）使用未审批使用，每例罚款200元；如医保局拒付，科室承担相应费用；
严重情况，处理办法：
1、私自将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病换名目进行报销医保，该病人住院总医疗费（如工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病等）。
2、造成医院受到上级部门约谈、限期整改的情况，给予责任科室和（或）责任人200-1000元扣款；
3、造成医疗保险协议被暂停的情况，给予责任科室和（或）责任人2000-10000元扣款；
4、造成医疗保险协议被解除的情况，给予责任科室10000
元扣款，责任人待岗或解除聘用合同处理。
三、本办法自下发之日起执行，由医院负责解释工作。