医院医保管理考核办法

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医院医疗保险考核管理制度

医院医疗保险考核管理制度
为加强医疗保险管理工作，规范“医患保”三方行为，建立良好的制约机制，促进医疗服务质量提高，制定本制度。

凡有违反下列基本医疗保险管理制度规定行为之一的，除扣除已发生的费用外，视其情节轻重，予以通报批评，科室当月发生的违规医保费用从当月绩效工XX扣除。

1、对基本医疗保险工作配合不力，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；
2、违反医保管理规定，片面追求经济效益，降低入出院标准的；
3、不严格执行三个目录（基本医疗保险病种目录，药品目录、诊疗项目和服务设施范围目录），分解收费、乱收费，擅自提高收费标准，随意增加收费项目的；
4、违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药，分解处方，开过时或超前日期处方的；
5、违反基本医疗保险用药范围，把使用的非基本医疗保险用药或乙类药品目录改换为基本医疗保险用药的；
6、未认真落实三级查房制度，致使冒名就医，挂床住院，压床假出院，多次入院虚增住院人次和将非基本医疗保险基金支付医疗费列入基本医疗保险基金支付的；
7、不严格执行诊疗规范，不坚持“首院、首科、首诊”负责制的，以及推诿、选择病人、随意转诊、放宽入院指征的；
8、未经患者或患者家属签字，擅自使用“三目外和乙类”检查、治疗、药品耗材的；
9、利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将处方上治疗药品换成自费药品，保健品和生活用品，或捏造假住院病历，开假报销单据骗取医保基金的；
10、违反基本医疗保险管理制度和规定，造成国家损失的其它行为。

四、财务科每月按照《医保综合目标管理评分细则和考核办法》考核，评分结果纳入院方质控。

对于医保部门审核存在违规医疗费用如实兑现到科室。

医保管理考核办法

医保管理考核办法医保管理考核办法第一章总则第一条为加强医保管理工作，提高医保经费使用效益，根据《中华人民共和国医疗保险法》及相关法律法规，制定本办法。

第二条医保管理考核是指对医保经办机构、医疗机构以及参保人员的管理工作进行评估、监督和激励，以保障医保基金有效使用和参保人员权益。

第三条医保管理考核应当遵循公平、公正、公开的原则，注重实效，提高医保管理水平，推动医保制度健康发展。

第二章考核内容第四条医保经办机构考核内容包括：⒈参保人员基本信息管理情况。

⒉医保基金支出管理情况。

⒊异地就医费用结算管理情况。

⒋医保待遇支付准确性和及时性等。

第五条医疗机构考核内容包括：⒈医保信息采集和报送情况。

⒉高危、重大疾病分级诊疗管理情况。

⒊医保费用管理和控制情况。

⒋医疗质量管理情况等。

第六条参保人员考核内容包括：⒈缴费情况核定。

⒉待遇申领和享受情况。

⒊医保就医结算准确性和合规性。

⒋参保人员基本信息更新情况等。

第三章考核指标和评分标准第七条医保经办机构考核指标应当包括参保人员管理指标、医保基金支出管理指标、异地就医费用结算管理指标、医保待遇支付指标等，具体指标和评分标准由地方人民医保主管部门根据实际情况制定。

第八条医疗机构考核指标应当包括医保信息采集报送指标、分级诊疗管理指标、医保费用控制指标、医疗质量管理指标等，具体指标和评分标准由地方人民卫生健康主管部门制定。

第九条参保人员考核指标应当包括缴费情况核定指标、待遇申领享受指标、医保就医结算准确性指标、参保人员基本信息更新指标等，具体指标和评分标准由地方人民医保主管部门制定。

第四章考核方法第十条医保经办机构考核采用定性和定量相结合的方式，通过监督检查、核查材料、绩效考核等方式进行。

第十一条医疗机构考核采用定性和定量相结合的方式，通过医保信息管理系统、实地检查、医疗质量评估等方式进行。

第十二条参保人员考核采用定性和定量相结合的方式，通过参保人员自愿申报、社会监督、数据比对等方式进行。

医保管理考核办法

医保管理考核办法近年来，随着我国医疗行业的不断发展和医疗需求的增长，医保管理工作的重要性日益凸显。

为了更好地管理医保资金，合理控制医疗费用，提升医疗服务质量，各地医保局纷纷制定医保管理考核办法，对医疗机构和医护人员的医保服务、费用管理等方面进行绩效评估和奖惩。

一、医保管理考核办法的目的医保管理考核办法是为了促进医保体系改革，推动全面医改和供给侧改革，提高医疗服务质量，降低医保费用，以及完善医保管理制度。

通过对医保工作的定期考核和评估，发现和解决医保管理工作中存在的问题，落实医疗保障政策，提升医疗保障水平，确保医保资金安全和有效使用。

二、医保管理考核指标1.医保服务质量考核指标医保服务质量考核是对医院、社区卫生机构和定点零售药店等医疗机构提供门诊、住院医疗服务的质量进行评估。

其考核指标包括等待时间、诊疗技术水平、诊疗费用、医疗纠纷处理等方面。

2.医疗费用管理考核指标医疗费用管理考核是对医疗机构和医护人员医疗费用管理情况进行评估，包括医疗费用结算准确率、诊疗费用支出、医疗服务费用合理性等方面。

3.医保信息化建设考核指标医保信息化建设考核是对医保机构进行IT技术建设和信息化应用的评估，主要包括人员培训、系统应用、网络安全和数据管理等方面。

三、医保管理考核的奖惩机制医保管理考核的奖惩机制主要是为了激励医疗机构和医护人员提升医疗服务质量，控制医疗费用，保障医保资金的安全。

根据考核结果对医疗机构和医护人员进行奖惩，具体包括：1.优秀评选奖励：对达到考核标准的医疗机构和医护人员进行表彰和奖励，如增加资助和津贴。

2.差评通报罚款：对未达到考核标准的医疗机构和医护人员进行挂牌通报或罚款处理，以促进其改进。

3.重大违法追责：对违反医保管理制度、涉嫌贪污行为的医疗机构或医护人员进行追责处理。

四、医保管理考核的建议为了更好地促进医保管理工作，建议在制定考核标准时需要格外注重以下几个方面：1.考核要体现定点医疗机构的基本情况。

医院医保办绩效考核细则

医院医保办绩效考核细则一、考核目的及背景医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，医院医保办作为医疗保险的实施机构，承担着管理和监管医疗保险资金、控制医疗费用等重要任务。

为了确保医保资金的合理使用和管理，同时激励医院医保办提高服务水平，特制定医院医保办绩效考核细则。

二、考核内容和权重考核内容主要包括以下几个方面，并对各项指标的权重进行了合理分配：1.资金管理（40%）：包括医疗保险基金的收付、结算工作的准确性和及时性等；2.医保业务管理（30%）：包括参保人员信息管理、医疗服务监督、报销审核等工作的质量和效率；3.医保服务质量（20%）：包括参保人员满意度、服务态度等方面的综合评价；4.安全管理（10%）：包括信息安全、保密工作等。

三、具体考核指标和解释1. 资金管理指标•医疗保险基金收付准确性（20%）：医院医保办在办理医疗保险报销时，对参保人员的报销金额计算是否准确；•医疗保险结算工作及时性（20%）：医院医保办在结算医疗保险费用时，是否按时完成结算工作。

2. 医保业务管理指标•参保人员信息管理准确性（15%）：医院医保办对参保人员信息的录入和管理是否准确无误；•医疗服务监督及时性（15%）：医院医保办对医疗服务过程中的监督和检查是否及时有效；•报销审核工作质量（15%）：医院医保办对医疗服务费用的报销审核是否准确、合规。

3. 医保服务质量指标•参保人员满意度（10%）：通过对参保人员的满意度调查，评估医保服务的满意度；•服务态度（10%）：医院医保办的工作人员对参保人员的服务态度以及工作效率等方面的表现。

4. 安全管理指标•信息安全（5%）：医院医保办在信息存储和传输过程中，是否加强信息安全保障；•保密工作（5%）：医院医保办对医保资金使用、管理等方面的保密工作是否到位。

四、考核方法和周期医院医保办绩效考核以年度为周期进行评估，具体考核方法如下： 1. 考核指标计分：按照各项指标的权重和具体指标执行情况进行评分； 2. 考核数据收集：从医院医保办的内部信息系统中，收集各项考核指标的数据； 3. 考核结果统计和排名：根据各项指标的分值，对医院医保办进行排名，并计算综合绩效得分。

医院医保考评及奖惩制度

医院医保考评及奖惩制度医院医保考评及奖惩制度医保考评和奖惩制度是医院管理的一部分，可以对医院医疗服务质量和管理水平进行考核和评价，同时对考评结果进行适当的奖励和惩罚。

因此，建立医保考评和奖惩制度，对于提高医院医疗服务质量和管理水平具有重要意义。

一、医保考评制度医保考评主要是指医院医疗服务质量和管理水平的考核和评价。

现在很多地区的医疗机构都有各种形式的医保考评制度，如公立医院、私立医院、社区卫生服务中心等等。

医保考评制度大致包括以下方面：1.医院绩效：通过对医院的医疗服务质量和管理水平进行综合评价，反映出医院的整体发展情况。

通常包括门诊量、住院量、急诊量、手术量、住院床位使用率、医疗质量等指标。

2.医疗质量：医疗质量是医院提供医疗服务的核心，因此医疗质量的考评成为医保考评的重点之一。

主要包括诊疗规范、病例管理、医疗效果评估、医疗纠纷处理等方面。

3.管理水平：医院的管理水平同样是医疗服务质量的关键，因此医疗管理水平的考评同样需要充分体现。

管理水平的考评包括医院管理制度建设、管理效率、人力资源管理、财务管理等方面。

二、医保奖惩制度医保奖惩制度是医保考评制度的补充，其目的是激励医院积极提高医疗服务质量和管理水平，同时可以对那些存在问题的医院进行惩罚。

医保奖惩制度一般包括以下方面：1.医保奖励：医院在医保考评中表现优异，可获得相应的奖励，如优质医疗服务奖、医疗临床质量控制奖等。

同时，为了鼓励医院积极开展继续医学教育，可以设立进修培训经费或职称评审等方面的奖励。

2.医保惩罚：医院在医保考评中表现差劣，或者存在不正当行为和违反法律法规的情况，应当受到相应的惩罚，如减少医保基金结算金额、降低管理评价等。

同时，对于医院存在不良行为或不规范的行为要及时纠正，遏制不良行为的发展趋势。

综上所述，建立医保考评和奖惩制度，是医院提高医疗服务质量和管理水平的有效手段。

但是，必须注意到医院的管理思路不能单纯地依赖于惩罚，而应该更多地借鉴先进的医疗管理经验，充分发挥医护人员的创造性和积极性，推动医院的全面发展。

三级医院医保DIP绩效考核制度

三级医院医保DIP绩效考核制度1. 引言为了加强医疗机构医保基金使用管理，提高医疗机构的服务质量和效率，确保医保基金的安全合理使用，根据国家医疗保障局的相关规定，我们医院特制定本医保DIP绩效考核制度。

2. 考核目的通过对医保DIP（按病种分值付费）的绩效考核，旨在促进医院规范管理，优化医疗服务流程，提高医疗服务质量和效率，确保医保基金的安全合理使用。

3. 考核对象本考核制度适用于医院所有参与医保DIP付费的临床科室及医务人员。

4. 考核指标考核指标分为服务质量、服务效率、医疗安全、费用控制和满意度五个方面。

4.1 服务质量- 诊断准确率- 治疗方案合理率- 医保政策知晓率4.2 服务效率- 平均住院日- 床位周转率- 预约就诊履行率4.3 医疗安全- 医疗差错率- 药品不良反应发生率- 病历质量合格率4.4 费用控制- 医保基金使用率- 药品占比- 检查化验项目合理使用率4.5 满意度- 患者满意度- 医保经办机构满意度5. 考核方法采用定量和定性相结合的方式进行考核。

其中，定量考核数据来源于医院信息系统和医保结算系统，定性考核通过问卷调查、现场检查等方式进行。

6. 考核结果应用考核结果将作为医务人员绩效分配、职称晋升、评先评优的重要依据。

对于考核不合格的科室和个人，将采取相应的整改措施，直至达到考核要求。

7. 附则本制度由医院医保管理部门负责解释，并根据国家政策和医院实际情况适时调整。

8. 实施日期本制度自发布之日起实施。

---以上就是三级医院医保DIP绩效考核制度的详细内容，希望各科室和医务人员认真贯彻执行，共同提高医疗服务质量和效率，保障医保基金的安全合理使用。

医院医保考核细则

医院医保考核细则医院医保考核细则是指在医疗机构内部对医保工作进行评估和考核的规定。

它主要是为了提高医保工作的质量和效率，加强医保管理，确保医保资金的合理使用，维护社会公平正义的原则制定的。

下面，我将从医院医保考核的目的、内容、方法以及考核结果的运用四个方面进行详细阐述。

首先，医院医保考核的目的主要有以下几点。

第一，提高医保工作的质量和效率。

通过对医保工作的全面评估，进一步发现问题，总结经验，为医保工作提供改进的方向和方法。

第二，加强医保管理。

通过考核，可以进一步明确医保工作的目标和任务，规范医保工作流程，提高医保管理水平。

第三，确保医保资金的合理使用。

通过考核，可以发现违规使用医保资金的行为，进一步加强对医保资金的监管，确保其合法、合规的使用。

第四，维护社会公平正义。

通过考核，可以发现医保待遇的不公正现象，采取相应的措施加以改正，保护医保参保人员的权益。

其次，医院医保考核的内容主要包括以下几个方面。

第一，医疗服务质量。

主要对医院的医疗技术水平、医疗设备的配备和使用情况、医疗服务态度等方面进行评估，确保参保人员能够享受到高质量的医疗服务。

第二，医疗诊疗行为的合规性。

主要对医疗机构的诊疗行为是否符合医保政策的要求进行评估，避免过度诊疗和虚假报销的现象。

第三，医保资金使用情况。

主要对医院对医保参保人员的费用报销、预防性医疗等支出进行审核，确保医保资金的合理使用。

第四，医保参保人员满意度。

通过对参保人员的满意度进行调查，了解他们对医保工作的评价，发现问题并及时改进。

再次，医院医保考核的方法主要有定量评估和定性评估两种。

定量评估主要是通过统计和分析数据，对医保工作进行量化的评价，如医疗服务的满意度调查结果、医保报销比例等。

定性评估主要是通过专家评估、问卷调查等方式对医保工作进行综合性的评价，如医疗服务的态度、医疗设备的使用情况等。

最后，医院医保考核结果的运用主要分为两个方面。

第一，对考核结果进行总结和分析，找出存在的问题和不足之处，并提出相应的改进措施，为医保工作的提高提供依据。

医院医保管理考核办法

医院医保管理考核办法Xxx医院医保管理考核办法为了加强医院医保管理，落实医保政策和协议，依据相关标准和政策，结合实际情况，制定本办法。

一、住院考核根据医疗和护理分开核算、分别管理的模式，医保考核分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度进行。

考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。

一）医疗组考核医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检查扣款、综合考核四种方式。

1.定额控制科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的100%以内。

定额低于元的科室，超过规定定额元以内的部分，按1：1的比例扣罚医疗组奖金；超过元的部分，按1：3的比例扣罚医疗组奖金；定额高于元的科室，超定额部分按1：3的比例扣罚医疗组奖金。

定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。

2.药品比例控制科室医保出院病人内科系统药品比例控制52%以内，普外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46%以内。

超出规定比例5个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖金200元；超出5-10个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖金500元；超出10个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组奖金1000元。

药品比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。

3.上级主管部门检查扣款市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组100%承担。

4.综合考核1）具体内容及考核办法：项目考核内容考核方法评分标准分值综合管理科室对医保政策的宣传、落实情况现场抽查 1.兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣2分；2.医师对医保政策、规定不熟悉的扣2分/人 10分病人身份人证相符情况现场抽查发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。

10分考核内容现场发放医保病人满意度调查表，统计满意度，满意度应≥95%，每降低5%扣2分。

病人满意度 10分注：删除了明显有问题的段落，进行了小幅度的改写。

护理考核是医院管理中的重要环节。

其中，医保管理综合考核和自费药品比例考核是护理考核的两个重要指标。

医保工作考核奖惩制度

医院医保工作考核奖惩制度为了加强医保工作管理，促进医务人员和经办人民改进服务态度和工作方法。

认真执行医保的各项规章制度，确保工作健康有序的发展。

特制定如下奖惩制度。

一、医院医保领导小组负责对医务人员和经办人员进行监督考核。

采取经常地和定期的检查相结合的方法，严格管理，认真登记记录。

二、对医务人员按工作的科室和岗位，按工作职责与制度进行考核，对工作业绩突出、患者反映好、深受患者拥护的、无任何医疗差错事故的，医院年终设特别奖，作为专项奖励。

对不负责任、患者反映差的视其情况，按医院制度严肃处理，限期改进。

三、对经办人员必须按要求严格为患者服务，让患者真正体会到新农合带来的实惠，让患者满意。

对工作负责、无差错事故、患者好评的年终设特别奖，对表现差的给予批评教育。

四、广泛收集群众意见，及时整改，促进医院健康有序的发展。

XX市定点医疗机构(住院)医保工作质效考核评价办法及年度考核指标

XX市定点医疗机构（住院）医保工作质效考核评价办法及年度考核指标XX市定点医疗机构（住院）医保工作质效考核评价办法及年度考核指标一、背景介绍为了促进医保工作的规范、高效进行，提高医疗机构的服务质量和效率，XX市制定了定点医疗机构（住院）医保工作质效考核评价办法及年度考核指标。

该办法旨在基于医保工作要求，通过定量化指标和综合评价的方法，对医疗机构的医保工作进行全面评估和考核。

二、评价办法1.基本原则（1）公平公正原则：评价办法要公开、公平、公正，保证医疗机构公平竞争。

（2）科学可行原则：评价办法要依据真实可行的数据和测算方法，具有科学性。

（3）绩效导向原则：评价办法要通过对绩效的考核，激励医疗机构提供高质量的医保服务。

2.考核指标（1）服务质量指标：包括医疗质量、服务态度、医疗安全等方面的指标。

（2）效率指标：包括医疗资源利用率、人员配备等方面的指标。

（3）费用控制指标：包括医疗费用比例、药品费用控制等方面的指标。

（4）信息管理指标：包括电子医保结算、患者信息管理等方面的指标。

（5）医保政策遵守指标：包括医保政策执行、报销流程合规等方面的指标。

三、年度考核指标1.服务质量指标（1）门诊服务质量：患者满意度调查、门诊就医质量评价等。

（2）住院服务质量：手术及麻醉安全、院内感染率、并发症发生率等。

（3）医患沟通满意度：患者满意度调查、医患沟通记录等。

2.效率指标（1）门诊工作效率：就诊平均时间、门诊排队时间等。

（2）住院工作效率：床位使用率、平均住院时间等。

3.费用控制指标（1）各项费用占比：药品费用占比、检查费用占比等。

（2）医保费用报销比例：医院报销费用比例、医保报销费用比例等。

4.信息管理指标（1）电子医保结算率：医院电子结算比率、患者电子结算比率等。

（2）医患信息管理：患者信息管理系统使用率、医院信息录入准确率等。

5.医保政策遵守指标（1）医保政策执行：医院医保政策执行情况、医保政策宣传情况等。

医保管理及考核办法

基本医疗保险内部管理及考核办法为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，为城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保障，现结合实际拟定我院基本医疗保险内部管理及考核办法：一、管理规定（一）就医管理1、严格执行市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

2、医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。

3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

4、医务人员应严格管控诊疗行为，不得因完成考核指标拒收、推诿病人。

5、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可，使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签后报医务部审批、备案（急诊、抢救48小时内补办）后留存备查。

6、门诊及住院病历，应按规定书写规范、齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。

门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

7、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自付控制在其医疗总费用的40%以内，自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。

（二）用药管理1、严格按《泸州市基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。

医保管理及考核办法

医保管理及考核办法目录1. 引言2. 定义与术语3. 医保管理组织结构4. 医保管理职责5. 医保管理流程6. 医保考核指标与标准7. 医保考核程序8. 医保考核结果的应用9. 附件1. 引言为了加强医保管理，提高医保服务质量，确保医保基金的安全和有效使用，制定本医保管理及考核办法。

本办法适用于我国各级医保管理部门、医疗机构及医保服务相关人员。

2. 定义与术语2.1 医保管理：指对医保基金、医保服务、医保政策等方面进行组织、协调、监督和控制的活动。

2.2 医保服务：指为参保人员提供的医疗服务、药品、医疗设施等服务。

2.3 医保基金：指用于支付医保待遇的资金。

2.4 医保管理部门：指负责医保管理工作的政府部门。

2.5 医疗机构：指提供医疗服务的医院、卫生院、社区卫生服务中心等。

3. 医保管理组织结构3.1 医保管理部门负责制定医保政策、规划、标准和考核办法，对医疗机构进行监督和管理。

3.2 医疗机构负责提供医保服务，执行医保政策，并接受医保管理部门的监督和管理。

4. 医保管理职责4.1 医保管理部门职责：4.1.1 制定医保政策、规划、标准和考核办法；4.1.2 对医疗机构进行监督和管理；4.1.3 组织医保考核工作；4.1.4 处理医保违规行为。

4.2 医疗机构职责：4.2.1 提供医保服务；4.2.2 执行医保政策；4.2.3 配合医保管理部门进行医保考核；4.2.4 保障医保基金的安全和有效使用。

5. 医保管理流程5.1 医保服务提供：5.1.1 参保人员凭医保卡在医疗机构享受医保服务；5.1.2 医疗机构核实参保人员身份，提供医保服务；5.1.3 医疗机构向医保管理部门申请医保基金支付。

5.2 医保基金支付：5.2.1 医保管理部门审核医疗机构提交的医保基金支付申请；5.2.2 医保管理部门向医疗机构支付医保基金。

6. 医保考核指标与标准6.1 医保服务质量：包括医疗服务的及时性、准确性、安全性等。

医保管理及考核办法

医保管理及考核办法医保管理及考核办法第一章总则第一条为了规范医保管理，加强医保经费的使用和监督，提高医疗保障水平，确保参保人员享受到合理、高效、便捷的医保服务，制定本办法。

第二条医保管理及考核范围包括医疗保险基金的筹集、使用、监督管理，以及医疗机构的医保服务和结算。

第三条医保管理及考核办法适用于全国范围内所有参保人员、医疗机构、医保经办机构等相关方。

第二章参保人员管理第四条参保人员应按规定缴纳医保费，享受医疗保障待遇。

第五条参保人员应及时办理参保登记、变更、注销等手续，并确保提供真实、准确、完整的个人信息。

第六条参保人员享受医疗服务时，应按规定出具有效的参保证明及相关材料。

第三章医保经办机构管理第七条医保经办机构应按照国家相关政策规定，及时准确地为参保人员提供医保服务，确保资金的及时结算。

第八条医保经办机构应建立健全内部管理制度，保障信息的安全和合规运营。

第九条医保经办机构应定期进行自查自纠，及时发现并纠正工作中的不规范行为和问题，确保医保经费的合理使用。

第四章医疗机构管理第十条医疗机构应按照业务范围和医保政策规定，提供符合规定的医保服务，确保参保人员享受到优质医疗服务。

第十一条医疗机构应按规定及时申报和结算医保经费，并确保资金使用的合规和透明。

第十二条医疗机构应建立健全医保服务质量评估制度，定期进行医疗服务质量评估，提供改进措施和建议。

第五章医保管理考核第十三条对医保经办机构和医疗机构进行定期考核，主要内容包括医保服务质量、资金使用情况、信息管理等方面。

第六章附件本文档涉及附件详见附件部分。

附件一：医保管理流程图附件二：医保参保登记表本文所涉及的法律名词及注释1.医保费：指参保人员每月按一定比例缴纳的费用，用于筹集医疗保险基金。

2.医保经办机构：指负责医保费的收缴、结算和医保服务管理的机构。

3.医疗机构：指提供医疗服务的各类医院、诊所等单位。

4.医保服务质量评估：指对医保经办机构和医疗机构的医保服务水平进行评估的活动。

医院医保病人医疗费管理指标考核办法(标准版)

医院医保病人医疗费管理指标考核办法
一、医保科设专人负责办理医保病人住院费用的审核工作。

二、严格执行基本医疗保险政策和收费标准，严禁将非参保对象的费用列入基本医疗保险基金支付范围。

科室要杜绝分解收费、超标准收费、自立项目收费以及将目录外项目纳入目录内项目进行收费。

三、医疗费管理总的原则是：参照医疗制度，结合本院实际情况，门诊费用核定基数，包干使用，逐月发放，节余归已，超资不补。

住院病人先酌情预交费用，病愈后凭住院病历和住院医疗费收据报销。

四、对违反基本医疗保险用药制度，开人情方，大处方，不按制度限量用药，利用工作之便搭车开药，或与患者联手造假将基本用药换成自费药品、保健用品以及其他用品的行为；对未严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院标准故意延长病人住院时间、滥用大型检查设备、重复检查的行为，将视情节轻重给予限期整改、通报批评、行政处分、经济罚款、取消处方权等处理。

五、对未严格执行基本医疗保险制度，分解收费、乱收费，或未取得患者或家属同意并签字认可所发生的自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目费用，由科室或管床医生承担。

六、实行住院费用一日清制度，为患者及家属到护士站或自助查询系统免费查询提供方便。

医保管理及考核办法

医保管理及考核办法
医保管理及考核办法
1. 背景介绍
医保是医疗保障体系的重要组成部分，对于保障人民群众的健康、促进医疗服务质量、控制医疗费用具有重要意义。

为了加强医保管理及考核工作，确保医保资源的有效利用和保障参保人员的权益，需要建立一套科学的医保管理及考核办法。

2. 医保管理
2.1 参保管理
参保资格审核：对参保人员的资格进行审核，确保参保人员符合参保条件。

参保登记：对参保人员进行登记，建立参保人员档案。

缴费管理：对参保人员的医保缴费进行管理，确保缴费按时足额。

2.2 医疗服务管理
医院及医生管理：对医疗机构和医生的资质进行认证和监管，
确保医疗服务质量。

医保支付管理：对医疗费用进行审核、结算和支付，控制医疗
费用支出。

3. 医保考核办法
3.1 绩效考核
参保人员满意度调查：定期对参保人员进行满意度调查，了解
医保服务的满意度。

医疗服务质量考核：对医疗机构和医生进行医疗服务质量考核，提高医疗服务水平。

3.2 资金管理考核
医保资金使用情况考核：对医保资金使用情况进行考核，确保
医保资金的合理使用。

医保费用控制考核：对医疗费用进行控制考核，控制医保支出
的增长。

4. 实施效果及展望
通过以上的医保管理及考核办法的实施，可以提高医保管理的效率和质量，保障参保人员的健康权益，控制医疗费用的增长。

未来，应进一步完善医保管理制度，加强医保服务和监管，提高医疗服务水平，确保医保制度的可持续发展。

以上是关于医保管理及考核办法的文档。

医院医疗保险考核工作方案

医院医疗保险考核工作方案医院医疗保险考核工作方案一、背景和目的随着医疗保险制度的不断完善和发展，医院作为医疗服务的主要提供者，承担着重要的责任和使命。

为了保障医院医疗保险工作的规范和高效运行，提高医院服务的质量和效果，本文旨在制定医院医疗保险考核工作方案，明确考核的标准和流程。

二、考核对象1.医院内所有参与医疗保险工作的部门和人员2.医院与医保机构签署合作协议的相关部门和人员三、考核标准1.医疗费用结算准确性：考核医院医疗费用结算的准确性和合规性，包括费用明细的准确填报、收费项目的规范使用等。

2.医院服务质量：考核医院的服务质量和满意度，包括医疗服务的规范性、便捷性、耐心性等。

3.医疗保险信息管理：考核医院医疗保险信息的管理和使用情况，包括就医登记、参保人员资料管理等。

4.医院医疗保险合作效果：考核医院与医保机构的合作效果，包括费用结算准时、经办效率高等。

四、考核流程1.制定考核计划：根据考核标准，制定医院医疗保险考核的具体计划和时间安排。

2.考核指标明确：明确每个考核标准的具体指标和细化要求。

3.数据收集和分析：收集相关数据，并进行统计分析，评估医院医疗保险工作的实际情况。

4.考核结果反馈：将考核结果向相关部门和人员反馈，明确优点和不足之处，并提出改进建议。

5.考核结果评估和总结：综合评估考核结果，总结医院医疗保险工作的经验和不足之处，为今后的工作提供参考和指导。

附件：1.医院医疗保险考核指标表法律名词及注释：1.医疗费用结算：指医院向医保机构申请报销医疗费用的行为。

2.服务质量：指医院提供的医疗服务符合规范要求，并能满足患者的实际需求。

3.医疗保险信息管理：指医院对参保人员的基本信息和就医登记等医疗保险相关信息的管理和使用。

医院医疗保险考核工作方案

医院医疗保险考核工作方案医院医疗保险考核工作方案一、背景介绍随着医疗服务的不断发展和医疗保险制度的完善，对医院医疗保险的考核工作也越来越重视。

在此背景下，本方案针对医院医疗保险考核工作进行详细规划，旨在确保医院医疗保险工作的顺利开展，并提高医疗保险工作的质量和效率。

二、考核目标1、提高医院医疗保险工作的服务质量和效率；2、确保医院医疗保险工作的合规性和合法性；3、促进医保结算工作的规范化和透明化。

三、考核内容1、医保业务办理的准确性和及时性：a) 医保信息登记和核对工作的准确性；b) 医保结算流程的规范性和及时性；c) 医保报销申请的准确性和及时性；d) 医保统计数据的准确性和完整性。

2、医疗费用审核和控制情况：a) 对患者医疗费用进行合理性审查；b) 控制医疗费用的过高增长；c) 防范医疗费用虚报、骗取保险金的行为。

3、医保基金使用和管理情况：a) 医保基金的合理使用和管理；b) 防范医保基金的挪用和滥用。

4、医疗保险政策宣传和咨询服务：a) 及时向患者和医务人员宣传医疗保险相关政策；b) 给予患者和医务人员及时、准确的咨询和答复。

四、考核方法1、文件审核：对医院医疗保险相关文件进行审查，包括医保登记记录、结算记录、报销申请记录等。

2、数据分析：通过对医院医疗保险数据的汇总和分析，评估医院医疗保险工作的质量和效率，发现问题并提出改进方案。

3、现场检查：随机抽查医院医疗保险工作现场，检查医疗保险业务的操作流程、文件管理情况等。

四、考核周期与频次1、考核周期：每年一次。

2、考核频次：每次考核持续2个月，每周3次现场检查，每周对医保数据进行一次分析。

五、考核结果与奖惩措施1、考核结果将以绩效评分的形式进行，得分分为优秀、良好、一般和差。

- 优秀：绩效得分80分以上；- 良好：绩效得分70-80分；- 一般：绩效得分60-70分；- 差：绩效得分60分以下。

2、奖惩措施：a) 优秀：给予相关奖励和表彰；b) 良好：给予相关奖励和鼓励；c) 一般：提出整改要求，并督促整改；d) 差：强制整改，并依法追究相关责任人的责任。

医保办考核方案

医保办考核方案XX医院医保管理绩效考核实施方案为了加强医院医保管理工作，本考核方案结合了医院绩效考核办法的要求。

一、考核目的本考核方案的目的是确保临床医务人员认真执行国家医疗保险政策，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，履行告知义务，规范诊疗行为，控制医疗费用。

二、考核组织为了实现考核目标，成立了目标管理领导小组，由XX担任组长，XX担任副组长，其他成员为XX。

三、考核对象本考核方案的考核对象是临床各科室。

四、考核时间及上报1.每月根据考核标准对各科进行不定期检查，结果与绩效挂钩。

2.每月初5个工作日内完成绩效考核汇总，被考核科室扣分项目的考核结果分别涉及医疗与护理的进行分开汇总，并对汇总的检查情况与考核结果进行网上公示2天。

3.每月初8个工作日内，将公示后、经分管院领导审核的检查情况汇总表及绩效考核结果的电子版交质控办汇总。

同时向质控办上交电子版的考核结果分析报告。

纸质版绩效考核结果经分管院领导签字后交财务科留存。

五、考核标准每月由医保办人员实施考核，考核标准详见附件的《医保办绩效考核细则》。

六、考核结果使用每扣1分，扣罚科室绩效50元。

年度目标考核根据医院年终考核办法执行。

本考核方案由医保办负责解释。

如果既往有关规定与本方案相冲突，以本方案为准。

如果本方案未涉及到的内容，以原有规定或其他职能配套措施和医院奖惩条例为准。

在实际考核中，如果本方案及医院其他规定均未涉及的内容，将由考核小组讨论决定。

本考核方案自2019年4月开始执行，并将作为提高医保管理工作的长效机制。

各科室应加强研究，认真组织实施。

医保办绩效考核细则类别：服务管理考核项目：1.严格掌握入院指征，杜绝将不符合住院条件的参保病人接收住院（降低入院指征）。

2.对于住院的医保病人，需要在住院病人一览表上设置参保标识。

首诊医师需要告知病人或家属持相关证件在72小时内到收费室进行登记，核实身份并复印身份证存入病历内。

3.正确填写《医保人员入院审批表》。

医保管理内部考评及奖惩制度范文（二篇）

医保管理内部考评及奖惩制度范文引言：医保管理是医院的重要管理环节之一，对于保障医院的经济效益、提高医疗服务质量具有重要作用。

为了规范医保管理内部考评，并激励医保管理人员积极工作，特制定了以下考评及奖惩制度范文。

一、考评指标：1. 医保费用控制情况：医保管理人员应通过制定合理的医保报销政策和规定，有效控制医保费用支出。

考核指标包括医保费用占总费用的比例、医保费用增长率等。

2. 医保基金使用合规性：医保管理人员应按照相关政策和规定，合规、合理、合法使用医保基金。

考核指标包括医保基金使用情况、对违规使用医保基金的处理情况等。

3. 医保参保人数和参保率：医保管理人员应积极开展医保宣传工作，提高参保人数和参保率，促进社会保障的普及和公平。

考核指标包括参保人数、参保率的增长情况等。

4. 医保服务满意度：医保管理人员应加强对医保参保人员的服务工作，提高服务质量和满意度。

考核指标包括医保参保人员的满意度调查结果等。

5. 医保政策执行情况：医保管理人员应严格执行国家和地方的医保政策和规定。

考核指标包括医保政策的落实情况、对医保违规行为的处理情况等。

二、奖励制度：1. 医保费用控制奖励：对于医保管理人员在医保费用控制方面取得突出贡献的，可给予物质或精神奖励，如奖金、荣誉称号等。

2. 医保基金使用合规奖励：对于医保管理人员在医保基金使用合规方面取得突出成绩的，可给予物质或精神奖励，如奖金、晋升加薪等。

3. 医保参保人数和参保率奖励：对于医保管理人员在提高参保人数和参保率方面取得突出贡献的，可给予物质或精神奖励，如奖金、表彰信等。

4. 医保服务满意度奖励：对于医保管理人员在提高医保参保人员满意度方面取得突出贡献的，可给予物质或精神奖励，如奖金、奖状等。

5. 医保政策执行奖励：对于医保管理人员在医保政策执行方面取得突出成绩的，可给予物质或精神奖励，如奖金、晋升加薪等。

三、惩罚制度：1. 医保费用控制惩罚：对于医保管理人员在医保费用控制方面存在不合规行为的，可依法给予相应的惩罚措施，如降薪、停职等。