三甲评审条款
三甲评审条款分任务
第一章 坚持医院公益性
条款
内容
负责部门
1.1.1.1
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准
人力资源部负总责
1.1.2.1
主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医教部负总责
1.1.3.1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
2.3.1.2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
医教部负总责
2.3.2.1
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（★）医教部负总责
2.3.2.2
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
院办负总责
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★）院办负总责
1.4.3.1
开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★）院办负总责
1.4.3.2
编制各类应急预案
（★）院办负总责
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
医教部负总责
1.2.3.1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
质控科负总责
1.2.4.1
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
门诊部负总责
三甲评审48个核心条款
织和应急指挥系统，负责 医院应急管理工作。 （★）
2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
ห้องสมุดไป่ตู้
有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
险 评 估 制 度 与 流 程 。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（★）
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病
案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮
并有语音或醒目的文字提示。 【A】符合“B”，并
工作建议
李红纳
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了 解。
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
三、医疗技术管理
评审标准
评审要点
责任科室
工作建议
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进 行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
【C】
实行高风险技术操作的卫 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度 生 技 术 人 员 授 权 制 度 。 与审批程序。
三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款
1。根据灾害脆弱性分析得结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件得标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件得总体预案与部门预案,明确在应急状态下各个部门得责任与各级各类人员得职责以及应急反应行动得程序。
３.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分得应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等、
3、主管职能部门负责日常应急管理工作、
4。有各部门、各科室负责人在应急工作中得具体职责与任务。
５.医院总值班有应急管理得明确职责与流程。
6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。
7.相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。
B
１、有院内、外与院内各部门、各科室间得协调机制,有明确得协调部门与协调人。
2.有信息报告与信息发布相关制度。
C
1.有保障患者合法权益得相关制度并得到落实、
２.医务人员尊重患者得知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施与医疗风险告知得同时,能提供不同得诊疗方案。
３.医务人员熟知并尊重患者得合法权益。
B
1、患者或近亲属、授权委托人对医务人员得告知情况能充分理解并在病历中体现。
2。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施、
2.有专门部门与人员负责下级医院支援协调工作。
3.针对受援医院得需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择２～3个重点,实施系统得技术指导、人才培养及管理帮扶。
4。参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容、
B
主管部门加强对口支援工作监督管理,尤其就是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面,定期对受援情况进行实地检查总结,提高帮扶效果。
６
第二章
２.3。2。2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种得急诊服务流程与规范、(★)
三甲医院评审核心条款
三甲医院评审核心条款《三甲医院评审审核心条款》一、引言医院作为社会医疗服务的重要组成部分，承载着卫生健康事业发展的重要使命。
为确保医院能够提供优质、安全、可靠的医疗服务，三甲医院评审审核心条款应运而生。
本文将从医疗质量、服务态度、管理规范等方面，详细阐述三甲医院评审审核心条款。
二、医疗质量1. 医疗质量保障：医院应建立完善的医疗质量管理制度，确保医疗过程中的技术操作、医疗用药等方面符合国家标准。
2. 职业道德：医务人员应具备良好的职业道德，严格遵循医疗伦理规范，做到敬业、守信、保密、责任心强等。
三、服务态度1. 热情礼貌：医院服务人员应秉持热情、礼貌、友好的态度，主动为患者提供周到、细致的服务。
2. 尊重隐私：医务人员应严格保护患者的个人隐私，确保患者信息不被泄露。
3. 及时沟通：医务人员应主动与患者及其家属进行沟通，及时解答疑问，提供适当的医学知识和建议。
四、管理规范1. 信息化建设：医院应积极推进信息化建设，提高工作效率，减少病历等医疗文件的错误。
2. 资源合理配置：医院应根据患者需求合理配置医疗资源，确保医疗服务的公平性和可及性。
3. 风险控制：医院应建立健全的医疗风险管理体系，科学规范的处理医疗事故，及时救治患者和妥善处理医疗纠纷。
五、绩效评估1. 定期评估：医院应定期进行内外部绩效评估，评估结果作为医院改进和提升医疗服务的依据。
2. 目标考核：医院应根据年度工作目标，建立科学有效的考核机制，确保医院各项工作得到全面落实。
六、总结三甲医院评审审核心条款的制定和执行，对于提升医疗服务质量、优化医疗资源配置、提高患者满意度等方面具有重要意义。
医院应本着保证患者的利益和健康安全为出发点，不断完善并严格执行评审审核心条款，确保医院的管理与服务水平不断提升，为社会提供更优质的医疗服务。
以上即为《三甲医院评审审核心条款》的相关内容介绍，希望对您有所帮助。
三级甲等医院评审细则
三级甲等医院评审细则(总14页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--三级甲等医院评审细则三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。
三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。
是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。
考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。
中文名：三级甲等医院简称：三甲医院类别：医院等级之一三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区甲等标准：按分等评分标准获得超过900分三级甲等医院评审细则..........................................错误!未定义书签。
基本资质.................................................错误!未定义书签。
基本条件 ............................................错误!未定义书签。
配备要求 ............................................错误!未定义书签。
评审标准.................................................错误!未定义书签。
一、医院功能与任务(50分) ............................错误!未定义书签。
二、科室设置(30分) ..................................错误!未定义书签。
三、人员配备(30 分) .................................错误!未定义书签。
三级医院评审条款解读
.
二、现场评价工作构架
第一部分：主要是医院评审组织机构确定评审分组及评审条款分 配，整个管理流程包括：区域卫生规划、评审员遴选和分组、评审有 关资料。目前评审分为4个组，即综合管理组、医疗事务组、护理院感 组和单病种组。综合管理组涉及行政管理部门、后勤保障部门、总务 部门及部分临床/医技部门；医疗药事组涉及医疗相关部门、临床科室、 医技科室及药事部门；护理院感组涉及护理相关管理部门、临床科室、 医技科室及院感部门；单病种组涉及医疗、护理、医技、药事、院感 及其他相关部门。
.
三、评审组及评审条款分配原则
（二）评审条款分配原则
3.其他条款 由于公立医院在我国医院体系中占有绝对优势，政府在履行日常 监管的同时，也要通过医疗机构延伸其政府职能，因此，这部分条款 常常会有阶段性、暂时性、独立性等特点。与其他条款缺乏应有的逻 辑内在联系，但却是政府在某一阶段需要关注和考核的内容，因此， 这部分条款将作为临时或机动条款给予分配，常常由综合管理组完成。
先合理使用。
4 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有衔接的工作流程
1.3.7.1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医 5 疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据保送工作，数据真实可
靠
6
1.6.4.1依法取得相关资质，并按药物临床实验管理规范（GCP）要求开展 临床实验。
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
Hale Waihona Puke .一、评审标准实施细则
（四）评审结果
第一章至第六章评审结果
第一章至第六章评审结果
项目类别
C级
B级
A级
其中，48条核心条款
医院三甲条款目录
三甲条款目录（临床科室33个盒子）一、首诊负责制度1、首诊负责制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录二、三级查房制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录三、会诊制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录四、分级护理制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、护理部督查记录五、值班、交接班制度管理1、制度内容2、医生交接班记录。
2、科室自查记录（每月至少一次）3、医务科督查记录（每季度至少一次）六、疑难病例讨论制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、质控科督查记录。
七、急危重患者抢救制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科督查记录。
八、术前讨论制度1、制度内容2、科室自查记录3、质控科督查记录。
九、死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论记录（每年装订一次）2、科室对死亡病例讨论记录书写的自查记录（每月至少一次）3、医务科、质控科对死亡病例讨论记录书写的督查记录（每季度至少一次）十、查对制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、护理部督查记录十一、手术安全核查制度1、制度内容2、科室自查记录3、医务科、护理部督查记录十二、手术分级管理制度1、制度内容1、科室对科内人员手术分级考核、提出的申请记录、再申请材料2、医务科批的手术分级管理授权书、再授权书（及时更新）3、科室对手术分级管理执行情况自查材料（每月一次）4、医务科对手术分级管理执行情况督察材料（至少每季度一次）十三、新技术和新项目准入制度1、制度内容2、考核授权材料3、科室自查4、医务科督查材料十四、危急值报告制度1、制度内容2、危急值项目内容3、科室自查4、质控科督查材料十五、病历管理制度1、制度内容2、科室自查3、质控科督查材料十六、临床用血审核制度1、制度内容2、科室自查3、质控科督查材料十七、科室人员资质管理1、人员信息登记表2、医务人员执业证书、资格证书、职称证书复印件十八、法律法规及核心制度培训记录1、科室的培训计划（包括法律法规、核心制度等培训）（每年至少一次）2、科室的培训记录（除专业业务学习外的培训，含医院培训材料科室再培训）（每次培训记录包括：签到表、培训照片、培训PPT打印件、培训小结）3、科室培训的总结（每年至少一次）十九、临床路径、单病种质量管理1、临床路径登记手册2、单病种质量指标（科室可以根据疾病指南设计自己科室的单病种质量指标）。
三级医院评审标准细则
三级医院评审标准细则一、医院规模。
1. 三级医院评审标准中，医院规模是首要考虑的因素之一。
医院规模包括医院的总床位数、科室数量、医务人员数量等。
一般来说，三级医院的规模应当较大，能够满足更多患者的需求，具备更强的医疗实力和综合服务能力。
二、医疗设备。
2. 三级医院评审标准中，医疗设备是另一个重要考量因素。
医疗设备的先进性、完备性直接关系到医院的诊疗水平和治疗效果。
三级医院应当配备先进的医疗设备，包括影像学、检验设备、手术设备等，以确保医疗技术的先进性和治疗效果的优良性。
三、医疗技术力量。
3. 医疗技术力量是三级医院评审标准中的重要指标之一。
医院的医疗技术力量包括医生、护士等医务人员的专业水平和技术能力。
三级医院应当拥有一支专业化、高水平的医疗团队，能够开展复杂疑难病症的诊治和手术治疗。
四、学科建设。
4. 学科建设是评价三级医院的重要标准之一。
三级医院应当拥有完备的学科体系，覆盖内、外、妇、儿、骨科等多个临床专业，同时还应当具备相关的基础医学、临床医学、公共卫生等学科建设。
五、医疗质量管理。
5. 医疗质量管理是评价三级医院的关键因素之一。
医院应当建立健全的医疗质量管理体系，包括临床路径管理、感染控制、医疗事故处理等，以确保医疗质量的稳定和提升。
六、医疗服务水平。
6. 三级医院应当具备较高的医疗服务水平，包括门诊、住院、急诊等多方面的服务。
医院应当注重患者的就诊体验，提供优质、便捷的医疗服务，满足患者的多样化需求。
七、科研与教学。
7. 三级医院评审标准中，科研与教学也是一个重要考量因素。
医院应当积极开展科研工作，提升学术水平，同时还应当注重医学教育，培养优秀的医学人才。
八、医院管理。
8. 医院管理是三级医院评审的重要内容之一。
医院应当建立科学的管理体系，包括人事管理、财务管理、信息管理等，以确保医院的正常运转和持续发展。
总结：三级医院评审标准细则是对医院综合实力和服务水平的全面评估，医院应当在规模、设备、技术、学科、质量管理、服务水平、科研教学和管理等方面全面提升，以满足社会对医疗卫生服务的需求，提供更好的医疗保障和健康服务。
三级医院评审标准细则
三级医院评审标准细则一、概述。
三级医院是国家医疗体系中的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研、人才培养和医学教育等多项重要职责。
为了确保三级医院的医疗质量和服务水平，评审标准细则是必不可少的。
本文将对三级医院评审标准细则进行详细介绍。
二、医疗技术水平。
1. 三级医院应具备一流的医疗技术水平，包括先进的医疗设备、先进的医疗技术和专业的医疗团队。
医院应当定期对医疗设备进行维护和更新，确保设备的正常运转和技术水平的领先地位。
2. 医院的医疗团队应当具备高水平的专业知识和丰富的临床经验，能够为患者提供高质量的医疗服务。
三、医疗服务质量。
1. 三级医院应当建立健全的医疗服务质量管理体系，包括医疗服务流程、医疗服务标准和医疗服务评价等方面。
医院应当定期对医疗服务质量进行评估，及时发现问题并进行改进。
2. 医院应当建立完善的医疗服务投诉处理机制，及时处理患者的投诉，并对投诉进行跟踪和分析，找出问题的根源并进行改进。
四、医疗安全管理。
1. 三级医院应当建立健全的医疗安全管理体系，包括医疗事故报告和处理、医疗风险评估和控制等方面。
医院应当加强对医疗安全的监测和管理，确保患者的医疗安全。
2. 医院应当加强对医疗器械和药品的管理，确保医疗器械和药品的质量和安全性。
五、医院管理水平。
1. 三级医院应当建立健全的医院管理体系，包括人力资源管理、财务管理、信息管理和绩效评价等方面。
医院应当加强对医院管理的监督和评估，确保医院管理水平的不断提高。
2. 医院应当建立健全的医院内部监督机制，加强对医院内部各项工作的监督和检查，及时发现问题并进行处理。
六、医院文化建设。
1. 三级医院应当倡导和建设积极向上的医院文化，包括医德医风、服务理念和团队精神等方面。
医院应当加强对医务人员的职业道德教育和培训，提高医务人员的医德医风。
2. 医院应当加强对患者的宣传和教育，提高患者对医院的信任和满意度。
七、结语。
三级医院评审标准细则是三级医院管理和发展的重要依据，只有严格执行评审标准细则，才能确保医院的医疗质量和服务水平不断提高，为患者提供更好的医疗服务。
三甲医院评审核心条款（共五则范文）
三甲医院评审核心条款（共五则范文）第一篇：三甲医院评审核心条款三甲评估核心条款1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
（★）1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★）1．4．3．2编制各类应急预案。
（★）2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）2．7．1．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。
（★）3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。
（★）3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★）4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★）4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
（★）4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★）4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
（★）4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
（★）4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（★）4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
三甲医院评审核心条款的检查
人员配置合理
医院应根据各部门职责和 工作量，合理配置工作人 员，确保工作的高效性和 医疗质量。
医院制度建设
STEP 01
制度完备
STEP 02
制度执行力度
医院应建立完善的规章制 度，包括医疗质量管理、 护理管理、药品管理等方 面的制度。
STEP 03
制度更新与完善
医院应不断更新和完善各 项规章制度，以适应医疗 技术的不断发展和患者需 求的变化。
医疗服务质量
诊疗效果评估
对医院的诊疗效果进行评 估，包括治愈率、好转率、 病死率等指标，以衡量医 院医疗服务质量。
医疗质量监测
定期对医院的医疗质量进 行监测，及时发现并改进 医疗服务中的不足和问题。
医疗质量控制
建立完善的医疗质量控制 体系，对医疗服务过程进 行监督和评价，确保医疗 服务质量的持续改进。
Part
04
医院资源利用
医疗设备管理
医疗设备采购
01
确保医院采购的医疗设备符合临床需求，具有先进性、可靠性、
经济性，并经过充分论证和审批。
设备使用与维护
02
建立完善的设备使用和维护制度，确保设备正常运行，提高设
备使用效率，降低故障率。
设备更新与报废
03
根据设备使用寿命、技术更新和维修成本等因素，合理安排设
医院应严格执行各项规章 制度，确保医疗行为有章 可循、有据可查。
医院执行力
01
02
03
执行力强
医院应具有强大的执行力， 确保各项决策和规章制度 得到有效执行。
监督机制完善
医院应建立完善的监督机 制，对医疗行为进行全程 监控，及时发现和纠正问 题。
持续改进意识
医院应具有持续改进的意 识，针对存在的问题和不 足，制定改进措施并落实 到位。
三级医院评审涉及资质等条款汇总
三级医院评审涉及资质等条款汇总《三级综合医院评审标准实施细则》规定的“资质”等要求资质：1.2.2.1 C1. 具备临床住院医师培训基地的资质。
1.6.4.1 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
4.3.5.1★ A.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
4.5.1 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
4.5.1.1 C1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
C2. 实施评估的医务人员具备法定资质。
4.5.3.1 C2. 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
4.5.4.1 C1. 有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
4.5.4.2 C1.有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
4.5.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
4.5.7.1 C1. 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医(4.6.8.1) 疗质量和安全管理。
4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
4.7.2.2 C1. 由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
4.7.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
三甲评审制度模板
三甲评审制度模板一、总则第一条为规范医院管理，提高医疗服务质量，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医医院评审管理办法》及相关法律法规，制定本制度。
第二条三甲评审是指对中医医院进行的一种全面、系统的评估，旨在促进中医医院基础设施、医疗技术、服务质量、管理水平等方面的全面提升。
第三条三甲评审分为三个等级：一级甲等、二级甲等、三级甲等。
其中，三级甲等为最高等级，代表医院的综合实力和服务水平处于国内领先水平。
第四条医院应当建立健全三甲评审制度，明确组织架构、工作职责、评审标准、评审程序等，确保评审工作的公正、公平、公开。
二、组织架构第五条医院应当成立三甲评审领导小组，负责全面协调三甲评审工作，研究解决评审过程中的问题，落实奖惩措施。
第六条医院应当设立三甲评审办公室，负责具体组织实施评审工作，包括分解评审标准、组织学习培训、收集评审材料、迎接评审检查等。
三、评审标准第七条三甲评审标准分为五个方面：基础设施、医疗技术、服务质量、管理水平、文化建设。
第八条基础设施方面主要包括：医院建筑、医疗设备、信息化建设等。
第九条医疗技术方面主要包括：学科建设、技术创新、科研教学等。
第十条服务质量方面主要包括：诊疗服务、护理服务、医疗服务态度等。
第十一条管理水平方面主要包括：医院管理、科室管理、质量管理等。
第十二条文化建设方面主要包括：医院文化、职工素质、社会责任等。
四、评审程序第十三条医院应当根据三甲评审标准，开展自评工作，查找存在的问题，制定整改措施，不断提升自身实力。
第十四条医院应当定期组织内部评审，对各部门的评审工作进行检查，确保各项指标达到评审标准。
第十五条医院申请参加三甲评审，应当向上级中医药管理部门提交评审申请，并按照要求提供相关材料。
第十六条上级中医药管理部门应当组织专家对医院进行现场评审，对医院的基础设施、医疗技术、服务质量、管理水平、文化建设等方面进行全面检查。
第十七条评审专家应当根据评审标准，对医院进行评分，并提出整改意见。
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准引言概述：专科医院三甲评审标准是评估医院综合实力和医疗水平的重要指标，对于提高医院的服务质量和专业水平具有重要意义。
本文将从医院管理、医疗技术、医疗质量、科研教学和患者满意度等五个方面介绍专科医院三甲评审标准的具体内容。
一、医院管理：1.1 组织架构和管理体系：医院应具有合理的组织架构和科学的管理体系，明确各级管理职责和权限。
1.2 人员配备和管理：医院应具备合理的医护人员配备，包括专业技术人员和管理人员，同时要加强人员培训和绩效考核。
1.3 财务管理和资金使用：医院应建立健全的财务管理制度，合理安排资金使用，确保医疗服务的正常运转。
二、医疗技术：2.1 临床科室设置和技术设备：医院应根据专科医疗需求合理设置临床科室，并配备先进的医疗设备和技术。
2.2 医疗技术水平和创新能力：医院应具备一定的医疗技术水平和创新能力，包括开展新技术、新疗法的研究和应用。
2.3 医疗质控和安全管理：医院应建立医疗质控体系，加强医疗过程和结果的监测和评估，确保医疗安全和质量。
三、医疗质量：3.1 临床路径和规范化管理：医院应制定科学的临床路径和规范化管理制度，提高医疗流程的标准化和规范化。
3.2 疾病诊疗指南和标准化操作：医院应依据国家和行业的诊疗指南，开展标准化的疾病诊疗，提高医疗质量和效果。
3.3 不良事件报告和处理：医院应建立健全的不良事件报告和处理机制，及时处理和纠正不良事件，保障患者的权益。
四、科研教学：4.1 科研项目和成果：医院应积极开展科研项目和成果，提高医院的科研水平和学术影响力。
4.2 教学资源和培训体系：医院应具备一定的教学资源和培训体系，培养和吸引高水平的医学人材。
4.3 学术交流和合作：医院应积极参预学术交流和合作，提高医院的学术地位和国际影响力。
五、患者满意度：5.1 服务态度和沟通能力：医院应提供优质的服务态度和良好的沟通能力，满足患者的需求和期望。
5.2 医疗费用和医保支付：医院应合理定价，优化医疗费用结构，提供方便快捷的医保支付方式。
三甲评审医疗相关制度
三甲评审医疗相关制度800字如下：一、首诊负责制度1. 凡本院职工或病人有病急症，不论病情轻重，应立即组织抢救，确保病人生命安全。
2. 凡急症病人就诊，应立即安排检查、治疗，不得以任何理由拒绝或推诿病人。
3. 非急症病人应挂号、按病情缓急先后就诊，无挂号证者，应填写挂号申请单并盖章后妥善保管，以备挂号之需。
4. 急诊室值班医师接到急诊通知后，应迅速到达现场（4-8分钟）了解病情、诊疗计划应简明扼要。
如不能处理者应迅速报告急诊室总值班或医教科主任或医务科请示本科主任会诊或抢救会诊指示，医师对疑难病人需经治终了（尚未痊愈）离科时，须向门诊或转入病房详细交待诊疗经过及注意事项。
二、三级查房制度1. 主治医师以上查房，原则上每周一次。
由医疗组安排全院或各科室相关专业的副主任医师、高年资助其主持。
住院医师参加查房并认真作好记录。
查房时间一般在每周一、四下午，或周二、三上午（由医疗组统一安排）。
特殊情况（如节假日或医疗组安排）需外出会诊或下病房参加查房时，应及时报告医疗组。
2. 各级医师查房的内容包括诊断、治疗方案、手术适应症、手术并发症的观察与处理、检查结果分析等。
查房内容要具有针对性地解决实际问题。
3. 各级医师查房内容应有重点区别，避免流于形式。
如三级医师查房重点应放在对疑难危重病人的诊断、鉴别诊断和治疗方案的商讨及疗效的观察评价上；对术前病人的手术方式选择及术前准备；对术后病人的治疗及康复指导等。
对危重病人要重点交接班并作好记录。
三、疑难病例讨论制度1. 凡遇疑难病例、罕见病例或外科重大手术前均应组织有关医师进行讨论。
讨论由医疗组主持，并形成书面记录备查。
2. 遇有不能确诊的病例，应请有关科室会诊共同讨论，以明确诊断。
3. 重大手术前必须组织有关医师和手术助手进行讨论并作好记录。
四、死亡病例讨论制度1. 对于死亡病例，科室必须及时组织首次讨论，找出死亡原因，吸取教训，制定防范措施。
2. 科室如未能及时组织首次讨论，由医疗组主持进行补救性讨论。
三甲评审案例条款(346款)
2.4.3.1
A
B
【A】医院至少提供1个案例，说明采取改进转科、转诊服务的措施，转科、转诊流程更加符合患者需求与医疗管理规范，取得了患者、医务人员“双满意”。
14
2.4.4.1
A
B
【A】医院至少提供2个案例，说明医院在持续改进健康教育和随访预约管理等方面所做的工作，及所取得的成效。
15
2.5.1.1
【A】医院至少提供1个案例，说明医院每季度对门诊就诊情况进行分析，采取相应措施，完善就诊患者分流与疏导，保证门诊工作秩序，方便患者就诊。
4
2.2.3.2
A
A
【A】医院至少提供1个案例，说明医院启动应急预案后，相关部门能按预案要求积极响应，协调配合，达到预期的效果。
5
2.2.4.1
A
A
【A】医院至少提供2个案例，说明医院将相关的多种专业科室整合在一起，建立一站式多学科综合治疗门诊，使各学科互相合作、互相补充，促进诊治的规范化、科学化，提高诊疗水平和疗效，使患者得到实惠。
27
2.7.4.1
B
A
【B】医院至少提供1个案例，说明医院通过开展典型案例教育，提高了培训教育效果，医务人员职业责任感得到提升，防范医疗纠纷意识增强。
5
1.2.2.1
A
B
医院至少提供2个案例，说明通过定期征求意见，不断改进工作，使每个培训学员都学有所获，业务水平与专业技能明显提高，达到预期的目标。
6
1.2.4.1
B
A
【B】医院至少提供2个案例，说明医院从系统管理、流程再造等方面。逐步形成多部门协作机制平台，各项整改措施形成月检查、季考评、半年总结等评价考核机制，服务流程体现以病人为主线，强调“三贴近”（贴心、贴身、贴实），工作效率提高体现在挂号、收费、取药等多个环节，明显缩短了患者诊疗等候时间，平均住院日有所下降。
三甲医院评审标准
三甲医院评审标准：临床检验40分〔三〕临床检验40 分项目评审标准分评审办法评分细那么值能开展临床血液学检验、临床细胞学检 1.查看工程清单及备案表，看开 1.开展根本常规工程数比标准验、临床化学检验、临床免疫学检验、展的检验工程数是否到达300工程每少于5%扣 1 分；临床微生物学检验、出凝血疾病检验、项； 2.特殊检验工程数每少于10%体液学检验、临床细胞分子遗传学检验、 2.看开展特殊检验工程数是否扣 0.5 分；自身抗体检验、血小板功能检验及其其到达 200 卫生部公布的工程目录 3.发现有超出卫生部检验工程开展工程它特检工程：开展工程数超过500 项〔其6数；目录的工程或方法，每项扣1中根本常规工程须到达 300项〕；三级 3.看有无超越卫生部公布的检分；乙等开展工程超过400 项。
每年新增检验工程目录的工程或方法；验工程的比率应到达1%以上；开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验工程目录的工程或方法人员配备合理，科主任或副主任其中有 1 1.查阅检验科排班表和人员资 1.人员配备不符合要求扣0.5名是主任技师；检验工作场所：实验室格证书，看人员配备是否合理；分；面积≥ 1300 平方米设施和设备适应工作 2.查阅医院科室主任任职文件需要；乙等：实验室面积≥ 1000 平方米；和科主任〔副主任〕的职称证书， 2.科主任或副主任之中无主任看科室主任或副主任之中是否技师扣 0.5分；人员与设施2有主任技师；3.现场查看房屋建筑资料和设备清单 3.房屋面积每低于标准10%扣0.5 分；设施和设备与检验工程不匹配发现一件扣 1 分；PCR、HIV、放免等检测工程已取得规定 1.查 PCR、HIV、放免等检测工程 1.1 项无验收合格证扣3分；的验收合格证；工作人员均取得相关项验收文件及合格证；技术准入目上岗证；3 2.查工作人员的上岗证和相关 2.从事相关检验的人员1人无工程的检验报告单，看从事相关上岗证人员扣 2 分；工程检验的人员是否持证上岗；有专门的急诊检验室，并能提供 24 小时 1.现场检查，看有否专门的急诊 1.无专门的急诊检验室扣 1 分；急诊检测效劳；急诊检测报告及时，能检验室，做到一般工程≤ 30 分钟、其它工程≤ 2 2.能否提供24 小时急诊检测服 2.不能提供 24 小时急诊检测扣小时一般检查工程：平诊≤ 2 小时，特殊务； 2 分；检查： 24-48小时内〔细菌培养、染色体 3.1 份急诊检测报告超时扣1急诊效劳检查除外〕；43.从在院急诊留观病历中抽查分；1 份其他工程的报告超时扣执行危急值报告制度；检测结果报告单，看检测报告是0.5 分；否及时； 4.无危急值报告制度扣1分；4.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度； 5.1 例报告不标准扣 0.5分；5.查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否标准；专业人员、实验室、仪器设备、标本、查阅制度和相关记录，看制度和缺一项制度扣 1 分；1 项制度或规章制度试剂、质量管理、报揭发放等方面的管2记录是否健全；记录不标准扣0.5 分；理制度健全；各种记录完整；临床科室设置的实验室不得出具临床 1.查看现场，看临床科室设置的 1.发现临床科室设置的实验室检验报告。
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6.9.
7.1
C【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制订的医用耗材和一次性使用无菌器械管理制度与程序。
2.查看医用耗材和一次性使用无菌器械的采购记录；
3.查看医用耗材和一次性使用无菌器械的领用程序与记录；
4.医院制定的鼓励报告不良事件监测的考核办法、报告程序及不良事件报告监测资料。
5.医院明确职能部门岗位职责、工作制度的文件。
6.查看职能部门检查记录、工作手册。
B【现场核查】
1.抽查职能部门的监督检查记录，核实其中所发现问题是否采取了相应的改进措施。
2.核查不良事件监测记录与不良事件分析报告，符合医院的实际。
6.9.6.3
C【查阅资料】（时限为1个年度）
1、查看医院制定的医学装备应急预案的应急管理程序，明确了装备故障时紧急替代方案与流程；
2.查看对医务人员进行相关培训的资料。
3.查看急救类、生命支持类装备的应急调配方案。
【访谈调查】随机抽查医务人员（10名）对医疗装备应急管理与替代程序的知晓度，知晓率≥90%。
B【跟踪核实】从医院提供的装备应急调配演练记录中，抽取1台件设备，进行紧急调配，能达到相关要求。
A【跟踪核实】从职能部门监管所发现的问题中，随机抽取1个事例作为案例，追踪其提出的整改措施及整改落实的资料，整改到位率100%。
6.9.6.2
C【查阅资料】（时限为1个年度）
查看医院提供的急救类、生命支持类医学装备应急预案。
【现场核查】随机抽查相关科室急救类、生命支持类医学装备5台，检查其是否处于待用状态，符合率100％。
B【查阅资料】（时限为2个年度）
查看医院提供的职能部门对急救类、生命支持类医学装备完好情况和使用情况与进行实时测试的记录。
A【现场核查】随机抽查相关科室急救类、生命支持类医学装备5台，检查装备完好率。
6.9.6.1
A【跟踪核实】医院提供案例说明，根据对装备使用监管分析提出整改措施，并
得到落实的实例。
4.27.1.1
C【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院提供设置病案科（室）文件；
2. 病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非相关专业的人员小于50%。
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。
4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。
B【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。
A【现场核查】
核对病案科（室）在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%。
4.27.1.2
C【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。
2、医院制订的病案科（室）各岗位工作职责。
3、相关培训资料。
B【访谈调查】询问2名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率100％。
【现场核查】
1、核查病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查的情况。
2、核查继续教育手册记录。
A【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。
6.1.1.1
C【查阅资料】（时限为1个年度）
1.执业许可的相关资料；
2.所开设诊疗科目的清单；
3.所设置的临床、医技科室、“中心”、“研究所”名单；
4.省级及以上卫生行政部门相关批准文件；
5.接受卫生行政部门检查、校验的资料。
B【现场核查】
1.查看门急诊部显目处公示的诊疗项目、诊疗时间和收费标准，核对诊疗项目是否与注册相符，收费标准是否与物价部门核准的标准相符，符合率100%；
2.核对其科室命名及所开展的诊疗科目、诊疗活动是否与《医疗机构执业许可证》核准登记的相一致，符合率100%；
3. 核对医院内命名为“中心”或“研究所”的机构是否由省卫
生厅（或卫生部）的批准文件，符合率100%；
4.核对机构相关执业信息是否与注册的相符，是否按要求进行校验、变更，符合率100%。
A【现场核查】
1.抽查眼科、皮肤性病科、美容科等科室在岗人员的执业资质、药品购领渠道、管理体系与收入分配情况；
2.查看眼科、皮肤性病、美容科等科室的设备及ECT、MRI、彩超
的采购凭证；
3.向卫生行政部门与卫生监督部门了解有无对外出租、承包科室的举报。