三甲评审条款

6.9.

7.1

C【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制订的医用耗材和一次性使用无菌器械管理制度与程序。

2.查看医用耗材和一次性使用无菌器械的采购记录；

3.查看医用耗材和一次性使用无菌器械的领用程序与记录；

4.医院制定的鼓励报告不良事件监测的考核办法、报告程序及不良事件报告监测资料。

5.医院明确职能部门岗位职责、工作制度的文件。

6.查看职能部门检查记录、工作手册。

B【现场核查】

1.抽查职能部门的监督检查记录，核实其中所发现问题是否采取了相应的改进措施。

2.核查不良事件监测记录与不良事件分析报告，符合医院的实际。

6.9.6.3

C【查阅资料】（时限为1个年度）

1、查看医院制定的医学装备应急预案的应急管理程序，明确了装备故障时紧急替代方案与流程；

2.查看对医务人员进行相关培训的资料。

3.查看急救类、生命支持类装备的应急调配方案。

【访谈调查】随机抽查医务人员（10名）对医疗装备应急管理与替代程序的知晓度，知晓率≥90%。

B【跟踪核实】从医院提供的装备应急调配演练记录中，抽取1台件设备，进行紧急调配，能达到相关要求。

A【跟踪核实】从职能部门监管所发现的问题中，随机抽取1个事例作为案例，追踪其提出的整改措施及整改落实的资料，整改到位率100%。

6.9.6.2

C【查阅资料】（时限为1个年度）

查看医院提供的急救类、生命支持类医学装备应急预案。

【现场核查】随机抽查相关科室急救类、生命支持类医学装备5台，检查其是否处于待用状态，符合率100％。

B【查阅资料】（时限为2个年度）

查看医院提供的职能部门对急救类、生命支持类医学装备完好情况和使用情况与进行实时测试的记录。

A【现场核查】随机抽查相关科室急救类、生命支持类医学装备5台，检查装备完好率。

6.9.6.1

A【跟踪核实】医院提供案例说明，根据对装备使用监管分析提出整改措施，并

得到落实的实例。

4.27.1.1

C【查阅资料】（时限为1个年度）

1.查看医院提供设置病案科（室）文件；

2. 病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非相关专业的人员小于50%。

3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。

4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。

B【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。

A【现场核查】

核对病案科（室）在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%。

4.27.1.2

C【查阅资料】（时限为1个年度）

1、医院制订的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。

2、医院制订的病案科（室）各岗位工作职责。

3、相关培训资料。

B【访谈调查】询问2名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率100％。

【现场核查】

1、核查病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查的情况。

2、核查继续教育手册记录。

A【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。

6.1.1.1

C【查阅资料】（时限为1个年度）

1.执业许可的相关资料；

2.所开设诊疗科目的清单；

3.所设置的临床、医技科室、“中心”、“研究所”名单；

4.省级及以上卫生行政部门相关批准文件；

5.接受卫生行政部门检查、校验的资料。

B【现场核查】

1.查看门急诊部显目处公示的诊疗项目、诊疗时间和收费标准，核对诊疗项目是否与注册相符，收费标准是否与物价部门核准的标准相符，符合率100%；

2.核对其科室命名及所开展的诊疗科目、诊疗活动是否与《医疗机构执业许可证》核准登记的相一致，符合率100%；

3. 核对医院内命名为“中心”或“研究所”的机构是否由省卫

生厅（或卫生部）的批准文件，符合率100%；

4.核对机构相关执业信息是否与注册的相符，是否按要求进行校验、变更，符合率100%。

A【现场核查】

1.抽查眼科、皮肤性病科、美容科等科室在岗人员的执业资质、药品购领渠道、管理体系与收入分配情况；

2.查看眼科、皮肤性病、美容科等科室的设备及ECT、MRI、彩超

的采购凭证；

3.向卫生行政部门与卫生监督部门了解有无对外出租、承包科室的举报。