反复四肢软瘫,乏力2周

反复四肢软瘫，乏力2周
作者：张颖
来源：《中国社区医师》2016年第16期
病历简介
患者，男，34岁。

反复四肢软瘫，乏力2周。

现病史患者于2周前饮酒后出现无力，继之四肢软瘫，由远端发展至近端，.伴有胸闷、憋气，无胸痛，无头晕、恶心、呕吐，当时于家中口服“速效救心丸”后好转。

后就诊于我院急诊，查血钾3.1 mmol/L，收缩压170mmHg，予补钾治疗后好转。

次日患者无诱因再次出现上诉不适，门诊以“低钾血症”收入心内科住院治疗，考虑“冠心病、低钾血症”可能，完善心脏检查，同时补钾治疗后病情平稳出院。

2 d前，患者再次出现四肢无力，口服枸橼酸钾颗粒2袋后来我院急诊，查血钾4.1 mmol/L，以低钾血症收入病房。

患者目前精神尚可，食欲正常，睡眠一般，体重无明显变化，大便3～4次/d，不成形，排尿正常。

既往史高血压3年，最高血压170/95 mmHg。

未系统治疗。

肝功能异常、脂肪肝、高脂血症病史2年，未治疗。

反复腹泻病史半年。

否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史生于北京市，久居于本地，否认疫区居住史，否认疫水、疫源接触史，否认放射物、毒物接触史，否认毒品接触史，否认冶游史，抽烟10余年，每日抽烟约20支，饮酒10余年，每日饮白酒约250 go
婚育史、月经史已婚，28岁结婚，配偶体健，育1子，子体健。

家族史父母体健，家族中无传染病及遗传病史。

体格检查 T 36℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 120/90 mmHg，身高178 cm，体重95 kg，体重指数29.98 kg/cm2。

发育正常，营养良好，体型肥胖，步入病房，自动体位，查体合作，意识清楚，精神好，正常面容，表情自然，语言正常，声音洪亮，对答切题。

全身皮肤、黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌。

皮肤有弹性，未见明显水肿。

全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头颅正常，无畸形。

眼睑无水肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，视力粗测正常。

耳郭正常，外耳道通畅，无异常分泌物。

鼻外形正常，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。

口腔无异味，口唇无发绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿。

颈软、无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺正常，来触及明显震颤，未见包块。

胸廓对称，局部无隆起及凹陷，胸壁静脉无扩张，胸骨无压痛。

呼吸正常，腹式呼吸。

呼吸动度两侧对称，语颤正常，未触及胸膜摩擦感。

双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性哆音。

语音传导两侧对称；心前区无隆起，心尖搏动正常、有力，位于左侧锁骨中线内1 cm，未触及震颤，心包摩擦感未触及。

心界正常，心率78次/min，律齐，心音正常。

未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及。

脉率整齐。

腹部膨隆，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无瘢痕，未见异常搏动。

全腹未触及包块，腹壁无紧张，无压痛反跳痛，无液波震颤，肝脾肋下未触及，胆囊未触及明显异常，墨菲征（一），膀胱未及，双肾未触及。

腹部叩诊呈鼓音。

移动性浊音（一），双侧肾区叩击痛（一）。

肠鸣音正常，3次/min。

肛门与直肠及生殖器：未查。

脊柱发育正常，无畸形。

脊柱生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。

四肢无畸形，无明显水肿，无下肢静脉曲张。

足背动脉搏动：正常。

四肢浅感觉正常，双侧膝腱反射正常，双侧巴宾斯基征未引出，Kernig征阴性。

初步诊断低钾血症、高血压（2级）。

第1次查房
住院医师汇报患者基本病情。

主治医生本患者病情复杂，需要对导致低钾血症的病因进行详尽的鉴别诊断。

缺钾性低钾血症
●摄入不足，长期禁食、少食，每日钾的摄入量2周。

该患者自诉近1个月饮食差，可以考虑因摄入不足导致的低钾血症。

●排出过多，主要经肠胃或肾丢失。

①胃肠失钾：长期大量的呕吐、腹泻、胃肠引流、造瘘、透析等，均可因消化液丢失而失钾。

该患者无腹泻、呕吐等表现，因胃肠失钾导致的低钾血症可基本排除。

②肾失钾：a.肾脏疾病：急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、失钾性肾病、尿路梗阻解除后利尿、Liddle综合征；b.内分泌疾病：原发性或继发性醛固酮增多症，如Conn综合征、Bartter综合征、肾素瘤、肾动脉狭窄等，库欣综合征、11/17-羟化酶缺乏症等致去氧皮质醇分泌增多；c.使用排钾性利尿药；d.渗透性利尿：糖尿病及应用甘露醇、山梨醇、高渗糖液等渗透性利尿药；e.补钠过多，致肾小管钾钠交换使钾排出增多；f.碱中毒、酸中毒恢复期；g.应用某些抗生素，如青霉素、庆大霉素、多黏菌素B等，其机制未明，可能是因为改变了肾小管上皮细胞内的电位差，有利于钾的排出。

转移性低钾血症细胞外的钾转移到细胞内，总钾量正常，细胞内钾增多，血清钾减少。

①代谢性或呼吸性碱中毒，酸中毒恢复期，一般pH值每升高0.1，血钾约下降0.7 mmol/L；
②使用大量葡萄糖，特别是同时给予胰岛素时；③周期性麻痹，如家族性低钾血性周期性麻痹、Graves病、特发性周期性麻痹，严重者血钾可降至1.5 mmol/L；④急性应激状态，颅脑外伤、心肺复苏后、震颤性谵妄、急性缺血性心脏病等，致肾上腺素分泌增多，促进钾进入细胞内，可下降至
稀释性低钾血症血清或细胞外液体潴留时，相对的血钾浓度降低，机体总钾量正常，细胞内钾正常，只是血清钾降低。

见于水过多和水中毒，以及失水患者不适当地过多、过快补液，不注意补钾时。

副主任医师血气分析提示，pH值（37.0℃）7.364，二氧化碳分压（37.0℃）43.3 mmHg，实际碳酸氢盐24.7 mmol/L，二氧化碳总量26 mmol/L，患者目前诊断低钾血症、高血压（2级）、高脂血症、肝功能异常、脂肪肝。

患者反复四肢软瘫、乏力，化验血钾低，为进一步明确低钾血症原因，行卧立位试验、甲状腺功能、肾上腺CT等检查，观察患者病情变化。

诊疗计划内分泌科二级护理，高钾饮食。

诊断计划：入院后行胸片、心电图、肾上腺CT、血生化等检验及检查。

治疗计划：对症补钾治疗，待检查结果回报调整治疗。

勿劳累，勿饮高糖饮品。

第2次查房
副主任医师患者主诉双上肢无力、麻木。

甲状腺无明显肿大，右叶可触及一质硬结节，大小约0.5 cm×1.0 cm。

双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，肌力正常。

化验回报：白细胞6.72×10/L，红细胞5.6×10/L，血红蛋白180 g/L，红细胞压积0.54 L/L，亚硝酸盐（+），谷丙转氨酶1 19.3 U/L，谷草转氨酶82.6 U/L，空腹葡萄糖6.31 mmol/L，尿酸427umol/L，甘油三酯4.89 mmol/L，高密脂蛋白胆固醇0.66 mmol/L，铁蛋白762.1 ng/mL。

复查肾上腺CT未见明显异常。

主任结合患者体格检查及既往病史，患者目前诊断低钾血症、高血压（2级）、高脂血症、肝功能异常、脂肪肝、高尿酸血症。

追问病史，患者发病前有高糖饮料进食史，有恶心、呕吐史，同时有长期腹泻病史，不排除胃肠道丢钾可能，结合患者实验室检查，暂不考虑经肾失钾，不考虑转移性低钾血症。

暂时停用补钾药物，复查血钾、血生化、行口服葡萄耐量试验（OGTT）试验，同时预防低钾。

第3次查房
主治医师患者主诉双上肢麻木、乏力不适较前好转。

查体同前。

化验回报：空腹葡萄糖6.40 mmol/L；餐后1 h葡萄糖14.04 mmol/L，胰岛素84.0uU/mL，C肽10.22 ng/mL；餐后2 h 葡萄糖10.46 mmol/L，胰岛素108.1uU/mL，c肽12.92 ng/mL。

卧立位试验，卧位（8：00），肾素1.77 ng/（mL·h），血管紧张素75.58 pg/mL，血浆醛固酮0.24 ng/mL；立位（12：00），肾素1.67 ng/（mL·h），血管紧张素62.24 pg/mL，血浆醛固酮0.17 ng/mL。

复查血电解质未见明显异常。

补充诊断：糖耐量异常。

结合检查结果，考虑低钾周期性麻痹。

嘱患者规律饮食，适量活动，减轻体重，进一步完善颈椎片明确颈椎病变，必要时复查尿钾，择期复查卧立位试验等。

第4次查房
主治医师颈椎X线片未见明显异常。

患者未再诉肢体乏力、四肢软瘫。

多次复查血钾未见明显异常。

诊断低钾型周期麻痹可能性大。

患者目前病情平稳，要求出院，准予出院，规律用药，定时复查，不适随诊。

出院诊断
患者入院后完善卧立位试验，行血钾、尿钾监测，行OGTT试验、肾上腺CT等检查，监测血压，嘱患者避免高糖饮食，适量活动，减轻体重。

出院诊断：低钾型周期麻痹、高脂血症、脂肪肝、糖耐量异常、慢性肝损害、肝功能异常、高尿酸血症。

出院医嘱：减轻体重，避免高糖饮食，适量活动，定时复查，保肝治疗。