短期强化 基础思维：住院患者胰岛素治疗一体化方案
糖尿病短期胰岛素强化治疗那些事儿
目前相关证据表明，短期胰岛素强化 治疗后，血糖缓解率随着病程延长而逐渐下 降，即更早地启用治疗能更好地保护胰岛B 细胞功能，改善血糖水平，因此对于治疗 时机的把控显得尤为重要。
但对于老年人、体质较差、低血糖风险 高、预期寿命较短、伴有严重慢性并发症的 患者，不推荐使用短期胰岛素强化治疗。
三种方案，先繁后简 短期胰岛素强化治疗包括三种方案， 即胰岛素泵治疗方案、基础+餐时胰岛素注 射方案以及每日3次预混胰岛素类似物注射 方案。在次调整幅度可 不必过大，调整的频率可以适当加快；当高 血糖毒性纠正后胰岛素敏感性会有一定程度
风险防范，两个注意 血糖控制越接近目标值或正常值，患 者就越会面临低血糖的风险，故低血糖是 胰岛素强化治疗最大的安全性问题。 控制血糖的初衷在于减少并发症、提 高生活质量，因此降糖治疗要注意个体化 原则，需要综合考虑患者的年龄、病程、 预期寿命、是否存在并发症或伴发疾病等 因素，以及其他社会因素如医疗条件、经 济条件、健康需求等情况。 此外，强化治疗期间要注意血糖监测 的重要性，其是防治低血糖的有力武器。 在治疗时，建议监测7点血糖，涵盖三餐 前、三餐后2小时以及睡前血糖，如有低血 糖表现，及时检测血糖；如出现不可解释 的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测 凌晨3∶00血糖或有条件时使用动态血糖监 测（CGM）；达到治疗目标后可每日自我 监测血糖4次，如三餐前及睡前血糖。
短期胰岛素强化治疗共识发布
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短期胰岛素强化治疗共识发布
作者：
来源：《中老年健康》2017年第06期
近期，由《药品评价》杂志组织多位内分泌科专家起草的《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》发布。
短期胰岛素强化治疗目前尚缺乏国际指南和经验借鉴，此次中国专家推出的《指导意见》是首个同时覆盖新诊患者和已诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗患者的专家指导意见，将有助于指导临床医生合理规范地开展胰岛素短期强化治疗。
中华医学会内分泌学分会主任委员、解放军总医院内分泌科主任母义明教授介绍，短期胰岛素强化治疗，可以促进患者胰岛β细胞功能的恢复和改善，使新诊断2型糖尿病患者显著获益。
胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要手段之一，但2型糖尿病患者实施短期胰岛素强化治疗的具体指征、治疗方案的选择与胰岛素剂量调整方法等仍缺乏具体指导。
《指导意见》以两类2型糖尿病人群的短期胰岛素强化治疗流程图为主线，结合目前已有的临床循证证据和专家实践经验，对基础-餐时胰岛素方案、胰岛素泵以及每日3次预混胰岛素方案的初始剂量设定、剂量调整、血糖监测给出了明确的指导意见。
（摘自：《健康报》）。
ICU胰岛素强化治疗
临床观察重点
整理课件
应激性高血糖对机体的影响
• 高血糖，是重症病患者常见的并发症， 大部分的临床实验证实与发病率和死 亡率呈正相关，使重症病患者预后变 差，引起远期并发症如严重感染，心 肌梗死，多发神经病变和多脏器功能 衰竭。
– 过期日期 – 丢弃日期(依赖于首次开瓶日期) • 试纸是否暴露在空气中，潮湿的环境中或是高温环境中呢? • 化学成分发生变化? • 与血糖仪的代码是否一致
整理课件
• 请勿将不同代码的试纸混合存放
血糖监测注意事项
• 使用者技术
• Check:检查仪器的设定 • Coding:仪器的代码调校 • Cleaning:仪器的清洁 • Control:模拟血糖液的测试 • Check: 试纸的检查
ICU胰岛素强化治疗
整理课件
学习重点
• 高血糖对人体的影响 • 胰岛素强化治疗的意义 • 胰岛素强化治疗的方法 • 存在问题
整理课件
高血糖状态的机体
• 组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱 • 组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤 • 白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染 • 淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合 • 二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全 • 严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒
整理课件
波特兰标准（Portland Protocol）
• 起始胰岛素输注率
血糖 mmo/L
起始胰岛素速度(U/h)
术前非胰岛素依赖性糖尿病或非糖尿病 患者
4.4-6.6
0.5
6.7-9.9
1
10.0-13.3
ICU中的胰岛素强化治疗
高血糖，是重症病患者常见的并发症， 高血糖，是重症病患者常见的并发症，大部 分的临床实验证实与发病率和死亡率呈正相 使重症病患者预后变差， 关，使重症病患者预后变差，引起远期并发 症如严重感染，心肌梗死， 症如严重感染，心肌梗死，多发神经病变和 多脏器功能衰竭。 多脏器功能衰竭。
Diringer M N，Neurology2005;64:1330–1.
1.
2. 3.
加剧炎症反应和内皮损伤: 加剧炎症反应和内皮损伤 肿瘤坏死因子 等细胞因子释放造成急性期胰岛素抵抗的最 直接原因, 直接原因 有证据支持血糖升高后可加剧炎症 反应程度。 反应程度。给予脓毒症动物注射高浓度葡萄 糖后, 糖后 血浆白细胞介素 6,TNF-α,生长激素和 生长激素和 氢化可的松水平上升, 并加重了感染症状。 氢化可的松水平上升 并加重了感染症状。
许多因素引起高血糖：包括应激反应， 许多因素引起高血糖：包括应激反应，糖尿 肥胖，年龄增长，皮质醇，脓毒症， 病，肥胖，年龄增长，皮质醇，脓毒症，胰 腺炎和营养支持的应用。 腺炎和营养支持的应用。
Roberts SR Crit Care Nurs Clin North Am. 2004.
高血糖对机体的潜在危害
体外实验： 体外实验：葡萄糖上调内毒素介导单核细胞 促炎细胞因子的释放。临床资料显示, 促炎细胞因子的释放。临床资料显示 合并胰 岛素抵抗的脓毒症患者血浆TNF-α含量高于 岛素抵抗的脓毒症患者血浆 含量高于 对胰岛素反应正常者。 对胰岛素反应正常者。 长期存在的高血糖能引起广泛的微血管与内 皮受损, 皮受损 现已认识到即使急性期血糖升高所介 导的内皮炎症反应也会对微血管环境造成不 良影响。 良影响。
Rady MY ,Mayo Clin Proc. 2005 Dec;80(12):1558-67.
中国特色的短期胰岛素强化治疗模式
Monnier 2011研究提示：血糖控制不佳时 应优先控制空腹血糖
Monnier 2011研究显示：血糖 控制不佳的糖尿病患者，以基 础高血糖的贡献为主，当HbA1c 达到8%时，基础高血糖的贡献 度已超过50%
相对贡献度（%）
提 示
HbA1c(%)
基础高血糖和餐后高血糖对整体高血糖的相对贡献度
Mathur SK, et al. J Indian Med Assoc. 2009 Nov;107(11):759-61 12
目录
1 2
中国胰岛素强化治疗特点 如何选择胰岛素强化治疗方案 1+3强化方案的起始剂量和剂量调整
3 4
中国特色治疗模式的探寻： 1+3方案强化后的转归
13
基础与餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式
3 4
探寻中国特色治疗模式：1+3方案强化后的转归
2
高血糖是住院的首位原因，占61%
内分泌科2型糖尿病患者住院原因分析 对597例内分泌科2型糖尿病住院患者的住院原因进行分析 结果显示：高血糖是2型糖尿病患者住院的主要原因
方家追. 2型糖尿病住院原因和慢性并发症患病率及其危险因素分析 2015
3
中国更多患者住院起始胰岛素治疗
严格控制
一般控制 宽松控制
4.4-6.0mmol/L
6-8mmol/L 8-10mmol/L
6-8mmol/L
8-10mmol/L 8-12mmol/L，特殊情况可放宽至13.9mmol/L
严格的血糖控制适用于新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病、降糖治疗无低血糖和体重增加(超重及肥胖患
者)的患者，以更好地控制血糖，预防或延缓并发症。宽松控制则适用于心脑血管风险较高等患者
住院患者血糖管理的一体化方案
•
•
Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16–38
• 为什么需要住院患者血糖管理的一体化方案？
• 如何实现住院患者血糖管理的一体化方案？—— 胰岛素强化治疗 • 住院高血糖患者的胰岛素治疗
住院患者血糖管理一体化方案
NICE-SUGAR研究：不同的发现
6104例ICU患者 37%外科ICU患者；63%内科ICU患者
强化治疗（IIT） 如BG>6mmol/L则应用胰岛素 目标：4.5-6.0mmol/L 97.2%应用胰岛素 BG= 6.4mmol/L
NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:1283 –1297
高血糖增加重症患者的院内死亡率
内外科ICU患者 n=259040
死亡率（%）
与血糖70-110mg/dl （3.9-6.1mmol/L）相 比，血糖升高显著增加死 亡率p<0.0001
60 （3.3） 110 （6.1） 160 （8.9） 210 260 310 （11.7） （14.4） （17.2） 360 （20）
患者人数（万 ）
600 500 400 300 200 1988 1992 1996 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
196.4%
年 从1988年到2009年，出院时具有糖尿病的住院患者从280万增加到将近550万
/diabetes/statistics/dmany/fig1.htm
强化治疗组 常规治疗组
van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2006;354:449-61.
2023年2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识(完整版)
2023年2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（完整版）短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，有助于快速减轻高糖毒性和改善患者预后。
尽管大型临床研究对〃强化血糖控制能否降低2型糖尿病（type2diabetesme1.1.itus,T2DM）患者心血管疾病发生风险〃的结果不完全一致，但针对大型临床研究的荟萃分析结果提示，强化血糖控制可以使大血管事件的发生风险降低9%,心肌梗死的发生风险降低15%,尤其是年轻、未合并心血管疾病的个体更能从中获益。
当然，糖尿病大血管并发症不仅受血糖的影响，也受血压、血脂等多种代谢因素的影响。
为了改善糖尿病患者的临床转归，临床上应重视以血糖控制为基础兼顾多重心血管危险因素的综合治疗。
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐，新诊断T2DM患者如糖化血红蛋白（g1.ycatedKemogIobinAi c,HbAi c）≥9.0%或空腹血糖（fastingp1.asmag1.ucose,FPG）≥11.1mmo1./1.z或伴有明显高血糖症状者，可行短期胰岛素强化治疗。
临床上也在已经使用多种口服降糖药联合治疗血糖仍明显升高（如HbAιc≥9.0%）或已起始胰岛素治疗但仍未达到个体化血糖控制目标的患者中，应用短期胰岛素强化治疗改善血糖控制以利于后续管理。
一、短期胰岛素强化治疗的定义和临床获益短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（3~4次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注(continuoussubcutaneousinsu1.ininfusion,CSII),使血糖快速达标的一种治疗方法。
实施该治疗方案时需要对胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血糖不良事件。
为确保患者安全和缩短达标时间，一般需要患者住院治疗。
短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用。
我国学者在新诊断T2DM患者中进行的大样本、多中心随机对照研究显示，2~3周胰岛素强化治疗可显著修复B 细胞功能并改善胰岛素敏感性，重塑第一时相胰岛素分泌，CSII组和每日4次胰岛素注射组的患者分别有51%和45%获得了1年以上的糖尿病缓解，即无需使用降糖药物，仅依靠生活方式管理维持FPG<7.0mmo1.∕1.x 餐后2h血糖(2hpostprandia1.b1.oodg1.ucose,2hPG)<10.0mmo1./1.的状态，这一作用已被国内外多项研究证实。
胰岛素强化治疗
短期胰岛素强化治疗的定义及疗程：
胰岛素强化治疗是指在饮 食控制和运动疗法的基础 上，通过每日多次（3~4 次）皮下注射胰岛素或使 用胰岛素泵持续皮下输注 胰岛素（CSII），使血糖 获得满意控制的治疗方 法。
新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图
已诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图
短期胰岛素强化治疗时需要对胰岛素方案 和胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血 糖不良事件。为确保患者安全，一般需要 患者住院治疗，而具体疗程尚无定论。
强化治疗之后续治疗
临床上，常采用“先强化后简化”的治疗模式： 经过短期胰岛素强化治疗后患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵 抗均可获得不同程度的改善，部分年轻、无严重并发症、胰岛 β细胞功能尚好的口服药治疗失效的患者可以恢复对原有口服 药的敏感性，维持原来的口服降糖药治疗方案； 部分患者需要启用基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案，年龄 小、BMI、强化治疗期间餐时胰岛素用量较低、具有一定的胰 岛β细胞功能的患者更适合转换为此方案； 对于肥胖的T2DM患者，可以序贯以GLP-1联合治疗为主的模 式进行血糖的后续管理；
30原则：每餐前血糖与前一餐餐后2h，血糖相比改变＜ 1.7mmol/L（30mg/dL）；
50原则：每餐后2h血糖与同一餐前血糖相比改变＜2.8mmol/L （50mg/dL）。
每日3次预混胰岛素类似物注射方案
初始剂量设定和剂量调整：在预混胰岛素每日2次注射基础上改 为预混胰岛素类似物每日3次注射，方法为：早、晚餐前等剂量 转换或酌情减少早餐前剂量2~4IU；午餐前加2~4IU或每日胰岛 素总剂量的10%，同时建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似 物。 根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每1~3 天调整一次，每次调整1~4U，直到血糖达标。
一体化胰岛素治疗方案的选择
2100 2400 0300
0600
一天的时刻
早餐 午餐 晚餐 NPH
Polonsky et al. N Engl J Med 1988; 318(19):1231-1239
诺和锐®和人胰岛素：药代动力学和药效学
血浆胰岛素（pmol/L）
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600
葡萄糖输注率（mg/min）
500
700 600
诺和锐® 人胰岛素
500
400 300 200 100 0 0
50 100 150200250300350 400450 500 550600
时间（分钟）
时间（分钟）
符合生理需要的胰岛素治疗方案
胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌
基础＋餐时胰岛素
餐时
胰岛素 水平 (mU/L)
50 40 30 20 10 0 0 2 4 6
餐时
餐时
餐时胰岛素需求
基础胰岛素需求
8 10
12
14
16
18
20
22
24
时间(h)
McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.
• 人胰岛素的局限
• 不能模拟生理性胰岛素分泌模式 • 可溶性人胰岛素需要餐前30分钟注射， 患者依从性差 • 低血糖风险高
ICU重症患者胰岛素强化治疗方案
ICU重症患者胰岛素强化治疗方案
血糖控制目标：6—8mmol/L
控制原则:
1、对危重患者尽早测定血糖；
2、当血糖超过8mmol/L时，开始静脉持续泵入胰岛素,起始量2Ｕ/ｈ；
3、当初次血糖超过12.2mmol/L,静脉持续泵入胰岛素，起始量3Ｕ/ｈ；
4、开始时每2ｈ监测血糖一次,要求在12~24ｈ内使血糖达到控制目标；
5、血糖测定连续3次达控制目标，测定频率可改为4h一次；
6、餐前半小时血糖超过8mmol/L时，进餐时胰岛素泵入剂量在原来基础上增加1-2U/h；
7、餐前半小时血糖超过12.2mmol/L时，进餐时胰岛素泵入剂量在原来基础上增加2-3U/h；
8、应用糖皮质激素时，每一小时检测一次血糖，根据实际测量值进行调整；
9、血糖高于控制目标，但相邻2次测定值下降大于2mmol/L时，胰岛素泵入剂量不变；
10、所有患者葡萄糖的摄入量200~300g/d,尽量实行胃肠营养；
具体方法:
血糖水平（mmol/L）胰岛素剂量（Ｕ/ｈ）
>12.2 增加1～2
8~12.2 增加0.5～1
6~ 8 剂量不变
4 ~6 减少0.5~1
2.8~ 4 停止胰岛素泵入
~~2.8 停止胰岛素泵，并补充20%葡萄糖20mL。
胰岛素强化治疗方案
胰岛素强化治疗方案ADA指南中，强化胰岛素治疗方案是指在基础胰岛素治疗基础上，根据午餐前、晚餐前和睡前血糖水平，依次在早餐前、午餐前、晚餐前加用常规或速效胰岛素类似物的治疗方案，若晚餐前血糖不达标，亦可在早餐前加用中效胰岛素(NPH)。
指南中建议，患者应监测空腹、三餐前和睡前血糖，并根据餐前和睡前血糖水平调整前一次餐前的胰岛素用量。
这一方案主要基于下列几点考虑：1根据餐前血糖水平和本餐计划摄入的碳水化合物的量，可以估算胰岛素使用量；2检测餐前和睡前血糖，可以及时发现常见的餐前和夜间低血糖倾向，并可通过调整前一次餐前的胰岛素剂量或饮食，避免低血糖的发生；3目前的胰岛素制剂尚难以精确控制餐后血糖，如果通过检测餐后2小时血糖而决定餐前胰岛素用量，则可能在追求餐后血糖达标的过程中，导致发生更多的餐前或夜间的低血糖事件，而根据餐前和睡前血糖水平决定前一次餐前加用胰岛素或胰岛素剂量才是实用和安全的。
ADA指南中指出，强化胰岛素，治疗时应注意下列事项：1餐前血糖达标的标准是3.89～7.22mmol／L；2餐前胰岛素用量从4单位起始，剂量调整原则同基础胰岛素，直至血糖达标；3依次增加注射次数，如午餐前血糖不达标，在早餐前加注1次胰岛素；而晚餐前血糖不达标，午餐前加注1次胰岛素。
胰岛素强化治疗方案胰岛素液的配置：生理盐水50 ml+胰岛素（RI）50 U。
●血糖>12 mmol/L，RI以4 U/h泵入；2 h后复查血糖如血糖变化在以下范围，则调整RI使用：①血糖下降变化>4 mmol/L，RI减2 U/h；②血糖下降变化在2.1~4 mmol/L，RI减1 U/h；③血糖下降变化在1~2 mmol/L，RI不变；④血糖下降变化<1 mmol/L，RI加1 U/h；⑤血糖上升变化>4 mmol/L，RI加4 U/h；⑥血糖上升变化在2.1~4 mmol/L，RI加2 U/h；⑦血糖上升变化<2 mmol/L，RI不变；●血糖在7.1~12 mmol/L时，RI以2 U/h泵入；2 h查血糖如血糖变化在以下范围，则调整RI使用：①血糖下降变化>4 mmol/L，RI减2 U/h；②血糖下降变化在2.1~4 mmol/L，RI减1 U/h；③血糖下降变化在1~2 mmol/L，RI减0.5 U/h；④血糖下降变化< 1 mmol/L，RI不变；⑤血糖上升变化>2 mmol/L，RI加1 U/h；⑥血糖上升变化在1~2 mmol/L，RI加0.5 U/h；⑦血糖上升变化<1 mmol/L，RI不变；●血糖4~7 mmol/L，不使用胰岛素；●血糖<4 mmol/L，使用50%GS 20 ml静脉推注，30 min后重测血糖;(5)每2 h监测血糖。
新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗
患者对短期胰岛素强化治疗的认知和态度
认知：了解短期胰岛素强化治疗的目的、方法、效果等 态度：接受短期胰岛素强化治疗积极配合治疗 心理状态：保持积极乐观的心态克服恐惧和焦虑 自我管理：学会自我监测血糖、调整饮食和运动等
提高患者对短期胰岛素强化治疗的依从性和自我管理能力 的方法和措施
鼓励患者定期监测血糖及时 调整胰岛素剂量
章节副标题
短期胰岛素强化治疗的临床经验总结
短期胰岛素强化治疗可以提 高患者的生活质量
短期胰岛素强化治疗可以减 少并发症的发生
短期胰岛素强化治疗可以有 效控制血糖水平
短期胰岛素强化治疗需要密 切监测血糖和调整胰岛素剂
量
短期胰岛素强化治疗需要患 者和医生的密切配合
短期胰岛素强化治疗需要定 期评估治疗效果和调整治疗
添加标题
短期胰岛素强化治疗可以改善胰岛素抵抗和β细胞功能 障碍从而改善血糖控制
短期胰岛素强化治疗的临床实践
短期胰岛素强化治疗可以有效降低血糖水平改善血糖控制 短期胰岛素强化治疗可以减少糖尿病并发症的发生风险 短期胰岛素强化治疗可以提高患者的生活质量和健康水平 短期胰岛素强化治疗需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案
局限性：可能增加体重反弹风险需要 长期坚持健康生活方式
局限性：需要频繁监测血糖可能增加 低血糖风险需要专业医护人员指导
优势：可以快速改善血脂和血压降低 心血管疾病风险
优势：可以快速降低体重改善胰岛素抵 抗提高胰岛素敏感性
局限性：可能增加心血管疾病风险需 要定期进行心血管疾病筛查和预防
短期胰岛素强化治疗的理 论依据和临床实践
短期胰岛素强化治疗的风险和注意事项
低血糖风险： 胰岛素强化治ห้องสมุดไป่ตู้疗可能导致低 血糖需要密切 监测血糖水平
三位一体—优化胰岛素治疗方案
5mm不捏起皮肤
表皮层 真皮层 皮下组织
肌肉
使用 8mm 和 5mm针头对照
注射前的准备
洗手；准备注射装置，将胰岛素放在室温内复温（放在冰箱内不复温会产生局部刺 激），胰岛素瓶在手腕内侧皮肤确定胰岛素温度适宜
核对胰岛素剂型、过期时间、开启时间，仔细检查药液质量；观察：有无结块、冷 冻、沉淀、颜色和透亮度有无改变（超短效、短效胰岛素：清亮透明；其他种类： 白色或类白色的混悬液均匀性混浊）
• 注射疼痛
会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血,擦伤,增加了患者注射的疼痛感
• 针头折断
多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果
• 针管堵塞
使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶,阻塞针管，阻碍下一次注射
新的针头
重复使用后的针头
（高倍电子显微镜下的针头形状）
重复使用笔用针头／胰岛素注射器的危害
1.Ginsberg, B.H., J.L.Parkes, C.Sparacino: The kinetics of insulin administration by insulin pens. Horm. Metab. Res. 26:584-587 (1994)
胰岛素的保存
备用的胰岛素应存放在 冰箱内不会发生冻结的部位1
最不适合自我注射的部位是手 臂(5mm针头可解决这一问题)
• 手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层
• 自我注射时无法自己捏起皮肤
• 建议使用超细超短型笔用针头 (5mm)或由医护人员及家人协 助注射
大腿
• 避开大腿内侧
• 注射大腿时一定要捏 起皮肤或使用超细超 短型笔用针头
臀部适合注射中长效胰岛素
• 臀部的皮下层较厚
最新 住院患者Base胰岛素方案实践解析
血糖监测记录( mmol/L )
早餐 早餐 午餐 午餐 晚餐 晚餐 睡 三
前
后
前
后
前
后
前点
7.4 6.7
8.2
7.7
•
9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。2021/5/142021/5/14F riday, May 14, 2021
•
10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021/5/142021/5/142021/5/145/14/2021 8:59:30 AM
病例1
• HbA1c 9.9%，GSP 387.20 nmol/L • 正常餐前后血糖和胰岛素、C肽测定
0’
血糖 (mmol/L) 胰岛素 (mIU/L)
C肽 (pmol/L)
13.1 9.71 481.04
30’ 19.2 12.79 578.14
60’ 20.5 16.57 741.94
120’ 22.8 17.82 865.55
住院患者胰岛素治疗方案实践解析
病例1
• 赵 X ，男，68岁 • 现病史：13年前无明显诱因出现口渴多饮症状，确诊
糖尿病，口服降糖药物治疗，近半年空腹血糖持续超过 10 mmol/L • 既往史：10年前诊断 “高血压病”，最高血压175/110 mmHg；3年前“急性心肌梗死”，行PTCA及冠脉支 架术 • 个人史：吸烟5-8支/日*26年，交际场合饮酒 • 家族史：父亲、母亲及1个哥哥患糖尿病
生活方式改变对胰岛素治疗的影响
7:00
10:00
12:00
18:00
以前，固定的生活方式，固定的用餐时间
20:00
22:00
00:00
7:00
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2
0 基础餐时治疗 预混胰岛素治疗
0
基础餐时治疗 预混胰岛素治疗
住院期间患者的平均空腹血糖水平
住院期间患者的平均随机血糖水平
416例非重症2型糖尿病患者，入院前仅接受生活方式干预或OAD联合治疗，入院血糖在 7.8-22.2mmol/L，入院后有33.2%的患者采用基础餐时胰岛素组治疗、22.1%的患者采用预 混胰岛素治疗，评估两种治疗方案的血糖控制情况
胡耀敏 等.内科重症监护病房住院患者高血糖临床资料分析——上海仁济医院 2002 至 2009 年资料回顾. 中华内分泌代谢杂志 2010,26:448-451
合并高血糖的住院患者血糖管理不佳
• 对住院患者的分析显示
– 有糖尿病史合并高血糖的患者中，93.2%接受降糖治疗，近一半患者仅接 受口服药治疗 – 既往无糖尿病史合并高血糖的患者中，84.4%的患者未接受任何降糖治疗
……
住院患者中糖尿病患者 比例：12-25%
住院患者中糖尿病患者 比例：15.1%
中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013, 29(3):189-195 Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35–44 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818
血糖＞7.8mmol/L HbA1C检测
干预治疗，给予持 续床旁血糖监测
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38
中国共识：住院患者血糖控制目标
3. 严格控制
空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水 平：6 -8 mmol/L
42.1% 14.2% 13.3% 9.7% 7.8% 5.5% 4.0% 1.9% 1.1% 0.3% 0.2% 0% 20% 40% 患者比例（%） 60%
内分泌科住院患者的疾病分布情况
李舍予,等. 四川大学华西医院内分泌代谢科2011~2012年住院患者疾病构成与费用调查. 中国循证医学杂志 2014,14(1):25-29
短期强化，基础思维
——住院患者胰岛素治疗一体化方案
目录
院内高血糖的现状及危害
糖尿病住院患者以基础为核心的胰岛素治疗方案
从住院到出院的胰岛素治疗一体化方案
院内高血糖患者人群及流行趋势
• 住院高血糖诊断标准：患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/L
常见住院高血糖患者
应激性 高血糖 药源性 高血糖 糖尿病 前期 新诊断 糖尿病 已知糖 尿病 妊娠期 显性糖 尿病 GDM
对住院患者糖尿病的诊断和识别
所有患者
询问糖尿病史，静脉血糖检测
糖尿病史（+）
糖尿病史（-） 血糖＞7.8mmol/L
糖尿病史（-）
入院前2-3个月未检 测过HbA1C
24-48h毛细 血管血糖监测
因药物或治疗*引发 高血糖，血糖＞ 7.8mmol/L
*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN
HbA1C检测
住院时间（天）
1.7 高血糖 正常血糖
新发高血糖
正常血糖
伴高血糖与不伴高血糖患者住院时间
高血糖与正常血糖患者死亡率
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982
无论有无糖尿病史， 院内高血糖均增加住院患者死亡风险
60 50 死亡率（%） 40 30 20
• • 重新评估病情，对原有治疗方 案进行调整 高血糖的患者住院期间的血糖 控制首选胰岛素，不鼓励继续 服用口服降糖药 已经开始使用胰岛素的患者， 应根据入院时的评估情况加以 调整，以减少低血糖或高血糖 的生活方式， 包括饮食和运动等 根据血糖异常的实际情况选择 胰岛素治疗方案
有糖尿病史
无糖尿病史 b 35.3
b 50.0
b 20.3
a 20.5 8.2
10
0
9.9 8.5
5.7
≤7.0
7.1-7.8
7.9-10.0
＞10.0
血糖水平（mmol/L）
N=2,168，ICU住院患者 与组内≤7.0mmol/L亚组相比，a: P<0.05，b: P<0.01
不同血糖水平患者的死亡率
ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38 母义明.住院患者的一体化血糖管理方案. 中国糖尿病杂志 2013,21(1):93-96
目录
院内高血糖的现状及危害
糖尿病住院患者以基础为核心的胰岛素治疗方案
从住院到出院的胰岛素治疗一体化方案
入院衔接
住院前已诊断糖尿病
杨文英. 关注住院患者的高血糖管理. 中华糖尿病杂志 2012,4(8):503-505
住院患者的胰岛素治疗
起始1+3方案
1针基础胰岛素 + 3针餐时胰岛素
起始1+OAD方案
1针基础胰岛素 +
口服降糖药
1+3方案是ENDO《非重症住院患者高血糖管理指南》推 荐的住院患者血糖达标首选方案
2012年ENDO《非急诊住院患
速效胰岛素
基础胰岛素
2012 ADA/EASD共同声明指
出，胰岛素的使用原则是尽可 能地模拟生理模式
早餐 午餐 晚餐 睡前
胰岛素(μunit/mL)
生理胰岛素分泌 预混胰岛素
夜间低血糖 餐间低血糖
预混胰岛素的特点决定了其更 容易引发低血糖
早餐
午餐
晚餐
睡前
Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112 Jeffrey S, et al. J Am Osteopath Assoc 2009,109(1):26-36 ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-1379
1+3方案：血糖控制效果优于预混胰岛素方案
•
空腹血糖（mmol/L）
对于2型糖尿病住院患者，基础餐时胰岛素方案与预混胰岛素方案相比，治疗 后的空腹血糖、随机血糖水平均有更低的趋势
10 8 6 4 6.78
7.39
随机血糖（mmol/L）
P<0.001
16 12 9.17 8 4
P<0.001
10.56
中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标
病情分类 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病， 降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患 者）等不良反应 低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 重症监护单元 （ICU） 外科ICU(SICU) √ √ √ 或√ √ 血糖控制目标
高血糖是内分泌科2型糖尿病患者住院的主要原因
• 对597例内分泌科2型糖尿病住院患者的住院原因进行分析，结果显 示：高血糖是2型糖尿病患者住院的主要原因
感染 2.7%
急性并发症 6.7% 慢性并发症 28.2%
糖尿病足 1.5%
低血糖 0.8%
高血糖 61.1%
内分泌科2型糖尿病患者住院原因分析
方家追. 2型糖尿病住院原因和慢性并发症患病率及其危险因素分析 2015
合并高血糖时患者住院时间显著延长，死亡率显著增加
• 一项研究纳入1,886例成人住院患者病历，分析发现，与血糖正常患者 相比，住院期间新发高血糖患者住院时间显著增加
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
9 P<0.001 死亡率（%）
4.5
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
16
•
母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
2. 一般控制
空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：8-10 mmol/L
1. 宽松控制
空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平： 8-12 mmol/L
中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013, 29(3):189-195
2% 14% 7%
口服药
[百分比] [百分比] [百分比]
7%
49%
皮下注射胰岛素 静脉滴注胰岛素 胰岛素联合口服药
23%
无降糖治疗措施
84%
有糖尿病史合并高血糖患者降糖治疗情况
无糖尿病史合并高血糖患者降糖治疗情况
胡耀敏 等.内科重症监护病房住院患者高血糖临床资料分析——上海仁济医院 2002 至 2009 年资料回顾. 中华内分泌代谢杂志 2010,26:448-451
宽松
一般
严格
内科ICU(MICU)
√
中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013, 29(3):189-195
中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标（2）
血糖控制目标 宽松 √ √ 一般 严格
病情分类 肝肾功能不全 特 殊 人 群 糖皮质激素治疗
内分泌科住院患者中，糖尿病患者占四成