中医内科肺系病证电子病历模板

第一节、感冒一、类证鉴别当与以下病证相鉴别：1．风温：风温初起症状与感冒类似，但病势急骤，热势较高，汗出后不易迅速退清，咳嗽、胸痛、头痛较剧，传入营血可见神昏、谵语、惊厥。

而感冒发热多不高，或无热，以解表宣肺药治疗即可汗出热退身凉，病势轻，病程短，不传变，预后好。

两者不难鉴别。

2．时行感冒：时行感冒病情多较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。

而普通感冒在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。

可资鉴别。

二、辩证调护：保持室内外环境卫生和个人卫生，使室内空气时常新鲜，同时要避风寒，多饮开水，饮食宜清淡，忌油腻辛辣燥热，保持充足的睡眠。

三、病因：1、风邪；2、时行病毒。

四、基本病机：卫表不和。

五、预后：多良好，病程较短而易愈；但老年、婴幼儿、体弱者、时行感冒重症，须防止发生传变，或夹杂其他疾病。

六、证治分类1．风寒束表证1）辩病辩证依据：患者症见恶寒重、发热轻、无汗；头项疼痛、肢节酸痛；鼻塞、声重、喷嚏、流涕、咳嗽；口不渴，或渴喜热饮；苔薄白，脉浮紧。

属于中医“感冒”范畴，证属风寒束表，病位在肺卫，病性为表实寒证。

风寒外束，腠理闭塞，卫阳被遏，故恶寒重、发热轻、无汗；寒邪犯表，太阳经气不舒，故头项疼痛、肢节酸痛；邪客于肺，肺气失宣，肺窍不利，故鼻塞、声重、喷嚏、流涕、咳嗽；表寒无热，故口不渴，或渴喜热饮；舌苔薄白，脉浮紧，亦为风寒在表之象。

2）理法方药：中药辛温解表，宣肺散寒，可予荆防败毒散出入为治：荆芥9克、防风9克、甘草6克、茯苓9克、川芎6克、羌活6克、独活9克、柴胡9克、前胡9克、枳壳6克、桔梗9克、薄荷6克。

日一剂，水煎，分二服。

（暂缓）备选方——轻症—葱豉汤；夹湿—羌活胜湿汤：羌独活、川芎、蔓荆子、藁本、防风、甘草；风寒表实证—麻黄汤；风寒表虚证—桂枝汤.。

加减——表寒重：麻黄、桂枝。

表湿重：羌活、独活或羌活胜湿汤。

湿蕴中焦：苍术、厚朴、半夏。

头痛：白芷、川芎。

身热较著：柴胡、薄荷。

2．风热犯表证1）辩病辩证依据：患者症见恶寒轻，或微恶风、发热较著；头胀痛、面赤；咽喉乳蛾红肿疼痛、鼻塞、喷嚏、流涕稠涕；咳嗽痰稠；口干欲饮；舌边尖红、苔薄黄、脉浮数。

属于中医“感冒”范畴，证属风热犯表，病位在肺卫，病性为表实热证。

风热外袭，卫表失和，故恶寒轻，或微恶风、发热较著；风热上攻，则头胀痛、面赤；风热上犯，肺窍不利，故咽喉乳蛾红肿疼痛、鼻塞、喷嚏、流涕稠涕；风热犯肺，肺气不宣，则咳嗽痰稠；风热伤津，故口干欲饮；舌边尖红、苔薄黄、脉浮数，亦为风热在表之象。

2）理法方药：中药辛凉解表，宣肺清热，可予银翘散出入为治：银花15克，连翘15克，桔梗9克，薄荷6克（后下），竹叶6克，生甘草6克，荆芥穗6克，淡豆豉9克，牛蒡子12克，芦根15克。

日一剂，水煎，分二服。

（暂缓）备选方：葱豉桔梗汤（葱白、桔梗、栀子、豆豉、薄荷、连翘、甘草）发汗解肌、清热肃肺之力较桑菊饮强。

加减：头胀痛甚：桑叶、菊花。

咳嗽痰多；贝母、前胡、杏仁。

可、咯痰黄稠：黄芩、知母、栝楼皮。

身热较著：石膏、鸭跖草。

乳蛾红肿疼痛：一枝黄花、土牛膝、玄参。

时行感冒——大青叶、蒲公英、草河车。

热郁寒遏：石膏合麻黄。

风热化燥伤津：沙参、花粉、梨皮。

3．暑湿伤表证1）辩病辩证依据：患者症见发热、微恶风、汗少、汗出热不退；鼻塞流浊涕，头昏重胀痛；胸闷脘痞、泛恶；心烦口渴，小便短赤；口渴粘腻、渴不多饮；苔薄黄腻，脉濡数。

属于中医“感冒”范畴，证属暑湿伤表，病位在肺卫，病性为表实热证。

暑湿伤表，表卫不和，故发热、微恶风、汗少、汗出热不退；暑湿上扰，故鼻塞流浊涕，头昏重胀痛；湿热中阻，气机不展，故胸闷脘痞、泛恶；暑热内扰，热灼津伤，故心烦口渴，小便短赤；暑湿伤津，故口渴粘腻、渴不多饮；苔薄黄腻，脉濡数，亦暑热夹湿之象。

2）理法方药：中药清暑祛湿解表，可予新加香薷饮出入为治：香薷9克，扁豆花9克，厚朴9克，金银花15克，连翘15克，鲜荷叶30克，鲜芦根30克。

日一剂，水煎，分二服。

（暂缓）加减——暑热盛者：黄连、山栀、青蒿、黄芩。

湿困卫表：豆卷、藿香、佩兰。

汗出多—去香薷。

头痛—加桑、菊、芷。

心烦、小便短赤—加竹叶、赤茯苓、六一散；呕恶—陈皮、半夏、竹茹；胸闷—厚朴、砂仁；纳呆—神曲、麦芽、内金。

4．表寒里热1）辩病辩证依据：患者症见发热、恶寒、无汗、鼻塞、声重；咳嗽气急、痰黄粘稠；便秘尿赤；苔黄脉数。

属于中医“感冒”范畴，证属表寒里热，病位在肺卫，病性为表寒里热证。

表寒未解，故发热、恶寒、无汗、鼻塞、声重；内有蕴热，热攻于上，则心烦、口渴、咽痛；邪热郁闭于肺，肺失宣降，故咳嗽气急、痰黄粘稠；热结于下，则便秘尿赤；苔黄脉数，为里热之象。

2）理法方药：中药解表清里，宣肺疏风，可予双解汤出入为治：麻黄9克、荆芥12克、防风9克、薄荷6克、黄芩12克、生栀子12克、石膏30克（先入）、连翘15克、桔梗9克。

日一剂，水煎，分二服。

（暂缓）备选方：（1）柴葛解肌汤：适用于太阳风寒之邪不解，又渐次传入阳明，即太阳阳明合病证。

（2）防风通圣散：用于表里俱实，证见便秘，身热不退，苔腻、脉滑实而数。

（3）麻杏石甘汤：即可用于感冒属表寒里热者，又可用于流感属肺炎型者，邪热雍肺，身热咳喘。

加桑白皮、知亩、芦根、银、翘、地龙。

（4）大青龙汤。

5．气虚感冒1）辩病辩证依据：患者症见恶寒发热，无汗，或热势不高，鼻塞流涕，头痛身楚，，咳嗽痰白，咳痰无力，平素神疲体倦，乏力，舌质淡，苔薄白，脉浮无力。

属于中医“感冒”范畴，证属肺气不足，病位在肺卫，病性为虚实夹杂。

表虚卫弱，风寒承袭，气虚无力达邪，故见诸症。

2）理法方药：中药益气解表，调和营卫，可予参苏饮出入为治：党参9克、茯苓15克、甘草6克、苏叶6克、葛根15克、前胡9克、桔梗9克、半夏9克、橘红9克、枳壳9克、木香6克。

日一剂，水煎，分二服。

（暂缓）备选方：气虚较甚者，亦可用补中益气汤加味；若表虚自汗，易感风邪者，可用玉屏风散加减。

6.阴虚感冒1）辩病辩证依据：患者症见发热，手足心热，微恶风寒，无汗或有汗，或盗汗，头昏心烦，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌红少苔，脉细数。

属于中医“感冒”范畴，证属阴虚型，病位在肺卫，病性为虚实夹杂。

阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗，故见诸症。

日一剂，水煎，分二服。

（暂缓）2）理法方药：中药滋阴解表，可予加减葳蕤汤出入为治：玉竹15克、白薇15克、葱白15克、薄荷6克、豆豉9克、桔梗9克、甘草6克、大枣15克。

7.阳虚感冒1）辩病辩证依据：患者症见阵阵恶寒，甚至蜷缩寒战，或稍兼发热，无汗或自汗，汗出则恶寒更甚，头痛，骨节酸冷疼痛，面色晃白，语言低微，四肢不温，舌质淡胖，苔白，脉沉细无力。

属于中医“感冒”范畴，证属阳虚感冒，病位在肺卫，病性为虚实夹杂。

阳气不足，复感外邪，故见诸症。

2）理法方药：中药助阳解表，可予麻黄附子细辛汤出入为治：生麻黄9克、附子9克、细辛6克。

日一剂，水煎，分二服。

（暂缓）8.血虚感冒1）辩病辩证依据：患者症见头痛、身热微寒，无汗或汗少，面色不华，唇淡，指甲苍白，心悸头晕，舌淡，苔白，脉细或浮而无力。

属于中医“感冒”范畴，证属血虚感冒，病位在肺卫，病性为虚实夹杂。

营血不足，正虚不足以卫外，感受外邪，故见诸症。

2）理法方药：中药养血解表，可予葱白七味饮出入为治：葱白9克、豆豉12克、葛根15克、生姜9克、地黄15克、麦冬15克。

日一剂，水煎，分二服。

（暂缓）第二节、咳嗽一、类证鉴别当与以下病证相鉴别：1．哮证、喘证：二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。

两者不难鉴别。

2．肺胀：兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。

病程长，缠绵难愈。

不难鉴别。

3. 肺痨：咳嗽为其四大主证之一，以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、形体消瘦。

X线胸部检查能确定病灶所在。

鉴别不难。

4. 肺癌：常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。

可资鉴别。

二、辩证调护：保持室内空气清新，并注意避风寒，调情志，慎起居，戒烟酒，节饮食，忌食辛辣及生冷、肥甘厚腻之品。

多饮水，以利排痰。

三、病因：1、外邪犯肺；2、内邪干肺。

四、基本病机：内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。

五、预后：外感咳嗽易于表散清肃，治疗较易，预后较好。

但若发热不退，形衰神疲者多预后不好。

内伤咳嗽若能及早治疗—多能痊愈；若失治误治，病久及肾，发为肺胀，则治疗困难，预后差。

六、证治分类（一）外感咳嗽1、风寒袭肺证1）辩病辩证依据：患者症见咽痒、咳嗽声重、气急；咳痰稀薄色白；鼻塞流清涕；头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗；苔薄白，脉浮紧。

属于中医“咳嗽”范畴，证属风寒袭肺，病位在肺卫，病性为表实寒证。

风寒束肺，肺气雍遏，不得宣通，故咽痒、咳嗽声重、气急；寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰，故咳痰稀薄色白；风寒上受，肺窍不利，故鼻塞流清涕；风寒外束，郁于肌表，则头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗；苔薄白，脉浮紧，为风寒表象。

2）理法方药：中药疏风散寒，宣肺止咳，可予三拗汤合止嗽散出入为治：生麻黄9克，杏仁12克，甘草6克，桔梗9克、荆芥12克、陈皮9克、紫菀12克，百部12克，白前12克。

日一剂，水煎，分二服。

（暂缓）加减：咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚—防风、羌活；咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕；鼻塞声重—辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）—半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。

气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）—生石膏、桑白皮、黄芩。

2．风热犯肺证1）辩病辩证依据：患者症见咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑；咯痰不爽，痰粘稠或稠黄；喉燥咽痛，口渴；鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热；苔薄黄，脉浮数或浮滑。

属于中医“咳嗽”范畴，证属风热犯肺，病位在肺卫，病性为表实热证。

风热犯肺，肺失清宣，故咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑；肺热内郁，蒸液成痰，故咯痰不爽，痰粘稠或稠黄；肺热伤津，则喉燥咽痛，口渴；风热犯肺，卫表不和，故鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热；苔薄黄，脉浮滑，为风热之表象。

2）理法方药：中药疏风清热，宣肺止咳，可予桑菊饮出入为治：桑叶9克、菊花12克、薄荷6克（后下）、连翘15克、桔梗9克、杏仁12克、甘草6克、芦根15克。

日一剂，水煎，分二服。

（暂缓）加减：咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶；咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、土牛膝、赤芍；表热较甚—加金银花、荆芥、防风；痰黄稠—加黄芩、知母、栝楼、山栀‘风热伤络，鼻衄、痰中带血—加白茅根、生地；热伤肺津，口燥咽干—加沙参、麦冬；夹暑—合六一散、荷叶。