医院项目申请表
医院新技术项目伦理申请表(临床试验)
按照国家《医疗技术临床应用管理办法》以及我院《新技术项目管理规定》等规章制度要求，经相关审查部门认定如下，希望得到伦理委员会的进一步审查:
1、该技术为禁止类技术：是□否□
2、该技术为限制类技术：是□否□
3、该技术具备开展的必要性：是□否□
4、该研究方案具备科学性和可行性：是□否□
医院新技术项目伦理申请表
项目名称
日期
科室
项目负责人
项目子邮箱
项目参与人员的姓名
项目涉及的医疗器械或药品
项目负责人声明：
按照伦理相关法律法规以及我院伦理委员会的要求，开展本项临床研究。我同意对项目做出任何变更均获得伦理委员会的同意，根据伦理委员会的要求每年递交一次项目进展报告，且项目开展满5例即递交完成情况报告，同意并及时向伦理委员会汇报项目开展中出现的不曾预料到的问题或给患者带来不利影响的事件。我们将对患者进行充分告知后，签署知情同意书，做好文件保存。
5、研究过程具备完善的风险防控措施：是□否□
6、我院已具备开展该技术的全部条件，无需购买其他器材或药品：是□否□
7、相关科室具备开展该技术的资质：是□否□
主管部门领导签字：日期：
中医院新技术、新项目申请表、审批表及年[季度]工作报告表范本
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社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别民族Biblioteka 出生年月职务职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
医院临床检验新项目申请表
6、预计报告发放时间（要求及时、准确，满足临床需要） 每周共发放次报告。
科主任签名 年 月曰
医院专家审批意见（至少三人以上的专家组） 医务部审批意见
年 月曰
主管院长审批意见 年 月曰
医院临Байду номын сангаас检验新项目申请表
申请科室
申请时间
年 月曰
拟申请临床检验新项目名称
申请理由（对学科建设的贡献）
科室开展检验项目必备的条件说明
1、专职人员（至少两人以上，能做到二级检诊）
姓名
职称
检验资质
培训证明
2、试剂（需提供国家批准文号和质量保证书）
试剂名称
厂家
国家批准文号
3、是否有收费标准
4、仪器设备（1、购置经费来源，2、是否有操作规程，请附页说明）
新技术新项目申请表
淮安市淮阴医院
新技术、新项目技审请表项目名称
申请科室
协作科室
项目负责人
申请日期
说明：
1、各科室开展新技术、新项目、新方法前都应本表报医务科
2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证,对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应度的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论，并对实施者业务水平及承担该项目的能力等进行评价。
3、同意开展的项目，科主任在申请表上签署意见后交医务科。
医务科根据申请项目情况组织学术委员会进行审核.
4、经讨论通过的项目，由医务科下发批准开展的通知，列为当年新技术、新项目评奖。
XXX人民医院新技术新项目申请表
神经阻滞治疗主要通过阻滞交感神经、分支脊神经根、神经干、末梢神经、皮肤等信号传导发挥作用，可有效阻断信号的传人及传出，缓解疼痛作用较为迅速。胸椎旁神经阻滞将局麻药注入神经，疼痛恶性循环得以及时阻断，有利于血管扩张、血运改善，对于局部炎性物质具有防止蓄积的作用。镇痛液中维生素B12以及甾体激素可修复、营养受损神经，具有消炎作用。早期予以此方法治疗可促进疱疹愈合、缓解疼痛、预防后遗神经痛，对已形成的PHN,椎旁神经阻滞的疗效并不如早期带状疱疹的效果确切但仍不失为治疗的有效手段之一，但临床发现此技术的应用具有一定创伤性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸，故通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
适应症、禁忌症及疗效指标
适应症：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、剖胸手术、乳腺手术、泌尿外科手术、疝气手术、四肢手术、外伤和慢性疼痛等。
禁忌症：未明确诊断这忌行神经阻滞以免掩盖病情；不合作患者；局部或者全身感染；有出血倾向者；严重心肺功能不全者；局麻药过敏者。
经费预算
设备费用
技术费用
其它费用
合计
超声仪1台（80万）
XXX人民医院新技术新项目申请表
项目名称
超声引导下椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后移神经痛
开展科室
疼痛科
姓名
技术职务
专业
协作科室
麻醉科
主要开展人员
医师
麻醉
项目来源
XX医院疼痛科
医师
麻醉
开始时间
2018年3月
医师
麻醉
目的和国内外意义பைடு நூலகம்
带状疱疹后遗神经痛发病机制目前尚无统一定论，临床所用解热镇痛药无法取得较佳效果，通常需要予以神经阻滞，减弱其敏感性，达到提高痛域的目的。
医院辅助检查申请表格大全
欢迎阅读
xxxx医院
X线/C T检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000
单位：X线/CT片号：
申请项目：腹部（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺）心脏、甲状腺、乳腺、胎
儿（子宫附件）、其它：
申请日期：2014-05-17医师申请：/
x x x x x x院
心电图检查申请单
注意事项：一周内是否服用过以下药品：洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。
xxxx医院
动态心电图检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000
单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
x x x x x医院（///）检验费通知单检验报告单
xxxx医院
/检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000 单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：/
申请日期：2014-05-17申请医师：/
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XXX人民医院新技术新项目申请表(完整资料).doc
XXX人民医院新技术新项目申请表
项目名称
超声引导下椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后移神经痛
开展科室
疼痛科
姓名
技术职务
专业
协作科室
麻醉科
主要开展人员
医师
麻醉
项目来源
XX医院疼痛科
医师
麻醉
开始时间
2018年3月
医师
麻醉
目的和国内外意义
带状疱疹后遗神经痛发病机制目前尚无统一定论，临床所用解热镇痛药无法取得较佳效果，通常需要予以神经阻滞，减弱其敏感性，达到提高痛域的目的。
80万
科室意见：
签名：பைடு நூலகம்
年月日
科教科意见：
签名：
年月日
医院医学伦理管理委员会意见：
签名：
年月日
医院专家学术管理委员会意见：
签名：
年月日
院长（分管副院长）意见：
签名：
年月日
附件：可行性报告、应急预案、知情同意书、相关证明材料
风险评估和应急方案
此技术具有一定有创性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸；出现气胸时应立即予吸氧，行胸腔闭式引流。再有局麻药入血可致局麻药毒性反应，此时应立即停止注药，予吸氧，咪达唑仑3mg iv,必要时行气管插管、CPR。
主要措施及效益
穿刺技术：患者去坐位或者侧卧位、俯卧位，运用超声定位确认椎旁间隙并在超声引导下穿刺，回抽没有血液、脑脊液、气体，注射少量液体观察扩散情况，若位置准确可继续注入局麻药或其他治疗药物。通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。
适应症、禁忌症及疗效指标
适应症：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、剖胸手术、乳腺手术、泌尿外科手术、疝气手术、四肢手术、外伤和慢性疼痛等。
新技术新项目申请表
8.肌酸激酶同工酶（活力测定）：它比肌酸激酶测定更能判断心肌损伤，并具有更高的特异性和敏感性。
关键技术和
实施方案
风险评估和
应急方案
主要措施及
社会
经济效益
适应证禁忌证
及
疗效指标
经
费
概
算
设备名称、费用
技术费用
其它费用
合计
迪瑞全自动生化分析仪
科室意见：
签名：
年 月 日
乌海市传染病医院
开展新技术、新疗法、新项目申请表
项目名称
迪瑞全自动生化分析仪，增加8项生化检验项目
开展科室
功能科
主要
开展
人员
姓 名
技术职务
专 业
协作科室
李宇宏
副高
临床医学
项目来源
单玉萍
ห้องสมุดไป่ตู้初级
卫生检验
开始时间
李翠翠
初级
临床检验
目的意义
目的：满足临床需求，使检验科更好的为临床、为病人服务。
1.前白蛋白：反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能
医务科意见：
签名：
年 月 日
院长(副院长)意见：
签名：
年 月 日
注：1、本表原件由医务科保存，复印件由科室保存。
2、未经申请审批的新技术、新疗法、新项目一律不得开展。
2.5ˊ-核苷酸酶：肝胆疾病的诊断和骨骼疾病的鉴别诊断
3.总胆汁酸：血清总胆汁酸的升高与肝细胞的损伤程度成正比。
4.胱抑素C：不依赖任何外来因素，是一种反映肾小球率过滤变化的标志物。
5.高密度脂蛋白胆固醇：其下降在冠状动脉疾病、高血脂症、糖尿病、肝疾患等疾病时有反映。
医疗新技术、新项目申报表【范本模板】
医疗新技术、新项目申报表
项目名称:
项目负责人:
申报科室：
申报日期：
填表说明
1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。
2。
该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目.
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨,字迹要求工整、清晰易辨。
各栏空格不够时，请自行加页。
4．外来语要同时用原文和中文表达.首次出现的缩写词须注出全称。
5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。
6．本申请表由科主任签署意见后报医务科.。
医院“三新”项目申请表
糖尿病为临床中最为常见的慢性病之一，随着我国居民生活水平的不断提高和改变，临床上糖尿病的发病率不断上升，临床表现为高血糖，进而形成大量的糖化蛋白，引起一系列并发症。其中，糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症之一，由于体内长期存在的高糖状态导致肾小球基底膜发生不可逆性改变。近年研究显示,视黄醇结合蛋白水平能真实、敏感的反映肝功能、肾小管功能损伤度,是反映营养状况、肾脏状况和疾病发展及转归的重要指标。尿视黄醇结合蛋白（RBP）在尿中稳定性强，不易分解，不受pH和血压干扰，RBP在正常人体中绝大多数经过肾脏能够被肾小球近端吸收，在尿液中含量极少，在酸性环境中较微量白蛋白β2微球蛋白稳定,可能更适应于尿液标本检测。若尿液中该物质水平升高，说明患者的肾功能有一定程度的受损。尿转铁蛋白（TRF）在正常人体内排出较低，若肾小球滤过膜受损，肾功能异常，尿中该蛋白排泄明显增高。因此，因此同时检测尿RBP、TRF可判断部分肾脏疾病的类型和动态监测受损程度，与其他项目联合检查更能为肾脏损伤部位及程度提供准确鉴别的诊断依据，可作为糖尿病肾病早期诊断的实验室依据。
xx年度“三新”项目申请表
项目名称、类别（国家、省级、院级）
尿视黄醇结合蛋白和尿转铁蛋白在糖尿病肾病早期的临床应用
申请科室
xx科
开展起止时间
2xx---2xx
项目负责人
xx
参加研究人员
Xx xx xxx
一、申请项目国内外开展现状：
目前，临床上多以尿微量白蛋白作为辅助诊段Ⅱ型糖尿病肾损害的早期指标，然而，有研究发现在有些糖尿病肾病早期患者并未出现尿微量白蛋白的改变，患者肾功能异常可能早于微量白蛋白的改变，现有的常见尿液相关蛋白已经不足以满足临床需求，随着临床需求的不断提高，临床实验室对于尿液相关特种蛋白检测也在不断完善，常见的有尿蛋白，尿微量白蛋白，尿β2微球蛋白等检测。国内目前有很多医院已经进行尿视黄醇结合蛋白、尿转铁蛋白等尿液特种蛋白的检测。尿液视黄醇结合蛋白、转铁蛋白水平常用作肾脏疾病的早期诊断和疗效观察的敏感指标之一，视黄醇结合蛋白、转铁蛋白本身具有很好的稳定性，在体内的含量相对恒定。还有有相当一部分实验室正在(或即将)进行视黄醇结合蛋白、转铁蛋白的检测。
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XX医院项目呈批表
申请项目科室：申请日期：年月日
项目□采购□维修□装修□基建□定制项目科室联系
性质（说明：选择□内√）负责人签名电话
项目
申请
原因
资金来源(财务科填写 )
公开
1招标1镇政府财政所直接支出资金 2 镇政府拨款到院专项资金 3 医院自筹财务资金
4其他：（说明：选择□内√）
拟采用政府采购方式(项目分管领导填写选择□内√
邀请
2
竞争性
3
单一
4询价5
协议
6自购
招标谈判来源供货
)
7
拟选择委托代理机构
项目核算
项目名称规格及型号单位数量预算单价预算总价成交金额序
（项目科室负责人填写）(财务科填写 ) 1
2
3
合计
成交金额大写：
佰拾万仟佰拾元角分
仟
(财务科填写 )
全院科主任会议讨论意见
意见：
成员签名：
年月日项目分管领导意见正职领导意见财务科审定意见验收结果
意见：意见：资金来源序号：
采购方式序号：
签名：签名：
负责人签名：项目科室
负责人签名：年月日年月日年月日年月日
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