残疾人出行及满意度调查问卷
残疾人服务中心满意度调查表满意度调查表
残疾人服务中心满意度调查表满意度调查表公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]残疾人服务中心满意度调查表为了不断完善我们的工作,请您真实、客观地对我服务中心进行评价,以便真实的表达您对我们服务过程的意见和建议,谢谢您的合作!请您在觉得合适的选项后面打“√“1、您的孩子年龄是()3岁以下()3—6岁()7—12岁()12 岁以上2、您的孩子情况是属于()孤独症()脑瘫()唐氏综合症()听力障碍()智力障碍()其他3、您对机构的康复训练设施满意吗很满意()满意()一般()不满意()4、您对机构康复人员的技术水平满意吗很满意()满意()一般()不满意()5、您对康复训练的效果满意吗很满意()满意()一般()不满意()6、您对我服务中心的环境、设施、卫生等后勤服务情况是否满意到满意吗很满意()满意()一般()不满意()7、您的孩子在我服务中心康复训练时,是否被工作人员推诿、拒绝过很满意()满意()一般()不满意()8、开训期间,您对我服务中心的整体评价满意吗很满意()满意()一般()不满意()9、您最期望本中心为您的孩子开设的训练课程是()(多选题)(1).音乐律动课 (2).亲子课 (3).亲子课 (4).精细课 (5).手工课(6)生活自理课 (7)综合认知课(8)早操课(9)言语训练课(10)单训课(1对1训练)(11)感觉统合训练课(12)其他(您的建议)10.你最期望给您孩子增加以下()康复训练项目(1)针灸治疗法(2)运动训练治疗(3)语言训练治疗(4)脑循环(5)经颅磁治疗(6)痉挛机(7)言听治疗仪(8)智力评估(韦氏智力)您对我服务中心的意见或建议:。
残疾人满意度调查表
叠彩区残疾人满意度调查表姓名:残疾证号:
1、您的性别:A、男
B、女
2、您的年龄:A、18~30岁
B、31~45岁
C、46~55岁
D、55岁以上
3、您的残疾类型:A、精神
B、听力
C、肢体
D、智力
F、视力
G、言语
H、多重
4、您的文化程度:A、文盲
B、小学
C、初中
D、高中
E、大学以上
5、您的身体情况:A、良好
B、一般较差
C、较差
6、您的家庭收入情况:A,1000元以下
B,1000~2000元
C,2000~3000元
D,3000元~4000元
7、下次培训最希望是:A、提供种养信息
B、种养技能培训
C、种养理论学习
D、其他就业方面的服务
E、不需要
8、本次培训满意度: A.100分
B.90-80分
C.70-60分
D.60分以下
9、阳光助残扶贫基地是否真正帮到您:是否
10、阳光助残扶贫基地举报电话是2608482您知道吗:是
否11、您希望培训老师在授课上还有那些改进:。
残疾预防知识知晓率及满意度调查问卷
残疾预防知识知晓率及满意度调查问卷1、被调查人员类型【单选题】○ 残疾人○ 孕产妇○ 0-6岁儿童监护人○ 其他2、您的性别:【单选题】○ 男○ 女3、您的年龄:____周岁【填空题】________________________4、您的婚姻状况【单选题】○ 未婚○ 已婚○ 离婚○ 丧偶○ 其他5、您的文化程度【单选题】○ 不识字或识字很少○ 小学○ 初中○ 高中职高/中专○ 大专/本科及以上6、您的职业【单选题】○ 机关企事业单位管理人员○ 专业技术人员○ 一般办事人员○ 商业/服务业员工○ 非农户产业工人○ 个体工商户○ 农业劳动者(从事农林牧渔工作)○ 下岗夫业人员○ 离退体人○ 农民工○ 医疗卫生人员○ 学生○ 其他7、您的家庭人口数____人【填空题】________________________8、家庭总收入约____元/年【填空题】________________________9、您当前在本地居住多少年:【单选题】○ 半年及半年以上○ 半年以下10、您知道在本县接受下列哪些服务时能得到个人补助? 【多选题】□ 孕产妇接受产前检查时□ 孕产妇产前箱查诊断为高风险□ 0-6岁儿童接受残疾筛查时□ 0-6岁儿童儿童残疾复筛阳性□ 疑似残疾人接受残疾评定时□ 不知道11、治疗白内障最好的方法是【单选题】○ 手术治疗○ 药物治疗○ 放射治疗○ 验光配镜○ 补充营养12、孕产妇增补叶酸可预防什么疾病? 【单选题】○ 新生儿缺钙○ 新生儿神经管畸形○ 贫血○ 新生儿黄疸○ 新生儿营养不良13、中耳炎的预防措施有哪些? 【多选题】□ 不用发夹、牙签挖耳□ 不用力擤鼻涕□ 预防伤风感冒□ 游泳防止耳朵进水□ 防止婴儿呛奶14、肥胖可引起下列哪些疾病? 【多选题】□ 糖尿病□ 脑中风□ 心脏病□ 癌症□ 乙型肝炎15、那些措施可以防止老年人室内跌倒?【多选题】□ 居室内物品不随意摆放□ 装防滑地板□ 穿防滑鞋□ 浴室、坐便器旁安装把手□ 加强室内照明16、下列那些措施可以防骨质疏松?【多选题】□ 食用含钙高的食品□ 坚持体育锻炼□ 经常喝咖啡□ 晒太阳□ 补充维生素A17、您认为下列那些行为可能对孩子造成伤害?【多选题】□ 让孩子在厨房玩耍□ 窗户、阳台附近摆放家具或物品□ 带孩子到河流、湖泊、池塘玩水□ 让孩子在马路边追逐打闹□ 把开水壶放在孩子伸手够得着的地方18、发生火灾时,应该:【多选题】□ 用湿物捂住口鼻□ 匍匐撤离火场□ 尽快乘坐电梯逃离□ 穿好衣服,带上贵重物品,尽快逃离19、您认为下列说法正确的有:【多选题】□ 经验丰富的老司机开车不用戴安全带□ 慢点骑摩托车不用戴头盔□ 开车不喝酒、喝酒不开车□ 在确保没有其他车辆和行人的情况下,红灯亮时也可以通行20、您知道本县有残疾人评定机构吗? 【单选题】○ 知道○ 不知道21、残疾人评定机构的名称是____。
残障人士走访调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名:(可选填写)2. 性别:(可选填写)男女3. 年龄:(可选填写)18岁以下 18-30岁 31-45岁 46-60岁 60岁以上4. 居住地:(可选填写)城市农村地区5. 文化程度:(可选填写)小学及以下初中高中/中专大专及以上二、残障情况1. 您的残障类型是:(可选填写)A. 听力障碍B. 视力障碍C. 智力障碍D. 肢体障碍E. 精神障碍F. 其他2. 您的残障程度是:(可选填写)A. 轻度B. 中度C. 重度D. 极重度3. 您的残障是如何形成的?(可选填写)A. 先天性疾病B. 后天性疾病C. 事故D. 战伤E. 其他4. 您的残障已经持续了多长时间?(可选填写)1年以下 1-5年 6-10年 10年以上三、生活状况1. 您目前的生活来源是:(可选填写)A. 政府救助B. 家庭支持C. 工作收入D. 其他2. 您目前的主要经济来源是:(可选填写)A. 养老金B. 工资C. 社会救助D. 其他3. 您是否居住在无障碍环境中?(可选填写)A. 是B. 否4. 您在日常生活中是否遇到以下困难?(可选填写,可多选)A. 上学困难B. 工作困难C. 出行困难D. 日常生活困难E. 医疗困难F. 其他四、社会支持1. 您是否参加过以下社会活动?(可选填写,可多选)A. 残疾人协会活动B. 残疾人康复训练C. 残疾人就业培训D. 残疾人文化活动E. 其他2. 您是否接受过以下社会支持?(可选填写,可多选)A. 政府救助B. 社会组织援助C. 企业赞助D. 亲朋好友帮助E. 其他3. 您对目前的社会支持满意度如何?(可选填写)A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、政策与法规1. 您是否了解以下残疾人相关政策?(可选填写,可多选)A. 残疾人保障法B. 残疾人教育法C. 残疾人就业促进法D. 残疾人权益保障条例E. 其他2. 您对目前残疾人政策的满意度如何?(可选填写)A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意3. 您认为以下哪些方面需要改进?(可选填写,可多选)A. 政策宣传B. 政策实施C. 政策执行力度D. 政策支持力度E. 其他六、其他建议1. 您对残疾人事业有哪些意见和建议?2. 您希望社会对残疾人有哪些关注和支持?感谢您参与本次调查问卷,您的宝贵意见将对我们改进残疾人事业提供重要参考。
第二次全国残疾人抽样调查问卷
第二次全国残疾人抽样调查问卷第二次全国残疾人抽样调查问卷尊敬的调查对象,您好!为了解全国残疾人的实际情况,改进残疾人政策和服务,我们特邀请您参与第二次全国残疾人抽样调查。
您的回答将为我们提供重要的数据参考,帮助我们更好地了解和关心残疾人的需求和问题,提升残疾人的生活质量和社会地位。
请您在如实回答的基础上,选择适用的选项或填写相应的信息。
感谢您的配合和支持!一、个人基本信息1. 姓名:2. 性别:男 / 女3. 出生年月:4. 残疾类型:视力残疾 / 听力言语残疾 / 肢体残疾 / 智力残疾 / 精神残疾 / 多重残疾 / 其他(请明确)5. 残疾等级:一级(重度)/ 二级(中度)/ 三级(轻度)6. 所在地区:省级行政区7. 您的家庭是否有其他残疾人:是 / 否二、教育状况8. 就读学校类型:普通学校 / 特殊教育学校 / 在家接受特教 / 其他(请明确)9. 学习情况:已毕业 / 在读(请提供具体年级或学历)三、就业状况10. 就业情况:就业 / 失业 / 未参加就业11. 从事的工作类型:体力劳动 / 知识技术性劳动 / 服务行业 / 自主创业 / 其他(请明确)12. 工作性质:正式职工 / 临时工 / 合同工 / 自由职业 / 其他(请明确)13. 工作地点:城市 / 农村四、生活状况14. 您目前的婚姻状况:未婚 / 已婚 / 离异 / 丧偶15. 您的居住情况:独自居住 / 与配偶居住 / 与子女居住 / 与父母居住 / 主要靠社区帮扶居住 / 其他(请明确)16. 您的收入来源主要为:工资 / 抚养费 / 低保 / 残疾人津贴 / 养老金 / 家庭经济支持 / 其他(请明确)17. 您的收入状况:高于生活必需 / 足够维持生活 / 不足维持生活 / 靠社会救助 / 其他(请明确)五、医疗状况18. 您是否持有残疾证:是 / 否19. 您的医疗保险情况:城镇职工医疗保险 / 城镇居民医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助医疗 / 大病保险 / 公费医疗 / 其他(请明确)20. 您的医疗费用主要靠:个人支付 / 医疗保险 / 社会救助 / 家庭经济支持 / 其他(请明确)六、交通出行21. 您的交通出行方式主要为:步行 / 公共交通(公交、地铁等) / 自驾车 / 代步车 / 家人或朋友接送 / 其他(请明确)22. 您出行过程中是否遇到交通障碍:是 / 否七、社会参与23. 您是否参与社会活动、群体组织或志愿服务:是 / 否24. 如果是,您参与的社会活动类型为:文艺娱乐 / 体育活动 / 社区服务 / 聚会或社交活动 / 其他(请明确)八、对残疾人服务的需求25. 您对残疾人服务的满意度:非常满意 / 满意 / 一般 / 不满意/ 非常不满意26. 您认为目前残疾人服务的主要问题是:无障碍设施不足 / 服务质量不高 / 医疗保障不完善 / 就业机会匮乏 / 教育机会有限 / 社会歧视和排斥 / 其他(请明确)九、您对改进残疾人服务的建议和意见:感谢您的耐心填写和配合!您的信息将对我们改进残疾人政策和服务起到重要的作用。
残疾人问卷调查表
残疾人问卷调查表第一篇:残疾人问卷调查表山西省残疾人立法保障完善与研究问卷调查填写者姓名:或监护人姓名:所在单位或部门(盖章)您的联系方式:填写说明:1、在您认为符合实际的答案后的括号内划“√”;2、如果您认为符合实际的答案不止一个,请您按答案的重要性,在答案后的括号内清晰地标上“①②③……”序号;3、如果你觉得所罗列答案不足以反映实际情况,请您在该题空白处写上你认为合适的答案。
基本情况性别:男□、女□婚姻状况:未婚□、已婚□、丧偶□、离婚□、再婚□地址街道:社区小区栋号监护人:父母□兄弟姐妹□子女□夫妻□祖父母□其他□ 出生:年月文化程度:文盲□小学□初中□高中□中专□大专□本科以上□职业情况:公务员□事业单位人员□企业管理人员□个体经营□自由职业□普通员工□专业技术人员□私营企业主□其他□()伤残等级:一级□二级□三级□四级□五级□六级□七级□八级□九级□十级□不详□1、《山西省残疾人保障条例》于2010年7月16日山西省第十一届人民代表大会常务委员会第十七次会议通过,并于2010年10月1日起施行,是我省最新的残疾人保障方面的地方性法规。
您对该《条例》:A.非常熟悉()B 知道一些()C不知道()2、您认为《条例》在强化残疾人保护、激励单位和个人保护残疾人积极性、促进我省残疾人保障事业发展等方面:A 发挥了重要作用()B 发挥了一定作用()C 作用不明显()D没有作用()3、近年来,您认为残疾人保障存在的最大问题是什么呢?A 法律不完善()B保障资金不到位()C 维权成本高()D 保障设施不完善()E 其他()4、您的康复治疗情况如何?A长期治疗()B断续治疗()C手术治疗()D未经治疗()5、您的康复场所是哪里?A 家庭()B 社区卫生服务中心()C 区县一级医疗单位()D 省市一级较大的医疗单位()E特殊教育学校()F社会福利机构()G其他()6、您有什么康复治疗需求?A康复训练()B医疗救治()C辅助器具适配()D 其他()7、您的康复所需费用个人支付情况如何?A全付()B高于半价支付()C低于半价支付()D免费()8、您认为您所接受到的教育培训是否可以满足您的需求?A完全可以()B差不多()C相差甚远()9、您认为我们在教育方面还应有哪些改进之处?10、您有接受过就业技能方面的特殊培训么?A有()B没有()11、您参加过何种形式的就业技能方面的特殊培训?A政府组织()B社会公益团体组织()C 就业单位组织()D 其他()12、您是否为就业技能方面的特殊培训支付费用?A全额支付()B大部分个人支付()C 小部分个人支付()D全免()13、您今后想参加何种形式的技能培训?14、您感觉在公共出行,文化生活方面方便么?A非常满意()B还可以()C非常糟糕()15、您现在的文化生活方面主要有哪些内容?A电视()B电影()C报刊()D图书()E网络(F体育活动()G公共文化场所16、您对文化生活方面的需求是什么?17、您现在享有什么样的保障措施?A养老保险()B失业保险()C工伤保险()D低保()E综合医疗()F医疗保险()G其它()18、您现在的供养情况如何?A政府()B企业或农村集体组织()C公益组织()D家庭()E自食其力()F其他()19、您现在的月人均收入是多少?A740元以下B740元-1140元C1140元-1540元D1540元以上20、您认为加强残疾人保障的最有效途径是:A加强政策保护力度()B完善现有残疾人保障法律,加强司法保护力度(C加强政府机关行政保护力度()D完善社会慈善公益团体保障体制()))E其他()21、您认为自己在社会生活中是否受到歧视?A是B 否C 无所谓22、您认为自己所受到的歧视主要来自方面?A 日常生活B 文化学习C 工作就业D 其它23、您认为我们在今后的残疾人保障工作中,应有哪些改进之处?感谢您参与本次调查第二篇:问卷调查表大宁县工商局民主评议政风行风问卷调查表一、依法行政,履行职责方面:1、您对办理个体(企业)营业执照等行政审批是否满意?()A满意B比较满意C不满意D不了解2、您对工商部门执收、执罚工作是否满意?()A满意B比较满意C不满意D不了解3、您认为工商部门的“12315”申诉举报电话是否能做到受理热情、处理及时?()A能B基本能C不能D不了解4、您感觉工商部门落实下岗再就业优惠政策到位吗?()A到位B基本到位C不到位D不了解5、您认为工商部门推行政务公开,提高工作透明度情况怎样?()A好B一般C差D不了解二、工作作风,办事效率方面:6、您到工商部门(含窗口)办事,接待您的工作人员态度如何?()A好B一般C差D不了解7、您对工商部门办事效率是否满意?()A满意B比较满意C不满意D不了解8、您认为工商部门在法律、法规咨询服务方面做得如何?()A 好B一般C差D不了解三、队伍素质,廉洁从政方面:9、您看见过工商干部酒后执法吗?()A经常看见B偶尔看见C没看见D不了解10、您是否看见过工商干部着制服或使用执法车辆在消费?()A经常看见B偶尔看见C没看见D不了解11、您是否看见工商干部有索要、收受监管服务对象钱物或接受宴请及其它消费娱乐活动现象?()A有B少数有C没有D不了解12、您认为工商干部存在最主要问题是什么?()A政治素质B业务素质C工作方法D工作态度四、请您给工商部门提出宝贵意见和建议。
残疾人服务中心满意度调查表满意度调查表
残疾人服务中心满意度调查表为了不断完善我们的工作,请您真实、客观地对我服务中心进行评价,以便真实的表达您对我们服务过程的意见和建议,谢谢您的合作!请您在觉得合适的选项后面打“√“1、2、您的孩子年龄是?()3岁以下()3—6岁()7—12岁()12 岁以上3、4、您的孩子情况是属于?()孤独症()脑瘫()唐氏综合症()听力障碍()智力障碍()其他5、6、您对机构的康复训练设施满意吗?很满意()满意()一般()不满意()7、8、您对机构康复人员的技术水平满意吗?很满意()满意()一般()不满意()9、10、您对康复训练的效果满意吗?很满意()满意()一般()不满意()11、12、您对我服务中心的环境、设施、卫生等后勤服务情况是否满意到满意吗?很满意()满意()一般()不满意()13、14、您的孩子在我服务中心康复训练时,是否被工作人员推诿、拒绝过?很满意()满意()一般()不满意()15、16、开训期间,您对我服务中心的整体评价满意吗?很满意()满意()一般()不满意()9、您最期望本中心为您的孩子开设的训练课程是()(多选题)(1).音乐律动课(2).亲子课(3).亲子课(4).精细课(5).手工课(6)生活自理课(7)综合认知课(8)早操课(9)言语训练课(10)单训课(1对1训练)(11)感觉统合训练课(12)其他(您的建议)10.你最期望给您孩子增加以下()康复训练项目?(1)针灸治疗法(2)运动训练治疗(3)语言训练治疗(4)脑循环(5)经颅磁治疗(6)痉挛机(7)言听治疗仪(8)智力评估(韦氏智力)您对我服务中心的意见或建议:。
残疾人问卷调查
关于残疾人保障情况问卷调查
您的性别:
您的年龄:
您的职业:
您所属的街道:
1、您知道国家对于残疾人的社会福利吗?
A知道B不知道C不清楚D知道一点
2、您是通过什么途径知道的?
A家人、朋友B街道办事人员C网络、媒体(电视,收音机等)D其他E不知道
3、请问你知道哪些社会福利
A心里咨询B康复指导C就业培训、就业指导D生活补贴
E拓展其文化生活F培训补贴G其他
4、您有残疾国家对于残疾人的社会福利吗?
A有B没有
5、请问你参加过哪些社会福利
A心里咨询B康复指导C就业培训、就业指导D生活补贴
E拓展其文化生活F培训补贴G其他
6、国家为了促进残疾人就业,规定单位必须安置一定比例残疾人就业,您知道
这个比例是多少吗?
A1.4% B1.5% C1.6% D不清楚
7、您认为你们小区对残疾人的心里咨询做的到位吗?
A到位B不到位C小区没有这个项目
8、您认为你们小区对残疾人康复治疗做的满意吗?
A到位B不到位C小区没有这个项目
9、您认为你们小区对残疾人的就业培训、就业指导做的到位吗?
A到位B不到位C小区没有这个项目
10、您认为你们小区对残疾人的文化生活做的满意吗?A到位B不到位C小区没有这个项目
11、您享受过国家的培训补贴吗?
A有B没有
您参加过什么培训补贴:。
盲人无障碍出行调查问卷分析报告【精选文档】
盲人无障碍出行调查问卷分析报告本次问卷调查对象为学习或工作于北京的视障者,被调查人共123人,其中学生56名,按摩师32名,钢琴调律师21名,老师5名。
其他9名。
其中全盲39名,低视84名。
由于调查主要针对的是出行率较高的视障者,所以关于无障碍化各方面的提问,很大程度上能给我们提供可靠的数据和宝贵的意见。
本次调查问卷共设置了两部分问题:一部分是出行方式和现有无障碍设施调查,一部分是对无障碍环境的意见和建议。
在调查问卷中共设置选题8个,见下表1.定向行走训练定向行走是盲人运用各种感官确定自己在一定环境中及其他物体之间的相互位置关系的过程。
而系统的定向性行走训练能使盲生可以在各种环境中进行有目的的、安全的、有效的、独立自如的行动。
在本次被调查者中未接受过系统的定向行走人数占到65%,而初中或中专及以下受教育程度的占到84.8%。
严重说明了视障者接受定向行走训练的不足和参差性,而且在全盲被调查者中后天全盲者未接受过系统定向性行走训练的比例尤其高。
可以看出受教育文化程度越高,相对性的能接受系统定向行走训练的机会才越多。
在调查中,笔者发现全国很多盲校仅仅把定向行走课程作为一种点缀,并没有对视障学生进行认真的训练,调查到的盲校中只有苏州盲校有在真实道路上进行练习。
总而言之,定向行走训练的有效率和普及率尚处于一个比较低的水平。
这严重影响了视障者的自主出行能力的形成。
在此,希望特殊教育学校合理规划定向行走课程的设置,提高盲校定向行走训练水平,并要求其进行真实道路训练,将定向行走成绩纳入考核中。
政府相关部门应投入更多的人文关怀对非在校视障者进行系统的定向行走训练,提高他们的生活质量,使他们更好的融入社会。
2 视障者出行在此次调查中,经常独自出行的87.8%多为低视者,而全盲视障者中仅有28.6%。
很明显的看出全盲者极少的能靠自己独立出行,而低视者可能因视力好坏也有个人差异。
而全盲者不愿出门出门的原因是认为外面很乱,怕自己出事。
残疾人旅游调查问卷
残疾人旅游调查问卷1、您认为旅游在您的生活中:A很重要;B比较重要;C可有可无;D没这方面需要2、3、您没能出游的原因:A经济条件约束;B身体不好;C感觉交通不便;D感觉住宿不便;E没有合适的旅游地;F无旅行社组织;G心理因素;H没有合适的陪伴;I其他如有其他因素,请写出------------4、如有机会出游,您倾向选择以下哪种旅游类型:A康体休闲;B自然风光;C历史古迹;D主题公园;E特色购物;F生态农业;G科技文化;H商务旅游;I其他5、如有机会出游,您会比较关注旅游过程中的:A食宿;B交通;C游览;D购物;E娱乐;F安全6、如有机会出游,您会选择的出游目的地范围:A本市旅游景点;B周边郊区;C临近省市;D具有独特吸引力的自己想去的国内任何地方;E国外7、您喜欢的出游方式:A单独一人;B与亲友同行;C单位或社团组织8、如有机会出游是否希望借助旅行社安排:A不,一切全由自己安排;B希望出游线路自己定,只由旅行社安排住宿;C希望由旅行社安排线路吃住等二9、在您的生活中,您曾经出游的次数:A一次B两次C 两次以上10、您获取旅游信息的方式有:A亲人、朋友介绍;B电视;C书本(报刊杂志收音机);D网络;E旅行社;F残联;G 其他社会组织11、您的出游方式以下面哪种居多:A独自一人;B家庭为单位;C好友结伴;D旅行社组织;E残联或其他俱乐部组织;F 其他12、你的出游经费来源为:A自费;B亲友付帐;C单位活动经费13、您出游交通工具的选择:A私家车;B公共汽车;C火车;D飞机;E轮船;F出租车、G自行车;H其他14、选择此类交通工具的原因--------15、如您在出游时,上下(汽车、火车、飞机、轮船)是否方便?A 非常方便;B 比较方便;C 方便;D 不方便;E 非常不便16、您所游玩的景点内无障碍设施的设置情况:A非常完备;B比较完备;C个别处有;D没有17、您对旅游景点内的无障碍设施是否满意:A 很满意;B 比较满意;C 满意;D 不太满意;E 非常不满意18、您对景点周围地区的无障碍设施是否满意:A 很满意;B 比较满意;C 满意;D 不太满意;E 非常不满意19、您对旅游住宿无障碍设施是否满意?A 很满意;B 比较满意;C 满意;D不太满意;E 非常不满意20、在出行的交通工具上的工作人员是否提供给您满意的服务?A 总是提供,B经常,C 有时,D 偶尔,E 不提供。
残疾人服务中心满意度调查表满意度调查表
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为了不断完善我们的工作,请您真实、客观地对我服务中心进行评价,以便真实的表达您对我们服务过程的意见和建议,谢谢您的合作!
请您在觉得合适的选项后面打“√“
1、您的孩子年龄是?
()3岁以下()3—6岁()7—12岁()12 岁以上
2、您的孩子情况是属于?
()孤独症()脑瘫()唐氏综合症()听力障碍()智力障碍()其他3、您对机构的康复训练设施满意吗?
很满意()满意()一般()不满意()
4、您对机构康复人员的技术水平满意吗?
很满意()满意()一般()不满意()
5、您对康复训练的效果满意吗?
很满意()满意()一般()不满意()
6、您对我服务中心的环境、设施、卫生等后勤服务情况是否满意到满意吗?
很满意()满意()一般()不满意()
7、您的孩子在我服务中心康复训练时,是否被工作人员推诿、拒绝过?
很满意()满意()一般()不满意()
8、开训期间,您对我服务中心的整体评价满意吗?
很满意()满意()一般()不满意()
9、您最期望本中心为您的孩子开设的训练课程是()(多选题)
(1).音乐律动课(2).亲子课(3).亲子课(4).精细课(5).手工课(6)生活自理课(7)综合认知课(8)早操课(9)言语训练课(10)单训课(1对1训练)
(11)感觉统合训练课(12)其他(您的建议)
10.你最期望给您孩子增加以下()康复训练项目?
(1)针灸治疗法(2)运动训练治疗(3)语言训练治疗(4)脑循环
(5)经颅磁治疗(6)痉挛机(7)言听治疗仪(8)智力评估(韦氏智力)您对我服务中心的意见或建议:。
残疾人满意度调查问卷模板
尊敬的残疾人朋友:您好!为了更好地了解您的需求和满意度,我们特此开展此次残疾人满意度调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务,提升残疾人生活质量。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:()男()女2. 年龄:()18岁以下()18-30岁()31-45岁()46-60岁()60岁以上3. 文化程度:()小学及以下()初中()高中/中专()大专()本科及以上4. 职业:()全职残疾人()兼职残疾人()退休()其他(请注明):_______5. 居住地:()城市()农村二、生活状况6. 您目前的居住环境:()独立居住()与家人同住()集体宿舍()其他(请注明):_______7. 您的月收入水平:()5000元以下()5000-10000元()10000-15000元()15000元以上8. 您的生活来源主要依靠:()家庭()政府救助()就业()其他(请注明):_______9. 您是否接受过残疾人职业技能培训?()是10. 您认为目前的工作环境对您的就业有哪些影响?()非常有利于就业()有利于就业()一般()不利于就业()非常不利于就业三、社会保障11. 您是否参加了社会保险?()是()否12. 您对目前的社会保险政策满意吗?()非常满意()满意()一般()不满意()非常不满意13. 您认为社会保障政策对您的帮助有多大?()非常大()较大()一般()较小()非常小四、医疗保健14. 您是否享受过残疾人优惠政策?()是()否15. 您对目前医疗保健政策满意吗?()非常满意()满意()一般()不满意()非常不满意16. 您认为医疗保健政策对您的帮助有多大?()非常大()较大()一般()较小()非常小五、心理健康17. 您是否经历过心理压力?()是()否18. 您认为心理健康服务对您的帮助有多大?()非常大()较大()一般()较小()非常小六、社会参与19. 您是否参加过残疾人活动?()是()否20. 您对残疾人活动的满意度如何?()非常满意()满意()一般()不满意()非常不满意21. 您认为残疾人活动对您的帮助有多大?()非常大()较大()一般()较小()非常小七、其他建议22. 您对残疾人事业还有什么其他建议和意见?感谢您抽出宝贵时间填写本问卷,您的意见和建议对我们非常重要。
残障需求调查问卷
残障需求调查问卷一、研究背景随着社会的快速发展和进步,残障人士的权益保障日益受到关注。
为了更好地了解残障人士的生活状态和需求,本研究决定开展残障需求调查问卷。
二、调查目的本调查的目的在于探索残障人士在各个方面的需求,包括生活、就业、教育、交通等方面,为相关政策的制定和改进提供数据支持。
三、调查对象本次调查对象为残障人士及其家庭成员、照护者等相关人员,调查内容涵盖各类残障人士。
四、调查内容1.个人基本信息(姓名、性别、年龄、残障类型等)2.生活需求调查(如住房、交通、就医等)3.就业需求调查(如就业机会、培训需求等)4.教育需求调查(如特殊教育资源、辅助设施需求等)5.社交活动需求调查(如社交活动参与度、社区支持程度等)6.其他需求调查(可根据具体情况添加)五、调查方式采用问卷调查的方式,面对面访谈或网上填写问卷均可,具体根据被调查对象的方便选择。
六、问卷设计说明1.请认真填写问卷上的所有问题,确保数据的真实性和准确性。
2.请如实反映您的需求和困难,我们将根据您的反馈提出相应的改进建议。
3.如果遇到问题请咨询调查员或相关工作人员。
七、问卷调查结果分析与应用1.调查结果将汇总并进行统计分析,形成报告。
2.报告将用于相关政府部门制定政策,改善残障人士的生活环境和服务。
3.调查结果也将被用于学术研究,为相关领域的进一步探索提供参考。
八、调查保密为保护被调查对象的隐私,我们将严格保密所有调查数据,仅用于研究目的。
九、总结通过这次残障需求调查问卷的开展,相信可以更全面地了解残障人士的实际需求,为改善他们的生活状况提供有力支持。
希望被调查对象和相关人员积极参与,真诚填写问卷,让我们共同努力,为残障人士的福祉贡献自己的力量。
残疾人通道调查问卷模板
尊敬的参与者:您好!为了更好地了解残疾人通道的现状、使用情况和改进需求,我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们提升残疾人通道的舒适性和实用性,保障残疾人群体的出行权益。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:(1)男(2)女(3)其他2. 年龄:(1)18岁以下(2)18-30岁(3)31-45岁(4)46-60岁(5)60岁以上3. 残疾类型:(1)视力障碍(2)听力障碍(3)肢体障碍(4)智力障碍(5)精神障碍(6)多重障碍(7)其他二、残疾人通道现状4. 您所在地区:(1)城市(2)农村5. 您所在城市/乡村的交通出行方式:(1)公共交通(2)私家车(3)步行(4)其他6. 您所在地区残疾人通道分布情况:(1)非常密集(2)较密集(3)一般(4)较少(5)几乎没有7. 您认为残疾人通道的设置位置是否合理?(1)非常合理(2)较合理(3)一般(4)不合理(5)非常不合理三、残疾人通道使用情况8. 您是否经常使用残疾人通道?(1)是(2)否9. 您在使用残疾人通道时,是否遇到过以下问题?(可多选)(1)通道宽度不足(2)通道坡度过大(3)通道地面不平整(4)通道内有障碍物(5)通道照明不足(6)其他(请说明)10. 您认为残疾人通道的标识是否清晰易懂?(1)非常清晰(2)较清晰(3)一般(4)不清晰(5)非常不清晰四、残疾人通道改进需求11. 您认为残疾人通道应具备以下哪些功能?(可多选)(1)无障碍坡道(2)无障碍电梯(3)无障碍卫生间(4)无障碍停车位(5)无障碍扶手(6)其他(请说明)12. 您认为残疾人通道在以下方面需要改进?(可多选)(1)通道宽度(2)通道坡度(3)通道地面(4)通道内障碍物(5)通道照明(6)通道标识(7)其他(请说明)13. 您对残疾人通道的改进建议:(请在此处详细说明)感谢您参与本次调查!您的意见对我们改进残疾人通道具有重要意义。
盲人出行官方调查问卷模板
尊敬的盲人朋友们:您好!为了更好地了解盲人在出行过程中的需求和遇到的困难,我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务,提升盲人出行体验。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别是?A. 男B. 女2. 您的年龄段是?A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的城市是?(请填写城市名称)4. 您的视力状况是?A. 完全失明B. 部分失明C. 法律盲二、出行习惯与需求5. 您每天出行的频率是?A. 每天出行B. 每周出行C. 每月出行D. 几乎不出行6. 您主要出行目的是?A. 工作或学习B. 逛街购物C. 朋友聚会D. 旅游E. 其他(请说明)7. 您在出行时,最常使用的交通工具是?A. 公共汽车B. 地铁C. 出租车/网约车D. 自行车E. 步行F. 其他(请说明)8. 您在乘坐公共交通工具时,最常遇到的困难有哪些?(可多选)A. 导盲犬或辅助工具的携带问题B. 缺乏无障碍设施C. 导盲员或志愿者服务不足D. 车内拥挤,难以站立或站稳E. 其他(请说明)9. 您在出行时,最希望得到的帮助有哪些?(可多选)A. 导盲员或志愿者服务B. 无障碍设施建设C. 导盲犬或辅助工具的使用D. 出行信息获取E. 其他(请说明)10. 您认为以下哪些因素会影响您的出行体验?(可多选)A. 出行时间B. 天气条件C. 出行环境D. 交通状况E. 其他(请说明)三、无障碍设施与出行服务11. 您所在的城市在无障碍设施建设方面有哪些不足?(可多选)A. 公共交通设施无障碍改造不完善B. 公共厕所无障碍设施不足C. 公共场所无障碍设施不完善D. 其他(请说明)12. 您对以下无障碍设施的建设与完善有何建议?(请说明)13. 您对以下出行服务的改进有何建议?(请说明)四、其他14. 您认为目前盲人出行政策和服务有哪些优点?(请说明)15. 您认为目前盲人出行政策和服务有哪些不足?(请说明)16. 您对我国盲人出行环境的整体满意度如何?A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意感谢您的参与!祝您生活愉快!【调查结束】。
残疾人生活状况调研问卷
残疾人生活状况调查问卷〔非残疾人士填写〕1、你的性别是〔〕A、男B、女2、你的年龄是〔〕A、18岁以下B、18—28岁C、28—38岁D、38—48岁E、48岁以上3、世界残疾日是〔〕A、5月6日B、12月3日C、9月23日D、不知道4、你对我国残疾人保护法了解吗?〔〕A、比拟深入的了解B、较少了解C、不了解5、你身边残疾人受教育程度〔〕A、文盲B、小学C、高中或中专D、大专E、大专以上6、你身边残疾人住房情况〔〕A、有住房B、危房C、无房7、你所了解的我国大多数残疾人的生活状况是怎样的〔〕A、无依无靠,温饱不济B、有最起码的生活保障C没有很好的职业生活不稳定D、有很好的工作,自力更生8、你认为残疾人家庭生活困难的原因?〔〕A、无固定生活来源B、身体残疾医疗费用多C、其他9、你愿意与残疾人接触吗?〔〕A、愿意B、不愿意,他们往往伴随着一些毛病C、不愿意,怕小孩学坏D、不愿意觉得没必要接触E、无所谓10、你是否愿意参加残疾人志愿服务〔〕A、时间允许就参加B、如果做得不太累就参加C、没兴趣就参加11、你周围的人参加残疾人志愿者服务情况如何?〔〕A、热情很高B、一般C、根本不关注12、你觉得他们最需要的是什么〔〕A、最起码的生活保障B、被人理解不受歧视C、承受教育有份工作D、参与社会生活和公众文化活动E、健全维护残疾人权益的法律、法规13、你认为社会上对残疾人的歧视和偏见严重吗?〔〕A、严重B、不太严重、大局部还是尊重他们的C、不严重D、没感受14、你认为社会对残疾人的优待也会对残疾人造成伤害吗?〔〕A、一定会B、多少有一点C、他们生活不便,应该承受帮助D、不清楚15、你身边为了方便残疾人生活的设施多吗?〔〕A、很多B、一般C、较少D、没有16、你认为有必要给残疾人提供更多的就业机会吗?〔〕A、有必要,他们比平常人更需要这个机会B、挺有必要的,但是就业压力太大还是应该把更多的机会留给别人C、没有必要,他们不能胜任D、很难说17、如果你是招聘方,你会招残疾人吗?〔〕A、愿意,算做公益事业B、愿意,残疾人会更加珍惜工作更负责C、无区别对待,与正常人一样D、不愿意,为了公司形象E、不愿意,考虑到残疾人的身体和生理素质18、对于残疾人的社会保障问题你认为还有哪些不足?〔〕〔多项选择〕A、残疾人的日常生活保障B、残疾人的就业C、残疾人的教育D、残疾人医疗E、其他19、你希望政府与相关部门如何改善残疾人的生活〔〕〔多项选择〕A、提高残疾人的救济补助金额B提供更多的就业机会和岗位给残疾人C、为残疾人提供技术技能培训的机会D提供康复救助与医疗保障E、改善残疾人的居住条件F、其他20、你认为加强残疾人保障最有效的途径是?〔〕A、加强政策保护力度B完善现有残疾人保障法律,加强司法保护力度C、完善社会慈善公益团体保障机制D、加强政府机关行政保护力度21、你认为政府、社会对残疾人这样的弱势群体的关注程度如何?〔〕A、较高B、有所不足C、急需改良残疾人生活状况调查问卷〔残疾人士填写〕1.您的性别是:〔〕A、男B、女2.您的年龄是:〔〕A、1~15B、16~30C、31~45D、46~55E、55以上3.您的残疾类型是:〔〕A、精神B、听力C、肢体D、智力E、视力F、言语G、其他4.您残疾的级别是:〔〕A、一级B、二级C、三级D、四级5.您的文化程度是:〔〕A、文盲B、小学C、初中D、高中E、大学F、硕士G、硕士以上6.您的婚姻状况是:〔〕A、未婚B、已婚C、已离D、丧偶7.您的健康状况是:〔〕A、良好B、一般C、较差D、很差8.您的生活自理状况是:〔〕A、完全能自理B、有半自理能力C、完全不能自理9.您的家庭同住人口有:〔〕A、自己一人B、2人C、3人D、4人E、4人以上10.您家庭住房状况是:〔〕A、平房B、楼房C、租房11.您的家庭月总收入:〔〕A,1000元以下 B,1000~2000元 C,2000~3000元 D,3000元~4000元E,4000元以上12.您本人月收入是:〔〕13.您的家庭主要支出项目是:〔〕A、日常生活费用〔米、菜、油、盐等〕B、药费与康复费用支出C、儿女学费支出D、其他支出E、其它14.您现在享受社会的哪些救助:〔〕〔多项选择〕A.低保B.医保补贴C.重残补贴D.康复救助F.免费药物G.其他补助H.无15.您现在的就业状况是:〔〕A.无就业能力C.有就业意愿但无人聘请D.有就业能力但不想就业E.已退休F.已就业16.您的就业待遇是:〔〕A.500元以下B.500~1000元C.1000元~2000元D.2000~3000元F.无17.您现在医疗康复状况是:〔〕A.无进展康复医疗训练B.有进展康复医疗训练但效果不好D.有进展康复医疗训练且效果很好18.您的康复训练开支渠道:〔〕C.完全由个人自己承当D.无进展康复训练19.您需要哪些医疗康复服务:〔〕A、住院救助B、手术救助C、辅助器械帮扶D、脑瘫康复训练E、肢体康复训练F、自闭症康复训练G、其他救助H、不需要I、其它20.在生活保障方面您需要政府提供什么服务:〔〕A、残疾补贴B、护理补贴C、交通补贴D、其他补贴E、不需要F、其它21.您想得到怎样的教育服务:〔〕A.学前教育B.入读特教学C.入读特教班D.普通学校随班就读E.送教上门F.高职教育G.费用减免或补贴H.其他教育服务22.在就业方面您需要哪些服务:〔〕A、提供就业信息B、职业技能培训C、创业扶持D、其他就业方面的服务E、不需要F、其它23.您是否需要政府提供托养服务:〔〕A.是,居家养残B.是,社区日间照料C.是,机构全托D.是,其他托养服务E.否24.您需要提供哪些无障碍设施服务:〔〕A、安装紧急呼叫设备B、专用器械或车辆配备C、导盲设施D、其他设施服务E、不需要F、其它25.您需要文化体育方面的服务吗?〔〕A.需要B.不需要26.在法律援助方面您目前需要帮扶吗?〔〕A.需要,法律咨询B.需要,相关民事问题的解决C.需要,相关刑事问题的解决D.需要,其他问题的解决27、您是否领取过各类临时救济、补助款<不包括亲友、私人提供的>:〔〕A.从未领取过B.领取过,历年来各次屡计大致有多少28、您是否已参加合作医疗或医疗保险:〔〕29、您是否已参加养老保险:〔〕30、您是否获得过某种给残疾人提供的扶助项目:〔〕31、您对目前残疾人社会保障的满意度:〔〕A、很满意B、根本满意C、一般D、不太满意E、很不满意32、您觉得您与周围的人关系如何:〔〕A、关系不错、保持沟通B、曾经相处、沟通过C、从未相处、沟通过33、您是否认识本地方的残疾人专职委员<志愿助残联络员>:〔〕A、是B、否34、您在自己的工作、生活中是否接触过志愿者:〔〕A、没有接触过<选此项的直接跳答第41题>B、接触过C、不仅接触过,自己也做过志愿者35、您承受过志愿者提供的哪些方面的服务:〔〕 [多项选择题]A、捐赠金钱B、捐送物品C、生活照料D、家政服务E、生产劳动F、免费义诊G、出行服务H、聊天谈心I、文化生活J、体育健身K、教育子女L、权益维护M、其他36、您最希望志愿者能做到哪些方面服务:〔〕 [多项选择题]A、康复医疗B、教育C、就业D、扶贫E、职业培训F、社会保障G、文化生活H、体育健身I、法律服务J、家政服务K、出行服务L、心理辅导M、大型活动N、其他37、您个人目前最想做的一件事情或最想实现的一个愿望是什么:<如果有请填写>。
残疾人需求问卷
残疾人生存质量与卫生需求调查问卷、基本情况1. 性别:① 男② 女2.年龄:______周岁3.文化程度:① 没上过学② 小学③初中④高中或中专⑤ 大学及以上4.婚姻状况:① 未婚② 已婚③离异④丧偶⑤其他5.职业:①个体户②商业③事业单位④学生⑤失业或待业⑥离退休⑦其他__________6. 您的主要收入来源是:①个人劳动收入②社会救济③亲友资助④低保金⑤其他______7. 您的月收入是 _______ 元,家庭人均是_______ 元。
(请将适宜的选项数字填在横线上)①无②不足500 元③不足1000 元④不足1500 元⑤不足2000 元⑥2000 元以上8. 您所参加的医疗保障形式是:①自费②公费医疗③养老保险④医疗保险⑤工伤保险⑥失业保险⑦其他精品文档9. 在您发生残疾后,您的生活由谁照料?①父母亲②兄弟姐妹③保姆④亲戚⑤志愿者⑥自理⑦其他10. 您所居住的房屋类型:①钢筋混凝土房②泥砖房③混合结构房④砖木结构房⑤危房⑥其他二、残疾状况11. 您的致残日期是:______________ 年______ 月12. 您的残疾类别是:①视力②听力③言语④智力⑤肢体⑥精神⑦多重残疾13. 您的残疾等级是:①一级残疾② 二级残疾③三级残疾④四级残疾14. 您的残疾是由于意外伤害导致的吗?①是②否(跳至16 题)15. 您的残疾是由以下哪种意外情况导致的?①交通事故②跌倒/坠落③碰撞/ 挤压④扭伤⑤割伤/ 刺伤⑥动物咬伤⑦溺水⑧电击/ 雷伤⑨窒息⑩烧伤/ 烫伤⑾爆炸⑿中毒⒀医疗事故⒁其他 ______________________________________三、权益状况16. 您是否了解《残疾人保障法》?①比较了解②了解一些③不太了解④没听说过17. 在下列的康复需求中,列出前三位:第一位 _____________ ;第二位________ ;第三位_______ 。
①康复医疗救治②功能恢复训练指导③辅助器具配发④康复知识的宣传⑤心理辅导⑥其他_______________________________18. 您认为以下权利是否得到保障,列出前三位您认为面前最需加强、改善的。
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附表二:残疾人出行及满意度调查问卷
时间:__月__日__(时)
地点:__________
天气:__________
您好!我们是城市规划专业的学生,为了更好的了解苏州市无障碍建设,我们进行本次问卷调查。
本问卷为不记名填写。
衷心感谢您的支持!
(备注:视力障碍者由调查成员代为填写)
1、您一周内的出行频率?
A、经常
B、一般
C、偶尔
D、基本不出行选择D请简述理由!____________________
2、您一般出行的目的是什么?
A、工作
B、购物
C、学习(包括购书、阅览)
D、娱乐、休闲
E、就医就诊
F、其他____
3、您最喜欢去的地方是哪里?
A、工作单位
B、商场、超市
C、图书馆
D、影剧院
E、医院
F、银行
G、旅游景点 H、公园、广场 I、活动中心
请按照喜欢程度排列顺序_________________
4、您通常选择怎样的出行方式?A、步行 B、自行车或电动车 C、公交车D、出租车 E、残疾人专用车
5、您喜欢结伴出行还是独自出行?
A、结伴出行
B、独自出行
C、不清楚选择C请简述理由!____________________
6、您认为在出行过程中最不方便的地方是:
A、盲道被占用
B、交叉口无语音提示
C、室内电梯
D、商场、超市无导购
E、上、下公交车无辅助设施
F、建筑入口坡化率不够
G、无专用停车位
H、公共厕所
I、其他
请按照不方便程度大小排序________________
7、您对未来3、5年的出行规模的预测?
A、会增加
B、会减少
C、变化不大
D、不清楚
8、您对目前的生活状况是否满意?
A、比较满意
B、不满意
C、说不清楚
9、您对目前的工作是否满意?
A、比较满意
B、不满意
C、说不清楚
10、您对目前的无障碍设施是否满意?
A、居住区
B、公园
C、商业街(或中心区)
D、交通状况
E、公共建筑
F、市政设施
请按照满意程度高低排序_________________
11、与前几年相比,城市对无障碍设施的建设有何变化?
A、变好了
B、变坏了
C、说不清楚
12、与前几年相比,城市市民对残疾人的态度有何变化?
A、变好了
B、变坏了
C、说不清楚
13、与前几年相比,城市管理人员对残疾人的态度有何变化?
A、变好了
B、变坏了
C、说不清楚最后,请简述您理想中的“无障碍”应该是怎样的?
——谢谢您的配合!。