上海残疾人社区康复需求调查表
残疾人康复需求调查【范本模板】
残疾人康复需求调查残疾人康复需求调查，是开展社区康复工作和残疾人康复咨询服务的重要环节，是保证社区康复工作和残疾人康复咨询服务科学、有效开展的先决条件.为做好这项基础性工作,要加强调查人员培训，掌握调查方法，完善调查内容，调查结果进行整理分析并合理使用。
一、调查目的1.通过残疾人康复需求调查可为制定社区康复工作规划和残疾人康复咨询服务计划提供客观依据.2。
准确地掌握残疾人的残疾情况、康复需求和相关情况，才能有的放矢，因人而宜，按需提供“以人为本”的康复服务.3。
通过对本社区残疾人康复需求的调查，可分析出本地残疾发生、分布情况，残疾人康复需求的特点，现阶段优先解决的普遍性的残疾人康复需求，以便有针对性地采取有效措施，大面积地解决残疾人康复需求，实现残疾人“人人享有康复服务”。
4。
动态地进行残疾人康复需求调查,可及时了解社区康复和残疾人康复咨询服务的效果和实现目标的程度及存在的问题,对评估社区康复和康复咨询服务具有重要意义。
二、调查方法不论是社区康复工作中进行的辖区残疾人康复需求调查还是以个案服务为主的康复咨询服务中的康复需求调查,依据本辖区残疾人的特点,本社区采取了“调查与服务相结合",收阅残疾人相关资料的方法，对本辖区残疾人进行了康复需求调查。
并填写了康复需求调查表（见附表一）。
三、调查流程1.制定调查工作计划根据本辖区残疾人的登记汇总，一共有人，其中,肢体残疾人,智力残疾人，听力残疾人，多重残疾人，视力残疾人.依据我辖区服务条件及水平，最大的给予残疾患者服务，我社区工作人员在从2012年4月中旬开始逐步对本辖区残疾人进行了入户走访等形式，对残疾人行了康复需求调查。
2.设计表格（见附表一）3.培训调查人员(培训记录见附表二）4.复查与抽查对了保证此次抽查的结果真实有效，我社区负责人员抽查了此次调查人人员中的10人，进行电话随访，并做好记录，结果显示，抽查的10人中，有9人与初次调查结果一致，有一人的需求有所更改，但是其他信息均准确无误。
上海闵行区莘庄镇残疾人问卷调查
上海闵行区莘庄镇残疾人问卷调查1.您所了解的我国当前大多数残疾人的整体生活状况是：自食其力依靠家庭资助依靠社会救济没有依靠，温饱不济2.您认为残疾人生活困难的根本原因在于?收入少因病致贫社会保障差就业率低其他3.你对残疾人的看法是什么?好可怜，人生凄惨值得同情和帮助他们的痛苦与自己无关，没看法，没意见4.您参加过志愿者助残活动吗：经常参加偶尔想参加但没有机会没听说过5.你希望为残疾朋友做些什么？(可多选)筹集善款参与志愿者活动领养残疾人儿童其他6.您觉得残疾人最需要得到的是？有最起码的生活保障被人理解不受歧视接受教育并有份工作参与社会生活和公众文化活动健全维护残疾人权益的法律、法规7.假如您是招聘方，您愿意招聘可以胜任此职位的残疾人吗？愿意——算是做公益事业愿意——残疾人更加珍惜、负责工作愿意——企业需要的是有能力的员工愿意——无区别对待残疾人与正常人不愿意——为了公司形象不愿意——考虑到残疾人的心理问题不愿意——考虑到残疾人的身体问题8.您觉得残疾青少年在哪些方面需要加强教育？心理道德社交生存技能9.您认为残奥会运动员对社会有什么影响？一定程度上改变了正常人的生活观有利于良好社会风气的形成起到的影响不大对其他残疾人有了一定的鼓舞10.您觉得针对残疾人的社会保障哪些方面存在不足？残疾人的日常生活保障残疾人的就业残疾人的教育残疾人的医疗保障11.您认为目前残疾人就业形势如何？多数残疾人能通过自己的努力获得较为满意的工作为残疾人提供的岗位过少，只有少数的残疾人获得合适的工作绝大多数残疾人难以找到合适的工作12.您了解中国残疾人保障法和政府关于残疾人的优惠政策吗？了解，基本内容都知道听说过，但不清楚有关内容没听说过，完全不了解13.您认为政府扶持残疾人应该选择有偿扶持还是无偿补贴？有偿扶持，有还款压力，激励残疾人奋发向上，努力工作有偿扶持，政府就不容易面临补贴后残疾人无法尽心工作、还需多次补贴的困境无偿补贴，政府应当担起扶持弱势群体的责任，不应加重残疾人的负担无偿补贴，体现社会的人道主义精神14.您认为残联应该为残疾人就业提供哪些方面的服务？发布有关就业信息为残疾人提供就业培训、就业指导推荐残疾人就业15.您所认为的残疾人从事的职业有哪些？(可多选)需要较高专业技能的IT等高新技术行业从事耕种、收割等农业活动会计、收银员等企业文职人员搬运、装卸等体力劳动手工编织等手工艺活动盲人按摩等服务类行业机械车工等企业技术工人16.您认为残疾人的收入如何？很低，仅够温饱1000以内1000以上很多17您认为残疾人的收入大部分来自于哪里？工作工资补贴、社会帮助退休工资。
肢体残疾人康复服务需求调查表
问题
□从未康复训练 □不知怎样训练 □无人帮助训练 □不知训练效果
需求
□制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求
康复知识
问题
□不知道康复 □不知有针对性的康复方式 □不知取得康复知识途径
需求
□传授基本康复知识 □传授专业康复知识 □介绍康复书籍 □介绍康复 □介绍康复成功病例 □无需求
□早产、低体重 □中风 □肿瘤 □交通事故 □工伤事故 □外力打击□风湿
□医疗意外 □强声、光刺激 □婚恋 □感情纠 □工作压力 □其它_____
检查评估
左上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
右上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
债务及债权
□无债权债务 □欠债 万元 □有债权 万元 □其它___________
享受最低生活保障金
享受重残专项补助金
是否享受免费康复服务及器材配送等
□是 □否
□是 □否
□是 □否
家庭居住状况
住房来源
□自建 □租私房 □租公房 □商品房 □住父母房 □其它______________
结构质量
□树（铁）皮房 □泥砖房 □红砖平房 □砖混楼房 □框架楼房
人均面积
□5平米以下 □10平米以下 □20平米以下 □30平米以下 □30平米以上
房屋设施
□无厕所 □有厕所 □无电梯 □有电梯 □屋有台阶 □屋无台阶
周边环境
□环境宽敞 □环境狭小 □邻居和睦 □邻居不往来 □出行通畅 □出行不便
医院诊断
□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □小儿麻痹 □妊娠意外 □出生窒息、难产
残疾人调查摸底表(残疾人康复需求调查表)(2022年参考新模板)
残疾人调查摸底表（残疾人康复需求调查表）（2022年参考新模板）姓名性别男□女□出生日期年月日民族监护人姓名与残疾人关系配偶□父母□兄弟姐妹□(外)祖父母□邻里□其他□联系电话家庭住址身份证号码残疾证号码婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□家庭情况人口收入□住房□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受医疗保障情况城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□公费医疗保险□医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□生活自理程度生活完全不能自理□生活大部分不能自理□生活部分不能自理□生活完全自理□主要残疾视力：□（盲□低视力□）听力：□言语：□（失语□发音障碍□其他□）肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其他□）智力：□精神：□（精神分裂症□分裂情感性精神障碍□偏执性精神病□躁狂症□孤独症□其他□）残疾等级一级□二级□三级□四级□未评定□致残原因致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□致残时间：年月康复需求康复医疗医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□功能训练视力：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□其他□听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其他□肢体：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其他□智力：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其他□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其他□精神：工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其他□辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□语言：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其他□精神：文体用品□其他服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器□心理服务心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他□知识普及培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□转介服务康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□家庭无障碍改造□参与社会生活□其他□其他需求填写日期：年月日填写人：。
全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表康复类项目解释
1. 先了解根本情况，循序渐进地提问 直接询问被调查者得到过什么样的康复效劳或者
或者有什么康复需求，会显得比较突兀。可以先 试着了解被调查者的一些根本情况，再循序渐进 地进入正题。
2.根据不同的残疾类别，参考?填表提示卡?中相 应类别的项，仔细询问
Байду номын сангаас 电 话： 电子邮箱：
视 力： 盲人定向行走训练 低视力视功能训练 日常生活技能训练
听力言语：听觉言语能力训练 手语指导
功能
康
训练
肢 体： 运动功能训练
复
智 力： 生活自理能力训练
服
精 神： 工疗、农疗
娱疗、体疗
务
视 力： 助视器 盲杖 盲表 盲人书写用具
听 力： 助听器 人工耳蜗
辅助 器具
言 语： 会话交流用具（写字板） 智 力： 启智玩具
根据国家标准GB/T16432-2004?残疾人辅助器具 分类和术语?依据功能性划分的原那么，将辅助器 具分为11大类、135个次类、741个支类，有上万 个品种。
视力残疾—助视器、盲杖、盲表、盲人书写用具 听力残疾—助听器、人工耳蜗 言语残疾—会话交流用具〔如写字板〕 肢体残疾—生活自助器具，辅助坐、卧、翻身、站
立器具，拐杖、助行器，轮椅，假肢、矫形器等
智力残疾—认知图片、启智用具等
辅助器具效劳还包括辅具维修效劳、租借效劳、信 息咨询效劳等相关效劳。
1.必须对被调查者的残疾类别与残疾程度心中有 数
2. 希望调查员经过培训后，对各类别残疾人的 康复效劳需求有一定认识
3.希望能用好填表提示卡，发挥好提示卡的参考 作用
中国残联康复部 2014年10月
R31.一年来是否得到过以下 康复服务(★1-3项可多选） R32.目前你有哪些康复需求 (★1-3项可多选）
残疾人服务需求调查表
残疾人服务需求调查表---背景信息- 姓名：____________- 年龄：____________- 性别：____________- 联系方式：____________- 残疾类型：____________（例如：运动障碍、视力障碍、听力障碍等）---生活需求1. 您在日常生活中，是否需要协助或支持？请具体描述：____________2. 您是否需要使用辅助工具、设备或技术来满足日常生活需求？请具体列举：____________3. 是否需要帮助进行日常活动，如梳洗、穿衣、进食等？请描述具体情况：____________---移动和交通需求1. 您是否需要特殊交通工具或辅助工具来满足日常移动需求？请具体描述：____________2. 您是否需要交通协助或支持，例如陪同、导航等？请具体说明：____________---健康和医疗需求1. 您是否需要定期医疗检查或治疗？请描述具体情况：____________2. 您是否需要特殊医疗设备或药物来维持健康？请具体列举：____________3. 您是否需要医疗护理或康复服务？请描述具体情况：____________---教育和就业需求1. 您是否需要特殊教育或培训来满足研究需求？请具体描述：____________2. 您是否需要就业支持或职业培训？请描述具体情况：____________---社交和娱乐需求1. 您是否有参加社交活动、聚会或社区活动的需求？请具体描述：____________2. 您是否有特殊娱乐需求，如文化活动、体育运动等？请描述具体情况：____________---请以上述问题作为参考，填写您的需求。
如果您还有其他需求，请在下方补充说明。
感谢您的配合！---补充说明：____________---保密声明我们承诺在处理调查结果时将严格保密您的个人信息和调查结果。
调查结果将仅用于为您提供适当的残疾人服务和支持。
残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表
残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表1、调查目的本调查旨在全面了解全国范围内残疾人基本服务的状况和需求，为制定和改进残疾人福利政策提供科学依据。
2、调查对象调查对象为全国范围内的残疾人群体，并针对不同类型和程度的残疾进行详细分类。
3、调查内容3.1 社会保障服务3.1.1 残疾人保障法律法规的知晓程度和理解情况3.1.2 残疾人社会保障政策的落实情况3.1.3 残疾人社会保障服务的满意度3.1.4 残疾人社会保障服务的需求情况3.2 医疗康复服务3.2.1 残疾人医疗机构的分布和基本情况3.2.2 残疾人康复设施的覆盖范围和质量情况3.2.3 残疾人医疗康复服务的满意度3.2.4 残疾人医疗康复服务的需求情况3.3 教育和就业服务3.3.1 残疾人教育机构的分布和基本情况3.3.2 残疾人就业机构的分布和基本情况3.3.3 残疾人教育和就业服务的满意度3.3.4 残疾人教育和就业服务的需求情况3.4 辅助器具和技术支持服务3.4.1 辅助器具的供应和配备情况3.4.2 技术支持服务的覆盖范围和质量情况3.4.3 辅助器具和技术支持服务的满意度3.4.4 辅助器具和技术支持服务的需求情况3.5 社会参与和文化娱乐服务3.5.1 残疾人社会参与机构的分布和基本情况3.5.2 残疾人文化娱乐机构的分布和基本情况3.5.3 残疾人社会参与和文化娱乐服务的满意度3.5.4 残疾人社会参与和文化娱乐服务的需求情况4、调查方法本调查采用问卷调查和个别访谈相结合的方式进行，问卷调查包括选择题、填空题和主观题，个别访谈主要针对情况特殊或无法填写问卷的残疾人进行。
5、目标样本数量样本数量将根据全国残疾人人口比例进行合理分配，确保覆盖各地区和各类残疾人群体。
6、调查时间本次调查计划从2022年1月1日开始，至2022年12月31日结束。
7、结果分析和报告调查结果将由专业分析团队进行统计分析，并撰写详细的调查报告，报告将包括各个章节的分析结果、建议和对应的数据图表。
(完整版)康复需求调查表1
(完整版)康复需求调查表11 / 1残疾人痊愈需求检查表姓 名身份证号码性别男□女□民族 户口类型农业□非农业□监护人姓名联系电话能否拥有第二 有□ 无□代残疾证人家庭地址享受城镇员工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□医疗保障状况享受新式乡村合作医疗□ 获得医疗与痊愈救援□（有关内容在下栏中对应填写）有其余医疗保险□花费所有自理□残疾类型视力 □听力 □语言 □ 肢体 □ 智力 □精神 □残 疾 一级□二级□（孤单症□）等级三级□四级□生活自理程度 完整自理□ 需它人部分帮助□ 完整依靠别人帮助□ 主要生活根源个人所得□家庭奉养□不按期社会救援□享受最低生活保障□享受五保奉养（乡村）□痊愈医疗医疗诊疗□ 残疾评定□ 白内障复明手术□ 人工耳蜗植入□ 肢体矫治手术□理疗□传统医疗□ 医疗、痊愈护理□精神病服药□ 家庭病床□住院□转诊□视力盲人定向行走训练□低视力视功能训练□听力语言 听觉语言能力训练□ 语言矫治□双语训练□手语指导□功能肢体 运动功能训练□ 生活自理训练□ 社会适应训练□训练智力运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□ 生活自理训练□精神 工（农）疗□ 社会适应训练□ 作业治疗□ 娱疗□康 孤单症感觉统合训练□认知能力训练□ 生活自理训练□视力： 助视器□盲杖□盲人书写器具□盲人报时器具□其余□复听力： 助听器□人工耳蜗□ 其余□需语言： 语言训练器具□ 会话沟通器具□ 其余□求智力： 认知图片□认知玩具□启智器具□ 其余□协助器具肢体： 生活自助器具□协助坐、卧、翻身、站立器具□手杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅念书写器具□装置假肢□装置矫形器□痊愈训练器具□其余□心理服务 心理咨询□ 心理治疗□ 家庭成员心理支持□知识普及 培训残疾人□培训亲朋□ 家长学校□普及读物□ 知识讲座□社会宣传□ 其余需求家居环境无阻碍改造□指导制作协助器具□指导家庭痊愈训练□其余□残疾人已接受痊愈救援与服务状况助视器□ 定向行走训练□助听器□ 白内障手术□ 聋儿语训□ 人工耳蜗手术□专业语言训练□安装假肢□ 轮椅捐献□ 手杖捐献□ 参加社区痊愈训练□医疗服务与救援□ 家庭痊愈训练□心理咨询□减免参加农合或医保经费□配发协助器具□ 小孩痊愈训练救援□已接受痊愈医疗 国家□省级□市级□ 县级□项目名称或痊愈救援项目。
社区残疾人康复需求调查问卷
社区残疾人康复需求调查问卷【社区残疾人康复需求调查问卷】1、背景和目的1.1 背景在社区中，残疾人康复一直是一个重要的议题。
为了更好地了解社区残疾人的康复需求，本次调查问卷被设计出来。
通过收集和分析数据，我们可以得出一些有关社区残疾人康复需求的结论，从而为制定相应的政策和服务方案提供依据。
1.2 目的- 了解社区内残疾人的康复需求- 分析不同类型残疾人的康复需求差异- 掌握残疾人康复服务的满意度和改进意见2、调查问卷内容2.1 社会背景信息请提供以下您的基本信息。
- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2.2 残疾人信息请告知您的残疾类型（可多选）：- 视力障碍- 听力障碍- 肢体障碍- 智力障碍- 其他（请注明）：2.3 康复需求调查以下问题将针对您的康复需求进行调查，请认真填写。
2.3.1 对现有社区康复设施的满意度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2.3.2 您是否知道社区康复服务的存在？- 是- 否2.3.3 您认为社区康复服务对您的康复有帮助吗？- 非常有帮助- 有帮助- 一般- 不太有帮助- 没有帮助2.3.4 您希望社区康复服务提供哪些方面的支持？（可多选）- 康复辅助器具提供- 康复训练指导- 心理支持和咨询- 职业培训和就业支持- 交通和出行服务- 其他（请注明）：2.3.5 您对社区康复服务的改进意见和建议是什么？3、附件请在此附上必要的附件，如相关法律文件或调查数据报告。
4、法律名词及注释- 社区康复服务：指在社区范围内为残疾人提供康复相关的支持、服务和设施的机构或组织。
- 残疾人：指因视力、听力、肢体、智力等方面的障碍，导致日常生活能力受限的人群。
- 康复辅助器具：指为残疾人提供的帮助其行动、生活等方面的设备或器具。
- 康复训练指导：指对残疾人进行个体化康复训练，并提供相关指导和建议。
- 心理支持和咨询：指为残疾人提供心理支持、咨询和心理健康方面的服务。
康复档案
编号：
残疾人康复服务档案
（2020—2024年）
姓名
省
地、市区、县（市）
街道、乡镇社区、村
目录
1、使用说明
2、康复需求调查表
3、康复服务记录
4、康复服务评估
使用说明
一、康复需求调查表
此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。
填写人员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字。
“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。
二、康复服务记录
康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。
“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。
服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
三、康复服务评估
康复服务评估于每年第四季度进行。
内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。
“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
康复需求调查表
康复服务记录
5
康复服务评估。
(完整版)康复需求调查表1
姓 名
身份证号码
性别
男□女□
民族
户口类别
农业□非农业□
监护人姓名
联系电话
是否持有第二代残疾人证
有□ 无□
家庭住址
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□
享受新型农村合作医疗□ 得到医疗与康复救助□（相关内容在下栏中对应填写）
有其他医疗保险□ 费用全部自理□
传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□
功能
训练
视力
盲人定向行走训练□低视力视功能训练□
听力语言
听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□
肢体
运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□
智力
运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□生活自理训练□
精神
孤独症
工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱疗□
轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□
阅读书写器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 康复训练器具□ 其他□
心理服务
心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□
知识普及
培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□社会宣传□
其他需求
家居环境无障碍改造□指导制作辅助器具□ 指导家庭康复训练□其他□
残疾人已接受康复救助与服务情况
残疾类别
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□
（孤独症□）
残疾等级
一级□二级□
三级□四级□
生活自理程度
完全自理□需它人部分帮Байду номын сангаас□完全依赖他人帮助□
主要生活来源
个人所得□家庭供养□不定期社会救助□
残障人士需求调研问卷
我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）。
4
我觉得我可能将要发疯（发疯感）。
5
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6
我手脚发抖打颤（手足颤抖）。
7
我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。
8
我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。
9
我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）
10
我觉得心跳很快（心慌）。
11
我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。
碍设施改造的地方
无
有，请简要写出：
3.家中是否存在安全隐患：
4.其它方面观察：
5.您残疾到目前大概有多长时间了？
6.是否有其他亲人也有残疾：
二、家庭情况（请根据情况填写或划“√”）
三、生活自理能力评估（请根据情况划“√”）
2
类别
很强
一般
较弱
不会
没试过不知道
1.能自己购买衣服
2.会自己搭配衣服
3.能自己穿衣服
12
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。
13
我呼气吸气都感到很容易（呼吸困维）。
14
我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。
15
我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）
16
我常常要小便（尿意频数）。
17
我的手常常是干燥温暖的（多汗）。
18
我脸红发热（面部潮红）。
19
我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）。
姓名
性别
年龄
联系电话
电子邮件
照片
家庭住址
残疾证号
监护人
姓名
年龄
职业
社工观察
访谈记录
1.受访者行为表现：
康复需求调查表1(可编辑修改word版)
视力
盲人定向行走训练□低视力视功能训练□
听力语言
听觉言语能力训练□ 言语矫治□ 双语训练□ 手语指导□
肢体
运动功能训练□ 生活自理训练□ 社会适应训练□
智力
运动能力训练□ 感知能力训练□ 认知能力训练□ 生活自理训练□
精神孤独症
工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱疗□感觉统合训练□认知能力训练□生活自理训练□
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□
（孤独症□）
残 疾等级
一级□ 二级□ 三级□ 四级□
生活自理程度
完全自理□ 需它人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□
主要生活来源
个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受最低生活保障□享受五保供养（农村）□
康复需求
康Байду номын сангаас医疗
医疗诊断□ 残疾评定□ 白内障复明手术□ 人工耳蜗植入□ 肢体矫治手术□ 理疗□ 传统医疗□ 医疗、康复护理□ 精神病服药□ 家庭病床□住院□转诊□
辅助器具
视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□
听力：助听器□人工耳蜗□其他□
言语：语言训练器具□会话交流用具□其他□
智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□
肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□
轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□
阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□康复训练器具□其他□
心理服务
心理咨询□ 心理治疗□ 家庭成员心理支持□
知识普及
培训残疾人□ 培训亲友□ 家长学校□ 普及读物□ 知识讲座□ 社会宣传□
其他需求
家居环境无障碍改造□ 指导制作辅助器具□ 指导家庭康复训练□其他□
社区康复调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区康复服务的现状，提高社区居民的健康水平和生活质量，我们特此开展本次社区康复调查。
您的宝贵意见和反馈对于我们改进工作具有重要意义。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上5. 您的职业：（1）企业/事业单位员工（2）公务员（3）个体户（4）自由职业者（5）农民（6）退休人员（7）学生（8）其他二、社区康复服务认知6. 您是否了解社区康复服务？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解7. 您认为社区康复服务的主要内容包括哪些？（1）康复训练（2）健康教育（3）心理咨询（4）社会支持（5）其他（请说明）8. 您认为社区康复服务对提高居民健康水平的重要性？（1）非常重要（2）比较重要（3）一般（4）不太重要（5）完全不重要三、社区康复服务需求9. 您是否需要社区康复服务？（1）非常需要（2）比较需要（3）一般（4）不太需要（5）完全不需要10. 您认为以下哪些康复服务对您最有帮助？（1）康复训练（2）健康教育（3）心理咨询（4）社会支持（5）其他（请说明）11. 您希望社区康复服务在哪些方面进行改进？（1）服务内容（2）服务方式（3）服务时间（4）服务地点（5）其他（请说明）四、社区康复服务满意度12. 您对目前社区康复服务的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意13. 您认为社区康复服务在哪些方面还有待提高？（1）服务态度（2）服务质量（3）服务效率（4）服务价格（5）其他（请说明）感谢您参与本次社区康复调查！您的意见对我们改进工作至关重要。
残疾人康复服务需求调查报告
残疾人康复服务需求调查报告摘要：本调查旨在了解残疾人对康复服务的需求，以便制定提高服务质量的措施。
通过对不同居住地区残疾人康复服务需求的调查，得出了一些深入的洞见，并提出了相关建议。
1. 引言随着社会的进步和人们对残疾人关注程度的提高，残疾人康复服务变得越来越重要。
本调查旨在深入了解残疾人对康复服务的需求，为政府和相关机构提供有针对性的改进建议。
2. 方法本调查采用问卷调查的方式，将问卷分发给不同年龄段、不同残疾类型的残疾人，并根据回收的问卷数据进行统计和分析。
3. 结果3.1 需求范围广泛调查结果显示，残疾人对康复服务的需求范围广泛，包括医疗服务、康复辅助器具、心理支持等方面。
3.2 医疗服务需求迫切大部分残疾人表示，在医疗服务方面存在较大的需求。
他们希望能够有更便捷、高效的医疗资源，包括专业的康复医生、康复设备等。
3.3 康复辅助器具需求增加随着科技的进步，越来越多的康复辅助器具被研发和应用。
调查发现，残疾人对康复辅助器具的需求有所增加，其中以助听器和轮椅的需求量最大。
3.4 心理支持缺乏在心理支持方面，残疾人普遍感到缺乏关注和支持。
他们希望能够有专业的心理咨询师提供咨询和支持，以帮助他们更好地适应残疾状态。
4. 建议4.1 完善医疗服务体系政府和相关机构应加大投入，完善医疗服务体系，提供更便捷、高效的康复医疗资源。
4.2 加强康复辅助器具的研发和应用科技进步为康复辅助器具的研发提供了更多可能性，政府和企业应加大研发力度，提供更多且质量更好的康复辅助器具。
4.3 建立专业的心理咨询服务机构政府和社会应建立专业的心理咨询服务机构，为残疾人提供心理支持和咨询，帮助他们积极应对残疾状态。
5. 结论通过本调查，我们深入了解了残疾人对康复服务的需求，并提出了相应的建议。
我们希望通过这些建议，能够改善残疾人的康复服务质量，为他们提供更好的生活保障。
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基本保健服务○健康教育○康复知识咨询○对需要言语功能训练、助听器验配、听力测试等服务转介服务○心理疏导○
肢体
基本保健服务○恢复肢体运动功能和恢复日常生活活动能力的康复训练○指导康复辅助器具的使用√康复知识教育√康复知识咨询及转介服务√心理疏导○
智力
基本保健服务○生活自理、适应社会生活、自我保护等方面的康复训练○康复知识教育○康复咨询和转介服务○心理疏导○
上海市残疾人社区康复需求调查表
区（县）街道（乡镇）居（村）委
基本情况
姓名
张三
性别
男
年龄
55
残疾人证号
×××
家庭住址
×区×路×弄×号×室
联系电话
138000000
残疾类别
视力○听语○肢体√智力○精神○多重○
基本需求
视力
基本保健服务○指导助视器使用○白内障初筛及转介○定向行走训练指导○配戴助视器后的功能性视力训练○健康教育○康复知识咨询及转介服务○心理疏导○
街道（乡镇）残联审核意见：
年月日
说明：1、此表一人一张，供调查员入户调查时使用，由街道（乡镇）残联负责保存。
2、调查时由调查员在残疾人选定的项目后的“○”中打“√”。
3、残疾人如有“其他需求”在相应栏目中填写清楚，如“无需求”也在相应栏目中说明原因。4、无残疾人证的康复对象在“残疾人证号”一栏中填写“无证”。
精神
基本保健服务○生活技能、社会适应等方面的康复训练○接受药物治疗、用药安全监测○康复知识教育○精神康复咨询和精神健康教育服务○康复转介服务○心理疏导○
特殊需求
送康复服务上门√健康体检√用品用具个性化配发○康复日间照料○重残无业人员寄养○
其他需求
无需求原因
残疾人（监护人）签名：
年月日调查员签名：年月日