社区残疾人康复需求调查问卷
社工助残个案调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的需求，提供更精准的服务，我们特此进行本次问卷调查。
本问卷旨在收集您的个人基本信息、生活状况、健康状况、经济状况、社会支持以及服务需求等方面的情况。
您的回答将严格保密，仅用于个案分析和服务改进。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写）4. 文化程度：（请填写）5. 居住地址：（请填写）二、生活状况6. 您目前的居住环境如何？（□ 良好□ 一般□ 较差）7. 您的日常生活自理能力如何？（□ 完全自理□ 部分自理□ 无法自理）8. 您是否有固定的居住伴侣或亲属？（□ 有□ 无）9. 您的居住伴侣或亲属对您的照顾程度如何？（□ 全天候照顾□ 部分时间照顾□ 无照顾）三、健康状况10. 您目前的主要健康问题是什么？（请填写）11. 您是否接受过专业的医疗或康复治疗？（□ 是□ 否）12. 您的医疗费用支付方式是？（□ 自费□ 社保□ 其他）13. 您的健康状况对您的日常生活造成的影响程度如何？（□ 很大影响□ 影响较大□ 影响较小□ 无影响）四、经济状况14. 您目前的主要经济来源是什么？（□ 工资收入□ 养老金□ 社会救助□ 其他）15. 您的家庭月收入大约是多少？（请填写）16. 您是否需要经济援助？（□ 需要□ 不需要）17. 您对经济援助的需求程度如何？（□ 很大需求□ 较大需求□ 一般需求□ 无需求）五、社会支持18. 您目前的社会支持网络包括哪些？（请填写，如：亲戚、朋友、社区、社会组织等）19. 您的社会支持网络对您的帮助程度如何？（□ 很大帮助□ 较大帮助□ 一般帮助□ 无帮助）20. 您是否希望得到更多社会支持？（□ 是□ 否）六、服务需求21. 您目前最需要哪方面的社会工作服务？（请填写，如：康复训练、心理辅导、就业指导、生活照料等）22. 您希望服务的时间安排是？（□ 工作日□ 周末□ 随时）23. 您对服务提供者的性别、年龄、专业背景等有何要求？（请填写）24. 您是否愿意参加社区组织的活动？（□ 是□ 否）25. 您对社区活动的类型有何偏好？（请填写，如：文体活动、技能培训、心理健康讲座等）七、其他26. 您还有什么其他需求或建议？（请填写）再次感谢您的参与！您的宝贵意见将有助于我们更好地为您提供专业的社会工作服务。
社会工作介入残疾人职业康复考核试卷
B.职业培训
C.求职指导
D.健身锻炼
10.在残疾人职业康复中，以下哪种合作模式效果较好（）
A.政府主导
B.企业主导
C.社会组织主导
D.多方共同参与
11.以下哪种方法不能有效提高残疾人的职业技能（）
A.实操演练
B.理论学习
C.游戏教学
D.课堂教学
12.在残疾人职业康复过程中，以下哪个因素对残疾人的就业影响较小（）
8.社会公众的接纳程度对残疾人的社会融入没有影响。（）
9.残疾人职业康复服务应由政府单独提供，无需社会组织和企业参与。（）
10.残疾人职业康复的目标是使所有残疾人都能找到与其能力相匹配的工作。（）
五、主观题（本题共4小题，每题10分，共40分）
1.请结合实际案例，阐述社会工作者在残疾人职业康复过程中如何发挥其专业作用，并列举至少三种具体的介入策略。
9.残疾人职业康复的长期目标之一是促进残疾人实现__________和社会__________。
10.为了提高残疾人职业康复的效果，应采取__________、__________和__________等措施。
四、判断题（本题共10小题，每题1分，共10分，正确的请在答题括号中画√，错误的画×）
1.残疾人职业康复的主要目的是提高残疾人的职业技能。（）
A.家庭支持
B.社会环境
C.个人能力
D.饮食习惯
13.以下哪个机构不是残疾人职业康复的服务提供者（）
A.残疾人联合会
B.社会福利院
C.劳动就业服务中心
D.医疗机构
14.在残疾人职业康复过程中，以下哪种做法有助于提高残疾人的社会融入（）
A.提供专门的工作岗位
B.提供特殊的工作环境
肢体残疾人康复服务需求调查表
问题
□从未康复训练 □不知怎样训练 □无人帮助训练 □不知训练效果
需求
□制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求
康复知识
问题
□不知道康复 □不知有针对性的康复方式 □不知取得康复知识途径
需求
□传授基本康复知识 □传授专业康复知识 □介绍康复书籍 □介绍康复 □介绍康复成功病例 □无需求
□早产、低体重 □中风 □肿瘤 □交通事故 □工伤事故 □外力打击□风湿
□医疗意外 □强声、光刺激 □婚恋 □感情纠 □工作压力 □其它_____
检查评估
左上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
右上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
债务及债权
□无债权债务 □欠债 万元 □有债权 万元 □其它___________
享受最低生活保障金
享受重残专项补助金
是否享受免费康复服务及器材配送等
□是 □否
□是 □否
□是 □否
家庭居住状况
住房来源
□自建 □租私房 □租公房 □商品房 □住父母房 □其它______________
结构质量
□树（铁）皮房 □泥砖房 □红砖平房 □砖混楼房 □框架楼房
人均面积
□5平米以下 □10平米以下 □20平米以下 □30平米以下 □30平米以上
房屋设施
□无厕所 □有厕所 □无电梯 □有电梯 □屋有台阶 □屋无台阶
周边环境
□环境宽敞 □环境狭小 □邻居和睦 □邻居不往来 □出行通畅 □出行不便
医院诊断
□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □小儿麻痹 □妊娠意外 □出生窒息、难产
残疾人需求问卷
残疾人需求问卷1、您的性别是(）A、男B、女2、您的年龄是()A、18岁以下B、18-28岁C、28-38岁D、3848岁E、48岁以上3、世界残疾日是()A、5月6日B.12月3日C、9月23日D、不知道4、您对我国残疾人保护法了解吗?A、比较深入的了解B、较少了解C、不了解5、您自己受教育的程度()A.文盲B.小学C.高中或中专D.大专E.大专以上6、您自己的住房情况()A、有住房B、危房C、无房7、您现在的生活状况是怎样的()A、无依无靠,温饱不济B、有最起码的生活保障C、没有很好的职业生活不稳定D、有很好的工作,自力更生8、您认为残疾人家庭生活困难的原因?()A、无固定生活来源B、身体残疾医疗费用多C、其他9、您是否愿意参加残疾人志愿服务()A、时间允许就参加B、如果做得不太累就参加C、没兴趣就参加10、周围的人参加残疾人志愿者服务情况如何?()A、热情很高B、一般C、根本不关注11、您觉得您自己最需要的是什么()A、最起码的生活保障B、被人理解不受歧视C、接受教育有份工作D、参与社会生活和公众文化活动E、健全维护残疾人权益的法律、法规12、您认为社会上对残疾人的歧视和偏见严重吗?()A、严重B、不太严重、大部分还是尊重B、不严重D、没感受13、您身边为了方便残疾人生活的设施多吗?()A、很多B、一般C、较少D、没14.您认为有必要给残疾人提供更多的就业机会吗?()A、有必要,他们比平常人更需要这个机会B、挺有必要的,但是就业压力太大还是应该把更多的机会留给别人C、没有必要,他们不能胜任D、很难说15、对于残疾人的社会保障问题你认为还有哪些不足?()A、残疾人的日常生活保障B、残疾人的就业C、残疾人的教育D、残疾人医疗E、其他16、您希望政府及相关部门如何改善残疾人的生活()A、提高残疾人的救济补助金额B提供更多的就业机会和岗位给残疾人C、为残疾人提供技术技能培训的机会D提供康复救助及医疗保障E、改善残疾人的居住条件F、其他17、您认为加强残疾人保障最有效的途径是?()A、加强政策保护力度B完善现有残疾人保障法律,加强司法保护力度D、加强政府机关行政保护力度18、您认为政府、社会对残疾人这样的弱势群体的关注程度如何?()A、较高B、一般C、非常高。
残疾人帮扶调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解残疾人帮扶工作的现状和需求，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国残疾人帮扶政策的制定和实施提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 您所在的地区：（1）城市（2）农村二、生活状况5. 您目前的家庭经济状况：（1）非常困难（2）比较困难（3）一般（4）较好（5）非常好6. 您是否享受残疾人两项补贴？（1）是（2）否7. 您是否接受过残疾人康复服务？（1）是（2）否8. 您是否接受过职业技能培训？（1）是（2）否9. 您是否就业？（1）是（2）否10. 您是否参加过残疾人文化活动？（1）是（2）否三、帮扶需求11. 您认为目前残疾人帮扶政策存在哪些不足？（可多选）（1）政策宣传力度不够（2）帮扶措施针对性不强（3）帮扶资金投入不足（4）康复服务不到位（5）就业支持不够（6）文化生活单一（7）其他___________12. 您希望政府和社会在哪些方面加大帮扶力度？（可多选）（1）提高残疾人两项补贴标准（2）加强康复服务体系建设（3）加大职业技能培训力度（4）拓宽残疾人就业渠道（5）丰富残疾人文化生活（6）其他___________13. 您认为以下哪些措施有助于提高残疾人生活质量？（可多选）（1）完善社会保障体系（2）加强康复服务（3）提高职业技能（4）拓宽就业渠道（5）丰富文化生活（6）其他___________14. 您对残疾人帮扶工作的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真分析并改进工作。
残疾人调查摸底表(残疾人康复需求调查表)(2022年参考新模板)
残疾人调查摸底表（残疾人康复需求调查表）（2022年参考新模板）姓名性别男□女□出生日期年月日民族监护人姓名与残疾人关系配偶□父母□兄弟姐妹□(外)祖父母□邻里□其他□联系电话家庭住址身份证号码残疾证号码婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□家庭情况人口收入□住房□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受医疗保障情况城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□公费医疗保险□医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□生活自理程度生活完全不能自理□生活大部分不能自理□生活部分不能自理□生活完全自理□主要残疾视力：□（盲□低视力□）听力：□言语：□（失语□发音障碍□其他□）肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其他□）智力：□精神：□（精神分裂症□分裂情感性精神障碍□偏执性精神病□躁狂症□孤独症□其他□）残疾等级一级□二级□三级□四级□未评定□致残原因致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□致残时间：年月康复需求康复医疗医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□功能训练视力：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□其他□听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其他□肢体：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其他□智力：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其他□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其他□精神：工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其他□辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□语言：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其他□精神：文体用品□其他服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器□心理服务心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他□知识普及培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□转介服务康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□家庭无障碍改造□参与社会生活□其他□其他需求填写日期：年月日填写人：。
康复病人现状调查问卷模板
尊敬的康复病人及家属：为了更好地了解康复病人的现状，为康复医学领域的研究和临床实践提供参考依据，我们特此开展本次问卷调查。
请您根据实际情况填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：①男②女2. 年龄：____岁3. 文化程度：①小学及以下②初中③高中/中专/技校④大专⑤本科及以上4. 职业：____5. 家庭月收入：①5000元以下②5000-10000元③10000-20000元④20000-50000元⑤50000元以上二、康复经历6. 您是否接受过康复治疗？①是②否7. 如果接受过康复治疗，请回答以下问题：a. 康复治疗方式：①物理治疗②作业治疗③言语治疗④心理治疗⑤其他（请说明）b. 康复治疗持续时间：____个月c. 康复治疗地点：①医院②康复中心③社区④家庭⑤其他（请说明）d. 康复治疗效果：①明显改善②有一定改善③无改善④恶化三、康复需求8. 您认为以下哪些康复需求对您来说最为重要？（可多选）①生活自理能力训练②社交能力训练③职业能力训练④心理支持⑤其他（请说明）9. 您希望康复治疗过程中获得哪些支持？（可多选）①专业康复治疗师②康复护理员③康复设备④家庭支持⑤社会支持⑥其他（请说明）四、康复环境10. 您对目前康复环境是否满意？①非常满意②满意③一般④不满意⑤非常不满意11. 如果不满意，请说明原因：（可多选）①康复设施不完善②康复人员不足③康复环境嘈杂④康复治疗时间不灵活⑤其他（请说明）五、其他12. 您认为康复治疗过程中还存在哪些问题？（请说明）13. 您对康复医学领域的发展有何建议？（请说明）感谢您的参与和支持！您的宝贵意见将对我国康复医学事业的发展起到积极的推动作用。
请您放心填写，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
祝您身体健康，生活愉快！[问卷填写截止日期]。
社区残疾人康复需求调查问卷
社区残疾人康复需求调查问卷社区残疾人康复需求调查问卷您好：我们是_______社区综合服务中心的工作人员，为了解社区居民的需求，配合社区服务中心服务的开展，中心进行此次问卷调查，填写问卷约需时15分钟。
对于在调查问卷中涉及的个人信息，我们会为你保密并且保证这些信息只应用于数据统计之用途。
社区综合服务中心说明：请在每一题的答案中选择一个打√，或直接在中填写。
若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
01 您的出生年月02 文化程度：1、不识字2、识字3、小学4、初中5、高中、中专6、大专7、大学及以上03 婚姻状况：1、已婚 2、丧偶 3、离异 4、独身04 您的经济收入情况（单位：元/月）1、200以下2、200—5003、500—10004、1000—20005、2000以上05 您的经济来源（多选）1、退休金2、社会养老保险3、子女赡养费用4、他人捐助5、自己劳动收入06 您的居住情况：1、独居2、和家人一同居住3、和保姆一同居住07 您的残疾等级：1、一级2、二级3、三级4、四级- 1 -08您的残疾类别：6、视力7、偏瘫 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力09 您的生活自理程度1、完全能够自理2、部分需要他人的帮助3、完全依赖他人的帮助09 您觉得自己需要复康方面的帮助吗？1、需要2、不需要3、无所谓10 您需要哪方面的康复治疗（训练）？1练、上肢运动能力训练 4、社交能力训练 2 、5、认知能力训练下肢运动能力训练63、感知能力训练、生活自理能力训7、听觉语言能力训练 8、推拿按摩11 您是否愿意到专门的康复中心由专人指导接受康复训练？1、非常愿意2、愿意3、不愿意（填写12）4、无所谓12 您不愿到康复中心接受康复训练的原因是1、行动不便，凭自己很难去到2、觉得没有用处3、自己能够进行康复训练非常感谢您的配合！- 2 -。
社区残疾人康复需求调查问卷
社区残疾人康复需求调查问卷【社区残疾人康复需求调查问卷】1、背景和目的1.1 背景在社区中，残疾人康复一直是一个重要的议题。
为了更好地了解社区残疾人的康复需求，本次调查问卷被设计出来。
通过收集和分析数据，我们可以得出一些有关社区残疾人康复需求的结论，从而为制定相应的政策和服务方案提供依据。
1.2 目的- 了解社区内残疾人的康复需求- 分析不同类型残疾人的康复需求差异- 掌握残疾人康复服务的满意度和改进意见2、调查问卷内容2.1 社会背景信息请提供以下您的基本信息。
- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2.2 残疾人信息请告知您的残疾类型（可多选）：- 视力障碍- 听力障碍- 肢体障碍- 智力障碍- 其他（请注明）：2.3 康复需求调查以下问题将针对您的康复需求进行调查，请认真填写。
2.3.1 对现有社区康复设施的满意度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2.3.2 您是否知道社区康复服务的存在？- 是- 否2.3.3 您认为社区康复服务对您的康复有帮助吗？- 非常有帮助- 有帮助- 一般- 不太有帮助- 没有帮助2.3.4 您希望社区康复服务提供哪些方面的支持？（可多选）- 康复辅助器具提供- 康复训练指导- 心理支持和咨询- 职业培训和就业支持- 交通和出行服务- 其他（请注明）：2.3.5 您对社区康复服务的改进意见和建议是什么？3、附件请在此附上必要的附件，如相关法律文件或调查数据报告。
4、法律名词及注释- 社区康复服务：指在社区范围内为残疾人提供康复相关的支持、服务和设施的机构或组织。
- 残疾人：指因视力、听力、肢体、智力等方面的障碍，导致日常生活能力受限的人群。
- 康复辅助器具：指为残疾人提供的帮助其行动、生活等方面的设备或器具。
- 康复训练指导：指对残疾人进行个体化康复训练，并提供相关指导和建议。
- 心理支持和咨询：指为残疾人提供心理支持、咨询和心理健康方面的服务。
康复工作动态调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 您的职业：（1）企业员工（2）公务员（3）事业单位员工（4）教师（5）医生/护士（6）自由职业者二、康复工作了解程度5. 您对康复工作的了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解6. 您是通过以下哪种途径了解康复工作的？（1）媒体报道（2）亲朋好友介绍（3）医疗机构宣传（4）网络搜索（5）其他7. 您认为康复工作在社会上的关注度如何？（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低三、康复服务需求8. 您是否有康复需求？（1）有9. 您认为以下哪些康复服务对您来说最为重要？（1）物理治疗（2）心理治疗（3）职业康复（4）语言康复（5）其他10. 您对康复服务的期望如下：（1）服务质量（2）服务效率（3）服务价格（4）服务环境（5）其他11. 您认为以下哪些因素会影响您选择康复机构？（1）康复机构的口碑（2）康复机构的专业水平（3）康复机构的服务质量（4）康复机构的位置（5）其他四、康复工作满意度12. 您对目前所接受的康复服务是否满意？（1）非常满意（2）比较满意（4）不太满意（5）非常不满意13. 您认为以下哪些方面需要改进？（1）服务质量（2）服务效率（3）服务价格（4）服务环境（5）其他14. 您是否愿意推荐康复服务给亲朋好友？（1）愿意（2）不愿意（3）看情况五、其他意见和建议15. 您对康复工作有哪些意见和建议？（1）____________________________（2）____________________________（3）____________________________感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们改进康复工作，提高服务质量。
社区康复问卷实施方案模板
社区康复问卷实施方案模板一、背景介绍。
社区康复是指在社区环境下，通过康复医疗、康复护理、康复教育等手段，帮助残疾人、慢性病患者和老年人等群体，恢复或提高生活自理能力，提高生活质量，实现社会参与和自我实现的过程。
社区康复问卷是了解社区康复服务对象需求和满意度的重要工具，对于制定和改进社区康复服务方案具有重要意义。
二、问卷设计。
1. 问卷目的，了解社区康复服务对象对服务的需求和满意度，为改进社区康复服务方案提供依据。
2. 问卷内容：（1）个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业等；（2）疾病情况，包括疾病种类、病情严重程度等；（3）康复需求，包括康复项目、康复频次、康复时间等；（4）对社区康复服务的满意度，包括服务态度、服务质量、服务效果等；（5）建议意见，包括对社区康复服务的改进意见和建议等。
三、问卷实施方案。
1. 问卷制作，根据问卷设计，制作电子版和纸质版问卷，确保问卷内容清晰明了，便于被调查者填写。
2. 问卷发放，将问卷发放给社区康复服务对象，包括残疾人、慢性病患者和老年人等群体，确保问卷的覆盖面和代表性。
3. 问卷回收，设立问卷回收点，方便被调查者将填好的问卷交回，确保问卷的及时性和完整性。
4. 数据整理，对收回的问卷进行数据整理和统计分析，得出社区康复服务对象的需求和满意度情况。
5. 结果反馈，将问卷调查结果反馈给社区康复服务机构和相关部门，为改进社区康复服务方案提供依据。
四、问卷实施注意事项。
1. 问卷填写，被调查者填写问卷时，应如实填写，确保问卷内容的真实性和可信度。
2. 问卷保密，对填写的问卷内容进行保密处理，确保被调查者的个人隐私不被泄露。
3. 问卷解释，对被调查者在填写问卷过程中出现的疑问进行解释和说明，确保问卷内容的准确性和完整性。
五、总结。
社区康复问卷实施方案的设计和实施对于改进社区康复服务方案具有重要意义，通过问卷调查可以了解社区康复服务对象的需求和满意度，为社区康复服务的改进提供依据，从而提高社区康复服务的质量和效果，促进社区康复事业的发展和进步。
残疾人康复需求调查表.
愿 望
□受到护理照料 □能够户外活动 □看书看报看电视 □上学 □获得工作 □学习技能 □生活愉快 □受到安养 □得到经济资助 □
主要残疾
□视力 （□盲 □低视力）
□听力
□言语 （□失语 □发音障碍 □其他）
□肢体 （□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢 □儿麻后遗症
□关节疾患 □畸形 □其它）
□未婚 □已婚
□离异 □丧偶
职 业
□就业 □未就业 □务农 □退休
文化
程度
□文盲 □小学 □初中 □高中（专） □大学（专） □大学以上
主要生活
来 源
□个人所得 □家庭供养 □不定期社会救助 □享受最低生活保障
□享受五保供养（农村） □社会供养
医疗保障
情 况
□享受城镇职工基本医疗保险 □享受农村合作医疗
辅助
器具
视 力：□助视器 □盲杖 □盲人书写用具 □盲人报时用具□盲人电脑用具
听力语言：□助听器 □人工耳蜗 □语言训练器具 □会话交流用具
智 力：□认知图片 □认知玩具 □启智用具
肢 体：□生活自助器具 □辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具
□轮椅、手摇三轮车等代步工具 □防褥疮垫 □集尿器具
残疾人康复需求调查表
姓名
性 别
□男
□女
出生
日期
年月 日
户口
类别
□农业
□非农业
民
族
身份
证号
联系
电话
残疾证号
监护人
姓 名
与残疾人关 系
□配偶 □父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □邻里 □其它
Байду номын сангаас家庭
人口
残疾人调查摸底表(残疾人康复需求调查表)(2022年参考新模板)
姓 名
性别
男□女□
出生日期
年 月 日
民族
监护人姓名
与残疾人
关系
配偶□ 父母□ 兄弟姐妹□(外)祖父母□邻里□其他□
联系
电话
家庭住址
身份证号码
残疾证号码
婚姻状况
未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□
职 业
就业□ 未就业□ 务农□
文化程度
文盲□ 小学□ 初中□ 高中（专）□ 大学（专）□ 大学以上□
轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□
操作电脑辅助器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 其他□
精 神： 文体用品□
其他服务：购买□ 租借□ 咨询□ 信息□ 维修服务□ 家居环境无障碍改造□
指导制作辅助器□
心理服务
心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□ 其他□
知识
普及
培训残疾人□ 培训亲友□ 家长学校□ 普及读物□
知识讲座□ 公益活动□ 社会宣传□ 其他□
转介
服务
康复医疗□ 功能训练□ 辅助器具□ 心理服务□ 信息服务□
知识普及□ 文化教育□ 职业培训□ 劳动就业□ 生活保障□
家庭无障碍改造□ 参与社会生活□ 其他□
其他需求
填写日期： 年 月 日 填写人：
家庭情况
人口收入□ 住房□
主要生活来源
个人所得□ 家庭供养□ 不定期社会救助□
享受最低生活保障（城市）□ 享受五保供养（农村）□
享受医疗保障情况
城镇职工基本医疗保险□ 城镇居民基本医疗保险□ 新型农村合作医疗□
公费医疗保险□ 医疗、康复救助□ 有其他医疗保险□ 费用全部自理□
社会康复调查问卷的模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国社会康复现状，提高康复服务质量，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的职业：（）公务员/事业单位（）企业员工（）自由职业者（）农民（）学生（）其他4. 您所在的地区：（）城市（）农村二、社会康复认知5. 您是否了解社会康复的概念？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解6. 您认为社会康复的主要内容包括哪些？（）康复训练（）就业指导（）心理咨询（）社区融入（）其他（请说明）7. 您认为社会康复对于康复者有哪些益处？（）提高生活质量（）增强自信心（）融入社会（）减轻家庭负担（）其他（请说明）三、社会康复服务8. 您是否曾接受过社会康复服务？（）是（）否9. 您接受过的社会康复服务主要包括哪些？（）康复训练（）就业指导（）心理咨询（）社区融入（）其他（请说明）10. 您对所接受的社会康复服务的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意11. 您认为目前我国社会康复服务存在哪些问题？（）服务资源不足（）服务质量不高（）服务针对性不强（）服务流程繁琐（）其他（请说明）四、社会康复需求12. 您认为以下哪些方面是社会康复服务最需要改进的？（）康复训练方法（）就业指导（）心理咨询（）社区融入（）其他（请说明）13. 您希望社会康复服务在哪些方面得到加强？（）政策支持（）资金投入（）专业人员培训（）服务宣传（）其他（请说明）14. 您认为以下哪些因素会影响社会康复服务的质量？（）服务人员素质（）服务设施设备（）服务流程（）政策支持（）其他（请说明）五、其他15. 您认为社会康复服务对家庭和社会有哪些积极影响？（）减轻家庭负担（）提高社会和谐度（）促进社会进步（）其他（请说明）16. 您对提高我国社会康复服务质量有什么建议？（请在此处填写）感谢您的参与！您的宝贵意见将对我国社会康复事业的发展起到积极的推动作用。
残疾人需求问卷
苍南县益彩金城公益残疾人生存质量与卫生需求调查问卷一、基本情况1. 性别：①男②女2. 年龄： ______周岁3. 文化程度：①没上过学②小学③初中④高中或中专⑤大学及以上4. 婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶⑤其他_____________5. 职业：①个体户②商业③事业单位④学生⑤失业或待业⑥离退休⑦其他_________6. 您的主要收入来源是：①个人劳动收入②社会救济③亲友资助④低保金⑤其他_____7. 您的月收入是_______元，家庭人均是______元。
（请将适宜的选项数字填在横线上）①无②不足500元③不足1000元④不足1500元⑤不足2000元⑥2000元以上8. 您所参加的医疗保障形式是：①自费②公费医疗③养老保险④医疗保险⑤工伤保险⑥失业保险⑦其他9. 在您发生残疾后，您的生活由谁照料？①父母亲②兄弟姐妹③保姆④亲戚⑤志愿者⑥自理⑦其他__________10. 您所居住的房屋类型：①钢筋混凝土房②泥砖房③混合结构房④砖木结构房⑤危房⑥其他二、残疾状况11. 您的致残日期是：____________年_________月12. 您的残疾类别是：①视力②听力③言语④智力⑤肢体⑥精神⑦多重残疾13. 您的残疾等级是：①一级残疾②二级残疾③三级残疾④四级残疾14. 您的残疾是由于意外伤害导致的吗？①是②否（跳至16题）15. 您的残疾是由以下哪种意外情况导致的？①交通事故②跌倒/坠落③碰撞/挤压④扭伤⑤割伤/刺伤⑥动物咬伤⑦溺水⑧电击/雷伤⑨窒息⑩烧伤/烫伤⑾爆炸⑿中毒⒀医疗事故⒁其他____________三、权益状况16. 您是否了解《残疾人保障法》？①比较了解②了解一些③不太了解④没听说过17. 在下列的康复需求中，列出前三位：第一位________；第二位________；第三位_______。
①康复医疗救治②功能恢复训练指导③辅助器具配发④康复知识的宣传⑤心理辅导⑥其他_____________18. 您认为以下权利是否得到保障，列出前三位您认为面前最需加强、改善的。
病后康复人群调查问卷模板
尊敬的康复患者：您好！为了更好地了解病后康复人群的需求、康复效果以及生活质量，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进康复服务，提高康复质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18-30岁B. 31-45岁C. 46-60岁D. 60岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：A. 企业/事业单位员工B. 自由职业者C. 学生D. 退休E. 其他（请说明：__________）5. 您的居住地：A. 城市B. 乡镇C. 农村地区二、疾病及康复情况6. 您患何种疾病？A. 心脏病B. 脑血管疾病C. 肾脏病D. 骨折E. 肿瘤F. 其他（请说明：__________）7. 您的疾病病程：A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上8. 您的康复治疗方式：A. 住院治疗B. 门诊治疗C. 家庭康复D. 社区康复E. 其他（请说明：__________）9. 您接受康复治疗的持续时间：A. 1个月以内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上10. 您认为康复治疗对您的病情恢复有帮助吗？A. 非常有帮助B. 有一定帮助C. 没有帮助D. 不确定三、康复效果及生活质量11. 康复治疗前后，您的生活自理能力变化如下：A. 明显提高B. 有所提高C. 没有明显变化D. 下降12. 康复治疗前后，您的社交活动变化如下：A. 明显增加B. 有所增加C. 没有明显变化D. 减少或中断13. 康复治疗前后，您的情绪变化如下：A. 明显好转B. 有所好转C. 没有明显变化D. 加剧14. 您认为康复治疗过程中，以下哪些因素对您的康复效果有较大影响？A. 康复医师的专业水平B. 康复治疗的设备和技术C. 康复治疗的时长D. 康复治疗的环境E. 个人康复意识F. 其他（请说明：__________）四、康复服务及建议15. 您对康复服务的满意度如下：A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您认为康复服务中存在哪些不足之处？A. 康复医师缺乏耐心B. 康复治疗设备不足C. 康复治疗环境不佳D. 康复治疗费用过高E. 其他（请说明：__________）17. 您对康复服务有哪些改进。
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社区残疾人康复需求调查问卷
您好：
我们是_______社区综合服务中心的工作人员，为了解社区居民的需求，配合社区服务中心服务的开展，中心进行此次问卷调查，填写问卷约需时15分钟。
对于在调查问卷中涉及的个人信息，我们会为你保密并且保证这些信息只应用于数据统计之用途。
社区综合服务中心
说明：请在每一题的答案中选择一个打√，或直接在中填写。
若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
01您的出生年月（岁）
02文化程度：
1、不识字
2、识字
3、小学
4、初中
5、高中、中专
6、大专
7、大学及以上
03婚姻状况：1、已婚 2、丧偶 3、离异 4、独身
04 您的经济收入情况（单位：元/月）
1、200以下
2、200—500
3、500—1000
4、1000—2000
5、2000以上
05 您的经济来源（多选）
1、退休金
2、社会养老保险
3、子女赡养费用
4、他人捐助
5、自己劳动收入
06您的居住情况：
1、独居
2、和家人一同居住
3、和保姆一同居住
07您的残疾等级：
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
08您的残疾类别：
1、精神
2、聋哑
3、上肢体
4、下肢体
5、智力
6、视力
7、偏瘫
09 您的生活自理程度
1、完全能够自理
2、部分需要他人的帮助
3、完全依赖他人的帮助
09 您觉得自己需要复康方面的帮助吗？
1、需要
2、不需要
3、无所谓
10 您需要哪方面的康复治疗（训练）？
1、上肢运动能力训练
2、下肢运动能力训练
3、生活自理能力训练
4、社交能力训练
5、认知能力训练
6、感知能力训练
7、听觉语言能力训练
8、推拿按摩
11 您是否愿意到专门的康复中心由专人指导接受康复训练？
1、非常愿意
2、愿意
3、不愿意（填写12）
4、无所谓
12您不愿到康复中心接受康复训练的原因是
1、行动不便，凭自己很难去到
2、觉得没有用处
3、自己能够进行康复训练
非常感谢您的配合！ . .。