残障人士需求调研问卷
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姓名
性别
年龄
联系电话
电子邮件
照片
家庭住址
残疾证号
监护人
姓名
年龄
职业
社工观察
访谈记录
1.受访者行为表现：
2.受访者社交情况：
残疾人生活及康复需求调查问卷
本次调查是为了更加准确地掌握地区残障人士的需求，提供更加精准的服务。
所以只需真实表达自己的想法和需求即可，我们也会履行保密义务。
****残联
2016年2月
居家日常康复
是否需要辅具定制？
是否需要入户
家政服务？
否
如果选择是，请根据情况划“√”
理发居家保洁代买大件物品清洗衣服被褥
抽油烟机疏通清洗其他需求
是否需要日间照顾服务？
如果是中专以上学历，请注明所学专业及院校（填写最高学历）：
院校
所学专业
是否获得学历证书
技能特长
工作经历
（最近经历）
工作单位/雇主：
何时开始
何时结束
职位
工资
主要职责
其他工作经历
是否愿意参与志愿服务？如果愿意的话更喜欢参与哪些方面的志愿服务？
九、其它需求
如果服务对象存在其它需求，请在此简要描述：
7
4.会自己洗衣服
5.会自己做饭菜
6.能自己吃饭刷碗
7.能自己收拾厨房
8.会帮助择菜洗菜
9.能自己打扫房间卫生
10.能自己选台看电视
11.能自己坐公交外出
12.能自己在小区散步
3
序
号
题目
没有或很
少时间有
有
时
有
大部分
时间有
绝大部分或全
部时间都有
1
我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑）。
2
我无缘无故地感到害怕（害怕）。
12
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。
13
我呼气吸气都感到很容易（呼吸困维）。
14
我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。
15
我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）
16
我常常要小便（尿意频数）。
17
我的手常常是干燥温暖的（多汗）。
18
我脸红发热（面部潮红）。
19
我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）。
3
我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）。
4
我觉得我可能将要发疯（发疯感）。
5
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6
我手脚发抖打颤（手足颤抖）。
7
我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。
8
我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。
9
我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）
10
我觉得心跳很快Biblioteka Baidu心慌）。
11
我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。
一、基本情况（从协管员处或社工自己观察获得）
1
是否独居
是
否，请问和谁一起居住（可多选）
A.父亲B.母亲C.配偶D.子女E.祖父母E.兄弟
姊妹G.其他（请注明）
家中有无病人需要照顾
无
有，请简要写出：
家庭的经济收入来源
A.工资B.房租C.子女供养D.父母资助E.兄弟姊妹
帮助F.低保G.其他（请注明）
家中可有需要进行无障
碍设施改造的地方
无
有，请简要写出：
3.家中是否存在安全隐患：
4.其它方面观察：
5.您残疾到目前大概有多长时间了？
6.是否有其他亲人也有残疾：
二、家庭情况（请根据情况填写或划“√”）
三、生活自理能力评估（请根据情况划“√”）
2
类别
很强
一般
较弱
不会
没试过不知道
1.能自己购买衣服
2.会自己搭配衣服
3.能自己穿衣服
20
我做恶梦。
4
您有什么兴趣爱好?（可以划“√”多选或具体注明）
唱歌/听歌
话剧编排/表演
舞蹈
小品编排/表演
手工制作
做饭
摄影
运动
看电视
旅游参观
打游戏
朗诵
上网
写作
就医方面
目前正在服用的药物？
在过去的12个月内，您是否接受过手术或有过骨折？
目前身体状况是否稳定？（如
果否，请简要叙述）
目前精神状况是否稳定？
五、兴趣爱好培养（由社工引导提问）
六、康复需求
5
个人就业意愿
您是否想要找工作？（如果否，以下就业需求部分可以不填）
您希望从事什么工作？
家庭支持
家属意见
家庭资源
就业能力简单评估
教育程度
A.没上过学B.小学C.初中D.高中E.中专/技校
F.大专G.本科H.研究生及以上
（如果否，请简要叙述）
是否需要陪伴就医？
性别
年龄
联系电话
电子邮件
照片
家庭住址
残疾证号
监护人
姓名
年龄
职业
社工观察
访谈记录
1.受访者行为表现：
2.受访者社交情况：
残疾人生活及康复需求调查问卷
本次调查是为了更加准确地掌握地区残障人士的需求，提供更加精准的服务。
所以只需真实表达自己的想法和需求即可，我们也会履行保密义务。
****残联
2016年2月
居家日常康复
是否需要辅具定制？
是否需要入户
家政服务？
否
如果选择是，请根据情况划“√”
理发居家保洁代买大件物品清洗衣服被褥
抽油烟机疏通清洗其他需求
是否需要日间照顾服务？
如果是中专以上学历，请注明所学专业及院校（填写最高学历）：
院校
所学专业
是否获得学历证书
技能特长
工作经历
（最近经历）
工作单位/雇主：
何时开始
何时结束
职位
工资
主要职责
其他工作经历
是否愿意参与志愿服务？如果愿意的话更喜欢参与哪些方面的志愿服务？
九、其它需求
如果服务对象存在其它需求，请在此简要描述：
7
4.会自己洗衣服
5.会自己做饭菜
6.能自己吃饭刷碗
7.能自己收拾厨房
8.会帮助择菜洗菜
9.能自己打扫房间卫生
10.能自己选台看电视
11.能自己坐公交外出
12.能自己在小区散步
3
序
号
题目
没有或很
少时间有
有
时
有
大部分
时间有
绝大部分或全
部时间都有
1
我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑）。
2
我无缘无故地感到害怕（害怕）。
12
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。
13
我呼气吸气都感到很容易（呼吸困维）。
14
我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。
15
我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）
16
我常常要小便（尿意频数）。
17
我的手常常是干燥温暖的（多汗）。
18
我脸红发热（面部潮红）。
19
我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）。
3
我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）。
4
我觉得我可能将要发疯（发疯感）。
5
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6
我手脚发抖打颤（手足颤抖）。
7
我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。
8
我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。
9
我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）
10
我觉得心跳很快Biblioteka Baidu心慌）。
11
我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。
一、基本情况（从协管员处或社工自己观察获得）
1
是否独居
是
否，请问和谁一起居住（可多选）
A.父亲B.母亲C.配偶D.子女E.祖父母E.兄弟
姊妹G.其他（请注明）
家中有无病人需要照顾
无
有，请简要写出：
家庭的经济收入来源
A.工资B.房租C.子女供养D.父母资助E.兄弟姊妹
帮助F.低保G.其他（请注明）
家中可有需要进行无障
碍设施改造的地方
无
有，请简要写出：
3.家中是否存在安全隐患：
4.其它方面观察：
5.您残疾到目前大概有多长时间了？
6.是否有其他亲人也有残疾：
二、家庭情况（请根据情况填写或划“√”）
三、生活自理能力评估（请根据情况划“√”）
2
类别
很强
一般
较弱
不会
没试过不知道
1.能自己购买衣服
2.会自己搭配衣服
3.能自己穿衣服
20
我做恶梦。
4
您有什么兴趣爱好?（可以划“√”多选或具体注明）
唱歌/听歌
话剧编排/表演
舞蹈
小品编排/表演
手工制作
做饭
摄影
运动
看电视
旅游参观
打游戏
朗诵
上网
写作
就医方面
目前正在服用的药物？
在过去的12个月内，您是否接受过手术或有过骨折？
目前身体状况是否稳定？（如
果否，请简要叙述）
目前精神状况是否稳定？
五、兴趣爱好培养（由社工引导提问）
六、康复需求
5
个人就业意愿
您是否想要找工作？（如果否，以下就业需求部分可以不填）
您希望从事什么工作？
家庭支持
家属意见
家庭资源
就业能力简单评估
教育程度
A.没上过学B.小学C.初中D.高中E.中专/技校
F.大专G.本科H.研究生及以上
（如果否，请简要叙述）
是否需要陪伴就医？