残障人士需求调研问卷
残障人士走访调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（可选填写）2. 性别：（可选填写）男女3. 年龄：（可选填写）18岁以下 18-30岁 31-45岁 46-60岁 60岁以上4. 居住地：（可选填写）城市农村地区5. 文化程度：（可选填写）小学及以下初中高中/中专大专及以上二、残障情况1. 您的残障类型是：（可选填写）A. 听力障碍B. 视力障碍C. 智力障碍D. 肢体障碍E. 精神障碍F. 其他2. 您的残障程度是：（可选填写）A. 轻度B. 中度C. 重度D. 极重度3. 您的残障是如何形成的？（可选填写）A. 先天性疾病B. 后天性疾病C. 事故D. 战伤E. 其他4. 您的残障已经持续了多长时间？（可选填写）1年以下 1-5年 6-10年 10年以上三、生活状况1. 您目前的生活来源是：（可选填写）A. 政府救助B. 家庭支持C. 工作收入D. 其他2. 您目前的主要经济来源是：（可选填写）A. 养老金B. 工资C. 社会救助D. 其他3. 您是否居住在无障碍环境中？（可选填写）A. 是B. 否4. 您在日常生活中是否遇到以下困难？（可选填写，可多选）A. 上学困难B. 工作困难C. 出行困难D. 日常生活困难E. 医疗困难F. 其他四、社会支持1. 您是否参加过以下社会活动？（可选填写，可多选）A. 残疾人协会活动B. 残疾人康复训练C. 残疾人就业培训D. 残疾人文化活动E. 其他2. 您是否接受过以下社会支持？（可选填写，可多选）A. 政府救助B. 社会组织援助C. 企业赞助D. 亲朋好友帮助E. 其他3. 您对目前的社会支持满意度如何？（可选填写）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、政策与法规1. 您是否了解以下残疾人相关政策？（可选填写，可多选）A. 残疾人保障法B. 残疾人教育法C. 残疾人就业促进法D. 残疾人权益保障条例E. 其他2. 您对目前残疾人政策的满意度如何？（可选填写）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意3. 您认为以下哪些方面需要改进？（可选填写，可多选）A. 政策宣传B. 政策实施C. 政策执行力度D. 政策支持力度E. 其他六、其他建议1. 您对残疾人事业有哪些意见和建议？2. 您希望社会对残疾人有哪些关注和支持？感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将对我们改进残疾人事业提供重要参考。
残疾人需求问卷
残疾人需求问卷1、您的性别是(）A、男B、女2、您的年龄是()A、18岁以下B、18-28岁C、28-38岁D、3848岁E、48岁以上3、世界残疾日是()A、5月6日B.12月3日C、9月23日D、不知道4、您对我国残疾人保护法了解吗?A、比较深入的了解B、较少了解C、不了解5、您自己受教育的程度()A.文盲B.小学C.高中或中专D.大专E.大专以上6、您自己的住房情况()A、有住房B、危房C、无房7、您现在的生活状况是怎样的()A、无依无靠,温饱不济B、有最起码的生活保障C、没有很好的职业生活不稳定D、有很好的工作,自力更生8、您认为残疾人家庭生活困难的原因?()A、无固定生活来源B、身体残疾医疗费用多C、其他9、您是否愿意参加残疾人志愿服务()A、时间允许就参加B、如果做得不太累就参加C、没兴趣就参加10、周围的人参加残疾人志愿者服务情况如何?()A、热情很高B、一般C、根本不关注11、您觉得您自己最需要的是什么()A、最起码的生活保障B、被人理解不受歧视C、接受教育有份工作D、参与社会生活和公众文化活动E、健全维护残疾人权益的法律、法规12、您认为社会上对残疾人的歧视和偏见严重吗?()A、严重B、不太严重、大部分还是尊重B、不严重D、没感受13、您身边为了方便残疾人生活的设施多吗?()A、很多B、一般C、较少D、没14.您认为有必要给残疾人提供更多的就业机会吗?()A、有必要,他们比平常人更需要这个机会B、挺有必要的,但是就业压力太大还是应该把更多的机会留给别人C、没有必要,他们不能胜任D、很难说15、对于残疾人的社会保障问题你认为还有哪些不足?()A、残疾人的日常生活保障B、残疾人的就业C、残疾人的教育D、残疾人医疗E、其他16、您希望政府及相关部门如何改善残疾人的生活()A、提高残疾人的救济补助金额B提供更多的就业机会和岗位给残疾人C、为残疾人提供技术技能培训的机会D提供康复救助及医疗保障E、改善残疾人的居住条件F、其他17、您认为加强残疾人保障最有效的途径是?()A、加强政策保护力度B完善现有残疾人保障法律,加强司法保护力度D、加强政府机关行政保护力度18、您认为政府、社会对残疾人这样的弱势群体的关注程度如何?()A、较高B、一般C、非常高。
采访盲人的调查问卷模板
【前言】尊敬的受访者，您好！为了更好地了解盲人的生活状况和需求，我们特开展此次调查。
本问卷旨在收集盲人在日常生活、工作、学习及社会交往等方面的真实情况，以便为相关机构提供有益的参考。
您的宝贵意见对我们非常重要，请您在百忙之中抽出时间填写本问卷。
所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！【一、基本信息】1. 您的性别是：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄范围是：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的城市是：_______________【二、日常生活】4. 您的视力状况如何？A. 完全失明B. 部分失明C. 暂时失明D. 视力正常5. 您在日常生活中主要依靠哪些方式获取信息？A. 听觉B. 触觉C. 视觉辅助设备D. 听觉与触觉结合E. 其他（请说明）：____________________6. 您在出行时遇到的最大困难是什么？A. 交通信号灯指示不清B. 公共交通设施不完善C. 道路标识不明确D. 人行道不平整E. 其他（请说明）：____________________7. 您认为目前的城市无障碍设施是否完善？A. 非常完善B. 比较完善C. 一般D. 不完善E. 完全不完善8. 您在购物、就餐等方面是否遇到过不便？A. 经常遇到B. 偶尔遇到C. 很少遇到D. 从未遇到过【三、工作与学习】9. 您目前的工作状态是：A. 有稳定工作B. 无稳定工作，正在求职C. 退休D. 学生10. 您认为盲人在求职过程中遇到的困难有哪些？A. 用人单位对盲人职业能力的不信任B. 缺乏专业培训与指导C. 工作环境不适宜D. 其他（请说明）：____________________11. 您在学习和工作中是否得到过特殊支持？A. 有B. 没有12. 您认为目前的教育体系对盲人的支持程度如何？A. 非常好B. 比较好C. 一般D. 不够好【四、社会交往】13. 您在社交场合中是否遇到过歧视或偏见？A. 经常遇到B. 偶尔遇到C. 很少遇到D. 从未遇到过14. 您认为目前的社会对盲人的包容度如何？A. 非常高B. 比较高C. 一般D. 不够高15. 您希望社会在哪些方面对盲人提供更多支持？A. 政策法规B. 公共服务C. 社会活动D. 其他（请说明）：____________________【五、其他】16. 您对盲人社区的建设有何建议？_______________17. 您认为如何提高社会对盲人的关注和关爱？ _______________18. 您对。
残障人士需求调研问卷
残疾人生活及康复需求调查问卷
本次调查是为了更加准确地掌握地区残障人士的需求，提供更加精准的服务。
所以只需真实表达自己的想法和需求即可，我们也会履行保密义务。
****残联
2016年2月、基本情况（从协管员处或社工自己观察获得）
二、家庭情况（请根据情况填写或划“"”）
三、生活自理能力评估（请根据情况划“/）
2
3
四、心理状态评估
4
五、兴趣爱好培养（由社工引导提问）
您还想培养那方面的兴趣或爱好?
六、康复需求
5
七、就业需求
6
八、参与志愿服务的意愿
是否愿意参与志愿服务？如果愿意的话更喜欢参与哪些方面的志愿服务?
九、其它需求
如果服务对象存在其它需求，请在此简要描述:
7。
残疾人需求调查问卷
残疾人需求调查问卷问卷编号：残疾人需求调查问卷尊敬的社区朋友：您好！我们是XX街道的社会工作者，为了更好的向广大朋友提供社工服务，此次调查向大家了解XX街道X个社区内的残疾人、老年人、需要帮助人群的的社会生活及社会需求状况，了解社区内需要开展哪些类型的服务，我们诚邀您填写这份调查问卷。
对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只会用于学术研究和社会服务之用，感谢您的合作，谢谢！残疾人服务中心残疾人之家年月日填写说明：A.请在适合自己情况的答案上画“√”或在“”上填写适当的内容；B.若注明“可多选”的，属多项选择。
（一）身体健康情况评估1.您经常感觉到疲惫么？（）A.经常B.有时C.偶尔D.完全没有2.您感觉的到自己身体的这些年里自己身体的变化么？（）A.显力不从心B.有些吃力C.没有感觉D.越来越有劲3.您的身体状况（）A.严重疾病史B.有疾病史C.有慢性病D.无疾病E.下列基本常见病史情况（在已经诊病名序号上划勾）4.是否需要治疗或用药？（）A.否B.是，花费是_________元/月5.医疗费支付方式A.自费B.半自费C.劳保D.公费E.社会保险6.您对您目前的生活状况的满意程度（）A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意7.您对未来生活的信心（）A.很有信心B.有一定信心C.信心不足D.没有信心8.您容易情绪波动么（）A.经常B.有时C.偶尔D.完全没有9.当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（）A.自己想办法调节情绪B.向亲人朋友倾诉D.心理咨询师或其它专业人士 D.睡觉E.购物F.发泄G.憋在心里H.无能为力I.其它_______________10.导致您残疾的原因是（）A.遗传或先天B.疾病C.工伤D.意外E.原因不明F.后天,原因是_____ __时间多久__________11.您残疾的类别（）A.视力残疾B.听力残疾C.言语残疾D.智力残疾E.肢体残疾F.精神残疾G.多重残疾12.您的残疾等级是（）A.一级B.二级C.三级D.四级13.您目前生活自理能力如何（）A.完全自理B.需他人部分帮助C.完全依赖他人帮助14.以下哪些事情能独立完成？（）⑴梳头⑵刷牙⑶穿衣⑷吃饭⑸上下床⑹上厕所⑺下蹲⑻洗澡⑼洗衣服⑽烧饭⑾处理金钱⑿购买日常生活用品⒀独自行走200-300米⒁抬举或携带10斤重东西⒂打扫房间15.您有风湿性骨关节疾病吗（）A.类风湿B.腰椎盘突出C.腱鞘炎D.肩周炎E.颈椎病F.关节疼痛（手部/腿部）G. 强直性脊柱炎16.经过物理康复理疗后，您的关节疼痛有缓解吗（）A.完全不痛了B.还是有点痛，但是感觉舒服多了C.本来很痛，理疗后有很大的改善效果D.完全没感觉（二）基本状况调查1.您的年龄段（）A.小于60岁B.60-70岁C.71-80岁D.大于80岁2.您目前的受教育情况（）A.大学及以上B.高中或中专C.初中D.小学E.没上过学3.您目前的职业状况（）A.企业单位设置的残疾人岗位工作B.失业或待业C.公益性岗位D.打零工E.个体户F.已退休G.学生H.其它4.您是否喜欢这工作（）A.喜欢B.不喜欢C.一般5.未就业原因（）A.身体状况不允许B.因残C.文化程度低D.因灾E.因学F.无劳动能力G.有项目缺资金H.无技术I.找不到合适岗位 J.已经退休 K.其他6.您的主要生活来源（）A.工资性收入B.家庭经营收入C.低保D.家庭供养E.不定期社会救助F.离退休金G.救济金H.其它____________7.您所参加的医疗保障形式是（）A.享受城镇职工基本五险B.得到医疗、康复救助C.城镇居民医疗保险D.重度残疾人低保E.费用全部自理F.其它8.您日常的文化娱乐活动有哪些（）A.读书看报B.看电视、听广播C.书法D.唱歌E.上网F.下棋打牌G.运动健身H.旅游观光（三）残疾人/老人需求情况评估1.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助？（）A.是B.否选A者答：寻求帮助的过程是否顺利？⑴常顺利⑵顺利⑶有些困难⑷很困难选B者答：原因是什么？2.一年内您曾接受过哪些扶助和服务（）A.医疗服务与救助B.救助或扶持（资金或实物）C.康复训练与服务D.辅助器具的配备与服务E. 康复知识普及F.没有接受过帮助3.一年内您享受过的社会福利保障措施有（）A.已参加合作医疗或医疗保险B.已参加养老保险C.享受过大病救助D.每月固定的生活救济、补助款E.政府提供的康复补助，补助款F.残疾人扶贫项目（如残疾补助、安居工程、教育费用减免）G.享受过小额信贷 H.享受过当地最低生活保障4.您是否愿意扩大自己的人际交往圈？（）A.很愿意B. 不愿意C. 无所谓D.非常不愿意5.您的学习情况（）A.已经不想学什么新东西，头脑反应不过来，记忆力不行B.想接触新的知识，但感到有障碍C.能够正常学习6.您最想学习哪方面的知识和技能（）A.科学专业知识B.道德修养知识C.康复理疗知识D.社会交往知识E.助于就业和谋生的技术、技能培训F.其他7.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元（）第一位_____；第二位_____；第三位_____。
残疾人就业情况调查问卷
残疾人就业情况调查问卷一、基础信息姓名性别出生年月联系方式家庭住址二、具体信息（请于您要选的选项前打勾,横线处请填写具体内容，没有特别说明的只能选一个答案）1、您的学历：A、初中及以下B、高中或中专C、大专、大学及以上D、不识字或识字很少2、您的残疾类型是A、聋哑B、四肢残疾C、智力残疾D、视力残疾E、其他3、您现在是否有工作（如否请至第7题）A、是B、否4、您对目前或上一份的工作是否满意A、非常满意B、比较满意C、不太满意5、您一般在什么地方获取就业信息（可多选）A、亲朋好友B、通过残联推荐或政府分配C、中介机构D、自己寻找或自主创业E、其他6、您的工作是否稳定A、比较稳定，没有更换过B、不太稳定，主动更换C、不太稳定，被辞退过D、很不稳定，频繁更换7、您的家人是否支持您就业A、非常支持B、比较支持C、不太支持8、如果提供就业机会，您的考虑是A、非常愿意接受，随时准备培训上岗B、可有可无C、暂时还没有就业意愿，以后可能会考虑D、没有就业意愿9、您认为影响您就业的因素有哪些（可多选）A、身体条件B、年龄C、学历D、外界对残疾人的歧视E、自身能力不足F、就业信息少G、待遇低 H、其他10、您选择职业会考虑的因素有哪些（可多选）A、收入B、专业对口C、单位离家远近D、工作强度E、有无社会保障F、其他11、您更愿意从事哪个类型的工作A、脑力劳动B、体力劳动12、您期望的薪资待遇是A、1000元以内B、1000-3000元C、3000-5000元D、5000元以上13、您所能接受的一周工作时间是A、20小时以内B、20-40小时C、40小时以上D、完全配合公司安排14、您所期望的工作领域是A、餐饮行业B、保健按摩行业C、电子网络通信行业D、其他15、您需要企业为对您的雇佣上做到哪个方面（可多选）A、针对不同的残疾人情况，开展上岗、在岗培训B、克服对残疾人是歧视，看到残疾人在工作中的贡献，拥有平等晋升机会C、签订劳工合同，缴纳各种社会保险D、其他再次感谢您的配合!。
第二次全国残疾人抽样调查问卷
第二次全国残疾人抽样调查问卷第二次全国残疾人抽样调查问卷尊敬的调查对象，您好！为了解全国残疾人的实际情况，改进残疾人政策和服务，我们特邀请您参与第二次全国残疾人抽样调查。
您的回答将为我们提供重要的数据参考，帮助我们更好地了解和关心残疾人的需求和问题，提升残疾人的生活质量和社会地位。
请您在如实回答的基础上，选择适用的选项或填写相应的信息。
感谢您的配合和支持！一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：男 / 女3. 出生年月：4. 残疾类型：视力残疾 / 听力言语残疾 / 肢体残疾 / 智力残疾 / 精神残疾 / 多重残疾 / 其他（请明确）5. 残疾等级：一级（重度）/ 二级（中度）/ 三级（轻度）6. 所在地区：省级行政区7. 您的家庭是否有其他残疾人：是 / 否二、教育状况8. 就读学校类型：普通学校 / 特殊教育学校 / 在家接受特教 / 其他（请明确）9. 学习情况：已毕业 / 在读（请提供具体年级或学历）三、就业状况10. 就业情况：就业 / 失业 / 未参加就业11. 从事的工作类型：体力劳动 / 知识技术性劳动 / 服务行业 / 自主创业 / 其他（请明确）12. 工作性质：正式职工 / 临时工 / 合同工 / 自由职业 / 其他（请明确）13. 工作地点：城市 / 农村四、生活状况14. 您目前的婚姻状况：未婚 / 已婚 / 离异 / 丧偶15. 您的居住情况：独自居住 / 与配偶居住 / 与子女居住 / 与父母居住 / 主要靠社区帮扶居住 / 其他（请明确）16. 您的收入来源主要为：工资 / 抚养费 / 低保 / 残疾人津贴 / 养老金 / 家庭经济支持 / 其他（请明确）17. 您的收入状况：高于生活必需 / 足够维持生活 / 不足维持生活 / 靠社会救助 / 其他（请明确）五、医疗状况18. 您是否持有残疾证：是 / 否19. 您的医疗保险情况：城镇职工医疗保险 / 城镇居民医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助医疗 / 大病保险 / 公费医疗 / 其他（请明确）20. 您的医疗费用主要靠：个人支付 / 医疗保险 / 社会救助 / 家庭经济支持 / 其他（请明确）六、交通出行21. 您的交通出行方式主要为：步行 / 公共交通（公交、地铁等） / 自驾车 / 代步车 / 家人或朋友接送 / 其他（请明确）22. 您出行过程中是否遇到交通障碍：是 / 否七、社会参与23. 您是否参与社会活动、群体组织或志愿服务：是 / 否24. 如果是，您参与的社会活动类型为：文艺娱乐 / 体育活动 / 社区服务 / 聚会或社交活动 / 其他（请明确）八、对残疾人服务的需求25. 您对残疾人服务的满意度：非常满意 / 满意 / 一般 / 不满意/ 非常不满意26. 您认为目前残疾人服务的主要问题是：无障碍设施不足 / 服务质量不高 / 医疗保障不完善 / 就业机会匮乏 / 教育机会有限 / 社会歧视和排斥 / 其他（请明确）九、您对改进残疾人服务的建议和意见：感谢您的耐心填写和配合！您的信息将对我们改进残疾人政策和服务起到重要的作用。
盲人生活状况调查问卷
盲人生活状况调查问卷
1、您的性别【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄【单选题】
○ 18岁以下
○ 18~24
○ 25~35
○ 35~50
○ 50以上
3、您的位置【填空题】
省份
城市
区/县
4、您本人或身边的人是否有盲人【单选题】
○ 有
○ 没有
5、您本人或您身边的盲人生活中是否有正常人协助【单选题】
○ 有
○ 没有
6、您本人或身边的盲人是否使用电子产品辅助日常生活【单选题】
○ 使用
○ 不使用
7、您本人或身边的盲人在拿取生活用品时有哪些困难【多选题】
□ 忘记位置
□ 相似物品区分困难
□ 忘记使用方法
8、您本人或身边的盲人是否整理房间【单选题】
○ 从不整理
○ 偶尔整理
○ 经常整理
○ 每天都整理
9、您一个月的花费大约多少【单选题】
○ 1000元以下
○ 1000~2000
○ 2000~3000
○ 3000~5000
○ 5000~8000
○ 8000以上
10、您是否赞同用盲文便签标记物品或做日常记录【单选题】
○ 赞同
○ 无所谓
○ 不赞同。
残疾人需求调查问卷1
残疾人需求调查问卷1本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March问卷编号：中南路街道残疾人需求调查问卷尊敬的朋友：您好！我们是中南路街道的残障社工，在阳光家园服务近两年了。
为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。
对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。
感谢您的合作，谢谢！中南路街阳光家园社工站2014年 11月填写说明：①请在适合自己情况的答案上画“√”或在“”上填写适当的内容；②若注明“可多选”的，属多项选择。
所在小区：1.您的性别A.男 B.女2.您的年龄3.您的家庭人口数4.您觉得您与家人的关系如何（）A.很融洽B.比较融洽C.一般D.有点隔阂E.很少与他人接触5.您的受教育程度（）A.大学及以上B.高中或中专C.初中D.小学E.没上过学6.您目前的婚姻状况（）A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶E.其它7.您目前的住房状况是（）A.自有住房B.租房C.其它8.您所参加的医疗保障形式是（）A.享受城镇职工基本五险B.得到医疗、康复救助C.城镇居民医疗保险D.重度残疾人低保E.费用全部自理F.其它9.您目前的职业状况（）A.企业单位设置的残疾人岗位工作B.失业或待业C.公益性岗位D.打零工E.个体户F.已退休G.其它9.您的主要生活来源[可多选]（）A.工资性收入B.家庭经营收入C.低保D.家庭供养E.不定期社会救助F.其它____________10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。
（请将适宜的选项数字填在横在线）A.0-500元B.501-1000元C.1001-1500元D.1501-2000元E.2001元以上11.以下几项家庭支出请按从多到少排序____________A.食品支出费用B.衣着及日用品支出费用C. 缴纳社会保障费用D.医疗费用E.住房支出费用F.教育性支出G.其它_______12.导致您残疾的原因是（）A.遗传或先天B.疾病C.工伤D.意外E.原因不明F.其它________13.您残疾的类别（）A.视力残疾B.听力残疾C.言语残疾D.智力残疾E.肢体残疾F.精神残疾G.多重残疾14.您的残疾等级是（）A.一级B.二级C.三级D.四级15.您目前生活自理能力如何（）A.完全自理B.需他人部分帮助C.完全依赖他人帮助16.您现在的生活主要由谁照料（）A.配偶B.父母亲C.兄弟姐妹D.亲戚E.保姆F.自理G.其它 ___17.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（）A.住院康复B.家庭康复C.小区康复D.康复机构E.定期体检F.无18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。
【问卷模板】关于残障人士就业心理的调查问卷
【问卷模板】关于残障人士就业心理的调查问卷亲爱的朋友：您好！为了深入了解影响残障人士就业心理状况，更好地发掘残障人士自身优势以积极就业，从而适应社会。
希望您能够参与本次调查，问卷将采用无记名形式，资料内容不对外公布，调查结果仅作为研究使用，请如实填写您的想法，谢谢您的合作！1. 你的性别男女2. 您的年龄25岁以下25-40岁40-55岁55岁以上3. 您所在地区（省市县）____________4. 您的残疾类别肢体智力言语听力其他5. 您的残障级别一级二级三级四级其他未评定6. 您接受过何种教育普通教育特殊教育技能培训其他没接受过任何教育7. 您的特长是____________8. 您的工作意愿愿意参加工作不愿意参加工作9. 您有过工作经历么（如果选择“没有”请跳过10-14题，直接回答15题）以前有过正在参加工作没有10. 您更换过几次工作____________11. 您目前的职业是____________12. 您的工作地点一般选择在农村城镇13. 您是通过以下何种方式就业的亲友介绍媒体广告残联介绍学校介绍自主创业招聘会其他14. 您对目前的工作的满意程度是非常满意比较满意一般满意比较不满意非常不满意15. 在您看来，找工作的过程中遇到的最大困难时就业歧视残章程度、工作能力与工作类型不匹配优惠政策难落实学历低缺乏一技之长就业信息来源单一其他16. 您更愿意从事的职业是需要较高专业技能的IT等高新技术行业从事耕种、收割等农业活动会计、收银员等企业文职人员搬运、装卸等体力劳动手工编织等手工业活盲人按摩等服务类行业机械车工等企业技术工人其他没想过17. 在就业方面您曾接受过何种方式的服务或指导未曾接受过任何服务与指导职业指导、培训招聘介绍其他18. 影响您就业的因素有身体状况年龄专业学历外界歧视自身能力工作竞争激烈工作岗位少工资低19. 如果在工作中受到旁人的另眼相待，你会无所谓，我会用实际行动来证明自己心里会有一点不舒服，但还是正常工作与他正面冲突，已经影响到正常工作和生活换工作或者干脆待业在家其他20. 您可以接受的工资待遇1000以下1000-20002000-30003000-40004000以上21. 您对相关残障人士就业政策的了解程度非常了解比较了解一般了解不了解22. 您对相关残障人士就业服务机构的了解程度非常了解比较了解一般了解不了解23. 您希望得到的就业方面的帮助有国家政策扶持免费技能培训家人的鼓励与支持心理辅导就业信息的多渠道发布康复训练不需要帮助24. 您对本次调查的意见和建议由哪些？ ____________。
残疾人需求问卷
残疾人生存质量与卫生需求调查问卷一、大体情形1. 性别：①男②女2. 年龄：______周岁3. 文化程度：①没上过学②小学③初中④高中或中专⑤大学及以上4. 婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶⑤其他_____________5. 职业：①个体户②商业③事业单位④学生⑤失业或待业⑥离退休⑦其他_________6. 您的主要收入来源是：①个人劳动收入②社会救济③亲友资助④低保金⑤其他_____7. 您的月收入是_______元，家庭人均是______元。
（请将适宜的选项数字填在横线上）①无②不足500元③不足1000元④不足1500元⑤不足2000元⑥2000元以上8. 您所参加的医疗保障形式是：①自费②公费医疗③养老保险④医疗保险⑤工伤保险⑥失业保险⑦其他9. 在您发生残疾后，您的生活由谁照料？①父母亲②兄弟姐妹③保姆④亲戚⑤志愿者⑥自理⑦其他__________10. 您所居住的房屋类型：①钢筋混凝土房②泥砖房③混合结构房④砖木结构房⑤危房⑥其他二、残疾状况11. 您的致残日期是：____________年_________月12. 您的残疾类别是：①视力②听力③言语④智力⑤肢体⑥精神⑦多重残疾13. 您的残疾品级是：①一级残疾②二级残疾③三级残疾④四级残疾14. 您的残疾是由于意外伤害致使的吗？①是②否（跳至16题）15. 您的残疾是由以下哪种意外情况导致的？①交通事故②摔倒/坠落③碰撞/挤压④扭伤⑤割伤/刺伤⑥动物咬伤⑦溺水⑧电击/雷伤⑨窒息⑩烧伤/烫伤⑾爆炸⑿中毒⒀医疗事故⒁其他____________三、权益状况16. 您是不是了解《残疾人保障法》？①比较了解②了解一些③不太了解④没听说过17. 在下列的康复需求中，列出前三位：第一名________；第二位________；第三位_______。
①康复医疗救治②功能恢复训练指导③辅助器具配发④康复知识的宣传⑤心理辅导⑥其他_____________18. 您认为以下权利是否得到保障，列出前三位您认为面前最需加强、改善的。
残障需求调查问卷
残障需求调查问卷一、研究背景随着社会的快速发展和进步，残障人士的权益保障日益受到关注。
为了更好地了解残障人士的生活状态和需求，本研究决定开展残障需求调查问卷。
二、调查目的本调查的目的在于探索残障人士在各个方面的需求，包括生活、就业、教育、交通等方面，为相关政策的制定和改进提供数据支持。
三、调查对象本次调查对象为残障人士及其家庭成员、照护者等相关人员，调查内容涵盖各类残障人士。
四、调查内容1.个人基本信息（姓名、性别、年龄、残障类型等）2.生活需求调查（如住房、交通、就医等）3.就业需求调查（如就业机会、培训需求等）4.教育需求调查（如特殊教育资源、辅助设施需求等）5.社交活动需求调查（如社交活动参与度、社区支持程度等）6.其他需求调查（可根据具体情况添加）五、调查方式采用问卷调查的方式，面对面访谈或网上填写问卷均可，具体根据被调查对象的方便选择。
六、问卷设计说明1.请认真填写问卷上的所有问题，确保数据的真实性和准确性。
2.请如实反映您的需求和困难，我们将根据您的反馈提出相应的改进建议。
3.如果遇到问题请咨询调查员或相关工作人员。
七、问卷调查结果分析与应用1.调查结果将汇总并进行统计分析，形成报告。
2.报告将用于相关政府部门制定政策，改善残障人士的生活环境和服务。
3.调查结果也将被用于学术研究，为相关领域的进一步探索提供参考。
八、调查保密为保护被调查对象的隐私，我们将严格保密所有调查数据，仅用于研究目的。
九、总结通过这次残障需求调查问卷的开展，相信可以更全面地了解残障人士的实际需求，为改善他们的生活状况提供有力支持。
希望被调查对象和相关人员积极参与，真诚填写问卷，让我们共同努力，为残障人士的福祉贡献自己的力量。
山东残疾状况调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了全面了解山东省残疾人士的生活状况、需求以及面临的挑战，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地为残疾人士提供帮助和服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄段：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 您的职业：A. 机关事业单位工作人员B. 企业职工C. 自由职业者D. 无业E. 其他（请注明）二、残疾状况6. 您的残疾等级：A. 一级B. 二级C. 三级D. 四级7. 您的残疾类型：A. 听力残疾B. 视力残疾C. 智力残疾D. 肢体残疾E. 精神残疾F. 其他（请注明）8. 您的残疾是如何发生的？A. 先天性B. 后天性（疾病、事故等）C. 其他（请注明）9. 您目前的生活自理能力如何？A. 完全自理B. 部分自理C. 需要他人帮助D. 完全不能自理三、社会支持与保障10. 您是否享受过以下社会保障政策？A. 残疾人两项补贴B. 残疾人养老保险C. 残疾人医疗保险D. 残疾人就业援助E. 其他（请注明）11. 您是否参加过以下康复服务？A. 康复训练B. 适配辅助器具C. 心理咨询D. 其他（请注明）12. 您对目前的社会支持与保障政策满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意四、生活状况与需求13. 您目前的居住条件如何？A. 有独立住房B. 与家人合住C. 租房D. 其他（请注明）14. 您目前的收入来源主要有哪些？A. 工资收入B. 社会救助C. 家庭支持D. 其他（请注明）15. 您认为目前面临的主要困难有哪些？A. 生活费用B. 医疗费用C. 就业D. 教育培训E. 其他（请注明）16. 您对以下方面的需求：A. 康复服务B. 就业援助C. 教育培训D. 社交活动F. 其他（请注明）五、其他17. 您对改善残疾人士生活状况的建议：____________________________________________________________________ 18. 您对本问卷的意见和建议：____________________________________________________________________再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【调查机构】【调查时间】。
残障人士家属需求调查问卷
残障人士家属需求调查问卷
1. 您的性别是？
2. 您的年龄是？
3. 您的户口所属居委是在哪？
4. 您的婚姻状况是？
5. 您的文化程度是？
6. 您目前的就业状况是？
7. 主要生活来源是？
8. 家庭的月收入情况？9. 家中残障人士的残疾类别是？
10. 家中残障人士的残疾等级是？11. 残障人士生活自理程度？
12. 家里残疾人士医疗保障情况？二、残障人士家属需求13. 您日常生活中会遇到什么问题？
14. 在生活中，您的压力主要来自哪些方面？15. 您的压力程度是多少呢？（0-10分，0分为没有，10分为最多）
16. 您如果遇到困难会向谁倾诉或求助呢？17. 您与哪些部门接触比较多？
18. 若中心开展以下小组，您感兴趣的是？19. 若中心开展以下活动，您感兴趣的是？
20. 如果中心开展以下活动，您觉得哪些适合家中残障人士参加？。
视障患者现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解视障患者的现状，我们特此开展此次调查。
本问卷旨在收集视障患者在生活、学习、工作等方面的实际情况，以便为相关政策制定和公共服务提供参考。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄是：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地是：（）城市（）农村4. 您的婚姻状况是：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶二、视力状况5. 您的视力受损程度是：（）完全失明（）视力低于0.02（）视力0.02-0.05（）视力0.05-0.1（）视力0.1-0.3（）视力0.3-0.5（）视力0.5-0.7（）视力0.7-0.9（）视力0.9-1.06. 您的视力受损原因：（）遗传（）疾病（）外伤（）其他（请说明）三、生活状况7. 您目前的生活自理能力如何？（）完全自理（）部分自理（）需要他人帮助8. 您在日常生活中遇到的主要困难有哪些？（）出行不便（）阅读困难（）沟通障碍（）就业困难（）其他（请说明）9. 您是否接受过特殊教育？（）是（）否10. 您目前的工作状况是：（）在职（）待业（）退休（）其他（请说明）四、医疗状况11. 您是否定期进行视力检查？（）是（）否12. 您在就医过程中是否遇到过困难？（）是（）否13. 您是否接受过康复训练？（）是（）否14. 您在康复训练过程中是否遇到过困难？（）是（）否五、社会支持15. 您在家庭中是否得到足够的关爱和支持？（）是（）否16. 您在社区中是否得到足够的帮助和支持？（）是（）否17. 您是否加入过视障人士组织或社团？（）是（）否18. 您对目前的社会支持状况是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意六、其他19. 您认为目前我国视障人士面临的主要问题有哪些？（请列举）20. 您对改善视障人士生活状况有何建议？（请列举）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您生活愉快！。
残疾人就业情况调研问卷
残疾人就业情况调研问卷尊敬的朋友：您好！为了更好地了解残疾人的就业现状，以便为改善残疾人的就业环境提供有价值的参考和建议，我们特地开展了此次调研。
您的回答对于我们至关重要，将为相关政策的制定和改进提供有力依据。
请您放心，本次调研严格遵循保密原则，您所提供的信息仅用于统计和分析目的。
一、个人基本信息1、您的性别是？A 男B 女2、您的年龄是？A 18 25 岁B 26 35 岁C 36 45 岁D 46 岁及以上3、您的残疾类别是？A 视力残疾B 听力残疾C 言语残疾D 肢体残疾E 智力残疾F 精神残疾G 多重残疾4、您的残疾等级是？A 一级B 二级C 三级D 四级二、教育背景1、您的最高学历是？A 小学及以下B 初中C 高中/中专E 本科及以上2、您是否接受过职业培训？A 是B 否如果接受过，培训的内容是？三、就业状况1、您目前是否就业？A 是B 否2、如果就业，您的工作形式是？A 全职B 兼职C 灵活就业（如自由职业、个体经营等）3、您的工作行业是？A 制造业B 服务业D 其他（请注明）4、您的月收入大致在以下哪个范围？A 1000 元以下B 1001 2000 元C 2001 3000 元D 3001 4000 元E 4001 元及以上5、您在工作中是否遇到过以下困难？（可多选）A 工作环境无障碍设施不完善B 同事或上级的歧视C 工作强度过大D 工资待遇低E 职业晋升机会少F 其他（请注明）四、就业意愿1、您是否有强烈的就业意愿？B 否2、如果有，您希望从事的工作类型是？A 办公室文员B 技术工人C 销售服务人员D 手工艺制作人员E 其他（请注明）3、您对工作地点的期望是？A 本地B 外地C 无所谓4、您能够接受的最长通勤时间是？A 30 分钟以内B 31 60 分钟C 61 90 分钟D 90 分钟以上五、就业支持需求1、您认为在就业过程中，最需要得到以下哪些方面的支持？（可多选）A 职业技能培训B 就业信息和岗位推荐C 心理辅导和职业指导D 无障碍工作环境改造E 法律援助F 其他（请注明）2、您是否了解国家和地方针对残疾人就业的相关政策？A 是，非常了解B 是，了解一些C 否，不了解六、对就业环境的看法1、您认为当前社会对残疾人就业的态度如何？A 非常支持和包容B 比较支持，但仍有改进空间C 不太支持，存在歧视D 非常不支持，歧视严重2、您认为影响残疾人就业的主要因素有哪些？（可多选）A 自身残疾程度B 教育水平C 就业政策不完善D 社会歧视E 企业缺乏社会责任F 其他（请注明）七、其他1、对于改善残疾人就业情况，您还有哪些宝贵的意见和建议？再次感谢您抽出宝贵的时间参与本次调研！您的回答将为我们的工作提供重要的帮助。
采访盲人的调查问卷题目
采访盲人的调查问卷题目尊敬的受访者：您好！本次调查是为了了解盲人在平时生活中的需求和困难，以便为改善盲人生活提供参考和援助。
我们真诚地邀请您参与本次调查，并请您按实际状况填写以下问题。
请您放心，全部的答案将会被保密，并仅用于学术探究之目标。
感谢您的协作与支持！一、个人信息1. 您的性别是？A. 男性B. 女性2. 您的年龄是？A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您是否视力有问题？A. 是B. 否4. 您是否完全失明？A. 是B. 否二、平时生活5. 您在平时生活中遇到的最大困难是什么？6. 您在平时生活中最需要别人的援助的是什么？7. 您在平时生活中有没有遇到过不便之处？若果有，请详尽说明。
三、交通出行8. 您在交通出行中遇到的最大问题是什么？9. 您对公共交通的可访问性有何看法？10. 您认为政府或社会应该实行哪些措施来改善盲人的交通出行条件？四、教育与就业11. 您在教育过程中遇到的最大挑战是什么？12. 您对于盲人的教育资源是否满足？13. 您在就业过程中遇到的最大困难是什么？14. 您对于盲人在就业方面的支持是否满足？五、社交与娱乐15. 您觉得盲人在社交活动中面临的主要问题是什么？16. 您对于盲人参与娱乐活动的机会是否满足？17. 您认为社会应该实行哪些措施来增进盲人的社交与娱乐活动？六、其他问题18. 您对于盲人生活中的其他方面有何建议或意见？19. 您是否允诺参与进一步的访谈或深度调研？若果是，请留下您的联系方式（可选）。
分外感谢您抽出珍贵时间参与本次调查，您的意见对于我们的探究至关重要。
若果您对本调查有任何疑问或需要进一步了解，请随时联系我们。
感谢！。
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是否需要辅具定制？
是否需要入户
家政服务？
否
如果选择是，请根据情况划“√”
理发居家保洁代买大件物品清洗衣服被褥
抽油烟机疏通清洗其他需求
是否需要日间照顾服务？
如果是中专以上学历，请注明所学专业及院校（填写最高学历）：
院校
所学专业
是否获得学历证书
技能特长
工作经历
（最近经历）
工作单位/雇主：
何时开始
何时结束
职位
工资
主要职责
其他工作经历
是否愿意参与志愿服务？如果愿意的话更喜欢参与哪些方面的志愿服务？
九、其它需求
如果服务对象存在其它需求，请在此简要描述：
7
12
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。
13
我呼气吸气都感到很容易（呼吸困维）。
14
我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。
15
我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）
16
我常常要小便（尿意频数）。
17
我的手常常是干燥温暖的（多汗）。
18
我脸红发热（面部潮红）。
19
我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）。
五、兴趣爱好培养（由社工引导提问）
六、康复需求
5
个人就业意愿
您是否想要找工作？（如果否，以下就业需求部分可以不填）
您希望从事什么工作？
家庭支持
家属意见
家庭资源
就业能力简单评估
教育程度
A.没上过学B.小学C.初中D.高中E.中专/技校
F.大专G.本科H.研究生及以上
（如果否，请简要叙述）
是否需要陪伴就医？
3
我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）。
4
我觉得我可能将要发疯（发疯感）。
5
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6
我手脚发抖打颤（手足颤抖）。
7
我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。
8
我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。
9
我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）
10
20
我做恶梦。
4
您有什么兴趣爱好?（可以划“√”多选或具体注明）
唱歌/听歌
话剧编排/表演
舞蹈
小品编排/表演
手工制作
做饭
摄影
运动
看电视
旅游参观
打游戏
朗诵
上网
写作
就医方面
目前正在服用的药物？
在过去的12个月内，您是否接受过手术或有过骨折？
目前身体状况是否稳定？（如
果否，请简要叙述）
目前精神状况是否稳定？
4.会自己洗衣服
5.会自己做饭菜
6.能自己吃饭刷碗
7.能自己收拾厨房
8.会帮助择菜洗菜
9.能自己打扫房间卫生
10.能自己选台看电视
11.能自己坐公交外出
12.能自己在小区散步
3
序
号
题目
没有或很
少时间有
有
时
有
大部分
时间有
绝大部分或全
部时间都有
1
我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑）。
2
我无缘无故地感到害怕（害怕）。
一、基本情况（从协管员处或社工自己观察获得）
1
是否独居
是
否，请问和谁一起居住（可多选）
A.父亲B.母亲C.配偶D.子女E.祖父母E.兄弟
姊妹G.其他（请注明）
家中有无病人需要照顾
无
有，请简要写出：
家庭的经济收入来源
A.工资B.房租C.子女供养D.父母资助E.兄弟姊妹
帮助F.低保G.其他（请注明）
家中可有需要进行无障
碍设施改造的地方
无
有，请简要写出：
3.家中是否存在安全隐患：
4.其它方面观察：
5.您残疾到目前大概有多长时间了？
6.是否有其他亲人也有残疾：
二、家庭情况（请根据情况填写或划“√”）
三、生活自理能力评估（请根据情况划“√”）
2
类别
很强
一般
较弱
不会
没试过不知道
1.能自己购买衣服
2.会自己搭配衣服
3.能自己穿衣服
姓名
性别
年龄
联系电话
电子邮件
照片
家庭住址
残疾证号
监护人
姓名
年龄
职业
社工观察
访谈记录
1.受访者行为表现：
2.受访者社交情况：
残疾人生活及康复需求调查问卷
本次调查是为了更加准确地掌握地区残障人士的需求，提供更加精准的服务。
所以只需真实表达自己的想法和需求即可，我们也会履行保密义务。
****残联
2016年2月