第十一章+病历书写d
合集下载
病历书写基本规范细则
第二十七条法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。
第二节门诊与急诊手册
第二十八条门(急)诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。
第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。
第三十条患者的初诊记录或者复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。
(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。
第十五条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。患者昏迷、意识不清、不具备彻底民事行为能力时，由其法定代理人签字。
第十六条患者因病或者法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参预下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或者拇指指纹代替签名。
(三)留住观察期间，患者病情蓦地变化时应随时记录。
(四)病危、病重，或者特殊诊疗时，需患者或者家属签署知情允许书等医学文书。
(五)出观察室需有记录。
第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。
第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。
复诊主诉可写“病史同前”或者不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状浮现等。
第三十一条门(急)诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三节门诊病历
第二节门诊与急诊手册
第二十八条门(急)诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。
第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。
第三十条患者的初诊记录或者复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。
(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。
第十五条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。患者昏迷、意识不清、不具备彻底民事行为能力时，由其法定代理人签字。
第十六条患者因病或者法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参预下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或者拇指指纹代替签名。
(三)留住观察期间，患者病情蓦地变化时应随时记录。
(四)病危、病重，或者特殊诊疗时，需患者或者家属签署知情允许书等医学文书。
(五)出观察室需有记录。
第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。
第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。
复诊主诉可写“病史同前”或者不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状浮现等。
第三十一条门(急)诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三节门诊病历
病历书写基本规范(2010年正式版)
病历书写基本规范（2010年正式版）病历书写基本规范,2010版,卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知～要求从2010年3月1日起～在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》～于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发…2002?190号)同时废止。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语～文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动～应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病历书写规范
第一部分 病 案 首 页 10 分
1.1基本要求 1 基本项目填写完整准确 2 门（急）诊中西医诊断、出院中西医诊断、 医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外 部原因、手术、操作名称等需写全称，英文 诊断要有中英文对照 3 出院中西医诊断确切、依据充分，主次排列 有序
2分
2分 2分
14 15
Hbs-Ag填写错误或漏填 HCV-Ab填写错误或漏填
2分 2分
扣分标准
16 HIV-Ab填写错误或漏填
17 血型填写错误
5分
单项否 决乙 级 2分 2分 2分
18 血型漏填 19 输血品种或输血量填写错误或漏填 20 输血反应填写错误或漏填
扣分标准
21
22 23 24
抢救次数，抢救成功次数未按实际情况 填写 随诊、随诊期限未按实际情况填写
基本要求
3 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、
召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持 人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见
基本要求
4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 及诊治意见（包括中医理、法、方、药） 5 重要治疗到名称、方法、疗效及反应，重要
3.1 基本要求
1
首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊 断依据及鉴别诊断)、诊疗计划
基本要求
2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。由经治医师书写， 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 写，但应有经治医师签名。书写日常病程记 录时，首先标明记录时间，另起一行记录具 体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天 记录1次病程记录。
201811《病历书写规范》解读ppt课件
病历书写的基本要求
5.应当按照规定由相应医务人员签名，实习、试用或进修医师书写的病历，应当 经过本医疗机构医务人员审阅、修改并用红色墨水签名； 6.应当一律试用阿拉伯数字书写日期和时间，一般记录年、月、日、时，特殊内 容如急诊病历、急危重症患者病程记录、抢救记录、死亡时间等应精确到分钟； 7.各种辅助检查报告单填写要严格按照规定，不得空项，结果返回后要在24h内归 入病历； 8.对需要取得患者或家属书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权 的人员签署知情同意书。
病历的价值
不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、 学术水平及管理水平； 不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料， 也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的 重要依据； 在医疗保险中，病历是相关付费的直接凭据。
目录（contents）
48H
—主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成； —病区必须在病人死亡后48小时内，将死亡通知单1、2联 及死亡报告卡送病案室进行网络直报，3、4联交病人家属； —患者出院48小时内必须完成病案首页的准确和完整填写；
病历书写时限
1W—死亡病例应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会； 7D—我院管理实行病历7个工作日归档，即从病人出院之日起7
医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明；
8H—首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；
病历书写时限
24H
—入院记录应当于患者入院后24小时内完成； —接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； —转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； —手术记录应当在术后24小时内完成； —出院记录应当在患者出院后24小时内完成； —死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；
病历书写规范(2013)
(6) 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊 医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
(7) 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 (8) 对病危患者应当根据病情变化随时书写完成病程记录（记录时间应 当具体到分钟），至少每天完成1次记录。 (9) 对病重患者，至少每2天完成1次病程记录。 (10) 对病情稳定的患者，至少每3天完成1次病程记录。 2、病程记录中上级医师查房时间记录 (1) 患者入院第二天内应当有主治医师首次查房记录。 (2) 患者入院第三天内应当有主任（副）医师或科主任首次查房记录。 (3) 对于入院即抢救病危重患者，入院24小时内应有上级医师查房记录。 (4) 上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病危患者每 天、病重患者至少每2天、病情稳定患者至少每周有1次查房记录。 (5) 术前、术后至少有一次上级医师和第一术者查房记录。
月经史、生育史： 女性患者应记录患者的月经情况及生育等情况
家族史： ①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有 否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记 录死亡原因及年龄。
②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性 疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、 血友病等。
体格检查
应当按照系统循环进行书写
有鉴别意义的阳性或阴性体征都应详细 描述。 部分病历记录的过于简单，如肺炎的患 者，不能笼统地写“双肺可闻及干湿性 啰音”，应该对啰音的部位、时相等做 详细描述。
什么时候做病情评估？
首次病程记录 危重患者病情发生变化时 手术前、后：术前及术后3天内各1次 出院前应做病情评估： 自动离院患者要记录其不符合出院的情况并留签 字，不能写上级医师“同意”患者出院，否则应视 为遵医嘱出院；下达医嘱写“自动出院”，不写 “今日出院” 入、出ICU的患者监测和治疗前后应有危重程度评 分（暂无）
病历书写规范
21
• （3）地址：农村要写 到乡、村，城市要写 到街道门牌号码；工 厂写到；车间、班组， 机关写明科室。
22
（5）病史叙述者：成年 患者由本人叙述；小儿 或神志不清者要写明代 诉人姓名及与患者的关 系等 。
23
（6）、住院病历24小时内完 成。 （7）、年月日时分写成200908-30，15：08。单位数时前边 加0。 （8）、书写结束时应在右下 角签全名。
•与鉴别诊断有关 的阴性资料。
35
• 4.发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对 患者提供的药名、诊断和 手术名称需加引号(“”)以示 区别。
36
• 5.发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的 精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
· 除特殊情况外，一般不宜用诊 断或检查结果代替症状。
26
• 但对健康体检发现的疾病及 再入院行化疗、介入、放疗， 骨折病人取内固定等情况的 患者，允许使用疾病名称、 诊断性术语、检查结果作为 主诉。如“体检发现腹部包 块3天 ”、“胃癌行胃切除术 后30天”等。
27
（三）现病史
• 现病史是指患者本次疾 病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应 当按时间顺序书写。
2
第一章 基本要求
• 第一条 病历是指医务人 员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和， 包括门(急)诊病历和住院病 历。
3
• 第二条 病历书写是指医 务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的 行为。
4
• 第三条 病历书写应 当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
• （3）地址：农村要写 到乡、村，城市要写 到街道门牌号码；工 厂写到；车间、班组， 机关写明科室。
22
（5）病史叙述者：成年 患者由本人叙述；小儿 或神志不清者要写明代 诉人姓名及与患者的关 系等 。
23
（6）、住院病历24小时内完 成。 （7）、年月日时分写成200908-30，15：08。单位数时前边 加0。 （8）、书写结束时应在右下 角签全名。
•与鉴别诊断有关 的阴性资料。
35
• 4.发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对 患者提供的药名、诊断和 手术名称需加引号(“”)以示 区别。
36
• 5.发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的 精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。
· 除特殊情况外，一般不宜用诊 断或检查结果代替症状。
26
• 但对健康体检发现的疾病及 再入院行化疗、介入、放疗， 骨折病人取内固定等情况的 患者，允许使用疾病名称、 诊断性术语、检查结果作为 主诉。如“体检发现腹部包 块3天 ”、“胃癌行胃切除术 后30天”等。
27
（三）现病史
• 现病史是指患者本次疾 病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应 当按时间顺序书写。
2
第一章 基本要求
• 第一条 病历是指医务人 员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和， 包括门(急)诊病历和住院病 历。
3
• 第二条 病历书写是指医 务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的 行为。
4
• 第三条 病历书写应 当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。
d病历书写规范
主诉
是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 书写内容
➢ 未确诊或已确诊再次出现症状时，记录主要痛苦和时间。 例：发热、咳嗽、咯血一周 ➢ 无症状的患者记录其住院的原因 例：体检胸部透视发现肺部阴影三天 ➢ 已确诊经治疗症状消失需多次住院治疗时、
记录确诊疾病和时间及治疗的次数。 例：确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗
专科情况应当根据专科需要记录 专科特殊情况。
辅 助检查
指入院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果。 如系在其他医疗机构所作检查，应当 写 明该机构名称及检查号。
辅助检查
书写要求 ➢ 记录主要的检查项目、检查日期及结果 ➢ 其他医疗机构所作检查写明该机构名称 ➢ 注意对原始检查资料的描述和动态变化 情况 不要仅写出检查结论。
➢ 每段末端同行应有记录医师签名
如剩余空隙不够签名时 可另起一行在末端签名
➢ 出院当日应有病程记录
日常病程应重点记录患者的病情变化，确定 诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执 行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检 验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化， 临床病情变化与处理方法等。
告知病危（重）当天，应记录告知时间、 地点、内容、主要人员及签字情况。
初 步 诊 断（位于中线偏右侧 书写）
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况， 综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 书写入院记录的医师签名 （靠右侧）
初步诊断（ √ ）
存在缺陷 ➢ 仍然书写“入院诊断”或“入院初步诊断”（ × ） ➢ 无需书写病历摘要
(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。
病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助 检查结果、医师签名等。
最新版《病历书写基本规范》.doc
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
病历书写基本规范(2010版)完整篇.doc
病历书写基本规范（2010版）-各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。
《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
《病历书写基本规》2010版..
查，应当写明该机构名称及检查号。
■ （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可 能性较大的诊断。
第二十二条 病程记录
■ （一）首次病程记录
❏ 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查 进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 包 括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 等。
■ 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前, 麻醉医师 向患者告知拟施麻醉的相关情况, 并由患者签 署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患 者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊 断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础 疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉 中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发 生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、
■ 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、 字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保 存期限和复印的要求。
■ 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进 行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
■ 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行 制定。
谢谢大家！
❏ 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点， 提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别 诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
❏ 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
第二十二条 病程记录
■ （二）日常病程记录
❏ 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 （5天删去）
第二十二条 病程记录
■ （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室 或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书 写 的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见 记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申 请会 诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由 会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应 当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会 诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医 疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程 记录中记录会诊意见执行情况。
■ （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可 能性较大的诊断。
第二十二条 病程记录
■ （一）首次病程记录
❏ 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查 进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 包 括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 等。
■ 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前, 麻醉医师 向患者告知拟施麻醉的相关情况, 并由患者签 署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患 者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊 断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础 疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉 中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发 生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、
■ 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、 字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保 存期限和复印的要求。
■ 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进 行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
■ 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行 制定。
谢谢大家！
❏ 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点， 提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别 诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
❏ 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
第二十二条 病程记录
■ （二）日常病程记录
❏ 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 （5天删去）
第二十二条 病程记录
■ （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室 或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书 写 的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见 记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申 请会 诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由 会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应 当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会 诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医 疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程 记录中记录会诊意见执行情况。
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
病历书写
住院病历住院病历-入院记录
一、入院记录格式与内容
1.一般项目（ data） 1.一般项目（general data） 一般项目 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业（工种） 入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度
2.主诉（ complaints） 2.主诉（chief complaints） 主诉
书写入院记录的医师签名
病历摘要（1 病历摘要（1）
李某某， 李某某，女，54岁，家庭妇女。反复咳 54岁 家庭妇女。 嗽咯痰5 伴咯血3 发热、脓痰2 嗽咯痰5年，伴咯血3年，发热、脓痰2天。 症状于冬春季以及天气转凉时易出现且 往往伴发热， 往往伴发热，2天前受雨淋后又出现发热 咳嗽，先后咯血三次，每次量约50ml 50ml门 咳嗽，先后咯血三次，每次量约50ml门 诊收入院。 诊收入院。
6.个人史（personal history） 个人史（ 个人史 ） 出生地、 （1）出生地、居留地 （2）生活习惯及嗜好 （3）职业和工作条件 （4）冶游史 7.婚姻史（marital history） 婚姻史（ 婚姻史 ） 8.月经史（menstrual history）、生育史 月经史（ ）、生育史 月经史 ）、 （childbearing history） ） 9.家族史（family history） 家族史（ 家族史 ）
（二）格式规范，项目完整
表格必须按项填写，无内容者划“ ， 表格必须按项填写，无内容者划“/”， 或“-”，每张记录纸应填写楣栏及页码 ， 度量衡单位要用中华人民共和国法定计 量单位 项目书写完整、填全、 项目书写完整、填全、不遗漏 各种检查报告按时间顺序整理归入病历
（三）表述准确，用词恰当
使用规范汉字， 新华字典》为准， 使用规范汉字，《新华字典》为准，杜 规范汉字 绝错别字，数字双位用阿拉伯数字， 绝错别字，数字双位用阿拉伯数字，一 位数字用汉字 用中文和医学术语书写， 用中文和医学术语书写，通用外文缩写 和无正式中文译名可用外文， 和无正式中文译名可用外文，患者叙述 的既往病名、 的既往病名、手术名加用引号 诊断、手术、各种治疗操作的名称 疾病 诊断、手术、各种治疗操作的名称 书写和编码应符合《国际疾病分类》 编码应符合 书写和编码应符合《国际疾病分类》 ICD-10，ICD- CM（ICD-10，ICD-9-CM-3）的规范要求
新版病例书写规范详解
第一章根本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、中医病历书写要求
（一）基本要求
1．客观、真实、准确、及时、完整。
2．住院病历书写用蓝黑 / 碳素墨水；
门诊病历和需复写者可用
蓝 / 黑圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3．使用中文和医学术语。中医术语标准、规范。 4 . 文字、字迹、表述、语句、标点。改错。 5．按规定内容书写，相应医务人员签名。
中医诊断学
病历书写与要求
第十二章
病历书写与要求
病历书写的内容和要求，依照卫生部和国家中医药 管理局联合发布的《中医病历书写基本规范》（国中医 药医政发〔2010〕29 号）进行。
病 历
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历。 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切 及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获 得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
中医诊断学
病历书写与要求
第二节
中医病历书写格式
门诊病例
诊断： 中医诊断（包括疾病诊断与证候诊断）： 西医诊断： 处理： （1）中医论治：记录治法、方药、用法等。 （2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 （3）进一步的检查项目。 （4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名：
中医诊断学
（四）病历中“诊断”的内容
1．要用中医的病名、证名，不能以西医病名、综合征等代替。 2．病名与证名分别诊断。血虚眩晕、肾虚腰痛、湿热痢疾！ 3．可多病名。现几病，应重要、急性、本科在先。感冒、闭经。
4．病种难定时，可“××(症)待查”、“暑瘟待删”、“疫毒痢？
诊断明则及时纠正。
5．综合为一完整名称。脾肾阳虚证、水气凌心证。 不能每病1证。必有病性，一般应有病位。 不能写成病机分析，“肝郁血瘀，气血不利，不通则痛”。
由经治医师书写。24小时内完成。
3．入院记录
一般情况；主诉；现病史；既往史；个人史，婚育史、女
性患者的月经史，家族史；体格检查；专科情况；辅助检查；
初步诊断；医师签名。
中医诊断学
病历书写与要求
4．病程记录
内容：记录患者的病情变化及证候变化情况、重
要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、
会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及 效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重 要事项等。 分类：首次病程记录；日常年龄： 婚况：
中医病历书写格式
住院病例
出生地： 职业： 民族： 入院日期： 年
月
日 时
病史陈述者： 发病节气：
记录日期： 年 月 日 时 可靠程度：
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简 明扼要。 现病史：按时间顺序，内容准确具体，有鉴别意义的阴性症状。内容：①起病 情况；②主要症状、特点及演变情况；③伴随症状；④结合“十问”，目前情况； ⑤诊治情况；⑥仍需治疗的其它疾病情况；⑦真实记录意外情况。 既往史：①既往健康状况；②疾病史，传染病、地方病、职业病史；③预防接 种史、手术外伤史、 输血史、药物（及食物）过敏史等。
中医诊断学
病历书写与要求
第一节
病历的内容和要求
6．上级审查修改。注明修改日期，修改人员签名， 并保持原记录清楚、可辨。 7．因抢救而未及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记， 并加以注明。 8．中医和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应辨证论治。 9．对按规定签署同意书—本人/法定代理人/近亲属/关系人
中医诊断学
病历书写与要求
（三）住院病历书写要求及内容
1．住院病历内容
住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学
影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手
术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、 病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房 记录、死亡病例讨论记录等。 2．住院志
中医诊断学
病历书写与要求
个人史：①出生地及经历地区，注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月； ②居住环境和条件；③生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点；④过去及目前的 职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等；⑤其它重要个人史； ⑥婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。 家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。 体格检查： 1．生命体征：体温（T） 脉博（P） 呼吸（R） 血压（BP） 2．一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象。 3．皮肤、黏膜：皮肤、黏膜。 4．全身浅表淋巴结：淋巴结。 5．头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。 6．颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。 7．胸部：胸廓、肺脏、心脏、血管。 8．腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。 9．直肠肛门：直肠、 肛门。 10．外生殖器：外生殖器。 11．脊柱：脊柱。 12．四肢：四肢、指（趾）甲。 13．神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。 14．经络与输穴：经络、输穴、耳穴。
中医诊断学
病历书写与要求
二、中医病历书写的重点内容
（一）主诉的确定与正确书写 含义：病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。 意义：提示病情的轻重缓急及救治原则；确定询、查的主次
和秩序；确定病种、辨病位/病性的主要依据；决定现病史与既
往史书写的内容。 书写要求：只能是症状或体征，不用病名、证名；主要者 1～3 个；时间清楚； 主症特征清楚；是精炼的医学术语。
中医诊断学
病历书写与要求
第二节
中医病历书写格式
门诊病例
1．初诊记录 年 月 日 科别 姓名 性别 年龄
职业
主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过 及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具 有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
查房记录；疑难病例讨论记录；交（接）班记录；转
科记录；阶段小结；抢救记录；会诊记录（含会诊意
见）；术前小结；术前讨论记录；麻醉记录；手术记
录；手术护理记录；术后首次病程记录；手术同意书； 特殊检查、特殊治疗同意书
中医诊断学
病历书写与要求
5. 出院记录 6．死亡记录
7．死亡病例讨论记录
8．医嘱 9．辅助检查报告单 10．体温单 11．护理记录
病历书写
中医诊断学
病历书写与要求
病历意义
A 诊疗等的源文件； B 复/转/会诊，解决医疗纠纷、判定法律责任、 医疗保险等的资料和依据； C 病历资料，对医疗、保健、教学、科研、 医院管理起重要作用； D 病历书写是基本功，反映医疗技术、学风和 文化修养的水平。
中医诊断学
病历书写与要求
第一节
病历的内容和要求
/被授权的负责人签字。
保护性医疗措施通知—近亲属/法定代理人或者关系人签同意书， 并及时记录。
中医诊断学
病历书写与要求
（二）门（急）诊病历书写要求及内容
1．首页内容 姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等。 2．病历记录内容 就诊时间（急诊就诊时间具体到分钟） 、科别、主诉、现病 史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断 及治疗意见和医师等。 3．就诊时及时完成。 4．抢救危重患者，应书写抢救记录。急诊观察患者， 应书写留观察记录。
中医诊断学
病历书写与要求
专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况。 辅助检查：已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期， 如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
诊断依据：汇集“四诊”资料，运用诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证 及鉴别诊断的依据；从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及 鉴别诊断的依据。 初步诊断： 中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其它疾病）。 证名诊断（包括相兼证）。 西医诊断：包括主要疾病和其它疾病。
中医诊断学
病历书写与要求
二、中医病历书写的重点内容
中医诊断学
病历书写与要求
（二）现病史与既往史的划分
以主诉所定病症及其所记时间为准—之内者属现病史； 以外的其它病属既往史。
（三）现病史的书写要求
系统、完整、准确、详实
1．发病 2．病情演变 3．检查、诊断和治疗
4．现在症状
中医诊断学
病历书写与要求
（如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应当书写在原诊断的左下方，并注 明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。） 实习医师（签名） 经治医师（签名）
练习题：
1. 我国第一部病案专著是？作者是？
《伤寒九十论》 许叔微 2. 询问病情时应采用通俗易懂的语言， 书写病案则要求使用中医术语。 3. 病历的重要意义是什么？ 4. 何谓“主诉”？ 正确确定和书写主诉有何意义？ 记录主诉应注意什么？