健康评估第十章护理病历书写(整理).ppt

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C．每周记录1次 D．每周记录2次
E．每月记录1次 2．护理记录的次数要求一级护理的病人至少 A
3．护理记录的次数要求二级护理的病人至少 D
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测试
三、X型题
4．关于护理病历描述正确的是 ACDE
A．体现护理的专业水平
B．发生医疗纠纷时不能提供法律依据
C．是最原始的文件记录
D．提供动态信息资料，利于医护间的合作及协调
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5
护理计划单
护理计划单 护理诊断项目单
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6
护理记录单
一般的病人 某些专科病人：采用住院评估单。 危重病人：采用危重病人护理记录单。
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一般病人护理记录单
书写格式： ①采用PIO的记录格式
P：病人的健康问题 I：措施 O：结果
②一般护理记录
记录的次数
一级护理：至少每日记录1次 二级护理：至少每周记录2次 三级护理：至少每周记录1次 特殊情况应随时进行记录。
第十章 护理病历书写
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1
意义
• 及时、动态、全面地提供病人的信息资料，利 于医护间的合作及协调。
• 为护理教学及科研提供重要的资料。 • 体现护理服务质量和护理的专业水平。 • 作为法律证明文件，在发生医疗纠纷、进行伤
残处理等情况时，提供法律依据。
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2
内容
护理病历的内容与格式 护理病历的书写要求
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第一节 护理病历的内容与格式
• 入院评估单 • 护理计划单 • 护理记录单 • 出院评估单
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4
入院评估单
入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健康评估 的记录，一般要求在病人入院后24h内完成。
指导格式设计的理论框架 马斯洛的需要层次理论； 戈登的功能性健康型态； 人的生理-心理-社会模式； 人类健康反应型态； 奥瑞姆的自理模式。
E．为护理教学及科研提供重要的资料
5．可作为入院评估单格式设计的理论框架是 ABCE
A．戈登的功能性健康型态
B．人的生理-心理-社会模式
C．人类健康反应型态
D．评估者的信念
E．奥瑞姆的自理模式
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8
出院评估单
出院小结 出院指导
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9
第二节 护理病历的书写要求
• 及时 • 真实、准确 • 简明扼要 • 完整 • 清晰
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测试
一、A型题
1．入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后 D
A．4h内
B．8h内
C．12h内
D．24h内
E．48h内
二、B型题
A．每日记录1次 B．每日记录2次