健康评估第十章护理病历书写(整理).ppt
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护理病历书写方法 PPT课件
18
• 医护合作处理问题制定的 目标主语是护士
• 例：护士要密切观察病 人的呼吸变化，一旦发现 病情变化或加重，立即报 告医生，给予妥善处理。
19
• ㈣制定护理计划是制定 出协助病人达到护理目标的 具体措施，把需要做的护理 工作按照一定的顺序明确列 出。
– 包括预防、减轻、消除病 变反应的护理措施。
9
•㈢客观资料
• ⒈身体评估：T、P、R、 BP、身高、体重及身体各系统
的检查结果（为护理诊断提供依
据的阳性体征）。
• ⒉心理社会评估：包括人 格类型、周围环境及人际关 系。
•
10
• ⒊辅助检查：主要 书写支持护理诊断的阳 性结果。
• 4、主要的治疗 原则（特殊用药、护
理级别）。
11
护理计划
日 期 护理诊 护理 护理 措施 评 断及诊 目标 措施 依据 价 断依据
• 姓名： 性别： 年龄： 职业：
• 文化程度： 籍贯： 民族： 宗教信仰:
• 婚姻状况： 家庭住址:
入院日期：
• 主管医生： 病历记录日期：
• 记录人：
病史可靠性：
5
• 医疗诊断: • • •
病因 病理解剖 病理生理 症状诊断
6
• 例：高血压病（Ⅲ期）
•
急性左心衰
•
心功能Ⅳ级
• 糖尿病（Ⅱ型）
•
糖尿病肾病
•
慢性肾功能不全氮质
血症期
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•㈡主观资料
• ⒈入院原因： • ⒉现在身体状况： • ⒊既往身体状况： • 既往史: 家庭史和家族史： • 过敏史： 个人史:
8
• ⒋饮食、休息、睡眠、排 泄习惯及嗜好：
• ⒌心理社会状况：
第十章护理病历书写PPT课件
护理计划 单
护理诊断 项目单
护理病程 记录
健康教育 计划
15
第二节 护理病历的格式及内容 一、护理病历首页
护理病历首页又称入院评估表，由责任护士或 值班护士书写的首次护理评估记录，通过评估 找出病人存在或潜在的身心健康问题，提出护 理重点内容，为制订护理计划和提出护理措施 提供事实依据。
16
一、护理病历首页
排尿： □未发现异常□尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁□ 尿潴留□留置尿管□其它：
排便：次数
次/天（1次/
天）； □便秘□腹泻 □失禁 □ 造瘘□其它：
四肢活动： □自如 □ 无力□偏瘫（ □左上肢□左下肢□右上肢 □右下肢） □瘫痪
自理能力： □ 完全自理□完全不能自理 □部分自理：
皮肤状况： □完整□苍白 □ 黄疸□ 潮红□发绀□干燥 □出血点□压疮 □破损□水肿
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第一节 护理书写的基本要求
5、实习期或试用期护理人员书写 的护理文书，必须经过本科室有 执业资格并经注册的护理人员审 阅，双签名。
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第一节 护理书写的基本要求
6、上级护理人员有审查、修改下 级护理人员书写的护理文书的责任 。 修改和补充时用红色笔，修改人员 在原签名旁签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。
3
尸检：窒息 尸斑的出现：死亡后四小时 新生儿病房中，护士应30-60分钟巡视病房一次
4
基本概念
护理病历是护士在医疗、护理活动过程中形 成的文字、符号、图表等资料的总称，护士 将病人的健康资料、护理诊断、病情变化、 治疗情况和所采取的护理措施进行归纳、整 理和分析、记录的行为，即为护理病历书写 。
护理病历首页
个人资料 护理评估 入院告知
健康评估护理诊断及护理病历书写PPT62页
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
健康评估护理诊断及护理病历书写
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
谢谢！
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
健康评估护理诊断及护理病历书写
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
谢谢！
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护理病历书写规范ppt课件
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出 科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
4
要求
（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统 一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士 长审核后在病历封面签名。 （十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准， 按规定程序办理。 （十一）病人及家属提出封存病历时，医务人员应严格 执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家 属
• • 2、顶栏填写： （1）、住院日期：每页第 一日填写格式为年-月-日 （如2017-02-12）。其余6 天只填写日期；如遇新的 月份，应写月-日；遇新的 年度应填写年-月-日 （2）、住院日数：自入院 日起用阿拉伯数字连续填 写至出院日。 （3）、手术（产）后日数： 以手术（产）后第1日，以 阿拉伯数字连续填写至手 术（产）后第14日为止。 若患者术后14天内行第二 次手术，如第一次手术后 第6天，第二次手术后3天， 填写3/6。
• （四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录 单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。
3
要求
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时， 由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严 格执行。 （六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后 必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由 当班护士加锁保管，防止丢失。 （七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、 涂改、伪造，保持完整、真实。
10
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 4、书写护理病历，由具有护士职业资格并 经过注册的护士按照规定的内容书写，书 写完毕后，必须清楚地签署自己的全名， 盖章无效。 • 5、进修护士应当由接收进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定后才 能书写护理病历。
（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出 科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
4
要求
（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统 一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士 长审核后在病历封面签名。 （十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准， 按规定程序办理。 （十一）病人及家属提出封存病历时，医务人员应严格 执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家 属
• • 2、顶栏填写： （1）、住院日期：每页第 一日填写格式为年-月-日 （如2017-02-12）。其余6 天只填写日期；如遇新的 月份，应写月-日；遇新的 年度应填写年-月-日 （2）、住院日数：自入院 日起用阿拉伯数字连续填 写至出院日。 （3）、手术（产）后日数： 以手术（产）后第1日，以 阿拉伯数字连续填写至手 术（产）后第14日为止。 若患者术后14天内行第二 次手术，如第一次手术后 第6天，第二次手术后3天， 填写3/6。
• （四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录 单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。
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要求
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时， 由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严 格执行。 （六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后 必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由 当班护士加锁保管，防止丢失。 （七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、 涂改、伪造，保持完整、真实。
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二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 4、书写护理病历，由具有护士职业资格并 经过注册的护士按照规定的内容书写，书 写完毕后，必须清楚地签署自己的全名， 盖章无效。 • 5、进修护士应当由接收进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定后才 能书写护理病历。
健康评估护理诊断及护理病历书写PPT课件
• 有关被评估者对健康状态或疾病的反应的概括
理
诊 断
性描述。
第
节3
护
• 分类：
理
诊
断
的
构 成
• 现存的 如：体温过高
• 有---危险的 如：有皮肤完整性受损的危
险 第22页/共61页
二、定义
第
9
章
护
• 对护理诊断的一种清晰、精确的描述
理
诊 断
• 以此与其他护理诊断相区别
第
• 举例：
节3
压迫性尿失禁
1、潜在并发症：×××
诊
断
如：
第
潜在并发症：出血
节5
合
2、也可简写为：
作 性
PC：×××
问 题
如:
PC：电解质紊乱
第40页/共61页
第
9
章
决策者
护 理 诊
断 陈述的方式 第 以冠心病为例
节5
合
预期目标
作
性
问
题
护理措施 的原则
护理诊断
合作性问题
护士
胸痛：与心肌缺血 有关
的 构
• 次要依据 50%-70%具备
成
第24页/共61页
三、诊断依据
第
9
章
举例：
护
理 诊
腹泻
断
第
主要依据：
节3
1．排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每
护
日在三次以上（必要依据）；
理
诊 断
2．腹部疼痛。
的
构 成
次要依据：
1．食欲下降；
2 ． 恶 心 、 腹 部 不第25适页/；共61页
健康评估护理病历书写
健康评估护理病历 书写
演讲人
目录
01. 病因和发病机制
02. 临床表现
03. 辅助检查和处理要点 04. 常见护理注意事项
05. 常见护理措施
06. 常见护理技巧
病因和发病机制
病因分析
感染性因素：病毒、细 菌、真菌等微生物感染 0 1
非感染性因素：遗传、 环境、生活习惯等
02
免疫性因素：自身免疫 0 3 性疾病、过敏反应等
的心声，给予关心和鼓励
建立良好的人际关系：与
02 患者、家属、医护人员保
持良好的沟通和合作
心理干预：针对患者的心
04 理问题，进行心理疏导和
治疗
常见护理措施
基础护理
清洁卫生：保持病室 整洁，定期更换床单、
被套等
饮食护理：根据患者 病情和饮食习惯，提
供合理的饮食建议
心理护理：关注患者 心理状况，提供心理
时间
实验室检查
血常规检查：包 括红细胞计数、 白细胞计数、血 小板计数等
免疫学检查：包 括抗体检测、细 胞因子检测等
尿常规检查：包 括尿蛋白、尿糖、 尿酮体等
生化检查：包括 肝功能、肾功能、 血糖、血脂等
病原学检查：包 括病毒、细菌、 真菌等病原体检 测
影像学检查：包 括X线、CT、 MRI等检查
04
专科护理需要护士具备专业的知识和技能，以及良好的沟通和协作能力
康复护理
1 康复目标：帮助患者恢复身体机能，提高生活质量 2 康复计划：根据患者病情和需求制定个性化的康复计划 3 康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、作业治疗等 4 生活技能训练：帮助患者恢复日常生活能力，如穿衣、进食等 5 心理支持：关注患者心理需求，提供心理疏导和情感支持 6 健康教育：指导患者及家属掌握康复知识和技能，提高自我管理能力
演讲人
目录
01. 病因和发病机制
02. 临床表现
03. 辅助检查和处理要点 04. 常见护理注意事项
05. 常见护理措施
06. 常见护理技巧
病因和发病机制
病因分析
感染性因素：病毒、细 菌、真菌等微生物感染 0 1
非感染性因素：遗传、 环境、生活习惯等
02
免疫性因素：自身免疫 0 3 性疾病、过敏反应等
的心声，给予关心和鼓励
建立良好的人际关系：与
02 患者、家属、医护人员保
持良好的沟通和合作
心理干预：针对患者的心
04 理问题，进行心理疏导和
治疗
常见护理措施
基础护理
清洁卫生：保持病室 整洁，定期更换床单、
被套等
饮食护理：根据患者 病情和饮食习惯，提
供合理的饮食建议
心理护理：关注患者 心理状况，提供心理
时间
实验室检查
血常规检查：包 括红细胞计数、 白细胞计数、血 小板计数等
免疫学检查：包 括抗体检测、细 胞因子检测等
尿常规检查：包 括尿蛋白、尿糖、 尿酮体等
生化检查：包括 肝功能、肾功能、 血糖、血脂等
病原学检查：包 括病毒、细菌、 真菌等病原体检 测
影像学检查：包 括X线、CT、 MRI等检查
04
专科护理需要护士具备专业的知识和技能，以及良好的沟通和协作能力
康复护理
1 康复目标：帮助患者恢复身体机能，提高生活质量 2 康复计划：根据患者病情和需求制定个性化的康复计划 3 康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、作业治疗等 4 生活技能训练：帮助患者恢复日常生活能力，如穿衣、进食等 5 心理支持：关注患者心理需求，提供心理疏导和情感支持 6 健康教育：指导患者及家属掌握康复知识和技能，提高自我管理能力
护理病历的书写PPT课件
9
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既往史
既往健康状况：良好 一般 既往患病史：无 有 住院史： 手术史： 过敏史：
较差
10
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健康感知—健康管理型态
自觉健康状况：良好 一般 较差 吸烟：无 有 约 年，平均 支/天。戒烟 未 已 年 嗜酒：无 有 约 年，平均 两/天。戒酒 未 已 年 遵从医务人员健康指导：是 否 对所患急病原因：知道 不知道 环境中危险因素：无 有 寻求健康行为：无 有
咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有
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排泄型态
排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑 便） 次/天）
应用泻药：无 有（ 药名 ）
排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留） 次/天
造楼：无 有（自理 ）
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活动—运动型态
活动能力：下床活动 床上活动 卧床
首次护理记录
首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士 书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小 时内完成。新入院及转入的病人要记录入院方式、诊 断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录， 白班、夜班均用蓝黑墨水记录。
首次护理记录的内容包括： 1主诉和简要现病史，2目 前主要症状体征及重点检查结果，3近期治疗计划及 用药4主要护理诊断5主要护理措施、预期效果6需向 下一般交待的主要事项。
一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部及颈部 胸部 腹部、肛门、直肠 脊柱四肢神经系统 专科情况
23
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一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（ ）
面容：正常□ 特殊面容（
健康评估(全套)PPT课件
6
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
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现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
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第二章 健康史评估
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第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
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E．为护理教学及科研提供重要的资料
5．可作为入院评估单格式设计的理论框架是 ABCE
A．戈登的功能性健康型态
B．人的生理-心理-社会模式
C．人类健康反应型态
D．评估者的信念
E．奥瑞姆的自理模式
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第十章 护理病历书写
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意义
• 及时、动态、全面地提供病人的信息资料，利 于医护间的合作及协调。
• 为护理教学及科研提供重要的资料。 • 体现护理服务质量和护理的专业水平。 • 作为法律证明文件，在发生医疗纠纷、进行伤
残处理等情况时，提供法律依据。
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内容
护理病历的内容与格式 护理病历的书写要求
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第一节 护理病历的内容与格式
• 入院评估单 • 护理计划单 • 护理记录单 • 出院评估单
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入院评估单
入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健康评估 的记录，一般要求在病人入院后24h内完成。
指导格式设计的理论框架 马斯洛的需要层次理论； 戈登的功能性健康型态； 人的生理-心理-社会模式； 人类健康反应型态； 奥瑞姆的自理模式。
C．每周记录1次 D．每周记录2次
E．每月记录1次 2．护理记录的次数要求一级护理的病人至少 A
3．护理记录的次数要求二级护理的病人至少 D
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测试
三、X型题
4．关于护理病历描述正确的是 ACDE
A．体现护理的专业水平
B．发生医疗纠纷时不能提供法律依据
C．是最原始的文件记录
D．提供动态信息资料，利于医护间的合作及协调
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护理计划单
护理计划单 护理诊断项目单
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护理记录单
一般的病人 某些专科病人：采用住院评估单。 危重病人：采用危重病人护理记录单。
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ห้องสมุดไป่ตู้
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一般病人护理记录单
书写格式： ①采用PIO的记录格式
P：病人的健康问题 I：措施 O：结果
②一般护理记录
记录的次数
一级护理：至少每日记录1次 二级护理：至少每周记录2次 三级护理：至少每周记录1次 特殊情况应随时进行记录。
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出院评估单
出院小结 出院指导
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第二节 护理病历的书写要求
• 及时 • 真实、准确 • 简明扼要 • 完整 • 清晰
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测试
一、A型题
1．入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后 D
A．4h内
B．8h内
C．12h内
D．24h内
E．48h内
二、B型题
A．每日记录1次 B．每日记录2次