健康评估护理诊断及护理病历书写共60页
护理诊断与护理记录书写
護理記錄書寫
記錄格式：
♠能和護理計劃連結，分別以I（執行）及E（評值） 。 ♠呈現提供的護理措施和評值。 ♠需反應出持續性之護理與病人之反應，包括用藥 反應。 ♠接班者務必對上一班所交待之記錄有所說明;若 經處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴。
護理記錄書寫
♠記錄所觀察的身體部位時，若是以解剖體位
-Basic Concept
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
Gordon(1979)認為護理診斷的基本要素(即PES): 一.健康問題(Problem): 指個體.家庭或社區的健康問題或狀態,以一
個簡短清楚而精確的詞或句子表達出來,護理
診斷名稱可包括潛在性或現存性的健康問題。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
•不是症狀或徵象,如:Pain 。 •不是治療方式或診斷檢查,如:手術.胃鏡。 •不是醫學診斷,如:胃潰瘍。 •是護理人員秉持護理知識.經驗所能夠處理 的病人問題。 •是不健康的病人反應,其經護理措施可加以 改善其健康狀態。
護理診斷 Nursing Diagnosis
-Basic Concept
多少導因才能確立一個診斷? 至少一個 多少定義性特徵才能確立一個診斷? 並無公斷,但大 約3~4個,「主要性」至少1個,「次要性」至少2個。 如:體液容積缺失「主要性」-皮膚或舌頭飽滿度下降.皮膚或黏膜乾燥. 「次要性」-虛弱.口渴.體溫上升.脈搏速率加快。
護理診斷 Nursing Diagnosis
神經肌肉的損傷；疼痛、肌肉 骨骼的損傷；感受或認知障礙； 焦慮；精力減退或疲勞
呼吸困難、呼吸短促；呼吸速率過 快；不規則的呼吸節律(如呼吸暫停、 不適當的使用呼吸輔助肌、不同步 的胸腹部呼吸運動)；奇異的呼吸型 態；胸壁起伏改變
护理病历范文
护理病历范文护理病历范例病人资料】XXX，15岁男性，高一学生。
主要症状为咽痛、发热2周以及眼睑和下肢浮肿2天，因此入院治疗。
病史】2周前，XXX因受凉导致咽痛、咳嗽、流涕和发热。
他服用了感冒通和头孢拉定胶囊等药物，症状有所缓解，但仍感到咽部不适、乏力和XXX。
入院前2天，他发现眼睑和双下肢浮肿，但未引起重视。
次日，他的尿色变为深红色，呈酱油样色，尿量也减少。
他到医院检查时，发现他的血压升高（160/100mmHg），尿常规检查显示红细胞满视野/HP，蛋白质+++。
为进一步诊治，他被收入院。
近2天，他感到恶心、头晕，视力模糊，并伴有腰部酸胀、小便量减少，但大便正常。
既往史】XXX以前身体健康，没有遗传性或感染性疾病史，也没有疫水接触史。
他的父母都很健康。
生活惯与自理程度】XXX没有吸烟、喝酒等不良惯，能够自理生活。
心理社会评估】由于受家长情绪的影响，XXX感到心理紧张，对疾病的预后非常担心。
身体评估】XXX的体温为36.8℃，心率为76次/分，呼吸率为20次/分，血压为20.3/13.3kPa（160/100mmHg）。
他的发育正常，营养中等，能够自己站立。
他的面部浮肿明显，双下肢轻度浮肿，全身皮肤没有出现皮疹和出血点。
鼻和外耳道没有异常，咽部充血，扁桃体肿大，但没有脓性分泌物，XXX。
没有触摸到甲状腺或肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，没有干湿XXX，心脏没有扩大，第一心音亢进，没有其他病理性杂音。
腹部平软，没有腹水征象，肝、脾未触及，全腹没有压痛和包块。
四肢和脊柱发育正常，活动自如。
没有关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健康反射正常，没有病理反射。
除此之外，没有发现其他异常。
实验室检查】XXX的血常规Hb为12g/L，XXX为XXX；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;入院诊断】XXX被诊断为急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程】XXX入院后卧床休息，饮食以优质蛋白为主，同时接受青霉素480万U+5%GS500ML的静脉滴注治疗，每天一次。
健康评估护理诊断及护理病历书写PPT课件
• 有关被评估者对健康状态或疾病的反应的概括
理
诊 断
性描述。
第
节3
护
• 分类：
理
诊
断
的
构 成
• 现存的 如：体温过高
• 有---危险的 如：有皮肤完整性受损的危
险 第22页/共61页
二、定义
第
9
章
护
• 对护理诊断的一种清晰、精确的描述
理
诊 断
• 以此与其他护理诊断相区别
第
• 举例：
节3
压迫性尿失禁
1、潜在并发症：×××
诊
断
如：
第
潜在并发症：出血
节5
合
2、也可简写为：
作 性
PC：×××
问 题
如:
PC：电解质紊乱
第40页/共61页
第
9
章
决策者
护 理 诊
断 陈述的方式 第 以冠心病为例
节5
合
预期目标
作
性
问
题
护理措施 的原则
护理诊断
合作性问题
护士
胸痛：与心肌缺血 有关
的 构
• 次要依据 50%-70%具备
成
第24页/共61页
三、诊断依据
第
9
章
举例：
护
理 诊
腹泻
断
第
主要依据：
节3
1．排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每
护
日在三次以上（必要依据）；
理
诊 断
2．腹部疼痛。
的
构 成
次要依据：
1．食欲下降；
2 ． 恶 心 、 腹 部 不第25适页/；共61页
护理评估案例
护理评估案例患者基本情况：姓名，张三。
性别，男。
年龄，65岁。
入院日期，2022年1月1日。
主诉，胸痛、气促。
护理评估内容：一、生理健康状况评估。
1. 呼吸系统，患者存在明显的气促症状，伴有咳嗽，呼吸频率加快，呼吸音粗糙，需密切观察呼吸状况，及时处理。
2. 心血管系统，患者有胸痛症状，需监测血压、心率，观察心电图变化，及时评估心血管状况。
3. 消化系统，患者食欲不振，需记录摄入量，观察排便情况，及时评估消化系统功能。
4. 泌尿系统，患者尿量减少，需密切观察尿量变化，评估肾功能。
5. 神经系统，患者情绪低落，需进行心理护理，评估神经系统功能。
二、心理健康状况评估。
1. 患者情绪低落，需进行心理护理干预，关注患者的心理状态变化，及时进行心理评估。
2. 与患者进行沟通交流，了解患者的内心感受，帮助患者缓解焦虑情绪，提高治疗的配合度。
三、社会支持系统评估。
1. 与患者家属进行沟通，了解患者的家庭支持情况，协助患者家属提供必要的支持和帮助。
2. 评估患者的社会支持系统，包括家庭、朋友、邻居等社会资源，为患者提供必要的社会支持。
四、环境评估。
1. 评估患者的住院环境，包括卫生、安全等方面，保证患者的住院环境舒适、安全。
2. 关注患者对住院环境的适应情况，及时解决患者的生活环境问题，提高患者的住院生活质量。
五、护理诊断及护理措施。
1. 护理诊断，呼吸困难、心脏疼痛、营养不良、焦虑、社会孤立。
2. 护理措施，给予氧疗、监测心电图、定期测量体重、进行心理护理、加强与患者的沟通交流、提供社会支持、改善住院环境。
六、护理评估结果。
患者存在呼吸困难、心脏疼痛等症状，需要密切观察和护理干预。
患者的心理状态较差，需要进行心理护理干预，提高患者的心理健康水平。
患者的社会支持系统较为薄弱，需要加强社会支持，提高患者的社会适应能力。
患者的住院环境较好，有利于患者的康复治疗。
七、护理计划。
1. 给予患者持续的氧疗，监测呼吸情况，及时处理呼吸困难症状。
完整的护理病历范文模板
完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。
详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。
3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。
详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。
3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。
详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。
4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。
同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。
6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
针对每项检查结果，给出解读和分析。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。
8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。
健康评估护理病历书写
演讲人
目录
01. 病因和发病机制
02. 临床表现
03. 辅助检查和处理要点 04. 常见护理注意事项
05. 常见护理措施
06. 常见护理技巧
病因和发病机制
病因分析
感染性因素：病毒、细 菌、真菌等微生物感染 0 1
非感染性因素：遗传、 环境、生活习惯等
02
免疫性因素：自身免疫 0 3 性疾病、过敏反应等
的心声，给予关心和鼓励
建立良好的人际关系：与
02 患者、家属、医护人员保
持良好的沟通和合作
心理干预：针对患者的心
04 理问题，进行心理疏导和
治疗
常见护理措施
基础护理
清洁卫生：保持病室 整洁，定期更换床单、
被套等
饮食护理：根据患者 病情和饮食习惯，提
供合理的饮食建议
心理护理：关注患者 心理状况，提供心理
时间
实验室检查
血常规检查：包 括红细胞计数、 白细胞计数、血 小板计数等
免疫学检查：包 括抗体检测、细 胞因子检测等
尿常规检查：包 括尿蛋白、尿糖、 尿酮体等
生化检查：包括 肝功能、肾功能、 血糖、血脂等
病原学检查：包 括病毒、细菌、 真菌等病原体检 测
影像学检查：包 括X线、CT、 MRI等检查
04
专科护理需要护士具备专业的知识和技能，以及良好的沟通和协作能力
康复护理
1 康复目标：帮助患者恢复身体机能，提高生活质量 2 康复计划：根据患者病情和需求制定个性化的康复计划 3 康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、作业治疗等 4 生活技能训练：帮助患者恢复日常生活能力，如穿衣、进食等 5 心理支持：关注患者心理需求，提供心理疏导和情感支持 6 健康教育：指导患者及家属掌握康复知识和技能，提高自我管理能力
健康评估护理病历书写
个人史
患者的个人史，包括 生活习惯、婚姻状况 等
体格检查
患者的身体状况，包 括体温、脉搏、呼吸 、血压等
实验室检查与辅助检查结果
实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查等
辅助检查
包括心电图、X光、CT、MRI等检查
护理诊断与计划
01
02
03
护理诊断
根据患者病史、体格检查 和实验室检查，对患者进 行诊断和评估，确定护理 计划和措施。
03
02
诊断
慢性阻塞性肺疾病。
护理效果
患者症状得到缓解，生活质量得 到提高。
04
06
健康评估与护理病历书写 的改进与发展
评估工具与技术的创新与发展
总结词
随着医疗技术的不断进步，健康评估工具与技术也在不断创新与发展。
详细描述
近年来，基于大数据和人工智能的评估工具和技术逐渐应用于健康评估领域，如风险评估模型、健康调查问卷的 智能化设计、生命体征数据的实时监测等，这些创新工具和技术能够更准确、高效地评估患者的健康状况，为制 定个性化护理方案提供支持。
保密性
护理病历涉及病人隐私，应严格保密，避免 泄露病人个人信息。
04
护理病历具体内容
患者基本信息
姓名
患者的姓名
性别
患者的性别
年龄
患者的年龄
患者的民族
民族
患者的职业
职业
患者的住址
住址
病史与体格检查记录
主诉
患者的主要症状和持 续时间
现病史
患者的当前病史，包 括发病时间、主要症 状、诊疗经过等
既往史
既往病史
患者有高血压家族史，本 人有长期吸烟史和饮酒史 。
医院护理病历范文(完整版)
医院护理病历范文(完整版)病人资料王某女性29岁财务主管。
关节疼痛1周颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕膝关节疼痛3天前外出经晒后出现面部红斑即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊sle入院治疗。
既往有对日光过敏史未服用过敏药物2周前患感冒。
家族中无sle 病人。
已婚未育采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度：生活自理有引用咖啡的习惯。
心理社会评估：收入高。
结婚3年未生育丈夫在国外学习现住娘家。
因面部红斑影响外表羞于见同事。
对sle的治疗预后和对_生育工作的影响较关心希望只详细情况。
身体评估；t：37℃p：68/min r：22次/分bp：15/10kpawt：60kg。
神志清面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑口腔黏膜无溃疡。
腕膝关节有压痛无关节畸形。
心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+）补体c3含量降低血沉增快白细胞记数和血小板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松60mg每日一次口服氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标病人皮肤黏膜无破损溃疡和继发感染。
（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。
客观资料：腕膝关节压痛。
预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。
（三）知识缺乏与病人对sle疾病治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
1诊断依据主观资料：希望知道有关sle的治疗预后和对剩余工作的影响等的知识。
客观资料：没有有关sle的治疗预后和对剩余工作的影响等的知识。
预期目标病人初步了解本病的基本知识积极配合治疗和护理学会实施自我保健措施。
护理措施对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法如避光包暖避免接触冷水戒咖啡防治感染。
2病房应拉上窗帘避免直射阳光不用紫外线消毒温度保持在25~28℃用自然风。
关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。