33.第十章 护理病历的书写
护理病历的书写
日常生活状况
1.营养：吞咽、饮食、体重。 2.排泄：泌尿系统、胃肠道系统。 3.睡眠/休息 4.活动/运动：活动运动，心肺—血管反应。
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营养-代谢型态
基本饮食：普食 流食 半流食 治疗饮食
食欲：正常 亢进 减退
近期体重变化：无 有 （
）
饮水：正常 多饮 呛咳
咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有
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排泄型态
排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑 便） 次/天）
应用泻药：无 有（ 药名 ） 排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留）
次/天 造楼：无 有（自理 ）
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活动—运动型态
活动能力：下床活动 床上活动 卧床
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
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一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（ ）
面容：正常□ 特殊面容（
）
体位：自动体位□ 被动体位□ 强迫体位 （）
步态：正常□ 异常（ ）
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皮肤
色泽：正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 色素沉 着□
湿度：正常□ 干燥□ 潮湿□ 温度：正常□ 热□ 冷□
红肿□ 压痛 □ 肿块□
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腹部
腹水：无□ 有□（腹围
）
压痛□ 反跳痛□ 蠕动波□ 包块□
肝大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
脾大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
肠鸣音：正常□ 增强□ 减弱□ 消失□
膀胱膨胀：无□ 有□
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脊柱四肢神经系统
瘫痪：无□ 有□ （类型
病历书写有关注意事项
第十章病历书写有关注意事项（一）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。
（二）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。
（三）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。
（四）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。
（五）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。
（六）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。
（七）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
（八）病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。
（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。
（3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。
（5）放疗、化疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。
护理病历书写范文
护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：张大宝。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：出租车司机。
这张大宝啊，就是个普普通通的出租车司机，每天在城里跑来跑去的，也挺辛苦。
二、入院原因。
患者因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”入院。
据他自己说啊，当时正拉着客人呢，突然就感觉胸口像被大石头压着似的，喘气都费劲，可把客人和他自己都吓了一跳。
客人还挺好，赶紧让他把车停路边，然后帮忙打了120。
三、现病史。
胸痛：为压榨性疼痛，位于胸骨后，向左肩部放射，疼痛程度较为剧烈，呈持续性，未自行缓解。
就像有个小恶魔在他胸口使劲儿捣鼓一样，怎么都停不下来。
呼吸困难：伴有明显的呼吸困难，患者自述感觉就像被人捂住了口鼻，气都不够用的，呼吸频率明显加快，大概每分钟30次左右呢。
无咳嗽、咳痰：这一点还算是不幸中的万幸吧，要是再加上咳嗽咳痰，那可更难受了。
无发热、寒战：体温正常，没有那种一会儿冷一会儿热的感觉，不然可就更复杂了。
四、既往史。
高血压病史5年：这血压高也不是一天两天了，平时也没太当回事儿，就吃吃药，有时候忙起来还忘了吃，这可不行啊。
吸烟史20年：每天得抽个一包烟呢，烟不离手的，这烟啊，可没少给他的身体找麻烦。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常，没发烧，算是个好消息。
脉搏：110次/分，跳得有点快，就像小兔子在蹦跶似的，这心脏估计也被胸痛和呼吸困难吓得不轻。
呼吸：30次/分，前面也说了，呼吸急促得很呢。
血压：160/100 mmHg，这血压还是高啊，高血压这个老毛病在这时候还出来捣乱。
2. 一般状况。
神志清楚：虽然难受得很，但是脑子还挺清醒的，还能跟我们医护人员说清楚自己的情况呢。
急性病容：脸上的表情就写着“我很难受”，眉头紧皱，嘴唇有点发绀，看起来就不太好。
体型偏胖：这和他平时的生活习惯也有关系，出租车司机嘛，经常坐着，缺乏运动，再加上饮食可能也不太规律，就慢慢胖起来了。
护理病历书写方法
培训目标
掌握护理病历书写的 基本规范和要求
提高护理病历书写质 量和效率
了解护理病历在医疗 护理中的作用和意义
培训内容和方法
01
02
03
04
护理病历书写的基本规范和要 求
护理病历中各部分的书写要点 和注意事项
护理病历的质控方法和改进措 施
培训方法包括理论讲解、案例 分析、实践操作等，以加深学 员对护理病历书写的理解和掌
民族
患者的民族
患者基本信息
职业
患者的职业
婚姻状况
患者的婚姻状况
护理评估
健康史
了解患者的既往史、现病史、家 族史等，评估患者的健康状况
体格检查
进行全面的体格检查，包括体温 、脉搏、呼吸、血压等生命体征 ，以及心、肺、肝、脾等器官功
能状况
心理社会状况
评估患者的心理状态、社会支持 情况和生活方式等，了解患者的
护理病历质量持续改进
问题汇总
定期汇总病历书写中存在的问题，进行分类 和归纳。
制定改进措施
根据问题汇总和原因分析的结果，制定相应 的改进措施，提高病历书写质量。
原因分析
分析问题的原因，找出病历书写中的不足之 处。
效果评价
对改进措施的实施效果进行评价，不断优化 病历书写流程和方法。
05
护理病历书写培训和教育
04
护理病历质量控制
护理病历质量标准
准确性
完整性
病历记录应准确无误，反映真实情况，包 括患者的生命体征、病情变化、护理措施 及效果等。
病历记录应全面覆盖患者的护理过程，包 括入院评估、护理计划、护理记录、交接 班记录、出院评估等。
及时性
规范性
病历记录应按时完成，及时反映患者的病 情变化和护理措施的执行情况。
护理病历书写
６、外出或拒绝三测者：三测单上不绘制，相 邻两次三测记录不连线。自外出之日起，每天 在１５的时间栏内填写外出。
７、体温：用蓝墨水笔画口温为“●”、肛温 为“O”、腋温为 “X”。相邻两次体温之间用蓝 墨水笔连线。物理降温者，３０分钟后测体温， 以红圈“O”表示，并用红虚线与降温前的温度相 连。如反复高热者，应将体温记录于护理记录 上。
９、呼吸：记录患者自主呼吸的次数，用数字记录。 相邻两次上下错开。患者使用辅呼吸时，记录用Ａ示。 10、空格栏内：大便、小便、体重（kg）、血压 (mmHg)、总出入量(mL)用兰笔记录。填写时只填数字。 11、记录大小便，以２４小时为单位记录一次，填写 在相应的栏内。 小便已解用+表示，未解用０表示。小便失禁用*表 示，若需记录小便量时，用数字（ mL ）记录。
术前白班：核对手术的部位、告知患者拟手 术前白班 术的时间、麻醉方式、手术名称及大致的过 程、评估患者的心理状态、告知患者配合的 事项（心理疏导、禁食禁饮时间、个人清洁 卫生、床上大小便训练、呼吸训练、备皮 等），病人理解及配合情况。
术前晚班： 术前晚班：核对病人及手术的部位，患者的心 理反应及睡眠状况，术前准备情况等。 术前夜班： 术前夜班：术前核对、夜间睡眠情况、术前准 备、是否接往手术室。 手术当班：实际开始手术的时间，麻醉方式， 手术当班： 手术名称，术中特殊情况及处理，回病房时 间，回病房时病人的情况：神志（麻醉是否 苏醒）、T、P、R、BP及伤口情况、带管情况、 引流情况，术后处理，术后护理（健康教育 及注意事项）。由当班护士书写。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 ６、护理文书应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式译文的症状、体征、疾病名称 等可以使用外文。 ７、护理文书应当按照规定的内容书写。实习护 士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执 业护士审阅、修改并签全名（使用同色笔）。
护理病历书写基本规范及要求
护理病历书写基本规X及要求XX厚德康复医院主要内容:护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则,护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规X, 护理病历书写中的常见问题。
一、护理病历的内涵（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。
体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。
例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
护理病历书写要求规范及要求
护理病历书写基本规范及要求一、护理病历的内涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。
体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。
护理病历书写基本规范及要求
护理病历书写基本规范及要求主要内容护理病历的定义？护理病历的重要作用书写护理病历总原则护理病历书写的基本要求护理病历书写的基本规范护理病历书写中的常见问题一、护理病历的内涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。
体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
护理病历书写
护理诊断举例
有窒息的危险：与反复咯血可能阻塞气道有关 自理能力下降：与咯血、呼吸困难有关 组织灌注量不足：与咯血引起的血容量减少有关 恐惧：与担心疾病预后有关 知识缺乏：与缺乏信息来源有关
健康评估记录的格式及填写说明
二、病程记录—— 护理记录单 病程记录是病人在整个住院期间健康 状况变化和护理过程的全面记录。
护理病历书写的格式及填写说明
二、病程记录—— 护理记录单
2.一般护理记录
科室 日期
2003.2.16
病室 时间
1210
N
床号
姓名 医疗诊断 护理记录
住院号 签名
患者突然咯血200ml,呈鲜红色。立即 通知医生，医嘱予5％GS20ml+垂体后 叶素18u,同时备吸痰器防止发生窒息。 后测BP：100/50mmHg。医嘱给予输全 血200ml,下病重。护理上给予心理安慰， 并指导患者如何防止窒息。请继续给予 监测血压。
护理病历书写的格式及填写说明
3.记录注意事项
a. 避免多次记录雷同的护理问题，而没有护理效果 评价；
b. 记录过程要体现病人及其照顾者身心的变化，并 把健康宣教内容恰如其分地记录其中；
c. 护理记录单内容要与医疗病历相吻合，不能有出 入，以免引起法律纠纷； d. 记录时间不可与病情变化时间混淆。
第十章 护理病历书写
教学目标
1.了解正确书写护理病历书写的重要性。
2.熟悉护理病历书写的构成与内容。
3.掌握护理病历书写的基本要求和方法。
4.独立完成一份护理病历书写。
护理病历书写的概念与组成
护理病历书写是护士将通过问诊、体格检查和
实验室及其他辅助检查获得的资料经归纳、分 析和整理后形成的书面记录。 护理病历书写包括首次评估记录和住院期间的 病程记录，是护理病历的重要组成部分。
护理病历书写
护理病历书写护理文件书写：是指护理人员在对病人问诊、检查身体、执行治疗及护理等过程中所获得的病人资源、进行书面记录的行为。
病历的意义：医疗和护理病历能够客观真实地记录患者疾病发生、发展、治疗转归的全过程。
医疗护理病历是医疗护理质量的真实反映，也是教学、科研、医德、服务评价的依据，所以医疗和护理病历具有法律效力，在医疗纠纷、医疗事故、伤害案件、保险理赔等各个问题上，病历还是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。
护理病历的书写原则：护理病历的书写原则是客观、真实、准确、及时、完整。
主观资料和客观资料：1.主观资料:就是指在医疗活动中，医务人员对患者病情发展和治疗过程的观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录的资料。
主观资料主要是反映医护人员对疾病诊治情况的主观认识，所以国家卫生部医疗护理文件中规定病人只能复印客观资料，不能复印主观资料。
2.客观资料包括：门诊病历、住院的病制，体温单、医嘱单、化验单、影像资料、同意书、手术、麻醉记录单、病理资料、护理记录。
病人是可以复印客观资料的。
3.护理记录的内容（1）.采取护理措施后，仍不能解决的症状必须要记录下来；（2）出现各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆，说明病情发生了变化，应该记录下来；（3）各脏器官功能出现障碍的症状和征象这也应记录；（4）经治疗护理后，改善或恶化的症状和征象，都应有记录；（5）对情绪特别不稳定、中度焦虑不安、过度沮丧的病人，也应该做护理记录；（6）意外事件的发生经过，例如：病人由床上摔落下来、跳楼自杀等这些情况应有记录；（7）病人请假外出的时间、返回病房的时间、当时的病情和情境，也是必须记录的内容。
4.护理记录的基本要求（1）护理文件书写应当使用中文和医学术语。
（2）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确语句通顺，标点正确，书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
注意每处划错不能超过3个字（含3个字），第页划错不能超过3处（含3处）。
第十章护理病历书写
第一节
护理书写的基本要求
7、护理文书书写采用中华人民共和国法定 计量单位及通用外文缩写，如长度单位：米 （m）、厘米（cm）；体积单位：升（L）、 毫升（ml）；血压单位：毫米汞柱（mmHg）、 千帕（kPa）。 表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不 必重复写单位名称。
第一节
护理书写的基本要求
20132-23
9:00
患者食 纳可， 体重指 数达标。
× × ×
日
期
时
间
护理 诊断/ 问题
护理 目标
护理措施
执 行 者
日
期
时
间 效果 评价
评 价 者
20132-17
10:00
1. 向患者介 绍病房的环 境，周围的 × 病友，主管 × 焦虑：与 医生及责任 肉眼血尿、 护士，消除 × 疾病知识 患者住 其陌生感， 缺乏有关。 院期间 尽快适应环 能自我 境。 调节心 2. 给患者讲 理感受。 解疾病的相 关知识，加 强患者对所 患疾病的认 识，积极配 合治疗。
护理记录上的每个字都是责任， 每句话都是证据！ 没有被记录即没有发生！
你能做到——
将最好的服务送给病人； 将最完整的记录留给自己。
谢谢!
五、健康教育计划
健康教育是最重要的护理实践活动之一，也是护理的一个重要的独 立功能，护士必须确定护理对象的学习需要，运用最适当的教学策略 为护理对象提供有效的健康教育，根据实施场所不同可分3类。
健康教育计划
门诊教育
住院教育
家庭随访 教育
五、健康教育计划
健康教育计划单
提高书写质量，规避法律风险
护士根据医嘱和病情对危重病人在住院期间护理过程的客观记录。记录病人的主观（病 人主诉）和客观资料，病人目前出现的症状及异常检查结果等。准确记录病情动态变化， 时间具体到分钟，内容包括主诉、症状、体征、处理措施和效果，以及特殊检查、治疗、 护理措施等。
护理病历书写规范
意义
为了切实减轻临床护士的护理文件 的书写负担，简化书写内容数量，体现 以“病人为中心”的护理理念，做到把 时间还给护士，把护士还给病人，切实 深入到临床，进一步提高临床护理质量 和服务水平，推广使用表格式护理记录 简化护理记录，有着重要的意义。
定义
• 病历是指医务人员在医疗活动过程病历。 • 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填 写说明——整体要求
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住 院期间护理过程的客观记录。 原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病 情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情 或医嘱决定。
手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出 现病情变化则随时记录。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写 说明——整体要求
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包 括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。
病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变 化动态地进行记录。 当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。 因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。 所有的护理记录均应与医生的记录相符。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
4、受压皮肤
受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情 况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”， 然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。
护理病历书写
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
17
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
18
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
27
第十章 护理病历书写
1
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
护理病程记录 健康教育计划
2
基本要求
内容真实，全面系统 描述精练，用词恰当 格式规范，书写及时 填写全面，字迹清晰
返回
3
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
护理病程记录 健康教育计划
4
护理病历首页
病人入院 首次进行 健康评估 系统记录
14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
15
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
护理病历首页 护理计划单
护理病程记录 健康教ຫໍສະໝຸດ 计划24护理计划单
护士为病人 在住院期间 所制定的护 理计划及其 效果的系统 记录。
日期 护理诊断/
问题 护理目标 护理措施 签名 停止日期 效果评价 签名
25
基本要求 格式与内容
护理病历首页 护理计划单
护理病历书写基本规范及要求
护理病历书写基本规范及要求唐山厚德康复医院主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。
一、护理病历的内涵（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。
体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
#（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。
例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
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作者 陈珍珍 单位 漳州卫生职业学院
第一节 护理病历书写的基本要求
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护理病历
• 评估者为评估对象解决健康问题、提供护理服务全过程的记录。完
整的护理病历包括病人的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措 施及其效果评价等。
• 护理病历是住院病历的重要组成部分，既可以对病人信息进行保存
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三、手术护理记录
巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记 录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括病 人姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、 所用各种器械和敷料数量的清点、核对、巡回护士和手术器械护士签名等， 见表9-8。
适当的外文缩写。力求内容精练、准确，重点突出，条理清楚。
• （3）按规定格式及时书写 目前全国各医疗单位尚无统一的护理病历格式，但每
个护理人员都必须按本单位的规定和要求及时书写护理病历。因抢救急危重者，未 能及时书写护理记录时，应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。
• （4）书写要规范、工整 护理病历书写一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。字迹
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护理病历首页
护理病历首页又称为入院评估表，是病人入院后首次进行的 系统的健康评估记录，其内容包括健康史、身体评估、辅助检查评估结果、 医疗诊断等，一般要求在病人入院以后的24小时内完成。
目前临床上使用较多的是以人的生理—心理—社会模式及戈 登（GORDON）功能性健康形态模式的护理理论为指导而设计的框架。
要工整、清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应在错 字上用双横线划在原错字（词、句）上，在其上方写上正确的内容，并签全名和注 明时间，保持原记录清晰可辨，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、漂白等方法掩盖或去 除原来的字迹。
• （5）书写日期及计量单位 日期用公历年，时间记录采用24小时计时制，计量单
变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。
• （5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护
理专业特点和学术水平。
• （6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理
差错事故及纠纷发生。
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护理病历
• 2.基本要求 • （1）内容要求客观、真实、准确、全面以及不能推测。 • （2）描述要精练，用词要准确 护理病历的书写应使用规范的医学词汇、术语、
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二、危重患者护理记录
护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记 录。危重患者护理记录内容包括病人姓名、科室、住院病历号（或病案号）、 床位号、页码、记录时间、出入液体量、体温、呼吸、脉搏、血压等病情观 察，护理措施和效果、护士签名等。见表9-7。记录时间应具体到分钟，详细 记录出入量、准确记录生命体征，一般要求至少每4小时记录一次，若有病情 变化随时记录。手术患者还应当记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情 况、伤口、引流情况等。危重患者每天需要记录出入量，每日需小计、总计1 次，一般白天小计1次，大夜班护士24小时总结1次（7PM），并同时记录在体 温单的相应栏内，在出入量数字的下方划双红线。
位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（如：米m、厘米cm、毫米mm、升L、毫 升ml、千克kg、克g、毫克mg等）。
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第二节 护理病历书写的 记录格式和主要内容
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预习案例
•
患者，女性，张某，86岁，因咳嗽、咳痰、发热伴呼吸困难7天
就诊呼吸内科门诊，由门诊轮椅送入院。既往有慢性喘息型支气管炎、肺源
性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、高血压病、糖尿病等病史。诊断：慢性喘息
型支气管炎。入院时患者神志清楚、咳嗽无力、呼吸喘促、口唇发绀、不能
平卧。生命体征：体温38℃，脉搏98次/分，呼吸30次/分，血压
200/100mmHg。
•
请结合病例，填写出该患者的护理病历首页。
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我国的护理病历的书写其主要内容包括： 护理病历首页、 护理计划单、 一般患者护理记录单、 出院评估单、 健康教育计划。
，又可以为教学科研提供资料，也是评价护理质量和专业水平的原 始材料，同时在医疗纠纷及诉讼中也是重要的法律依据之一。
• 作为护理人员要必须以认真负责、实事求是的态度书写好护理病历
。
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护理病历
• 1.基本原则 • （1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求。 • （2）符合临床基本的诊疗护理常规和规范。 • （3）有利于保护护患双方合法权益，减少医疗纠纷。 • （4）做到客观、真实、准确、及时、完整地记录评估对象病情的动态
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护理计划单
护理计划单是评估者为评估对象在其住院期间所制定的个体化的 护理计划及效果评价的全面系统的记录。内容包括确立护理诊断的时间、名称、 预期目标、护理措施、停止时间、效果评价和评估者签名。通过护理计划单可了 解病人在整个住院期间现存的和潜在的所有护理问题以及实施的措施和效果。护 理计划可根据病人的情况随时修订。临床上常用的护理计划单，见表9-2。
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临床上将每种疾病最常见的护理诊断及相应的护理措施、预期目标 等进行综合，形成“标准护理计划”。其优点在于能减轻书写负担，缩短书写时间； 缺点在于不利于护理人员为病人提供个性化护理。“清理呼吸道无效”标准护理计 划，见表9-3.另外，为全面了解病人的基本情况，配套建立病人完整的护理诊断项 目表，见表9-4。
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护理病历首页
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护理记录
护理记录是指评估对象在整个住院期间，评估者运用护理程 序的方法，对评估对象实施护理全过程的书面记录，分为一般病人护理记录、 危重病人护理记录和手术护理记录。
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一、一般患者护理记录
一般患者是除危重、抢救、手术、特殊治疗需严密监护的住 院患者。评估者将观察到的病情变化及时依据时间顺序记录下来。一般患者 护理记录单采用PIO的记录格式，称PIO护理记录单见表9-5：P(problem)为患 者的健康问题，指护理诊断或合作性问题；I (intervention)为措施，指针 对其健康问题所执行的护理措施；O(outcome)为结果，指护理措施执行后的 患者反应，即对护理措施的效果评价。一般患者护理记录内容包括患者姓名 、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情 观察情况、护理措施和效果、护士签名等，见表9-6。