第十章护理病历书写PPT课件

护理计划 单
护理诊断 项目单
护理病程 记录
健康教育 计划
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第二节 护理病历的格式及内容 一、护理病历首页
护理病历首页又称入院评估表，由责任护士或 值班护士书写的首次护理评估记录，通过评估 找出病人存在或潜在的身心健康问题，提出护 理重点内容，为制订护理计划和提出护理措施 提供事实依据。
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一、护理病历首页
排尿： □未发现异常□尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁□ 尿潴留□留置尿管□其它：
排便：次数
次/天（1次/
天）； □便秘□腹泻 □失禁 □ 造瘘□其它：
四肢活动： □自如 □ 无力□偏瘫（ □左上肢□左下肢□右上肢 □右下肢） □瘫痪
自理能力： □ 完全自理□完全不能自理 □部分自理：
皮肤状况： □完整□苍白 □ 黄疸□ 潮红□发绀□干燥 □出血点□压疮 □破损□水肿
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第一节 护理书写的基本要求
5、实习期或试用期护理人员书写 的护理文书，必须经过本科室有 执业资格并经注册的护理人员审 阅，双签名。
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第一节 护理书写的基本要求
6、上级护理人员有审查、修改下 级护理人员书写的护理文书的责任 。 修改和补充时用红色笔，修改人员 在原签名旁签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。
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尸检：窒息 尸斑的出现：死亡后四小时 新生儿病房中，护士应30-60分钟巡视病房一次
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基本概念
护理病历是护士在医疗、护理活动过程中形 成的文字、符号、图表等资料的总称，护士 将病人的健康资料、护理诊断、病情变化、 治疗情况和所采取的护理措施进行归纳、整 理和分析、记录的行为，即为护理病历书写 。
护理病历首页
个人资料 护理评估 入院告知
护理重点
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一、护理病历首页
1、个人资料
姓名 李红 性别 女 年龄22岁 床号 5床 住院号000024 入院时间2011-04-25
职业 工人 民族/宗教 汉族/无
教育程度：□文盲□ 小学 □ 中学□中专□大专以上资料来源： □患者□家属
□朋友□其他日常照顾者： □自我照顾□夫妻□父母□亲戚□朋友□保姆□其他
如果是小儿则不填写职业、教育程度、语言沟通、语言表达等相关内容
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一、护理病历首页
2、护理评估
意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题；
饮食： □自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难□无□有
口腔黏膜： □完整□溃疡 □白斑 □红肿 □其他：
吞咽困难： □无 □有
睡眠: □正常 □难入睡 □易醒 □ 早醒□ 多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感： □无 □有
入院诊断：按住院证填写
入院方式： □步行□扶行□轮椅□平车
过敏史 □无□有（过敏源： □食物，种类： 确
□药物： □其他： ）□不明
医疗费用支付方式： □自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其 他
特别说明：首次护理记录单本应该有详细的专科区分：例如内科、外科、妇科、产 科
、新生儿科、儿科、老年科
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第一节 护理书写的基本要求
3、护理文书应使用中文和医学术语，通用 的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征 、疾病名称等，可以使用外文。
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第一节 护理书写的基本要求
4、书写过程中出现错字，应用原色笔
在错字字体上划双线或作出修改并签名，不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
电子病历打印后发现问题，可在错字上 划双线，作出修改后签名，每张记录划改不 超过2处，每处不超过3个字。
详细描述：
语言习惯：最常用语言/语种
语言表达： □清楚 □含糊 □失语
生活习惯：吸烟： □无 □有，
支/天；嗜酒： □ 无□有，
两/天
伤口： □ 无□有，部位：
敷料： □ 干燥□ 渗血□渗液
留置引流管： □无 □有，部位：
8、因抢救急、危重病患者未能即时书写护 理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以注明。
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第一节 护理书写的基本要求
9、使用规范汉字、简体字，杜绝错别字。语 句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用 阿拉伯数字。
10、书写时间一律用24小时制。
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第二节 护理病历的格式及内容
简化
护理病历 首页
是病历的重要组成部分。
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护理文书书写什么
观察到的情况，测量到的情况， 病人反映的情况，其他重要检测
数据（客观病情）。
为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果
评价）。
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第一节 护理书写的基本要求
1、护理文书应做到客观、真实 、准确、及时、完整。
2、护理文书除特殊说明外，应 当用蓝黑墨水、碳素墨水书写， 体温表中曲线用相应颜色签字笔 标识和连线。
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第一节 护理书写的基本要求
7、护理文书书写采用中华人民共和国法定计 量单位及通用外文缩写，如长度单பைடு நூலகம்：米（m ）、厘米（cm）；体积单位：升（L）、毫升 （ml）；血压单位：毫米汞柱（mmHg）、千帕 （kPa）。 表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不 必重复写单位名称。
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第一节 护理书写的基本要求
第十章 护理病历书写
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整体概述
概况一
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概况二
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概况三
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某产妇于某日上午9时许，在某市中心医院妇产科产妇顺产一足月男婴，经该医 院医生检查新生儿一切正常，按新生儿临床评分标准被定为满分。产妇连续两天 见到新生儿并以母乳喂养，但产后第三天早晨5时30分突然发现该男婴已死亡于 新生儿室。产妇及家属向院方控告该院当班护士失职致其婴儿死亡，护士矢口否 认自己有责任，双方遂引起医疗纠纷。
新生儿室护士报告新生儿死亡前后的护理情况： （1）1.前日晚10时到次日10时，巡视该新生儿一切正常。 （2）.1时15分，排便后喂牛奶30毫升后，右侧卧位，未见异常。 （3）.3时30分，护士巡视病房，更换尿布，一切正常。 （4）.4时30分，护士巡视，该新生儿正常。 （5）.5时，护士巡视、换尿布，仍右侧卧位，一切正常。 （6）.5时30，护士巡视发现该新生儿面部、口唇青紫色，右半身青紫，呼吸、 心跳已停止，经值班医师检查确认已死亡检查发现，尸斑已形成，以头面部、右 侧半身前胸部为主