村医和乡镇人员登记表
乡村医生基本信息登记表
所在卫生院：
填表时间： 年 月 日
姓名
毕业学校及专 业
执业（从业） 证书编码 身份证号码
执业机构名称
性别
学历
参加工作 时间（年
月） 联系电话
年龄
执业（从业）证 书类型
贴照片处（2寸免冠 照片）
岗位
职称
何年何月至何年何月
在何单位任何职务
个人工作简历
本人保证以上所填信息和提供的相关材料、证件绝对真实可靠。对提供有 关信息证件不实或违反有关纪律规定所造成的后果，本人自愿承担责任，
并接受相应处罚。
本人意见本人签ຫໍສະໝຸດ ：年月日乡镇卫生院意 院长签字： 见
防保所长签字： 年月
（ 公章） 日
备注：学习简历：从就读初中时填起。 执业证书类型：包括执业（助理）医师证、护士执业证、药师（士）证、
乡村医生执业证。 职称：包括医士（师）、主治医师、护士（师）、主管护师、药士（师）。 岗位：包括站长、医生、护理、药房、会计、保健员、公共卫生。
河南村医各工作量登记上报表范本
村月新建居民健康档案人员信息表邓州市基本公共卫生服务卫生室健康教育宣传栏更换记录（年度第期）主要内容：更换时间：更换人签名：照片粘贴处或背面备注：1、主要内容记录版面宣传内容的大小标题。
2、更换照片要求有标志性背景健康教育知识讲座记录填表时间：刘集镇村月新婚妇女登记册刘集镇村月孕产妇建档登记表邓州市村月农村妇女增补叶酸防神经管缺陷登记表刘集镇村月母子保健手册发放登记刘集镇村月产前筛查登记表村月高血压患者服务登记表村月糖尿病患者服务登记表村月精神病患者服务登记表村月结核病患者服务登记表村月老年人健康服务登记表村月卫生计生监督协管报告登记表注：信息类别：食源性疾病、饮用水安全、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育。
信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
村月卫生计生监督协管巡查登记表注：食源性疾病、饮用水安全、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改内容）。
村月死亡人员信息上报登记表河南省心脑血管事件发病报告卡填卡说明1．在各级医疗机构确诊的新发病例都必须填写报告卡片。
2．字体加黑项目为必填项。
3．字迹清楚，内容完整，填写规范,不得缺项、漏项，不得超出规定的位置。
4．卡片编码由系统自动生成，人工抄写到卡片上。
5．急性心肌梗死、脑卒中发病28天为期；发病28天以后，若再次急性发作应按新发病例填报卡片。
6．如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报. 7．身份证18位号码是查重的重要标识码，请务必认真填写，保持字迹清晰。
8．门诊号和住院号：如同时有门诊号和住院号时两栏都要填写。
9．“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减1岁，未满一岁者为０岁。
10．如果常住地址和户籍地址相同，可以在常住地址相应位置化“O”。
2018北京乡村医生信息登记表
2018年北京市在岗乡村医生个人信息更正登记表区：（公章）
2018年北京市在岗乡村医生个人信息登记表
1.所属市：
2.所属区：
3.教学点：
4.姓名：
5.性别（选项：男，女）：
6.身份证号：
7.执业证书（选项：乡村医生执业证书，执业医师，执业助理医师）：
8.执业证书编码：
9.学历（选项：小学，初中，高中，中专，大学专科，大学本科，硕士研究生，博士研究生，师承，其他）：
10.职称（选项：初级，中级，高级，无）：
11.单位类别（选项：村卫生室，社区服务站，社区服务中心，其他）：
12.工作单位：
13.手机号码：
备注：附带相关复印件： 1.身份证2.执业证书（如有执业医师或执业助理医师请一并复印，如无请单印乡村医生执业证书）3.学历证书（如有请复印）4.职称证书（如有请复印）。
2018年北京市乡村医生信息删除登记表
区：（公章）
附件4：
乡村医生照片信息采集时间安排表
区：
备注：请各区根据情况在2月1日-9日之间任意安排1天或半天，以教学点为单位统一进行照片采集工作。
村卫生室(社区服务站)基础信息登记表
岳池县村卫生室（社区卫生服务站）普通门诊就诊信息登记
备注：医保协议管理的村卫生室（社区卫生服务站）必须将每日接诊的参保患者基本信息以及报销情况进行如实登记，每月底传辖区乡镇（中心）卫生院（九龙社区服务站传九龙社区卫生服务中心），由辖区乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心进行初审调查（电话核实）。
初审与调查核实应有登记记录，凡在随访中发现可疑骗保行为，应第一时间向医疗保障局报告。
村卫生室（社区卫生服务站）申报费用应由辖区乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心审核签字后，再由乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心代村卫生室（社区卫生服务站）与县医疗保险局结算。
全市乡村医生情况统计表
全市乡村医生情况统计表
所在乡镇街：
2202830235 2202830236 2202830247 2202830237 2202830234 2202830242 2202830261 220283号 是否有聘书 备注 陈广一 刘焕英 朱德萍 姜玉龙 周宝顺 李凤海 张洪慧 付桂玲 谢子山 李红林 李国艳 朱兆丽 张柏生 崔满良 朱景良 张洪波 张俊平 吴海云 杨绍伟 康德华 杨秀芹 张飞宇 赵继兰 刘 新 马 杰 李淑敏 赵春仪 赵宇飞 耿秋颖 张英俊 姜庆霞 于忠海 马荣国 于会营 周春丽 阴淑华 马奎龙 2202830258 2202830256 2202830260 2202830257 2202830255 2202830058 2202830253 2202830254 2202830592 2202830245 2202830246 2202830243 2202830244 2202830252 2202830259 2202830238 2202830585 2202830263 2202830240 2202830241 2202830239 2202830584 2202830250 2202830251 2202830249 2202830248 是 是 是 是 是 否 是 是 否 是 是 是 是 是 是 是 否 是 是 否 是 否 是 是 是 是 是 否 否 是 是 是 是 是 是 是 是
乡村医生执业证书或执
村卫生室名称（写规范全称） 舒兰市亮甲山乡东兴村卫生室 舒兰市亮甲山乡东兴村卫生室 舒兰市亮甲山乡东兴村卫生室 舒兰市亮甲山乡东兴村卫生室 舒兰市亮甲山乡致富村卫生室 舒兰市亮甲山乡致富村卫生室 舒兰市亮甲山乡焦岭村卫生室 舒兰市亮甲山乡焦岭村卫生室 舒兰市亮甲山乡焦岭村卫生室 舒兰市亮甲山乡官马村卫生室主室 舒兰市亮甲山乡官马村卫生室主室 舒兰市亮甲山乡官马村卫生室分室 舒兰市亮甲山乡官马村卫生室分室 舒兰市亮甲山乡官马村卫生室分室 舒兰市亮甲山乡官马村卫生室分室 舒兰市亮甲山乡纪屯村卫生室 舒兰市亮甲山乡纪屯村卫生室 舒兰市亮甲山乡纪屯村卫生室 舒兰市亮甲山乡杨房村卫生室 舒兰市亮甲山乡杨房村卫生室 舒兰市亮甲山乡杨房村卫生室 舒兰市亮甲山乡杨房村卫生室 舒兰市亮甲山乡杨房村卫生室 舒兰市亮甲山乡东孤村卫生室 舒兰市亮甲山乡东孤村卫生室 舒兰市亮甲山乡东孤村卫生室 舒兰市亮甲山乡东孤村卫生室 舒兰市亮甲山乡东孤村卫生室 舒兰市亮甲山乡东孤村卫生室 舒兰市亮甲山乡宽屯村卫生室主室 舒兰市亮甲山乡宽屯村卫生室主室 舒兰市亮甲山乡宽屯村卫生室主室 舒兰市亮甲山乡宽屯村卫生室分室 舒兰市亮甲山乡宽屯村卫生室分室 舒兰市亮甲山乡隆山村卫生室 舒兰市亮甲山乡隆山村卫生室 舒兰市亮甲山乡隆山村卫生室
医务人员入职登记表
情 况
科研成果、
获得证书
情 况
有 何
特 长
培 训
经 历
自我评价（பைடு நூலகம்括性格、能力等）：
在本院的职业发展设想：
备 注
1、“入职岗位”为医、药、护、技类；
2、“人员类别”为应届毕业生、社会流动人员；
3、“户籍性质”为武汉城镇、本省农户、外埠城镇、外埠农户。
技术职称
及 时 间
职称证书编号
何时何地取得执业
证书及证书编号
何时何
地注册
学
习
经
历
（按 倒
序
填写）
起止时间
院校名称
学历
专业
填表说明：从专科学历开始填写。
工
作
经
历
（按倒
序
填写）
起止时间
工作单位及科(室)
职称
工作性质
填表说明：从最近的工作经历填写。
家庭
主要
成员
称谓
姓名
年龄
单位/职业/职务
紧急情况联系人
联系电话
医务人员入职登记表
入职岗位： 所学专业： 人员类别： 入职日期： 年 月 日
姓 名
性 别
民 族
照片
出 生
日 期
政 治
面 貌
党(团)
时 间
学 历
学 位
婚姻状况
籍 贯
户口
类型
城镇□非城镇□
联系电话
血 型
人事档案存放单位
现为何种
劳动关系
现户口
所在地
现居住
地 址
身份证号码
外语语种
级别： 口语水平：
计算机：
E-mail:
咸阳市需考试补充乡村医生村卫生室统计表
附表1：
咸阳市需考试补充乡村医生村卫生室统计表填表单位：（盖章）局长（签字）：
填报人：填表时间：年月日
1、此表一式二份，一份留县卫生局，一份报市卫生局卫生执法与监督科。
2、同时上报纸质报表和电子版，上报时间为2009年8月15日前。
3、联系电话：33550820 邮箱jdk3212768@
附表2：
咸阳市考试补充乡村医生申报表
附表3
咸阳市考试补充乡村医生登记表
填表单位：（盖章）局长（签字）：
填报人：填表时
间：年月日
1、此表一式二份，一份留县卫生局，一份报市卫生局卫生执法与监督科。
2、同时上报纸质报表和电子版，上报时间为2009年8月20日前。
3、联系电话：33550820 邮箱jdk3212768@。
摸底登记表
山东省离岗乡村医生调查摸底登记表
县（市、区） 姓 名 乡镇（街道） 性别 学历 村（社区） 出生年月 户籍类型 年 月 填报人照片 （1寸） 联系电话 身份证号码 家庭住址 起止时间 从事乡村医生 工作简历 原执业地点（村卫生室） 曾在村卫生室工作时间（ 个月） 年
累计从业年限 退出后从事何 种职业 执业证书 类别 有效从业证件 发证机关 证书编号
年
个月
执业医师资格证书 乡村医生执业证书
最后退 出村卫 生室时 是否享受其他补助 间 □ 助理执业医师资格证书 □ 退出村卫生室原因 □ 卫生计生行政部门出具的有关证明材料 发证日期 □
姓名 证明人
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
职务/身份
与本人关系
联系电话
已参加养老保险 参加方式 养老保险 类型 养老保险 社保号码 保险缴纳 数额（元 /年） 总额 城乡居民 □
□ □ 其他 □ 个人全 未参加养 额缴纳 老保险 □ 参加 □
街镇、县、市统一组织参加 城镇职工 □ 企业职工 □
灵活就业 □ 养老金领取 标准（元/ 年） 县（市、 市财政部门 街镇财政部 区）财政部 承担 门承担 门承担
个人负担
本人提供的上述信息真实无误，并承担相应法律责任。 本人承诺 申请人签名： 年 负责人签名 乡镇卫生院 年 （公章） 月 日 街镇乡村医 生调查摸底 工作小组 年 负责人签名 （公章） 月 日 月 日
县（市、 区）卫生计 生行政部门 意见
负责人签名 （公章） 年 月 日
院内人员证件登记表(医生)
院内人员证件登记表姓名保存的证件是否注册在本院收证时间注册日期备注1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日1.医师资格证、2.医师执业证、3.母婴保健证、4.医师助理证1、是□ 2、否□年月日年月日。
卫生院工作人员年度考核登记表
卫生院工作人员年度考核登记表
卫生院工作人员年度考核登记表
一、基本情况
1、基本信息：姓名/职务/在岗时间/出生日期/身份证号
2、工作绩效：工作效率/工作质量/服务态度/文件处理能力
二、专业能力
1、相关知识：医学知识、护理知识、药剂学知识、管理知识
2、沟通能力：沟通开放/善于表达/推销/处理纷争
三、社会影响
1、职业道德：对工作负责/对自己负责/对客户负责/职业道德建设
2、社会影响力：做事慎重/表现严谨/言谈得体/关系友好
四、综合表现
1、突出表现：工作能力/处理能力/协调能力/团队合作
2、安全意识：重视安全措施/处理安全事项/安全作业管理
五、考核结果
1、德育成绩：公道正派/勤俭节约/守时守信/勤奋学习
2、工作表现：工作态度/工作效率/团队协作/服务态度。
乡村医生考核表
年 月 日
所在村委会
考核意见：
签名： （盖章）
年 月 日
镇卫生院考核结果
考核内容考核结论职业道德评定：□合格 □不合格
工作完成情况：□合格 □不合格
业务水平测试：□合格 □不合格
综合考核结论：□合格 □不合格
负责人签字：
单位（章）
年 月 日
领导小组
考核小组签字：
考核单位（章）
年 月 日
乡ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医生考核表
乡村医生基本信息
姓名： 性别： 出生日期：
身份证号码： 乡村医生执业证书号码：
注册村医疗卫生机构名称：
家庭住址： 联系电话：
专业技术职称： 学历：
毕业学校和专业：
执业起始时间： 年 月
考核信息
考核周期： 年 月至 年 月
考核完成时间： 年 月 日
个人
述职
签名：
年 月 日
所属村卫生室
考核意见：
洛河镇村医身份和工作年限认定工作公示表
是
1965年
1972年
7年
30
闫玉平
1955.8
上湖派出所
1974-1984王庄村
是
是
1974年
1984年
10年
31
孙学珠
1953.4
王庄村
1970-1973王庄村
是
是
1970年
1973年
4年
32
王苹
1972.12
王庄村
1994-2010王庄村
是
是
1994年
2010年
14年
33
宗秀兰
1954.7
王庄村
1968年
2002年
34年
46
宫音家
1938.02
宫集村
1969-2002宫集村
1991年获得市卫生局荣誉证
是
是
1970年
2002年
33年
47
魏树宏
1953.08
淮建村
1972-2000淮建村
1985年取得乡村医生证
是
是
1970年
2010年
40年
48
李桂英
1956.02
淮建村
1979-2010淮建村
洛河镇村医身份和工作年限认定工作公示表
公示时间：2015年12月20日 公示范围：洛河镇
大通区退出村医生活补助专项工作领导小组负责人签字： （公章） 监督举报电话：0554--2519349
序
号
姓名
出 生
年月日
户口所在地
工作的村卫生室
及工作经历（经
历多个村卫生室或时间有间断的，按时间顺序填写）
取得从医资质情况（不同年代取定的不同资质，以逗号隔开）
医院卫生院从业人员信息登记表
序号 姓名 性别
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
身份证号码
参加工作 时间
学历
大专 大专 本科 大专 本科 中专 中专 中专 本科 中专 中专 中专 中专 大专 中专 中专 中专 本科 本科 中专
执业类别
XX医院卫生院从业人员信息登记表
21
中专
中医
助理医师
中医师
22
本科
中医
23
大专
24
中专
临床
营养士
25
大专
26
大专
27
大专
28
大专
29
本科
30
本科
护理
主管护师
31
本科
护理
护师
护师
全科护士
32
本科
护理
护师
护师
全科护士
33
Байду номын сангаас
大专
护理
护师
护师
全科护士
34
大专
护理
护师
主管护师 全科护士
35
本科
护理
护师
护师
36
药剂 药剂 临床 临床 临床 中医 临床 中医 临床 临床 公卫 中医 临床 中医 中医 临床 临床 临床 临床 中医
执业级别
助理医师
执业医师 执业医师 执业医师 助理医师 助理医师 助理医师 执业医师 执业医师 助理医师 助理医师 助理医师 助理医师 执业医师 执业医师
执业医师 执业医师 执业医师
大专
37
大专
38
大专