髓内针内固定术

髓内针内固定术髓内针内固定多用于长管骨（如股、肱、尺、胫、桡骨等）骨干骨折。

其优点是：髓内针本身比较坚实牢靠，术后可以少用或不用外固定，有利于伤肢的早期活动锻炼；皮肤切口较小，骨膜剥离范围有限，损伤较小；髓内针长而有不同形状棱角，嵌入髓腔，可以达到牢靠的内固定，能够避免旋转、侧移及成角移位的发生。

其缺点是：需有一定设备，操作较为复杂。

用髓内针固定长管骨的骨折，犹如用一根轴穿过两节竹管。

如果髓内针的外径等于长度骨的内径，这样固定作用就好，可以稳定地保持对位、对线。

在长管骨的最狭窄段（如尺骨、桡骨中段、股骨、肱骨和胫骨的上、中1/3交界处）发生骨折，相应宽度的髓内针可直接紧密地嵌在髓腔周围的皮质骨内层上，使针的横断面能起到良好的弹性固定作用，针的两端又能固定于松质骨中或进针处的皮质骨上，防止各种移位，是较理想的内固定。

当骨折发生在长管骨的非狭窄段，虽不能依靠髓内针直接的弹性固定作用，却可依靠上、中、下三点固定作用而达到骨折的稳定[图1 髓内针的内固定作用]。

髓内针的种类有梅花形、V形、菱形、三角形及圆形等。

股、肱、尺骨用直髓内针，胫、桡骨须用弯髓内针[图2 髓内针种类]。

梅花形与V形髓内针的优点是破坏髓腔少，插入过程髓内压力增加不多，脂肪栓塞的并发症很少；同时，这两种针的横断面弹性固定作用强，可紧紧嵌在髓腔内，有效地阻止骨折部发生旋转，因而临床上比较常用，尤以梅花形更常用。

圆形针仅用于短小的管状骨，如掌骨、跖骨等。

实心的髓内钉由于破坏骨髓严重，现已弃用。

[适应症]1.长骨中段以上，特别是在上、中1/3交界处（桡骨为中段以下）的横折或短斜折，骨折处有小片粉碎折、蝶形折者也可应用，但需加绕钢丝固定；2.长骨一骨多处骨折，或合并全身多发性骨折，手法复位外固定有困难，骨折部位适合于髓内针固定者；3.部位适合的骨折畸形愈合（或不愈合），需切开复位者；4.部位适合的病理性骨折。

[禁忌证]1.小儿长骨骨折，虽合手上述适应症，也不宜应用，以免损伤骨骺；2.老年病人骨质疏松，皮质薄，髓腔大，股骨髓腔直径可达15毫米（青年最窄的仅6～7毫米），股骨前外方弯度增大，髓内针固定不牢靠，并发症多，须慎用。

3.严重污染的开放性骨折不宜用髓内针固定，一旦感染，将难以控制，可待软组织愈合后再考虑施行。

[术前准备]1.髓内针的选择：必须选择粗细、长短合适的髓内针，才能发挥充分的固定作用。

髓内针的长度可按健侧骨测量的长度，适当减短4～6cm，宽度则可比X线显示的髓腔最窄处的直径小1mm（股骨小2mm）左右。

比较正确的办法是将已知宽度的髓内针，固定在伤骨或健侧骨同一平面，一起摄片对比测量。

但这些方法只供粗略估计，仍宜多准备几号髓内针，供术中选用[表1。

术中可直接将髓内针插入髓腔狭窄部试验，但遇有阻力不可免强插入，以免造成骨质劈裂或拔出困难。

一般应选择与该段直径一径或稍宽一点的髓内针，以达到最大的横断面弹性固定作用。

表1 各骨常用的髓内针规格2.术者应充分估计术中可能发生的困难与并发症，准备好处理的器械（如钢锯、多根粗细不一的髓腔扩大器、钢丝等）。

[手术步骤]闭合性髓内针内固定术：不显露骨折端，在骨折闭合复位后，仅在长骨一端的进针部位作一小切口，在电视X线机或摄片的指导下，将髓内针打入髓腔，穿过骨折部至所需要的深度。

此法的优点是可以避免切开骨折端，减少感染机会及局部血运损伤；缺点是设备要求高，技术较复杂，髓内针的选择不易合适，并发症较多。

开放性髓内针内固定术：显露骨折端，在直视下复位、穿针。

此法比较安全易行，临床较多采用。

开放性髓内针内固定术在进针方法上可分为顺行法和逆行法两种：顺行法即一次由骨端进针，经过骨折处，进入另一骨折段，骨折端显露少，损伤小，但进针方向不易掌握，一般多用于位置表浅，进针方向易于掌握的骨折（如尺骨、胫骨和桡骨）。

逆行法是先将髓内针自骨折近端逆行打出骨端，复位后再顺行打入骨折远段，技术上较顺行法简单、安全，临床上多用。

但此法骨折端显露范围要大，切口较长，骨膜剥离较广，血运破坏较重，多用于周围肌肉多，进针方向不易掌握的骨折。

（一）顺行法（以股骨骨折为例）1.切开、显露骨折端切口不需太长，骨折部的显露范围能容持骨钳夹住骨折端即可。

2.安进针点各骨的进针处各不相同，股骨为大转子内侧，胫骨为粗隆下，尺骨为鹰嘴顶端，桡骨为远端，肱骨为大结节[图3]。

在进针处皮肤上作一小的纵行切口，分离软组织，剥离骨膜以显露预定进针点的骨皮质，对照X线片和髓腔的轴线作进针点的定位，按髓内针的形状凿去部分皮质骨，以免进针时劈裂骨折[图4 ⑴选定进针部位，凿除部分骨质]。

图3 髓内针固定术进针部位⑴股骨大转子⑵胫骨粗隆⑶桡骨远端⑷尺骨鹰嘴⑸肱骨大结节3.扩大髓腔陈旧性骨折、不愈合等骨折端的髓腔封闭或缩小者，或髓腔狭窄部直径过小、髓腔内有不规则的突起以及不在狭窄部的骨折，都须选用与髓内针直径相等或大0.5毫米的髓腔扩大器或用钻头将其钻开扩大髓腔[图4 ⑵髓腔扩大器⑶用髓腔扩大器扩大髓腔]，选用较粗的髓内针，以增强固定效果。

4.进针选用合适的髓内针，从股骨大转子部的进针点顺髓腔方向慢慢用骨锤锤入。

为避免进针方向错误，可预先在骨折近端的髓腔内逆行放入一导针，以指示进针方向[图4 ⑷在骨折近段髓腔内放入导针，指示进针方向，然后在股骨大转子部进针]，待髓内针进入正确方向后取出。

当髓内针经过骨髓腔在骨折近端露出后，在直视下将骨折复位[图4 ⑸髓内针露出骨折端后，进行复位]，由专人保持对位、对线（或用骨折固定器固定），术者再继续将针锤入骨折远段的适当深度。

当髓内针尾部进入皮肤切口时，将髓内针打入器套在髓内针尾部上捶击[图4 ⑹髓内针打入器⑺继续进针固定]。

髓内针插入深度以其前端达髌骨上缘为合适，髓内针尾部留骨外部分以2.5mm为合适，拔出孔要留在骨外，以便骨折愈合后拔针时用[图4 ⑻拔出孔留在骨外]。

5.骨折端的处理髓内针进入后，应检查骨折端的复位与异常活动情况。

如有裂隙，应扣击骨端，使骨折间紧密相接。

如有异常活动，说明所选髓内针宽度不足，应拔出另换较粗的髓内针。

延期手术的骨折或陈旧性骨折，应同时施行骨移植，以促进骨愈合。

最后分层缝合切口。

（二）逆行法（以股骨骨折为例）切开显露骨折端后，先将髓内针针尾从骨折近端髓腔逆行向上打入，达股骨大转子部位时，即在该处局部皮肤作一小切口，显露该处骨皮质[图5 ⑴从骨折端逆行进针]。

再凿除部分骨质，继续逆行进针，从转子处引出髓内针，直至针前端与骨折近端平齐[图5 ⑵从转子处引出髓内针]。

然后，复位骨折端，再按顺行法将针锤入骨折远段[图5 ⑶复位骨折，顺行进针]。

[术中注意事项]1.髓内针的选择很重要，太长将打入关节或在骨外残留过长，可以发生疼痛和跛行；太短则达不到固定作用；太粗容易造成骨的劈裂；太细则固定力弱，不能控制移位，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。

扩大髓腔可损伤骨内膜，应尽量少用。

2.由于梅花针的固定作用比V形针坚强，临床上多选用梅花针。

如用V形髓内针固定时，其开口面不要朝向骨的凹面，以免降低固定效能。

3.打入髓内针时，应缓慢细心。

正常情况下，只能遇到轻微阻力。

如阻力较大或有实质的音响，则不能继续强行进针，应仔细研究原因：一般常因髓内针过粗所致；如髓内针粗细合适，则可能是进针的方向不对，倾斜进入皮质骨，应立即拔出，调整方向后再进针。

[并发症的预防和处理]1.髓内针嵌顿多因髓内针过粗，卡在髓腔狭窄部，或进针方向不对，插入皮质骨所致。

术中应注意选择髓内针的大小及掌握进针方向。

一旦发生，应及时拔出改正，以免陷入进退两难的局面。

2.劈裂骨折进针点未凿除部分骨质就勉强进针，或髓内针嵌顿未及时纠正，反而强行进针，即可造成劈裂骨折。

处理方法须根据骨折情况决定。

或拔出重插，加用钢丝固定[图6 ⑴进针方向不对⑵重新进针，加钢丝固定]；或改用其它内固定术。

3.髓内针弯曲、折断多因髓内针过细、不够坚固所致；也可由于过早、过多的负重或再受损伤所致。

预防的方法在于选用合适的髓内针，术后不要过早负重，活动时要注意保护。

髓内针弯曲后，可在麻醉下先试行手法扳直[图6 ⑶髓针弯曲，可先试手法扳直]，加用外固定。

断裂者则需取出更换。

取出时，近段骨髓内针可用拔出器拔出，远段骨髓内针则需在骨折端凿去部分骨质，用尖端钳夹住髓内针拔出，然后重新打入髓内针。

骨缺损处植骨，加用钢丝固定[图6 ⑷髓内针断裂⑸凿除部分骨质，取出远折段髓内针⑹重新进针，植骨加钢丝固定]。

4.感染必须强调严格遵守无菌操作技术。

超过8～12小时的开放性骨折应先处理伤口，待软组织愈合后才能施行内固定术。

一旦术后发生感染，不必急于拔出髓内针，先按急性骨髓炎处理。

至骨折端有部分骨痂后，再取出髓内针，施行骨髓炎手术。

5.脂肪栓塞骨折时有少量脂肪粒进入血循环，急症手术又增加进入量，以致形成栓塞，是髓内针内固定术少见的并发症。

因此，决定施行髓内针固定术者，不必急症手术，宜无皮牵引数日后进行；术中进针速度要缓慢，并选用梅花形、V 形的空心髓内针，栓塞的症状就极少发生。

[术后处理]1.如选用的髓内针坚固有力，可不用外固定。

用支架抬高伤肢7～10日，尽早锻炼肌肉，保持其张力，对骨折端产生纵向挤压力，以利骨折愈合。

2～3周后即可扶拐下床，逐渐负重活动，但必须避免损伤，直至骨性愈合。

如术中发现固定不甚牢靠，必须适当加用外固定。

2.骨折完全骨性愈合后，方可拔出髓内针（一般在一年左右拔出为宜）。

拔针步骤（以股骨为例）：病人侧卧，髋屈曲、内收。

在进针部位行局麻后，经原切口进入，找到髓内针尾部拔出孔，将拔出钩钩住尾孔，套上拔出器，往外捶击即可拔出[图7]。

图7 髓内针拔出术及器械⑴髓内针拔出器⑵勾住髓内针尾孔，锤击拔针。