重症监护病房患者非计划性拔管的研究进展

解放军护理杂志２０１０年１月第２７卷第１Ａ期ＮｕｔｓＪＣｈｉｎＰＩ。

Ａ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１０。

Ｖ０１．２７，Ｎｏ．１Ａ重症监护病房患者非计划性拔管的研究进展杨亚平，商慧兰，周珏榕，罗月青，陈宇革，陶慧娟Ｉ关键词】重症监护病房（ＩＣＵ）；非计划性拔管；原因；护理ＩＫｅｙｗｏｒｄｓ】ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ（１ＣＵ）；ｕｎｓｃｈｅｄｕｌｅｄｔｕｂｅｄｒａｗｉｎｇ；ｃａｕｓｅ；ｎｕｒｓｉｎｇ【中图分类号１Ｒ１９７．３２３【文献标志码】Ａｌ文章编号ｌ１００８—９９９３（２０１０）１Ａ—００３９一０３重症监护病房（ＩＣＵ）为危重患者提供最先进的技术设备和治疗手段，是与患者生命息息相关的场所，非计划性拔管（ｕｎｐｌａｎｎｅｄｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ，ＵＥＸ）事件却时有发生。

ＵＥＸ是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管ｎ］。

ＵＥＸ的发生，可能造成患者损伤、住院天数延长、患者花费增加，甚至危及患者生命导致死亡；非计划性拔管的危害性还使重插管率增加，也增加了院内感染的机会［２］。

国外研究口］发现，ＵＥＸ的发生率大概在１０％，范围在２．８％～２０．６％之间。

作为“健康所系，性命相托”的护理人员，我们应充分了解拔管原因，积极地完善护理干预措施，以确保患者安全。

１非计划性拔管的原因分析１．１患者方面１．１．１意识不清ＩＣＵ的环境应激及病情的影响会导致患者出现精神错乱、谵妄、躁动。

Ａｙｍａｎ等［４３在２所教学医院进行了２年的回顾性对照研究，结果显示：发生ＵＥＸ的大多是躁动患者，与对照组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。

目前格拉斯哥昏迷量表（ＧｌａｓｇｏｗＣｏｍａＳｃａｌｅ，ＧＣＳ）是评估昏迷程度的国际通用量表（评估范围１～１５分）。

Ｍｏｏｎｓ等［３３的研究显示：ＧＣＳ昏迷指数越高，患者自我拔管的风险就越高。

国内何海崧［５］对其医院ＩＣＵ拔管研究发现：一年之内收治患者１３８例，共发生各种管路意外拔管３２例次，１８例次均发生于患者意识不清、躁动不安的状态下。

１．１．２患者病情ＡＰＡＣＨＥ１１评分量表是对危重患者病情程度及预后评估的国际性测量工具，其分值范围为Ｏ～７１分，分值越高，病情越重，预后越差。

目前国内外对ＵＥＸ患者ＡＰＡＣＨＥⅡ评分情况的研究已越来越多见。

方静等［６］对本院ＩＣＵ１０年中发生ＵＥＸ的６２例患者，进行ＡＰＡＣＨＥⅡ评分结果是１０分。

ＵＥＸ与ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分的有效结合，科学作者单位：２０００９０上海，上海市杨浦区中心医院外科监护室作者简介：杨亚平，本科，护师，主要从事临床护理管理工作的、具体的界定了ＵＥＸ的高危人群。

１．１．３患者年龄林蕾蕾和颜美琼［７３认为：高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为。

老年患者亦存在听力、视力功能减退，认知理解能力下降、牙齿缺如致发音不清等情况，从而导致护患沟通交流受限。

１．１．４患者心理１ＣＵ的特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪［８］，且ＩＣＵ的患者往往病情反复或需要长期依赖管道生存，致使患者心理上对治疗感到绝望、经济上顾虑不能承受昂贵的医药费用、精神上缺乏家属的陪伴支持而导致情绪偏激，产生自行拔管的行为。

还有些患者因意志力薄弱，生活经验不足，对痛苦忍耐力差，缺乏自我控制能力。

常因管道带来不适而故意自行拔除。

台湾的一项研究［９３表明：ＩＣＵ５９０例成人气管插管中至少５０例发生过１次ＵＥＸ，４８例为故意拔管。

１．１．５疼痛应激疼痛亦是ｌＣＵ患者经常伴随的症状。

剧烈疼痛导致患者烦躁。

再加上ＩＣＵ环境的压力，使患者心情紧张、恐惧，极易导致意外拔管。

１．１．６其他因素经口插管或气管切开的患者，由于只身处于陌生紧张的环境，且无法表达自身的不适或需求，极易产生孤立无助、恐惧感，从而导致患者自行拔管。

此外，随着交通的便捷，外来就医者已呈增多趋势，有些患者不会讲普通话，也易造成沟通障碍。

１．２医护方面１．２．１忽略舒适的插管途径临床医生在抢救患者时为了争取时间多采用经口气管插管［１０］，而不选择经鼻气管插管法。

前者不仅增加了护理工作的固定难度、影响口腔护理的清洁度。

而且限制了患者的语言表达途径，不易被患者接受而企图拔管。

王晓弥和沈富女［１０］提出经鼻气管插管与经口气管插管相比，前者非计划性拔管发生率明显低于后者，可能是因为前者导致的不适感轻于后者。

１．２．２缺乏有效的肢体约束对于谵妄、躁动、神万方数据解放军护理杂志２０１０年１月第２７卷第１Ａ期ＮｕｒｓＪＣｈｉｎＰＬＡ．Ｊａｎｕａｒｙ２０１０，Ｖ０１．２７・Ｎｏ．１Ａ志不清的患者，Ｉ临床上现多采用约束带以预防患者拔除导管。

我国大陆和台湾的临床研究人员均认为采取有效的肢体约束是降低ＵＥＸ发生率的重要措施。

；’１１ｏ，但在实际工作中往往仍会出现患者挣脱约束或约束不到位而导致患者导管拔出。

亦有研究Ⅲ表明，由于身体约束使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪。

致使其行为失去理智，还可能增加重症患者的躁动而使ＵＥＸ事件上升。

对于是否采取约束措施，目前仍存在争议，有待进一步探讨。

１．２．３缺乏有效的导管固定目前临床应用的导管固定方法大多为胶带缠绕法、扁布带打结法、透明贴、缝线固定法，其中胶带固定时由于其粘度较差，且受热后易溶化亦易被患者的汗液、口腔分泌物污染而致固定失败；此外亦存在低年资护士导管固定时留出的长度太短或靠近患者的手部而导致ＵＥＸ的发生。

１．２．４护理操作不当林蕾蕾和颜美琼１７３认为：护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位等操作时动作不当或用力过猛会致使导管被牵拉过度而脱出。

此外，在转运或送患者做检查需搬动患者时动作不协调，也会使导管牵拉脱出。

１－２．５镇静剂使用不当有些护理人员认为没有充分、合理地使用镇静剂是ＵＥＸ发生的危险因素［５］，但也有研究ｒ１２３表明：对ＩＣＵ插管的患者，苯二氮革不能有效地治疗躁动和预防自我拔管。

当患者的躁动影响其生命体征亦或危及生命时，适当地、合理地应用镇静剂是有必要的。

１．２．６护理人员编制不足专家建议在有呼吸治疗师的ＩＣＵ，护士与患者的比例应保持在１：２［８］，我国医院管理标准也指明ＩＣＵ的床护比应达到２：１。

但由于国内护理人员的紧缺，而导致绝大多数医院达不到此项要求，致使ＩＣＵ护士的实际工作量增多，工作负荷的加重易导致护理的某些环节不到位而致ＵＥＸ发生。

陶舜梅［１３］对ＩＣＵ５例ＵＥＸ患者原因分析亦得出：非计划性拔管３例发生在夜间，２例发生在中午，与护理人员不足有关。

１．２．７缺乏拔管的评估意识Ｒａｚｅｋ等Ｉ＝１４］９人对ＳＩＣＵ１１７８例气管插管的患者进行回顾性调查发现：１８个月期间发生了６１次ＵＥＸ，６４％的患者不需要再插管，其中５％需要再插管。

由此可见，医护人员的拔管评估意识有待加强。

１．３时间方面夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，ＣＯ：潴留，ＳａＯ。

较清醒时低，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。

刘远金ｆｌ川对ＳＩＣＵ９例发生ＵＥＸ的患者原因分析后发现：夜间由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者躁动，人力资源较白天少等因素下，夜间成为发生意外拔管的高危时段。

夜间自行拔管率明显高于白天。

１．４导管方面导管材质、导管的粗细、导管外露的长短及对组织的刺激性等，也影响患者的舒适度和护理人员固定导管的难度。

２ＵＥＸ的护理对策２．１加强技术培训ＩＣＵ的护士应进行专科技术培训，尤其应关注低年资护士的培养，定期组织预防意外拔管及约束相关知识的培训，规范操作，掌握ＵＥＸ风险评估技巧。

对于有气管插管者，如全清霞等［１６］所说：护士应经常巡视，密切观察病情，每班记录插管的深度。

对于使用约束带者，护士应严格按照约束指南执行。

约束是不得已而为之的措施，因此约束肢体一定向家属说明其原因、目的［１川，取得家属理解。

对于使用镇静剂者，护士应密切观察患者的反应，及时提醒医生根据具体情况调节镇静剂的用量。

同时护士需关注镇静剂评估指数，选择最佳镇静方案，达到理想镇静水平［８］。

此外，还应培养护士评估拔管的能力和意识，以便提醒医生适时拔管，减轻患者痛苦。

有研究［Ｉ胡表明，对ＩＣＵ护士进行专科技术培训后，意外拔管发生率明显下降。

２．２制定管理方案护理部应制定有关操作流程及注意事项，在执行医疗护理操作中严格遵守操作规程‘１０］。

护理部还需制定具体的防止ＵＥＸ的预案及应急处理方案，应有完整的导管风险评估量表，使基层护士有明确的依据来预测患者是否有自行拔管的风险。

有研究［１卵证实：ＧＣＳ指数在８分以上的患者，为ＵＥＸ的高危人群。

躁动量表（Ｃｏｈｅｎ．Ｍａｎｓ—ｆｉｅｌｄＡｇｉｔａｔｉｏｎＩｎｖｅｎ－ｔｏｙ，ＣＭＡＩ）涵概２９项躁动行为。

共分７个等级；ＣＭＡＩ评分在６～７之间的患者，存在自行拔管的高风险¨８｜。

２．３加强护患沟通对于入住ＩＣＵ的患者，护理人员应耐心地介绍环境、相关疾病的情况、各类导管的用途及其重要性、目前的治疗措施及患者需要如何配合等知识。

对于经口插管、听力障碍、吐字不清的患者，护士还可添加非语言交流方法，使用辅助工具，如图片、画板和手势等与患者交流情感，允许对方表达内心情感和需求。

此外，关注和分析患者对置管的感受，可以帮助医护人员提供最佳的护理，减少不必要的插管和ＵＥＸ相关的并发症Ｌ８］。

３小结ＩＣＵ非计划性拔管的发生，轻则造成患者局部损伤、延长住院天数、增加住院费用，重则引起病情恶化，危及生命导致死亡，是临床护理安全管理的重要问题之一。

在全民法律和维权意识日益增强的今万方数据解放军护理杂志２０１０年１月第２７卷第１Ａ期ＮｕｎＪＣｈｉｎＰＬＡ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１０。

Ｖ０１．２７・Ｎｏ．１Ａ天，ＵＥＸ的发生会增加医疗纠纷的隐患。

因此，工作在ｌ临床一线的护理人员，应充分认识到ＵＥＸ的危害性及其对医疗护理质量的影响，应积极采取有效的护理干预，竭尽所能做到防患于未然，以确保患者的生命安全，提高ＩＣＵ患者的护理质量。

【参考文献ｌ［１］ＥｐｓｔｅｉｎＳＫ，ＮｅｖｉｎｓＭＬ，ＣｈｕｎｇＪ．ＥｆｆｅｃｔｏｆｕｎｐｌａｎｎｅｄｅｘｔｕｂａｔｉｏｎＯｆｆｏｕｔｃｏｍｅｏｆｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２０００，１６１（６）：１９１２—１９１６．［２］沈犁．气管插管病人非计划性拔管的研究进展［Ｊ］．中华护理杂志，２００６，４１（１）：７０．［３］ＭｏｏｎｓＰ，ＳｅｌｓＫ，ＤｅＢｅｃｋｅｒＷ，ｅｔａ１．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｒｉｓｋｔｏｏｌｆｏｒｄｅｌｉｂｅｒａｔｅｓｅｌｆ－ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｉｎｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ，２００４，３０（７）：１３４８—１３５３．［４］ＡｙｍａｎＫ．ＲｏｎＢ，ＣｌａｕｄｉｏＭ．ＵｎｐｌａｎｎｅｄｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｉｎｔｈｅＩＣＵ：Ｉｍｐａｃｔｏｎｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｎｕｒｓｉｎｇｗｏｒｋｌｏａｄ口］．ＡｎｎＴｈｏｒａｃＭｅｄ，２００６。