病案首页审核条件
2020年三级公立医院绩效考核住院病案首页数据采集质量与接口标准
序号数据采集项字段名称数据类型长度是否必填1组织机构代码A01字符22必填2医疗机构名称A02字符80必填3病案号A48字符50必填4住院次数A49数字4必填5入院时间B12日期时间必填6出院时间B15日期时间必填7健康卡号A47字符508医疗付费方式A46C字符3必填9姓名A11字符40必填10性别A12C数字1必填11出生日期A13日期10必填12年龄（岁）A14数字3必填13国籍A15C字符40必填14婚姻A21C字符1必填15职业A38C字符2必填16民族A19C字符2必填17身份证号A20字符18必填18出生地址A22字符200必填19籍贯省（自治区、直辖市）A23C字符50必填20户口地址A24字符200必填21户口地址邮政编码A25C字符6必填22现住址A26字符200必填23现住址电话A27字符40必填24现住址邮政编码A28C字符6必填25工作单位及地址A29字符200必填26工作单位电话A30字符20必填27工作单位邮政编码A31C字符6必填28联系人姓名A32字符40必填29联系人关系A33C字符1必填30联系人地址A34字符200必填31联系人电话A35字符40必填32入院途径B11C字符1必填33入院科别B13C字符6必填34入院病房B14字符30必填35转科科别B21C集合可以多选必填36出院科别B16C字符6必填37出院病房B17字符30必填38实际住院（天）B20数字6必填39门（急）诊诊断编码C01C字符20必填40门（急）诊诊断名称C02N字符100必填41出院主要诊断编码C03C字符20必填42出院主要诊断名称C04N字符100必填43出院主要诊断入院病情C05C字符1必填44出院其他诊断编码C06x01C至C06x40C字符2045出院其他诊断名称C07x01N至C07x40N字符10046出院其他诊断入院病情C08x01C至C08x40C字符147病理诊断编码C09C字符20条件必填48病理诊断名称C10N字符100条件必填49病理号C11字符50条件必填50损伤、中毒外部原因编码C12C字符20条件必填51损伤、中毒外部原因名称C13N字符100条件必填52有无药物过敏C24C字符1必填53过敏药物名称C25字符200条件必填54科主任B22字符40必填55主（副主）任医师B23字符40必填56主治医师B24字符40必填57住院医师B25字符40必填58责任护士B26字符40必填59进修医师B27字符4060实习医师B28字符4061编码员B29字符40必填62病案质量B30C字符163质控医师B31字符4064质控护师B32字符4065质控日期B33日期66死亡患者尸检C34C字符167ABO血型C26C字符1必填68Rh血型C27C字符1必填69主要手术操作编码C14x01C字符20必填70主要手术操作名称C15x01N字符100必填71主要手术操作日期C16x01日期时间必填72主要手术操作级别C17x01字符1条件必填73主要手术操作术者C18x01字符40条件必填74主要手术操作Ⅰ助C19x01字符40条件必填75主要手术操作Ⅱ助C20x01字符40条件必填76主要手术操作切口愈合等级C21x01C字符2条件必填77主要手术操作麻醉方式C22x01C字符6条件必填78主要手术操作麻醉医师C23x01字符40条件必填79其他手术操作编码C35x01C至C35x40C字符2080其他手术操作名称C36x01N至C36x40N字符10081其他手术操作日期C37x01至C37x40日期时间82其他手术操作级别C38x01至C38x40字符183其他手术操作术者C39x01至C39x40字符4084其他手术操作Ⅰ助C40x01至C40x40字符4085其他手术操作Ⅱ助C41x01至C41x40字符4086其他手术操作切口愈合等级C42x01C至C42x40C字符287其他手术操作麻醉方式C43x01C至C43x40C字符688其他手术操作麻醉医师C44x01至C44x40字符4089年龄不足1周岁的年龄（天）A16数字3条件必填90新生儿出生体重(克)A18x01数字6条件必填91新生儿出生体重(克)2A18x02数字692新生儿出生体重(克)3A18x03数字693新生儿出生体重(克)4A18x04数字694新生儿出生体重(克)5A18x05数字695新生儿入院体重（克）A17数字6条件必填96颅脑损伤患者入院前昏迷时间（天）C28数字5必填97颅脑损伤患者入院前昏迷时间(小时)C29数字2必填98颅脑损伤患者入院前昏迷时间(分钟)C30数字2必填99颅脑损伤患者入院后昏迷时间（天）C31数字5必填100颅脑损伤患者入院后昏迷时间(小时)C32数字2必填101颅脑损伤患者入院后昏迷时间(分钟)C33数字2必填102是否有出院31日内再住院计划B36C数字1必填103出院31天再住院计划目的B37字符100条件必填104离院方式B34C字符1必填105医嘱转院、转社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称B35字符100条件必填106住院总费用D01数字(10,2)必填107住院总费用其中自付金额D09数字(10,2)必填108 1.一般医疗服务费D11数字(10,2) 109 2.一般治疗操作费D12数字(10,2) 110 3.护理费D13数字(10,2) 111 4.综合医疗服务类其他费用D14数字(10,2) 112 5.病理诊断费D15数字(10,2) 113 6.实验室诊断费D16数字(10,2) 1147.影像学诊断费D17数字(10,2) 1158.临床诊断项目费D18数字(10,2) 1169.非手术治疗项目费D19数字(10,2) 117其中：临床物理治疗费D19x01数字(10,2) 11810.手术治疗费D20数字(10,2) 119其中：麻醉费D20x01数字(10,2) 120其中：手术费D20x02数字(10,2) 12111.康复费D21数字(10,2) 12212.中医治疗费D22数字(10,2) 12313.西药费D23数字(10,2) 124其中：抗菌药物费D23x01数字(10,2) 12514.中成药费D24数字(10,2)12615.中草药费D25数字(10,2) 12716.血费D26数字(10,2) 12817.白蛋白类制品费D27数字(10,2) 12918.球蛋白类制品费D28数字(10,2) 13019.凝血因子类制品费D29数字(10,2) 13120.细胞因子类制品费D30数字(10,2) 13221.检查用一次性医用材料费D31数字(10,2) 13322.治疗用一次性医用材料费D32数字(10,2) 13423.手术用一次性医用材料费D33数字(10,2) 13524.其他费：D34数字(10,2)备注HQMS接口比较必填依据指医疗机构执业许可证上面的机构代码。
病历首页编写操作方法
病历首页编写操作方法：1、病案首页管理1-1、案首页录入（Alt+X）：是建立住院病人病历信息录入的功能；A.当你进入后，系统出现如下图窗体：B.如图所示：选择好病人后，点击旁边的“病案首页”出现如图：当病人信息太多时，可以通过上框中的条件来定位查询，选择的方式只要选择条件前的白色小圆点，选种后的的白色小圆点中会有黑色的小点即为已选择，系统默认为未入病人显示；当定位查找到病人后通过“鼠标双击或按回车键选定你所需要的住院记录”，会自动调取该病人的住院号和基本信息显示在主窗体上中，C.用鼠标双击或敲键盘上的“回车”键来进行病案首页的录入，如图：D.注：在操作时，注意“病安编号（由系统自动产生，不需要录入！）”，且当方框后面有“”这样图标则可以通过点击该图标来选择方框中的数据即可；E.输入到有虚的方框时，则该方框是不可以录入的，是通过后面的图标来选择数据的，如：当需要填写“死亡原因”时，则用鼠标点击“”图标，会弹出，如下图中：F.如图所示：可以通过鼠标来选择左框中的树型菜单，方框中有加号的则表示可以双击展开下拉式的菜单，再来到右边选择疾病名称，或是通过窗体上“索引项”的条件来输入定位查找所要的疾病名称，或是通过“模糊查询”，在“请在此输入模糊检索值”栏中输入所要查询的数据，点检索即可（例：如检索含“癌”字样的疾病，在此输入“癌”检索即可）；G.注：当输入完该页后，必须点击“保存”，然后双击病人，病案状态显示：“编辑中”才可以输入下一页信息，余下三页都可以一次性填写完后，再点保存即可；H.当保存完上一页后，用鼠标点击“出院诊断”即可显示如图：该窗体上不需要再点击“新键”，可以直接到住院号中输入已编辑，但未审核的病案的住院号或是通过“”图标来选择病人，当选择好病人后，在诊断类别中选择“主要诊断等”，然后在通过“”图标来选择诊断的疾病名称，再选择“出院情况”和“主/次诊”信息，然后点保存即可，如输入的有误的疾病名称，则可以通过鼠标来选择所要删除的该项，然后在点击“删除”按钮即可；如要需要加入其他诊断则重复上述的操作即可；I.当输入到“诊断对比”时，需注意数字的表示；J.下面的“科主任”、“主治医生”等名称可以直接输入也可以通过“定位码（定位码：是用来方便查找系统中以已设定号的字典，可以通过简单的代码来找到所要的信息，如药品，医生等等；F5键是用来切换定位码，如：将“五笔码”转成“拼音码”等）”的方式来定位查找；K.当输入完成后，然后再接着输入下一页的信息“手术及费用”L.当选择了“手术及费用”菜单时，会出现如图：如当需要添加手术名称，则在“手术及费用”栏中通过鼠标右键来选择“新增手术记录”会弹出如图：通过“”定位查找手术名称，以下的医师名称是直接通过输入法输入，当输入完后，点击“保存”按钮即可显示在“手术”栏中，如需添加则再重复上术操作，如需修改或删除则通过鼠标右键来选择操作；M.下面的费用是可以自行修改，建议不要随意修改，否则会影响后台数据；N.当输入完该页后，再选择“其它信息”和“备注”窗体进行数据录入，当把所有的信息录入完后，点击窗体左上角的“保存”按钮即可；。
住院病历书写要求
住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏；2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后，质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录：1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”,不能写成“3月或3天”）；4、现病史：（1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；（3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内；（5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录；（6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。
（7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。
（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。
病案的收集、整理、首页录入、归档与保管,病历的收集、整理、首页录入、归档与保管
病案的收集、整理、首页录入、归档与保管(一)病案收集病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。
病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。
对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。
（二）病案整理1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。
病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。
2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。
3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。
4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。
出院病案排序正确率大于95％。
(三)病案首页填写要求1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户口所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。
2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。
如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。
3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。
(四)病案的归档1、病案的编号：我院自2013年度开始采用了年度+加序号的编号方式。
2、病案的排列方式：排列方式采用横立式。
3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列(按病案号大小顺序排列)和“尾号”排列法。
4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。
5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。
(五)病案供应1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查阅)。
2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。
3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。
(六)病案的保管条件与要求保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。
病案管理
本节的重点
❖ 掌握 病案归档系统的种类: 按号码归档 病案归档管理方式 归档工作要求
❖ 熟悉 特殊病案的归档
❖ 了解 按姓名归档 按户口集中存放归档 归档系统的转换
❖ 讨论题 1. 按号码归档都有哪几种？它们的优缺点？ 2. 归档管理方式有哪些？ 3. 归档工作的要求是什么？
第八节 病案的供应P64
本节的重点
❖ 掌握 病案保留的年限 病案保留的标准 保留病案的方法 病案的销毁
❖ 熟悉 活动与不活动病案概念 病案保留的选择方法
❖ 了解 病案保存期限的制定
❖ 讨论题
1. 活动与非活动病案的概念及确定方法？ 2. 影响病案保留的因素有哪些？ 3. 什么是选择性保留病案？及其意义？ 4. 销毁病案的原则及方法？
（二） 单一编号
方法：在每位病人第一次来院就诊时，不管 是住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一 的识别号，即病案号。特点：每个病人只有 一个病案号，病人所有资料都集中在一份病 案内。
（三）系列单一编号
方法：病人每就诊一次或住院一次，都发给 一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最 终病人只有一个号码。
二、病案借阅的控制 （一）病案使用的范围 （二）控制借阅病案的方式（示踪系统） 三、病案借调（阅）的管理 四、病案摘阅的管理 （一）病案可供摘阅的范围 （二）病案摘阅的制度
五、复印病案的管理 （一）允许复印病案的人员 （二）复印病案人员要求提供的证明材料 （三）病案可供复印的范围 六、病案的其他控制方法 （一）病案号的色标容第一节、病案的编号P30
一、编号的方法
病案号是病案的唯一标识。收集病人身份 证明资料及分派病案号是对每位门诊或住院 病人所要做的一项重要工作。
(一)系列编号 病人每住院一次或门诊病人每就诊一次
中医住院病案首页接口标准
82 YWGM
83 GMYW
84 SJ
85 XX
86 RH
出院主要诊断入院病情(西医) 出院主要诊断出院情况(西医) 主证出院中医诊断 主证疾病编码 主证住入院病情 出院其他诊断名称(西医) 出院其他诊断编码(西医) 出院其他诊断入院病情(西医) 出院其他诊断出院情况(西医) 损伤、中毒外部原因名称 损伤、中毒外部原因编码 病理诊断名称 病理诊断编码 病理号 其他病理诊断名称 其他病理诊断编码 其他病理号 有无药物过敏 过敏药物名称 死亡患者尸检 ABO血型 Rh血型
113 MZFS1
主要手术操作麻醉方式
114 MZYS1
主要手术操作麻醉医师
115 SSCZSJ1
主要手术持续时间
116 MZFJ1
主要手术麻醉分级
117 SSJCZBM2-SSJCZBM41 其他手术操作编码
118 SSJCZMC2-SSJCZMC41 其他手术操作名称
119 SSJCZRQ2-SSJCZRQ41 其他手术操作日期
入院诊断名称 入院后确诊日期
HBsAg HCV-Ab HIV-Ab 特级护理天数 一级护理天数 二级护理天数 三级护理天数 输血反应 红细胞 血小板 血浆 全血 自体血回输
字符
134 ZYZLCZSZ1-ZYZLCZSZ10 中医治疗性操作术者
135
ZYZLCZQKDJ1ZYZLCZQKDJ10
136
ZYZLCZQKYLB1ZYZLCZQKYLB10
137
ZYZLCZMZFS1ZYZLCZMZFS10
138
ZYZLCZMZYS1ZYZLCZMZYS10
中医治疗性操作切口愈合等级 中医治疗性操作切口愈合类别 中医治疗性操作麻醉方式 中医治疗性操作麻醉医师
三甲复审：病案编码及查询(2项核心条款
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
4．27．5．2
建立出院病案信息的查询系统。（★）
【Ｃ】
1．有出院病案信息的查询系统。
2．病案首页内容完整、准确。
3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.查看出院病案信息的查询系统。
2.在查询系统中查看病案首页全部资料信息(抽看2例)。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
2．能提供3年内的完整病历首页信息。
1．查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
2．能提供3年内的完整病历首页信息。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
能提供5年内完整病案首页信息。
4．27．5采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
三甲评审对病案室的要求
三甲评审对病案室的要求主要包括以下几个方面：
病案记录的完整性、准确性和规范性：病案室需要确保病案记录的完整性，包括患者的基本信息、病史、诊断、治疗和随访等。
同时，病案记录需要准确反映患者的病情和诊疗过程，不得出现错误或遗漏。
此外，病案记录的格式和内容需要符合规范，以便于阅读和理解。
及时整理和归档病历资料：病案室需要按照规定的时间节点及时整理和归档病历资料，确保病历资料的完整性和连续性。
同时，需要对不同类型的病历资料进行分类和标识，以便于查找和管理。
病案管理制度的建立和执行：病案室需要建立规范的病案管理制度，明确病案的收集、整理、归档、保存和利用等环节的要求和工作流程。
同时，需要加强对病案质量的监督和检查，及时发现和纠正存在的问题，确保病案质量的稳定提高。
配合临床工作：病案室需要积极配合医院各科室的临床工作，包括与医生和护士的沟通协调，确保诊疗过程的顺利进行。
需要及时收集和归档医生开具的病历资料，并按照临床科室的安排提供给相应的医护人员。
电子病历系统的建设和使用：随着信息技术的发展，电子病历系统逐渐成为医院信息化建设的重要组成部分。
病案室需要建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、传输、检索和利用等功能。
同时，需要确保电子病历系统的安全性和可靠性，保障患者的隐私和合法权益。
总的来说，三甲评审对病案室的要求旨在提高病案质量和管理水平，保障患者的诊疗质量和安全。
医院病历复印管理规定
医院病历复印管理规定为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定本规定。
一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请：1、患者本人或其代理人。
（详见第二条第1、2款）2、死者近亲属或其代理人。
（详见第二条第3、4款）3、保险机构。
（详见第二条第5款）4、公安机关、检察院、法院及其他司法机关。
（详见第二条第6款）二、受理复印病历资料申请条件：申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明：[身份证原件]。
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明[身份证原件]、申请人与患者代理关系的法定证明材料：病人授权委托书。
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供承办人员的有效身份证明：[介绍信、工作证及身份证],保险合同复印件[保单]，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供承办人员的有效身份证明，保险合同复印件，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
[根据本院住院病历复印管理之相关规定需保险机构承办人出示：介绍信、工作证（可为复印件）、身份证（可为复印件）保单、投保书及理赔申请书]6、公安机关、检察院、法院及其他司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明[介绍信]及执行公务人员的有效身份证明[工作证]后予以协助。
7、以上证明材料由病案科归档扫描，医院留存并上传数据库。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。
为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。
在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。
一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。
2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。
3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。
其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。
4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。
对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。
5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。
这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。
二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。
这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。
2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。
对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。
3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。
病案首页数据质量评估指标体系(转)
1 1 1 2
67
1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 3 1 2 1 2 1 1 33
68 死亡患者尸检 69 病理诊断 - 疾病编码 70 过敏药物 71 是否31天再住院计划目的 72 拟接收医疗机构名称 73 拟接收医疗机构名称 74 住院总费用 75 住院总费用 - 自付金额 76 血费 77 一般医疗服务费 78 麻醉费 79 西药费 80 手术治疗费 81 小计
符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码（广东省版），缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码（广东省版），缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准代码，无手术编码的直接得分；有手术不在值域范围内得0分；指定手术编码，允许为 空 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分;切口愈合等级为0级， 允许为空 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准名称，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 符合标准名称，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 _ 次数范围：1- 36500，不符合条件的得0分 出生日期<=入院日期，不符合条件的得0分 不为空时，长度为6位，不符合条件的得0分 不为空时，长度为6位，不符合条件的得0分 不为空时，长度为6位，不符合条件的得0分 200 - 10000g（限定范围新生儿），不符合条件的得0分 200 - 10000g（限定范围新生儿），不符合条件的得0分 入院日期<=出院日期，不符合条件的得0分 实际住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1，不符合条件的得0分 1、主要诊断不能与其他诊断重复，同样的诊断编码只能用一次。 2、门诊诊断、主要诊断、其他诊断不包含V、W、X、Y开头的编码 3、5岁以上儿童出院诊断一般不应编"P00-P96"(起源于围生期的某些情况)。
病案首页常见问题及操作演示最新
地址报送格式要求说明
格式要求：“现住址”仍为一个字段（避免库结构变动），内容由三部分组成：
“行政区划代码” + “地区名称”(自动生成） + “@详细地址”
这两部分通过地址库中选取
补填，尽量详细
例如：广州市越秀区建设六马路17号 1）选择地址库中的“440104016广东省广州市越秀区建设街道@” 2）补填“建设六马路17号” 3）显示结果为” 440104016广东省广州市越秀区建设街道@建设六马路17号”
逻辑性
逻辑性 合理性 逻辑性 逻辑性 逻辑性 逻辑性 逻辑性 合理性
19
20 21 22 23 24 25 26 27
抢救次数与成功次数不符合逻辑
逻辑性
现住址不在标准地址库内，请修改（第三季度起） 逻辑性 住院次数有误(应大于零) 手术日期小于入院日期 手术日期大于出院日期 有手术费无手术码 住院天数有误(应大于零) 主要诊断为空 门诊诊断为空 逻辑性 逻辑性 逻辑性 合理性 逻辑性 逻辑性 逻辑性
审核条件
临床路径编号错误，应为2、1，且不能为空 择期手术编号错误，应为0、1，不能为空 现住址是否误填为户口地址，请核实
备注
逻辑性 逻辑性 合理性
4
5 6 7 8 9 10 11 12
没有入院科别
病人没有住院费用, 请返回修改 切口不为空时，愈合应不为空 缺少主要诊断 性别输入错误 年龄错误（必须以Y/M/D开头，其余为数字） 新生儿年龄出错 妇产科不应该有男病人 身份证号应为15或18位，请核实
病人的地址必须保证病人县区
1
现住址相关问题-常住地址选择原则
举例
长期在东莞打工的陆河县的人，在东莞医院住院，是异地还是本地? 现住址填写为东莞地址 大浦县的居民到广州住院，是异地还是本地? 现住址填写为大浦县地址
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为医疗机构管理和统计的重要依据，对于医疗信息的准确和规范填写至关重要。
本文将从患者基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，介绍病案首页的填写规范。
1. 患者基本信息患者基本信息是病案首页的第一项内容，准确填写患者个人信息对于医疗服务和统计分析具有重要意义。
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话等，要求按照实际情况填写。
特别需要注意的是，身份证号码必须填写正确，以确保患者身份的真实性和信息的准确性。
2. 入院信息入院信息包括入院日期、就诊科室、主要诊断、入院途径等内容。
入院日期是指患者实际入院的日期，一般以年月日的形式填写。
就诊科室是指患者所需接受治疗的科室，如内科、外科、妇产科等。
主要诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，在填写时要遵循国际疾病分类标准（ICD）的要求，确保准确性和统一性。
入院途径是指患者是由门诊转入还是由急诊转入，或者其他特殊情况。
3. 病情摘要病情摘要是对患者疾病情况的简要描述，要求简明扼要但又准确完整。
包括症状表现、治疗过程、并发症等重要信息。
病情摘要的填写应当具有逻辑性，要根据病史、体查、辅助检查等综合信息进行概括，避免出现遗漏或矛盾的情况。
4. 医疗费用医疗费用是病案首页中一个重要的统计指标，在填写时应按照医疗服务项目的实际发生情况进行填写。
其中主要包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
要求准确填写各项费用的具体金额，并根据实际情况选择相应的费用分类。
除了以上核心内容外，病案首页还包括其他重要信息，如手术与操作、医疗护理、出院诊断、医嘱等内容。
在填写时要遵循相关规范和标准，确保信息的准确性和规范性。
在整体排版上，病案首页要求整洁美观，各项内容要注重版面的合理布局和字体的适当大小。
同时，语句要通顺，表达流畅，以确保读者的阅读体验不受影响。
综上所述，病案首页的填写规范对于医疗机构的管理和统计至关重要。
只有在准确填写患者的基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，才能保证病案首页的完整性和规范性，提供科学可靠的医疗信息支持。
病案首页评分标准
5 出院诊断含次要诊断，年龄
6 出院诊断含次要诊断
治疗类别为‘1.1或2’时：
入院病情-中医主病、主证、西医主要诊断；
2
治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊断不能为空
不能为空
3
ห้องสมุดไป่ตู้
治疗类别为‘1.1或2’时，
出院情况-中医主病、主证、西医主要诊断；
2
治疗类别为‘3’时，出院情况-西医主要诊断
2
拟接收机构名称必填
2
在机构代码库中
2
在机构代码库中
2
在机构代码库中
2
邮政编码长度必须是6位数字或者不填写
1
邮政编码长度必须是6位数字或者不填写
1
邮政编码长度必须是6位数字或者不填写
1
当出院诊断（包括次要诊断）编码包含J20时, 患者年龄 应为0-14岁
当疾病诊断编码包含J44.0-J44.1时，不应同时出现J20
直接得分
2
100
删除 修改
2
K92.2：作为主要诊断时，其他诊断不应有K29.0、
K62.5、K25-K28
2
Z37不能作为主要诊断
2
诊断中疾病编码为C00-C97，D00-D48者，病理诊断的
疾病编码不能为空
2
当主要疾病诊断编码在Z00--Z99范围时，离院方式不应
为死亡
2
当主要疾病诊断编码在Z00--Z99范围时，出院情况不应
8 辩证施护
中医主病、中医主诊、西医主要 9 诊断出院情况
中医主病、中医主诊、西医主要 10 诊断疾病编码
11 编码员 12 质控医师 13 质控护士 14 退出原因 15 药物过敏 18 手术级别 19 手术切口等级 20 切口愈合类别 21 麻醉方式 22 是否因同一病种再入院 23 当入院途径-其他医疗机构转入 24 离院方式-医嘱转院 25 离院方式--医嘱转卫生院/社区 1 入院途径--其他医疗机构转入 2 离院方式--医嘱转院 3 离院方式--医嘱转卫生院/社区 2 现住址邮编 3 工作单位邮编 4 户口地址邮编
病案首页编码与质控制度
病案首页编码与质掌控度1. 前言为确保医院病案首页编码的准确性和完整性，优化病案质量管理，提高医疗服务质量，订立本规章制度。
2. 背景病案首页编码是医院对患者入院、诊断、治疗和费用等信息进行分类和编码的紧要工作。
病案质控则是通过对病案首页编码进行审核和评价，发现潜在问题并采取相应措施，以确保病案质量的准确性和可靠性。
3. 编码要求3.1 病案首页编码人员资质要求3.1.1 医院应配备一支具备相关资质和经验的编码人员队伍，编码人员应具备以下条件:•有相关医学、护理或相关专业的学历背景；•具备相关编码证书，如国家疾病分类与编码资质证书；•具备良好的医学知识储备和临床分析本领；•具备肯定的计算机应用本领。
3.1.2 医院应定期组织编码人员进行专业培训，提升其编码水平和本领。
3.2 病案首页编码流程3.2.1 病案首页编码工作负责人应组织编码人员依照以下流程进行编码工作：•患者入院后，由医疗护理人员完善患者基本信息，并记录初步诊断和治疗方案；•编码人员依据患者病历和医疗记录进行病案首页编码工作，确保编码的准确性和完整性；•编码人员应依照国家相关编码标准进行编码，并填写相关编码工作表；•编码人员应及时与医疗护理人员沟通，了解患者的诊疗信息，以确保编码的准确性；•编码人员应确保编码工作的及时性和完整性，及时反馈编码结果给医疗护理人员。
3.2.2 编码人员应定期对编码流程进行自查和检查，发现问题及时矫正并改进工作流程。
3.3 病案首页编码标准3.3.1 病案首页编码应依照国家相关编码标准进行，包含但不限于以下内容：•国际疾病分类（ICD）编码标准；•中国药品分类编码标准；•手术操作和操作方法分类编码标准；•诊断治疗项目分类编码标准；•医疗费用分类编码标准。
3.3.2 编码人员应娴熟掌握以上编码标准，确保编码的准确性和全都性。
3.4 编码质控要求3.4.1 医院应建立完善的病案质控机制，包含编码质控、审核质控和评价质控。
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
精心整理头排镇中心卫生院病历质量评分、分级标准及奖罚举措一、分级标准及奖罚举措1、优异病历 : 评分≥98 分, 且切合当选条件 , 经医务处组织专家评审认定, 每份奖赏人民币元。
2、甲级病历 : 评分≥90 分。
科室甲级病历率连续 3 个月 <90%,扣除科室奖金人民币元3、乙级病历 : 评分≥70 分, 且<90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其余有关科室的扣分，有关科室共同肩负。
若有一份“有多科室书写记录”的病历 , 其评分的扣分办理 :1.各科独自扣分未达到乙级病历 , 共计达到乙级病历的 , 均作通告 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要依照分值权重 , 分别扣除奖金。
2.各责任科室独自扣分达到乙级病历的 , 归入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。
③凡在上司主管部门组织的检查中 , 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通告的 , 每份扣责任科室奖金元 , 有关科室依照本条中第①、②条规定肩负责任；丙级病历按上述第 4 条办理。
④其余种类的状况 , 上报医院质量管理委员会办理。
6、违犯或不仔细履行中心制度者 , 提请医院质量管理委员会议论，赐予行政处分，记入档案，归入年关考评、医师按期查核和职称荣膺及执业查核的管理。
关于实习期医务人员，依照有关法律法例，履行处分。
运转病历质量考评细则科室： ?患者姓名 :?? 住院号： ??床号： ??管床医师：精心整理评论项目判断方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、笔迹潦草，扣 1 分，不可以辨识，扣 3 分。
一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不切合要求一处扣 1 分；（4 分）3、上司医师 72 小时内未改正病历，改正处未署名实时间一处扣0.5 分4、应标明楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。