急性冠脉综合征

患者一般状态良好，无胸闷胸痛头晕迷糊再发，二便如 常。 查体：体温：36.3°C,脉搏69次/分，呼吸18次/分，血 压128/76mmHg，神清，口唇、颜面无发绀，颈静脉无 充盈、怒张，双肺未闻及明显干湿性罗音。 入院经过系统治疗后，患者自觉病情明显好转，患者以 及家属要求出院，请示上级医师同意出院，告知出院注 意事项，予以办理出院手续。
急性冠脉综合征的治疗原则
抗心肌缺血治疗：硝酸酯类、ACEI、β受 体阻滞剂 抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、 溶栓治疗 有创治疗：冠状动脉血供重建治疗 血脂干预治疗：调脂治疗，应用他汀类 药物
急性冠脉综合征的治疗方法
急性冠脉综合征匹林： 入院立即给 300mg嚼服，3天后改为80～150mg/d,长期 服用：腺苷磷酸受体拮抗剂：噻氯匹定：入 院立即给250mgBid,用1～12个月，氯吡格雷： 首剂300m g,第2天减为75m g Q d,用1～12 个月。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂， 目前主要有三种制剂：阿昔单抗、整合素、 替罗非班。适应症为：常规药物治疗无效者 及接受PCI者，发病24小时内行PCI者。
地未行特殊处理，今为求进一步诊疗入住我科。
2012年4月8日(第二天）
辅助检查:常规心电图检查(三通道以上)影像所见： 窦性心律\\不正常心电图\\完全性右束支阻滞\\T波 低平、倒置。 临床诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 心功能II（B阶段） 心律失常-完全性右束支阻滞

治疗原则： 低盐低脂饮食、改善循环、抗血小板聚集、
急性冠脉综合征的药物治疗
抗 缺 血
硝酸酯类：具有扩张冠脉，改善以内膜下血流，降低心肌耗氧量的作用。静脉 制剂在患者缺血状态稳定后24h内过渡到非静脉制剂。硝酸甘油静脉滴注的剂量 以5ug/min开始，以后每5～10ug/min增加5ug/min直至症状缓解，避免收缩压下 降至90m m H g以下。当症状消失后改为口服制剂，如消心痛10m g T i d。 β受体阻滞剂：降低心肌耗痒量，减少室性心律失常，防止斑块破裂。主张常规 服用，如阿替洛尔12.5mg～25mgBid，美托洛尔25mg～50mgBid，比索洛尔 5m g～10m g Q d。 钙离子拮抗剂：扩张冠脉，增加以内膜下血流，降低心肌耗氧量，抑制血小板 聚集。合并有高血压、冠脉痉挛、不能耐受β受阻滞剂时可用，硝苯地平10m g～20m g T i d，氨氯地平5m g～10m g Q d，地尔硫卓30m g～60m g T id。 血管紧张素转换酶抑制剂（AC EI）：预防心室重构，改善血流动力学，改善心 功能，降低氧耗量。用于AMI伴有心功能不全患者，如卡托普利12.5m g～25m g B i d，培哚普利4mg～8mgQd，雷米普利2.SmgQd。如不能耐受ACEI，可改 用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
急性冠脉综合征 病例讨论
目 录
病程简介 要点讨论
治疗总结
病程简介
患者基本信息
患者张某，男，70岁 入院时间：2012-4-7 主诉：间断性胸闷憋气10年余，加重 伴胸疼2年，头晕迷糊1天 既往病史：否认高血压病、糖尿病、青 光眼病史。否认肝炎、肾炎、结核等传 染病病史。否认药物、食物过敏史。无 烟酒不良嗜好。否认外伤及手术史。 血压： 130/80mmHg 心率80次/分
病例特点

老年男性，病程长，病情反复。 以“间断性胸闷憋气伴胸疼”为主要症状。


患者10年劳累时出现胸闷憋气，持续时间不等，未诊治，2年前患者
自觉上诉症状加重，伴胸疼，手掌范围大小，无放射痛，每次疼痛约 持续3-5分钟，休息或含服“消心痛”后可缓解。未系统诊疗，此后 上述症状反复出现，1天前患者上述症状再发，伴头晕，迷糊，在当
治疗总结
急性冠脉综合征
急性冠脉综合症(ACS)是一组由冠状动脉粥样硬化斑 块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌 缺血的临床综合症。主要包括不稳定心绞痛(UA)、 ST段抬高的心肌梗死(STEMl)、非ST抬高的心肌梗死 (NSTEMI)及猝死。属内科常见的急危症，据我国大 体统汁。有1／4的ACS为STEMI。其余3／4为 NSTEMI及UA．其临床决策的正确性，实效性极大程 度的影响了患者的预后。 UA／NSTEMI的病理生理学及临床分类已是研究成熟 的技术。 内科治疗措施，目的有3个方面.；(1)稳定及钝化 (passivatc)冠脉急性病变；(2)治疗残余缺血；(3)长期 二级预防。
稳定斑块、对症、支持
2012年4月11日(第五天）

磁共振头部平扫(1.5T)(头颈、脊柱、五官组)影像 诊断：脑内多发性腔隙性脑梗塞、缺血灶，部分 形成软化灶。桥脑左侧及左侧大脑脚及左侧大脑 半球萎缩。患者脑彩颈彩结果提示：左侧颈内动 脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞。左侧大脑后 动脉代偿合并狭窄，右侧大脑中动脉中度狭窄， 右侧颈内动脉终末段中度狭窄，基底动脉代偿合 并狭窄。右侧颈部动脉内膜局限性增厚伴双侧多 发板块形成。左侧颈内动脉起始处闭塞，右侧锁 骨下动脉起始处狭窄。请神经内科会诊
急性冠脉综合征的药物治疗 降脂治疗：选用他汀类或特类，具有抗动脉粥 样硬化，降低心血管事件，抗心肌缺血，稳定 斑块，抗血栓形成等作用。常用普伐他汀、氯 伐他汀、阿妥法他订、吉非罗齐、微粒化力平 脂等。 辅助治疗：镁极化液，具有活血化瘀的中药制 剂等酌情选用。
介入治疗
介入治疗和外科手术治疗介入治疗：P T C A＋支架植入术。 外科治疗：冠状动脉旁路移植术 （CABG）。
补充诊断：脑供血不足
多发脑梗塞 脑动脉狭窄
2012年4月11日(第五天）


会诊建议：
1)头MRA。2）普罗布考 0.5 2/日 口服。3）拜阿 司匹林 100mg 1/日 口服。4）6—12月门诊查 TCD。 会诊意见已执行。 建议患者行头MRA，患者表示拒绝。 密切观察患者病情变化。


2012年4月13日(第七天）
要点讨论
急性冠脉综合征的定义
急性冠脉综合症(ACS)是冠心病急症，涵盖 了不稳定型心绞痛(uA)、急性非ST段抬高 的心肌梗死(NSTE．MI)、急性sT段抬高的 心肌梗死(STEMI)、心源性猝死等一系列冠 心病。
急性冠脉综合征的发病机制
A C S的病理特点是不稳定斑块破裂或撕裂，继发 不同程度血栓闭塞血管所致，即“小斑块、大血栓” 是ACS的病理生理基础。斑块表面破溃后，形成 以血小板为主要成份的白色血栓，不完全性闭塞冠 脉血管。病变局部可有血管痉挛，临床通常表现为 不稳定的心绞痛；若血管一过性完全闭塞，则临床 通常表现为非S T段抬高的心肌梗死；若斑块重度 撕裂，则易形成以纤维蛋白为主的红色血栓，导致 冠脉血管完全性闭塞，临床上表现为ST段抬高的 心肌梗死。


出院教育
注意事项

低盐低脂饮食 规律用药 病情变化随诊
主要治疗药物
拜阿司匹灵片 [每日1次] 100.00mg 硫酸氢氯吡格雷片[每日1次] 75.00mg 瑞舒伐他汀钙片 [每日1次] 5mg 单硝酸异山梨酯缓释胶囊[每日1次] 50.00mg 琥珀酸美托洛尔缓释片 [每日1次] 23.75mg 大株红景天注射液 [每日1次] 10ml 肌氨肽苷注射液 [每日1次] 15ml 普罗布考片 [每日2次] 0.5g
急性冠脉综合征的药物治疗
抗 凝
普通肝素：3 0 0 0～5 0 0 0 U冲击注射后， 6 0 0～1 0 0 0 U / h开始静脉滴注，需测 部分凝血活活酶时间（AP TT），治疗水 平是对照组的1.5～2.5倍，治疗2～5天。 低分子肝素：0.4mlQ12h皮下注射，治疗 2～7天。水蛭素和华法令：国外目前常用 制剂为长效水蛭素及重组水蛭。华法令起 效慢，可作为对抗血小板制剂禁忌的替代 治疗。