急性冠脉综合征危险分级
ACS患者危险评估表新版
急性冠脉综合征患者危险评估表
患者姓名：性别：年龄：岁住院号:
评分时间：年月日时分评分人：
危险分层具体标准
低危：①Grace评分<109，②无复发性胸痛，③无心衰，④入院6-12h内无新的心电图演变，⑤入院后6-12h多次复查肌钙蛋白阴性。
（建议择期CAG+PCI）
中危：存在以下情况之一者：①GRACE评分≥109、≤140 ②合并糖尿病③合并肾功能不全（eGFR<60ml/min·1.73m²）④LVEF<40%或充血性心衰⑤早期心梗后心绞痛⑥最近PCI或CABG。
（建议72小时内CAG+PCI）
高危：存在以下情况之一者：①Grace评分>140分②ST-T动态演变③肌钙蛋白升高。
（建议24小时内CAG+PCI）
极高危：存在以下情况之一者：①血流动力学不稳定②持续性或复发性胸痛③恶性心律失常④心梗合并机械并发症⑤急性心衰⑥ST-T重复性动态演变。
（建议2小时内CAG+PCI）。
急性冠脉综合征
调脂治疗 他汀类药物的调脂作用 . 改善内皮细胞功能 . 抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增 殖 . 减少斑块处的炎症反应 结果：稳定斑块
常用药物及推荐剂量 ACS患者越早应用他汀类药物越好 洛伐他汀 10-80mg/d 普伐他汀 10-80mg/d 辛伐他汀 10-80mg/d 氟伐他汀 10-80mg/d 阿托伐他汀 10-80mg/d
NSTEACS 冠脉造影表现 无严重狭窄 10-20% 单支狭窄 30-35% 多支病变 40-50% 左主干狭窄 4-10% 其他：微血管功能障碍
I类
★
Ⅱ a类
Ⅱ b类
Ⅲ类 证据分级
A
★
A
★
★ ★
A
A A B A B
★ ★ ★
胸痛>12小时的处理原则
.
. .
一般不溶栓 积极抗栓，抗心肌缺血治疗 出现下列情况尽早评估血管： 持续性胸痛或伴有复发性缺血发作 左心功能不全（EF<40%） 二尖瓣返流 严重低血压 抬高的ST段不恢复并新出现LBBB
NSTEACS的治疗
. . 目的：即刻缓解缺血，预防不良后果； 措施：抗缺血治疗 抗血小板和抗血栓治疗 调脂治疗 PCI、CABG
抗缺血治疗的I类建议
持续性胸痛 / 临床上高危特征
有
卧床休息 ECG监测 吸氧 SaO2 >90% 静脉硝酸甘油 ß-受体阻滞剂（口服或静脉） 静脉注射吗啡（出 动力学障碍时） ACEI（高血压、左心功能降低）
溶栓治疗的局限性 .
. . . .
急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征说明ACC／AHA在制定有关冠心病的处理指南时，通常对所提出的各种建议作如下的分类：I类：已证实或一致公认有益、有用和有效的情况。
II类：有用性／有效性的证据相互矛盾和／或存在不同观点的情况，其中又分为如下两类：IIa类：有关的证据／观点倾向于有用和有效。
IIb类：有关的证据／观点不能充分说明有用和有效。
III类：已证实和／或一致公认没有用／无效并在某些病例可能是有害的情况。
同时，ACC/AHA又对有关证据来源的可靠性进行了分级：A级，指资料来源于大规模、多中心、随机临床试验。
B级，资料来源于有限数量的小样本随机临床试验，或者来自对一些非随机研究或观察登记资料的审慎分析。
C级，资料来源于专家组的一致推荐。
在本文中，对一些重要观点或注意问题，我们在其后标出ACC／AHA目前最新编订的指南所认定的分类和证据水平等级供读者参考，如对NSTEMI／UA应立即进行抗血小板治疗，在可能的情况下尽快应用阿司匹林并无限期继续该治疗。
（分类为I，证据等级为A，简记为I／A）。
名称的定义和演化急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指临床症状表现与急性心肌缺血相符的一种综合征，它包括心电图上ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST抬高的心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定心绞痛（unstable angina，UA）。
其中，STEMI大多是由于冠状动脉的急性完全性阻塞所致，而NSTEMI／UA则是由于罪犯血管的严重但非完全性阻塞导致，NSEMI／UA的病理形成机制和临床表现类似，所区别是心肌缺血的程度不同，NSTEMI所导致的心肌缺血情况较重，血液中可检测到心肌损伤的标志物，即肌钙蛋白T （troponin T TnT）、肌钙蛋白I（troponin I TnI）或肌酸磷酸激酶-MB（MB isoenzyme of creatine phosphokinase，CK－MB）。
急性冠脉综合征grace评分
急性冠脉综合征GRACE评分名句赏析！！！！！不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。
____佚名《越人歌》人生若只如初见，何事秋风悲画扇。
____纳兰性德《木兰词·拟古决绝词柬友》十年生死两茫茫，不思量，自难忘。
____苏轼《江城子·乙卯正月二十日夜记梦》只愿君心似我心，定不负相思意。
____李之仪《卜算子·我住长江头》玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。
____温庭筠《南歌子词二首/ 新添声杨柳枝词》曾经沧海难为水，除却巫山不是云。
____元稹《离思五首·其四》愿得一心人，白头不相离。
____卓文君《白头吟》去年今日此门中，人面桃花相映红。
____崔护《题都城南庄》平生不会相思，才会相思，便害相思。
____徐再思《折桂令·春情》入我相思门，知我相思苦。
____李白《三五七言/ 秋风词》山无陵，江水为竭。
冬雷震震，夏雨雪。
天地合，乃敢与君绝。
____佚名《上邪》人生自是有情痴，此恨不关风与月。
____欧阳修《玉楼春·尊前拟把归期说》一往情深深几许？深山夕照深秋雨。
____纳兰性德《蝶恋花·出塞》两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。
____秦观《鹊桥仙·纤云弄巧》执子之手，与子偕老。
____佚名《击鼓》花自飘零水自流。
一种相思，两处闲愁。
____李清照《一剪梅·红藕香残玉簟秋》问世间，情为何物，直教生死相许？____元好问《摸鱼儿·雁丘词/ 迈陂塘》一日不见兮，思之如狂。
____司马相如《凤求凰/ 琴歌》人生如逆旅，我亦是行人。
____苏轼《临江仙·送钱穆父》世间无限丹青手，一片伤心画不成。
____高蟾《金陵晚望》林花谢了春红，太匆匆。
无奈朝来寒雨，晚来风。
____李煜《相见欢·林花谢了春红》独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。
____毛泽东《沁园春·长沙》身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。
冠脉综合征急诊快速诊治指南
ACS的治疗
溶栓治疗
①STEMI患者的溶栓治疗:溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各 种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI 患者,静脉内溶栓仍 是好的选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓,见表7~8。期望门-针时间 (doortoneedle)小于30min。 ②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续19 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续20 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
ACS的风险评估
STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ ~ Ⅳ 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压 <100mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明 显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。
即时检验（POCT(Piont-Of-CareTesting)） “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。
基于POCT具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点,应充分认识其在AMI诊治时效性方面的特殊意义, 建议在院前(救护车)、急诊科(室)推广使用并加强管理。
ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治编辑)p、pt 心血管内科、心血管外科、检验科和影像科6 的合作,
非ST段抬高急性冠脉综合征的危险分层与处理
不稳定斑块的破裂还与剪切力、管壁张力、 压力等因素有关。
动脉粥样斑块破裂的可能机制
当进展性动脉粥样硬化斑块脂核表面的纤 维帽边缘或肩部出现撕裂、断裂、破溃时， 斑块中含有的大量促凝物质暴露于血循环， 导致病变局部血栓形成，血管闭塞，由此 而引发的急性冠脉综合征占70%～75％。 25％～30％的急性心肌梗死则是在严重冠 状动脉狭窄基础上斑块表面发生糜烂、腐 蚀或溃疡性（无深层损伤）病变并继发血 栓形成所致。
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
表2
ACS患者的确定要点
分诊的医务人员 具有下列主诉的患者，需要分诊护士确定做进一步评估 胸痛、压迫感、沉重感，向颈部、颌部、肩背部及臂部放散的疼痛 消化不良或“烧心”，恶心或与胸部不适有关的呕吐 持续性气短 虚弱、头晕、意识丧失 分诊护士 对有下列症状和体征的患者，分诊护士应立即评估ACS处理程序的启动 主诉 非外伤原因的胸痛或剧烈的上腹痛，伴典型的心肌缺血或心肌梗死 胸骨后压榨性疼痛、胸部压迫感、紧缩感、沉重感、烧灼感 无法解释的消化不良或上腹痛 疼痛向颈部、颌部、肩背部及臂部放散 伴呼吸困难 伴恶心和/或呕吐 伴出汗 如果存在这些症状，应查心电图 病史 分诊护士应采集简要的发病史、有针对性的现病史和既往史 CABG、介入、CAD、劳累性心绞痛或AMI 胸部不适可以被硝酸甘油缓解 危险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史及使用可卡因
心电图检查
目的： 明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其是在 胸痛发作时所做的ECG检查。
若有ST-T动态变化，则提示患者处于高危状态； 若胸痛时ECG无明显的ST-T动态变化，甚至与
静息ECG一致，则其危险性显著降低。
2021急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案
急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome , ACS）主要是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成，所引起的急性心肌缺血综合征，包括ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA），主要表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死等。
ACS住院率、死亡率高，严重影响患者的生活质量，是心血管疾病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。
对ACS患者早期发现、早期诊断、全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。
一、我国ACS的现状我国2002-2016年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发病率不断增高，死亡率呈上升趋势，2016年AMI死亡率城市为58.69/10万，农村为74.72/10万，AMI患者的平均年龄为62.99岁，其中男性和女性平均年龄分别为60.83岁和68.76岁。
全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）研究显示，ACS患者1年后死亡率约为15%，5年累积死亡率高达20%。
二、ACS患者的初步识别与诊断（一）ACS的初步识别。
主诉胸痛、胸闷、剑突下不适、呼吸困难等症状的患者应引起重视，急性胸痛患者应在首次医疗接触后尽可能短的时间内采集病史，进行体格检查及实验室检查（心电图和肌钙蛋白），做出诊断和鉴别诊断。
要根据ACS类型和危险分层决定治疗策略和方案。
（二）ACS诊断。
ACS患者的诊断主要依赖于病史、体格检查、心电图、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。
ACS危险分层1
症状 年龄 危险 因素 性别 并发 症
•30分钟 •≥６５岁 •≥２个
年龄愈大，死亡率愈 高
01.高血压 ０４．家族史 02.糖尿病 ０５．吸烟 03.高脂血症
•女性
• 机械并发症
女性ＡＣＳ死亡率明 显高于男性
01.游离壁破裂 02.室间隔穿孔 03.乳头肌断裂
症状与ACS死亡率
美国一项研究纳入3522例有已知心血管疾 病的患者，并将其症状分为以胸痛为特征 的典型ACS、疼痛症状群（背痛等）、压力 症状群（憋气等）及弥散症状群（大多症
ST压低≥0.5mm ST压低≥1mm
2个导联和3导 联ST段压低， 年死亡率分别 为11%和30% ST压低≥2mm
•≥2个导联出现
ST段压低≥0.5mm (0.05mV) ,伴有 症状时，提示 NSTE-ACS
•ST段压低
≥1mm（0.1mV ），1年的死亡 和MI发生率为 11%
•ST段压低
≥2mm（ 0.2mV），1 年的死亡率 升高6倍
19.9%
14.5% 12.6% 9.2%
4.9%
(n=5,681)
5.7%
(n=1,098)
(n=294)
(n=302)
(n=249)
(n=211)
* x upper limit of normal
Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.
14 12
13
P<.0001
P=.014
3.5 1.8 1
n=67 67 n=150 150 n=155 155 n=78 78
10
8 6 4 2 0
5.7 1
急性冠脉综合征
“无症状的”危险因素
四.急性冠脉综合征 的诊断和危险度分层
ACS诊断流程*
ACS样症状 体检 18导联ECG CTnI、T、心肌酶谱
稳定型心绞痛
非冠脉疾病
可能ACS
确诊ACS
复查ECG、CTnI等 （q2~4h)
低危UAP、AMI 门诊 普通病房 中高危UAP、AMI 心导管室、CCU
AMI WHO标准：
• • •
心电图（ECG）检查－早期诊断的关键
• 应在接诊10分内完成一张12-18导联心电图。 • 45岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的任何患 者都应做心电图。 • 典型症状而12导联心电图正常者，应加做18导联 心电图，并于0.5-1小时复查，注意标记胸前导 联电极的位置
急性心肌梗死典型的心电图改变
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋ ＋ ＋
4. 凝血因子Ⅴ、Ⅶ 5. PAI-I
8.血糖、血脂等
9.CRP 、P-选择素、白介素 10.抗LDL抗体、β
2
-GPI抗体
易损斑块的特点*
急性冠脉综合征（ACS)的分型
ACS NSTE-ACS STE-ACS
UA
NQWMI
QWMI
NSTE-ACS ：(1) (2) STE-ACS： (1) (2)
(1)缺血性T波改变：超急性期高尖T波或原倒置的T波突然变直 立。 (2)损伤型ST段移位：透壁性急性心肌梗死ST段明显抬高与直 立T波形成单向曲线，同时伴有对应导联ST段下降。非透壁 性急性心肌梗死ST段水平或下斜型压低超过0.2mV，T波倒置 ，持续24h至数日 (3)坏死型Q波：一般>0.03s，大于0.1mv，或为QS波。
注：虚线表示危险基线水平
急性冠脉综合征
症状
心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起 病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转 阶段出现，为梗死后心脏舒张力显著减弱 或不协调所致，出现呼吸困难、咳嗽、发 绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿， 随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心 衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右 心衰竭表现，伴血压降低。
诊断和鉴别诊断
（三）急性肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、 休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺 动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下 肢水肿等。心动图SIQIIITIII表现，胸导联过渡区 左移，右胸导联T波倒置等改变。常有低氧血症。 （四）急腹症 （五）急性心包炎：伴有发热，呼吸、咳嗽加重， 早期可由心包摩擦音。心动图：除aVR外，其余 导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异 常Q波出现。
急性ST段抬高型心肌梗死
STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多是在 冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减 少或重度，使相应的心肌严重而持久地急 性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑 块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠 状动脉血管持续、完全闭塞。
病理
前降支闭塞-引起左心室前壁、心尖部、下 侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 右冠状动脉闭塞-引起做心室膈面（右冠优 势型）、后膈面和右心室梗死，并可累计 窦房结和房室结。 左回旋支闭塞-引起左心室高侧壁、膈面 （左冠优势型）和左心房梗死，可能累及 房室结。 左主干闭塞-引起左心室广泛梗死。
稳定型心绞痛的症状
诱因：发作常由体力劳动或情绪激动诱发、 饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦 可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时， 而不是在劳累之后。 持续时间：持续数分钟至十余分钟，多为35分钟，很少超过半小时。 缓解方式：停止原来诱发症状的活动后即 可缓解，舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药 物也能在几分钟内缓解。
急性冠脉综合征的临床诊疗
北京大学第三医院急诊科郑亚安写在课前的话ACS根据心电图的表现有ST段抬高和ST段不抬高，而后者又可分为ST段不抬高的心梗和不稳定性心绞痛。
临床上的ACS的诊疗也是根据这三种的不同表现进行识别、危险度分层，并采取不同的救治措施和处理方法。
学员在学习本课件的过程中，要根据这个思路加以分类、掌握。
急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉的急性病变，是冠状动脉粥样硬化板块破裂继发血栓形成的结果。
ACS的病理生理：导致急性冠状动脉综合征的粥样斑块：有一个大的脂核，纤维帽簿；炎症明显。
称为不稳定性斑块或易损斑块。
一．ACS的分型以往把急性冠状动脉综合征分为不稳定心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死。
这种传统的分型方法实际上是回顾性的，非常不适合对急性冠脉综合症病人进行快速分类，及时有效和适当的处理。
诊断为ACS的病人，心电图有两种形式，一种是ST段抬高，另一种是ST段不抬高。
但也可出现动态的ST段下降和T波倒置。
ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗（STEMI），而不再称为Q波心梗（QWMI）；ST段不抬高的ACS分为ST段不抬高的心梗（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP），而不再使用非Q波心梗的概念。
NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CK-MB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。
据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病人中，约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高于不升高者。
按照新的分型，UAP包括初发严重的心绞痛、恶化性心绞痛和静息性心绞痛。
有静息性心绞痛的病人是UAP的高危病人。
对ST段抬高的病人，可采取哪些治疗方法？二．ACS的治疗对策（一）ST 段抬高ST段抬高的病人应尽早、完全和彻底地实现冠状血流的再灌注（TIMI 3级），主要方法是溶栓治疗、PTCA或CABG。
TIMI血流分级：0级：阻塞部位前端无血流；1级：（渗透无灌注）造影剂通过阻塞部位非常缓慢，远端血管床不能完全显影；2级：造影剂可以通过阻塞部位并使远端血管床显影，但进入与清除速度明显减慢；3级：（完全灌注）血流速度在阻塞部位远端和近端一样，清除速度与非病变血管床一样。
1,急性冠脉综合征的诊断与治
ADP受体拮抗剂 ADP受体拮抗剂－塞氯吡啶 受体拮抗剂－
不良反应为： 不良反应为：
– 皮疹、腹泻（20%） 皮疹、腹泻（ ） – 连续使用 周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症（2%） 连续使用2周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症 周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症（ ） – 血栓性血小板减少性指紫癜（TPP），未经治疗的 血栓性血小板减少性指紫癜（ ），未经治疗的 ），未经治疗的TPP病人 病人
抗血小板治疗－ ADP受体拮抗剂 抗血小板治疗－ ADP受体拮抗剂
塞氯吡啶 氯吡格雷 抑制ADP受体诱导的纤维蛋白原和 受体诱导的纤维蛋白原和 抑制 血小板GPⅡ Ⅲ 受体的结合 血小板 Ⅱb/Ⅲa受体的结合
抑制血小板聚集作用大于ASP，48~72小时起效， ， 小时起效， 抑制血小板聚集作用大于 小时起效 停药一周作用消失。 停药一周作用消失。
中危的ACS患者特征 中危的ACS患者特征
病史：有心机梗死、 病史：有心机梗死、外周血管或脑血管病史或 冠脉搭桥史， 冠脉搭桥史，服用阿斯匹林 胸痛特点： 静息胸痛持续 静息胸痛持续>20分钟 ， 就诊时 分钟， 胸痛特点 ： (1)静息胸痛持续 分钟 已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能； 静 已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能；(2)静 息胸痛持续<20分钟 ， 休息或舌下含服硝酸甘 分钟， 息胸痛持续 分钟 油可缓解 体检所见：年龄>70岁，无阳性体征 体检所见：年龄 岁 心电图： 波倒置 波倒置>0.2mv，病理性 波 心电图：T波倒置 ，病理性Q波 心脏标志物：轻度增高(TnT>0.01但<0.1ng/ml) 心脏标志物：轻度增高 但
高危特征
严重的左心功能不全(静息或运动 严重的左心功能不全 静息或运动LVEF<35%) 静息或运动 踏车评分为-11分 踏车评分为 分 激发实验诱发大范围心肌灌注缺损区 激发实验诱发多部位心肌灌注缺损区 大范围、 大范围、固定心肌灌注缺损伴有左室扩大或肺的摄取同位素增多 激发实验诱发中度的心肌灌注缺损或肺的摄取同位素增多 低剂量多巴酚丁胺(≤10ug/kg/min)或心率 或心率<120bpm 低剂量多巴酚丁胺 或心率
grace评分危险分级标准
grace评分危险分级标准GRACE评分危险分级标准是一种用于评估急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）患者预后的工具。
它结合了临床指标和实验室参数，可以帮助医生判断患者的疾病严重程度，以便做出适当的治疗决策。
GRACE评分危险分级标准包括8个指标，分别是年龄、心率、收缩压、血清肌钙蛋白水平、心肌梗死家族史、ST段改变、心电图Q波、既往冠脉病史。
每个指标都有相应的分值，将患者的得分累加即可得到最终的GRACE评分。
下面我们将逐一介绍这些指标及其分值：1.年龄：根据患者的年龄分值从0到3不等，一般来说年龄越大，分值越高，代表患者的危险程度越高。
2.心率：根据患者入院时的心率分值从0到2不等，心率越高，分值越高，表示患者的心脏负荷越重，病情越严重。
3.收缩压：将患者的收缩压划分为不同的范围，每个范围对应不同的分值，收缩压越低，分值越高。
4.血清肌钙蛋白水平：根据血清肌钙蛋白的浓度，将患者分为低、中和高三个水平，每个水平对应不同的分值。
5.心肌梗死家族史：如果患者有心肌梗死家族史，则给予相应的分值。
6. ST段改变：根据心电图上ST段的改变情况，将患者分为无ST段改变、非特异性ST段改变和伴有ST段抬高三个类型，每个类型对应不同的分值。
7.心电图Q波：若心电图显示有Q波存在，则给予相应的分值。
8.既往冠脉病史：根据患者的既往冠脉病史，将患者分为有或无冠脉病史两个类型，每个类型对应不同的分值。
通过对这些指标的评分，可以将ACS患者分为不同的危险分级，从而帮助医生判断患者的预后风险，并制定相应的诊疗方案。
一般来说，GRACE评分较低的患者预后较好，可以选择较为保守的治疗策略，而GRACE评分较高的患者预后较差，需要考虑更积极的治疗手段。
总体而言，GRACE评分危险分级标准是一种有效的评估急性冠状动脉综合征患者预后的工具。
然而，它并非是一种万能的预测工具，仍需要医生综合考虑其他临床指标和患者的具体情况，做出最终的诊断和治疗决策。
急性冠脉综合征的危险分层
case 1 •患者彭某，男性 59y,初发的严重心绞痛、 表现为长时间＞20分钟静息时胸痛，
患者彭某，男性 59y
2001—3—29，冠脉造影：左前降支中段局限性偏心性狭窄50%，左 回旋支的钝缘支开口处狭窄85%，右冠脉中段轻度狭窄，远端重点狭 窄
2001—4—27，PTCA支架术（LCX+LAD）
非ST段抬高ACS危险分层
1. 年龄65岁或以上 2. 3个或更多冠心病危险因素 3. 既往检查发现冠脉狭窄程度超过50% 4. ST段偏移 5. 过去24小时内心绞痛发作超过2次 6. 过去1周内服用过阿司匹林 7. CK或CKMB增高
最低积分（0或1）三重风险为4.7%；2分为8.3%;3分
为13.2%;4分为19.9%;5分为26.2%;最高积分(6或7)为
为血栓形成和/或炎症改变。
ACS分类的演变
80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高
急性冠状动脉综合征的新分型
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
“Enoxaparin is preferable to UFH as an anticoagulant in patients with UA/NSTEMI,unless CABG is planed with 24 hours (level of evidence A).”
ACC/AHA guideline
从早期诊断、灵敏度 、特异性、诊断时间窗口 四个方面考虑， CTnI是目前效率最高的MI标 志物
ACS治疗原则（从病理分为三个环节）
急性冠脉综合征
75mg维持。不能耐受阿司匹林肠溶片 的作为替代，长期使用，PCI患者阿司 匹林肠溶片与氯吡格雷联合使用。
抗血小板药物
• 普拉格雷： • 不可逆的ADP抑制剂，由于冠状动脉病变明确
拟行PCI术 • 首次60mg，以后10mgQD维持。 • 禁用于脑卒中、TIA及>75岁患者。 • 替格瑞洛：可逆的ADP抑制剂，可用于
调脂治疗
• 4、调酯治疗：
• 目的：促使内皮细胞释放NO ，
•
抗炎、稳定斑块，
•
降低冠状动脉的死亡及心肌梗死
发生率。
• UA/NSTEMI患者24小时内尽早使用。
• 目标：LDL-C<70mg/dl.
ACEI/ARB
• 5、ACEI/ARB • 能降低心血管事件的发生率。 • 禁忌症： • 1、低血压：收缩压<100mmhg或较基
• 72小时内：症状反复发作，合并至少一项危险因素 （肌钙蛋白升高，ST-T改变、糖尿病、肾功能不全、 左室功能下降、既往心肌梗死，既往PCI或CABG， GRACE风险评分>109分
冠状动脉血运重建
• 2、冠状动脉旁路搭桥术：病变严重，多 支血管病变的症状严重及左室功能下降 者。
预后
• 1、急性期2个月。 • 2、ABCDE方案 • A:抗血小板药物、抗心绞痛、ACEI； • B:B受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷、
药物治疗
• 药物：美托洛尔
•
比索洛尔
•
艾司洛尔：可用于左心功能减退的
患者，停药后20分钟内药物作用消失，
安静时心率维持在50-60次/分。
药物治疗
• 3、钙离子拮抗剂 • 适用于血管痉挛性心绞痛或支气管痉挛
急性冠脉综合征
定义
急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）
– 是指一组心血管急危重症 – 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继
而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉 血流突然减少甚或中断 – 心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常
疾病护理
ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食，急性期过后宜采 用低盐低脂饮食，如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入
AMI急性期时，应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且 无并发症的患者可根据病情卧床休息1-3天，一般第2天可 允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间 可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累，注意保 持大便通畅，便秘者应适当通便，切不可过度用力排便， 以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。
– 异舒吉
单硝酸异山梨酯注射液，ISMN
– 鲁南欣康
抗血小板聚集
阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化 – 初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次
此类药物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉 积，抑制炎症，稳定斑块
– 氟伐他汀（来适可）：每日20～40 mg，每晚顿服 – 辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10 mg，每晚顿服，
最大剂量每日40 mg – 阿托伐他汀（力普妥）：每日10～80 mg，每晚顿服
β-受体阻滞剂
该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效 在无禁忌证的情况下，应及早常规应用 禁忌证：心率＜60次/分；动脉收缩压＜100 mmHg；中、重度左心衰
4.乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。造成不同程度的二 尖瓣脱垂并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。
NSTEACS危险分层和治疗策略
NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者 没有行PCI指征。
OAT试验评估了MI后3-28天对完全闭塞病 变常规PCI，4年随访PCI不能减少死亡、 再梗或心衰，并再梗有增加趋势。
•44
NSTEACS药物治疗
抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白 2b/3a受体拮抗剂
抗凝：低分子肝素优于普通肝素 抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、ACEI/ARB
•42
决定患者是否血运重建
医院的资源：有无导管室、心外科 ACS治疗决策：是一复杂的临床问题 部分ACS未得到及时诊断：近1/10无胸痛，症 状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆，恶心、呕 吐、气促，甚至无症状•，● 约1/4被误诊。一部分 表现为心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀 使用较少。 约25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、 心衰、糖尿病等等。 患者经济条件
ST段抬高ACS （STE－ACS）
•4
●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别 为6%和12%
●NSTE－ACS较STEMI多见 ●STEMI严重事件在入院前和入院后的短
期内发生，NSTEACS严重事件的风 险则持续到发病后的数天到数周； ●两者6个月的死亡率相似。
•5
NSTE-ACS
表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG 无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压 低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG 变化不明显。
•8
•IVUS
•A
•B
•B •A •A
•粥样斑 块 •管腔
•B
•破裂区 域
•脂质核 心
•Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic. •9
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美国心脏病协会、美国心脏病学院
高危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者评价标准：（任意一条）
1、缺血症状在48小时内恶化。
2、长时间进行性静息性胸痛＞20分钟。
3、低血压.新出现杂音或杂音突然变化、心力衰竭、心动过缓或心
动过速.年龄＞75岁。
4、心电图改变：静息心绞痛伴一过性ST段改变（＞0.05mv），新
出现的束支传导阻滞，持续性室性心动过速。
5、心肌标志物（TnI、TnT）明显增高0.1ng/ml。
中危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者评价标准：（无高危特征但具备下列中的一条）
1、既往有心肌梗塞、周围或脑血管疾病、冠脉塔桥或使用阿司匹
林。
2、长时间（＞20分钟）静息胸痛已缓解，或过去2周内新发CCS
分级Ⅲ级，或Ⅳ级心绞痛，但无长时间静息性胸痛，有重度或中度冠状动脉疾病可能，夜间心绞痛。
3、年龄＞70岁。
4、心电图改变：T波导致＞0.2mv，病理学Q波或多导联静息ST
段压低＜0.1mv。
5、TnI或TnT轻度升高＜0.1ng/L，但＞0.01ng/L。
低危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者评价标准：（无上述高危、中危特征，但有下述特征）
1、心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛的阈值降低，
两周至2个月内新发心绞痛。
2、胸痛期间心电图正常或无变化。
3、心肌标志物正常。
附CCS分级；
加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society,CCS)
劳累性心绞痛的分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定，较适合临床运用，目前，该标准已广泛运用于临床，分级标准的具体内容如下：
Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；
Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；上海仁济医院心血管外科连锋
Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；
Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。