急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）是一组严重威胁生命的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死。
它是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，导致血小板聚集、血栓形成，引起冠状动脉血流急剧减少或中断所致。
ACS 的发病通常较为突然，症状严重。
患者可能会感到胸部疼痛或不适，这种疼痛常常被描述为压榨性、闷痛或紧缩感，有时疼痛还会放射至肩部、手臂、颈部、下颌或背部。
疼痛可能持续数分钟甚至更长时间，休息或服用硝酸甘油后不能完全缓解。
除了胸痛，患者还可能出现呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、头晕等症状。
ACS 的发生与多种危险因素有关。
其中，最主要的危险因素是动脉粥样硬化。
而导致动脉粥样硬化的因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、不健康的饮食、家族遗传等。
此外，年龄的增长、男性、精神压力大、长期大量饮酒等也会增加ACS 的发病风险。
对于 ACS 的诊断，医生通常会结合患者的症状、心电图检查、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）检测以及冠状动脉造影等手段来综合判断。
心电图可以帮助医生发现心肌缺血或梗死的迹象。
心肌损伤标志物的升高则提示心肌细胞受到了损伤。
冠状动脉造影是诊断 ACS 的“金标准”，它可以直接观察冠状动脉的狭窄程度和病变情况。
一旦确诊为 ACS，治疗刻不容缓。
治疗的目标是尽快恢复冠状动脉的血流，挽救濒死的心肌细胞，减少心肌梗死的面积，预防并发症的发生。
治疗方法包括药物治疗、介入治疗（如冠状动脉支架置入术）和冠状动脉旁路移植术（俗称“心脏搭桥手术”）。
药物治疗是 ACS 治疗的基础。
常用的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如肝素、低分子肝素）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物等。
抗血小板和抗凝药物可以防止血栓进一步形成和扩大；硝酸酯类药物能够扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状；β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，改善心肌重构；ACEI 或 ARB 有助于改善心脏功能，降低心血管事件的风险；他汀类药物则可以降低血脂，稳定斑块。
急性冠脉综合征
多见于老年人、糖尿病患者
诊 断（NSTEMI）
▪(1) 有持久的胸痛。 ▪(2) ECG无特征性演变，无ST段抬高。 ▪(3) cTcT或cTcI阳性。
或持续不缓解。
临床表现(物理检查）
（二）物理检查
▪ 1．生命体征。 ▪ 2．体位，是否能平卧。 ▪ 3．神志变化。 ▪ 4．皮肤黏膜灌注情况。 ▪ 5．颈静脉是否怒张。 ▪ 6．检测肺部啰音及出现部位（Killip心功能分级），有无呼吸困难。 ▪ 7．心脏检查：心率和节律的改变，如闻及第三心音（S3）、第四心音(S4)、
定义
▪ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心 绞痛（UA）、非ST段抬高的急性心肌梗死 （NSTEMI）、ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI） 和心源性猝死。
病因分类
▪ACS基本病因是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果 ▪极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如冠状动
脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常，或心脏介 入治疗并发症。
2.超声心动图： ▪可发现心肌缺血时节段性运动减弱，甚至消失，可对
心肌缺血区域作出判断 ▪早期可用于评估心脏的整体和局部功能、乳头肌功能
不全和室间隔穿孔的发生
目录
病因分类 临床表现 诊 断 鉴别诊断 处理原则
诊断
▪ （一）诊断：临床指标也可评估ACS恶化为严重心脏事件的危险性
诊 断（ STEMI的诊断标准）
治疗
抗凝治疗： ▪低分子肝素，如依诺肝素1mg/kg，皮下注射2 次/日； ▪普通肝素使部分凝血活酶时间（APTT）维持 在50-70s。
急性冠脉综合症ppt课件
临床分型
二、急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多
治疗
一、治疗原则 • UA/NSTEMI是严重具有潜在危险的疾病，其
治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严 重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再猝死 ）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根 据危险分层进行有创治疗。 二、一般治疗 • 患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑， 保持环境安静，可小剂量的镇静剂和抗焦虑药 物，约半数患者通过上述处理可减轻或缓解心 绞痛。对于发绀、呼吸困难或其他高危表现患 者，给予吸氧，监测血氧饱和度。同时积极处
治疗
三、药物治疗
• 2.抗血小板治疗 • （1）阿司匹林 除非有禁忌症，应尽早使用。 • （2）ADP受体拮抗剂 如氯吡格雷，可与阿司匹林联
合应用。
• 3.抗凝治疗 常规应用于中高危的患者，常用的有普通 肝素、低分子肝素钙、黄达肝葵钠、比伐卢定。
• 4.调脂治疗 他汀类药物有抗炎和稳定斑块的作用，能 降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率，可尽早 开始使用。
是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供 急剧减少或中断，使相应的心肌严重而 持久地急性缺血所致。通常原因在冠脉 不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓 形成所导致冠脉血管持续、完全闭塞。
病因和发病机制
UA/NSTEMI病例特点为不稳定粥样硬化 斑块破裂、糜烂基础上血小板聚集，并 发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血 管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减 少和缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱 发，但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解 。其中NSTEMI常因心肌严重的持续性缺 血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心 内膜下心肌坏死。
急性冠脉综合征
3.1 mm
3.1 mm
血管造影未能发现冠脉血管重构
急性冠状动脉综合征分类演变
80年代以前:〝透壁〞和〝非透壁〞心肌梗死 80-90年代初: 〝Q波〞和〝无Q波〞心肌梗死 90年代以来: 〝ST段抬高性ACS〞和〝非ST段抬高性ACS〞，后者包括无Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛
Unstable Angina
NSTEMI
NQMI QwMI Myocardial Infarction
病理生理：稳定和不稳定斑块
不稳定斑块
稳定斑块
Thin fibrous cap Thrombus Thick fibrous cap Smooth muscle cells Lipid rich core and macrophages Media
二级预防
一级预防
WOSCOPS-PI
WOSCOPS-Rx
AFCAPS/TexCAPS-Rx
AFCAPS/TexCAPS-PI
PROVE IT结论
与标准降脂治疗（普伐他汀40mg/日）相比，对近期有急性冠脉综合征的患者进行他汀强化降脂治疗（阿托伐他汀80mg/日），能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生 早期、持续地降低LDL胆固醇至显著低于目前治疗目标值的水平（立普妥组： LDL-C中位数水平降至62mg/dl ）能使这些患者获益 阿托伐他汀强效降脂在治疗早期（30天）即显示获益 阿托伐他汀强化降脂治疗将LDL-C降至明显低于AVERT、MIRACL和REVERSAL试验的水平，效果快而明显，且未见安全性问题
ACS的发病机制：两条主线
不稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定斑块内富含脂质，内面的覆盖薄弱，存在大量炎性细胞，容易破裂 血栓学说 大多数ST段抬高心肌梗死的血栓主要成分为纤维蛋白，被称为〝红血栓〞 大多数无ST段抬高的急性冠状动脉综合征的血栓主要成分为血小板，为"白血栓"或"灰血栓"
急性冠脉综合征的诊断及治疗
01
其他诊断技术包括超声心动图、 核素心肌显像、心脏磁共振成像 等。
02
这些技术可以提供更全面的心脏 结构和功能信息，有助于进一步 评估病情和制定治疗方案。
03
急性冠脉综合征的治疗方法
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于预防血栓形成 ，降低心血管事件风险
。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用 于抑制血液凝固，防止
02
急性冠脉综合征的诊断技术
心电图检查
心电图是急性冠脉综合征的常规检查 方法，可以检测心肌缺血和心律失常 。
心电图检查有助于初步判断心肌梗死 的部位和范围。
心电图的典型表现为ST段抬高或压低 ，T波倒置或高耸。
心肌酶学检查
心肌酶学检查通过检 测心肌酶的活性，评 估心肌损伤的程度。
心肌酶学检查有助于 早期诊断急性心肌梗 死，并监测病情进展 。
血栓扩大。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
介入治疗
冠状动脉造影
通过导管将造影剂注入冠状动脉，观察血管狭窄程度和部位。
冠状动脉球囊扩张术
通过球囊扩张狭窄的冠状动脉，改善血流。
冠状动脉支架植入术
心肌酶学检查主要包 括肌钙蛋白、肌红蛋 白、肌酸激酶等指标 。
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断急性冠脉 综合征的金标准，可以明确冠 状动脉狭窄程度和部位。
通过冠状动脉造影，可以了解 冠状动脉的血流情况，判断心 肌缺血的程度。
冠状动脉造影还可以用于指导 治疗，如冠状动脉内支架植入 或搭桥手术等。
急性冠脉综合征(acute-coronary-syndrome-ACS)
预防急性冠脉综合征的措施
控制饮食
少食多餐、低盐、低脂、富含蔬 菜和水果。
增加运动量
定期体检
不定期适量运动，从步行、慢跑、 骑自行车到游泳、太极拳等。
每年定期体检，如血糖血脂等相 关指标。
急性冠脉综合征的发病机制
冠脉粥样硬化
是导致急性冠脉综合征的主要原 因。
血栓形成
心肌缺氧
会阻塞冠状动脉并引起急性缺血。
血流不足会导致心肌组织缺氧， 可能会引起心肌坏死。
急性冠脉综合征的危害
1
猝死
2
部分患者无任何症状，可能会突然发生
致命性猝死。
3
心源性休克
当心脏无法将足够的血液泵入身体时， 可能会导致心源性休克等严重后果。
急性冠脉综合征的治疗与护理
药物治疗
血栓溶解剂和抗血小板药物等，一般在冠状动脉 机械再通术后建议服用。
手术治疗
当药物治疗无效时，可以考虑心脏手术，如矫正 血管内部的狭窄愈合或冠状动脉支架植入术等。
心理治疗
帮助患者缓解压力，降低抑郁情绪，通过心理建 设来预防急性冠脉综合征的再发。
生活护理
改善生活习惯和饮食习惯，控制体重、血压等因 素，进行有效的预防。
严重的心肌损伤
未经及时治疗，可能会导致心肌组织受 损以及其不可逆转的坏死。
诊断急性冠脉综合征的方法
心电图检查 血标志物检查 冠状动脉造影
通过记录心电图检查，医生可以了解心电图上的 一些心肌梗塞征象和心电图改变情况。
器可检测敏感性更高的血标志物，在急诊室迅速 诊断急性冠状动脉综合征。
通过一系列的影像学检查，医生可以清楚地看到 冠状动脉的狭窄愈合情况。
ACS是一种紧急情况，应及时拨 打急救电话。在送到医院之前， 患者应尽量保持安静、平卧，避 免任何运动和警惕等情绪波动。
急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。
ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。
常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。
ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。
如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
分类由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。
其中，根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心脏肌钙蛋白(Cardiactroponin，cTn)]测定结果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)(见图1)。
图1 ACS的分类和命名病因绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。
极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20~30分钟以上，即可发生急性心肌梗死(AMI)。
危险因素1.主要的危险因素(1)年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人。
近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。
与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征急性冠脉综合征，这个听起来有些专业且复杂的名词，实际上与我们的心脏健康息息相关。
它可不是什么小毛病，而是一种严重且可能危及生命的心血管疾病。
咱们先来了解一下心脏的工作原理。
心脏就像一个不知疲倦的泵，日夜不停地将血液输送到身体的各个部位。
而冠状动脉呢，就像是给这个泵提供能量的管道，负责为心肌输送氧气和营养物质。
当这些冠状动脉出现问题时，急性冠脉综合征就可能发生。
急性冠脉综合征主要包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死。
这几种情况虽然有所不同，但都意味着心脏的供血出现了严重障碍。
不稳定型心绞痛，它的发作往往没有明显的规律，疼痛程度可能比稳定型心绞痛更严重，持续时间也更长。
有时候在休息时也会突然发作，让人措手不及。
非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死就更加严重了。
心肌梗死意味着心肌细胞因为长时间缺血而坏死。
非 ST 段抬高型心肌梗死的心电图表现相对不那么典型，但同样危险。
而 ST 段抬高型心肌梗死，从心电图上就能明显看出异常，病情通常更加危急。
那么，是什么原因导致了急性冠脉综合征呢？最常见的原因就是冠状动脉粥样硬化。
随着年龄的增长、不良的生活习惯（比如吸烟、酗酒、高脂高盐饮食、缺乏运动等）、高血压、糖尿病、高血脂等因素的影响，冠状动脉内会逐渐形成斑块。
这些斑块就像管道里的“垃圾”，会使血管变得狭窄。
当斑块不稳定破裂时，会引发血栓形成，迅速堵塞血管，导致心肌急性缺血。
急性冠脉综合征的症状通常很明显。
最典型的就是胸痛，这种胸痛往往是压榨性的、剧烈的，可能会放射到肩部、背部、下颌等部位。
还可能伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐等症状。
但需要注意的是，有些患者，特别是老年人、糖尿病患者，症状可能不那么典型，甚至可能仅仅表现为乏力、气短，这就给诊断带来了一定的困难。
一旦怀疑是急性冠脉综合征，必须尽快就医。
医生会通过心电图、心肌酶学检查、冠状动脉造影等手段来明确诊断。
ESC急性冠脉综合征
ESC 急性冠脉综合征ESC (European Society of Cardiology) 急性冠脉综合征是一种常见的心血管疾病，主要由不稳定心绞痛和非 ST 段抬高性心肌梗死组成。
本文将讨论 ESC 急性冠脉综合征的基本概念、症状、诊断和治疗。
基本概念ESC 急性冠脉综合征是一种心脏疾病，由缺血引起的心肌损伤所导致，主要包括不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高性心肌梗死 (NSTEMI)。
NSTEMI 是指心肌梗死时心电图未出现 ST 段抬高，而是显示为 ST 段压低、倒置或无改变。
ESC 急性冠脉综合征的确切发病机制并不十分清楚，但是一般认为是由于冠状动脉内膜斑块破裂、溃疡或破裂后血栓形成导致。
当血栓阻断了心肌营养血流时，会导致心肌缺血、缺氧和死亡。
尽管 ESC 急性冠脉综合征是一种危险的疾病，但高科技和药物治疗已经使患者的预后有了显著的改善。
必要的介入手术、药物治疗和心理支持都可以帮助患者度过这段难熬的时间并避免患者再次发作。
主要症状ESC 急性冠脉综合征的主要症状通常包括：1.剧烈胸痛或不适感，常在胸骨后部出现，可以向腹股沟、手臂、颈部或下巴辐射。
2.气短或呼吸急促。
3.出汗、恶心、呕吐和头晕。
4.过度疲劳或昏昏欲睡。
值得注意的是，由于女性冠心病的表现通常比男性轻微，因此女性常常没有明显的胸痛或胸紧，而出现其他以上症状。
同时，老年人和糖尿病患者也可能表现得非常不典型，因此，如果出现任何上述症状，应该立即就医。
诊断一旦怀疑 ESC 急性冠脉综合征，就需要尽快进行诊断以确保患者能够尽早接受治疗。
医生通常会进行临床评估，包括：询问症状、体格检查和心电图检查。
如果有必要，可以进行各种影像学检查，如超声心动图、核磁共振或计算机断层扫描(CT) 等。
在某些情况下，医生会进行导管介入治疗以清除冠状动脉内的血栓，并在必要时放置支架。
在大多数情况下，患者需要住院治疗，以确保有效监控和治疗。
治疗治疗的方法因患者的病情、症状和其他因素而异。
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心肌梗死临床表现
全身症状
主要因为坏死物质吸收引发 梗死后24へ48h出现 发烧 38℃左右，
如>39℃ 考虑合并感染 WBC增加，血沉加紧
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心肌梗死临床表现
胃肠道症状
表现为 原因
恶心、呕吐、上腹胀痛 肠胀气 呃逆 坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足
心肌梗死
连续严重缺血达1小时以上， 即可发生心肌梗死
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心肌梗死病理：
冠脉闭塞致供给区域心肌梗死 左前降支（Left anterior descending branch LAD）
左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖辨前乳 头肌 右冠状动脉（Right coronary Artery RCA） 左室膈面（右冠占优势时），后间隔、右室、窦 房结和房室结 左冠状动脉盘旋支（Left circumflex LCx） 左室高侧壁、膈面（左冠占优势时）左房、窦房结 左冠状动脉主干（Left main coronay LM） 左室广泛梗死 单纯右室和心房梗死少见。
WBC ↑ ESR ↑
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心肌梗死试验室检验
血清肌凝蛋白轻链或重链
增高，常于发病3小时内升高，连续时间长， 关于其诊疗和预后意义试验当前正进行之中
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心肌梗死试验室检验
肌钙蛋白I或T （cTnI、cTnT）
3-12小时升高,cTnI连续5-10天，cTnT连续5-14天
急性冠脉综合征名词解释
急性冠脉综合征名词解释急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指由冠状动脉供血不足造成的急性心肌缺血缺氧病症的总称。
主要包括不稳定心绞痛（Unstable Angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗塞（Non ST-segment Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗塞（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
1. 不稳定心绞痛：不稳定心绞痛是指冠状动脉狭窄或堵塞引起的短暂、阵发性胸痛。
其特点是发作频繁、程度加重、发作时间延长、不易缓解，并且可能伴随着心肌缺血的其他症状如呼吸困难和恶心等。
不稳定心绞痛是一种警示性疾病，预示着心肌梗塞的高风险。
2. 非ST段抬高型心肌梗塞：非ST段抬高型心肌梗塞是指冠状动脉狭窄或堵塞引起的心肌梗塞，但在心电图上不显示ST 段的抬高。
患者通常出现胸痛、心脏疼痛、呼吸困难等症状，血液检查也出现心肌损伤的生化指标升高。
此类心肌梗塞的病情较轻，但也需要及时诊断和治疗。
3. ST段抬高型心肌梗塞：ST段抬高型心肌梗塞是指冠状动脉狭窄或堵塞引起的心肌梗塞，心电图上显示ST段抬高。
患者通常出现剧烈、持续的胸痛，伴随其他心肌缺血症状如呼吸困难、恶心呕吐等。
ST段抬高型心肌梗塞是一种急性、危重的病情，患者需要紧急的介入治疗（如血管支架植入）以恢复冠状动脉的通畅。
急性冠脉综合征的发生是由于冠状动脉供血障碍造成心肌缺血缺氧，导致心肌细胞坏死和功能异常。
常见的病因包括冠状动脉粥样硬化、血栓形成、冠状动脉痉挛等。
病情严重程度可以根据心电图、生化标志物和症状等指标进行评估，并根据评估结果来制定合适的治疗策略。
对于急性冠脉综合征的治疗，首要目标是保护心肌，减少心肌梗塞的范围和损害。
常见的治疗措施包括：缓解症状、维持血液循环稳定、降低心肌负荷、溶解血栓、改善血流等。
急性冠脉综合征诊断标准
急性冠脉综合征诊断标准急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）是一种常见的心血管疾病，包括不稳定性心绞痛（Unstable Angina, UA）、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI）。
及时准确的诊断对于急性冠脉综合征患者的治疗和预后至关重要。
本文将介绍急性冠脉综合征的诊断标准，以便临床医生能够更好地识别和处理这一疾病。
一、临床症状。
急性冠脉综合征患者常表现为胸痛或不适，可能伴有胸闷、气促、恶心、呕吐等症状。
胸痛通常持续超过20分钟，也可表现为剧烈不适感。
部分患者可能出现放射性疼痛，如放射至左臂、颈部、下颌等部位。
有些患者可能没有明显的胸痛症状，表现为不明原因的呼吸困难、乏力等。
二、心电图改变。
心电图是急性冠脉综合征诊断的重要依据之一。
ST段抬高型心肌梗死患者在心电图上可见明显的ST段抬高，通常伴随着Q波的出现。
非ST段抬高型心肌梗死患者的心电图可能出现ST段压低、T波倒置等变化。
不稳定性心绞痛患者的心电图可能正常，也可能出现暂时性的ST段压低或倒置。
三、血清标志物。
血清标志物检测对于急性冠脉综合征的诊断至关重要。
心肌肌钙蛋白（troponin）是目前诊断心肌梗死的最敏感和特异的生物标志物，其浓度升高常提示心肌梗死的发生。
其他标志物如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白等也可用于诊断和评估急性冠脉综合征。
四、影像学检查。
影像学检查包括心脏超声、冠状动脉造影等，可帮助诊断急性冠脉综合征。
心脏超声可发现心肌壁运动异常、室壁瘤形成等情况，而冠状动脉造影则可以直接观察冠脉狭窄、阻塞等情况。
五、其他辅助检查。
除了上述常规检查之外，其他辅助检查如血气分析、心脏CT、核素显像等也可在一定程度上协助急性冠脉综合征的诊断和鉴别诊断。
《急性冠脉综合征》课件
康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ指导
运动康复
在医生指导下进行适量的运动训练，逐步提 高心肺功能。
心理调适
帮助患者调整心态，积极面对疾病。
生活指导
指导患者调整生活方式，如合理饮食、规律 作息等。
定期复查
定期到医院进行相关检查，以便及时发现并 处理问题。
04 急性冠脉综合征的病例分析
病例一：典型急性心肌梗死
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于抑制血小板聚
集，预防血栓形成。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用 于降低血液凝固，防止
血栓加重。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧
量，缓解心绞痛。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
介入治疗
01
02
03
冠状动脉造影
通过导管将造影剂注入冠 状动脉，以明确病变部位 和程度。
水果。
适量运动
根据个体情况，选择合适的运 动方式，如散步、慢跑、游泳
等。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入，以降低 心血管事件的风险。
护理方法
病情监测
密切观察病情变化，定期记录 患者情况。
心理护理
关注患者心理状态，提供心理 支持和疏导。
生活护理
指导患者保持良好的生活习惯 ，如规律作息、避免疲劳等。
用药护理
病例二：不典型急性心肌梗死
总结词
不典型急性心肌梗死症状不典型，可 能仅表现为乏力、气短、胃痛等非特 异性症状，心电图检查可能无特征性 改变或仅有T波异常。
详细描述
不典型急性心肌梗死多见于老年患者 或女性患者，由于症状不典型，容易 漏诊或误诊。治疗上需密切观察病情 变化，及时进行心电图和心肌酶学检 查以明确诊断。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征急性冠脉综合征，简称ACS，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种高危急症。
ACS具有心肌梗死的危险性，属于急性冠状动脉综合症（ACS），包括无ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
ACS通常是由于冠状动脉粥样硬化，斑块破裂，瘤状变形或者血凝块等导致了冠状动脉不稳定引起的。
ACS的发病率在全球的冠心病患者中逐年上升。
因此，对于ACS的诊断和治疗，具有非常重要的临床意义。
ACS的症状表现多种多样，从典型的心绞痛（UA）到STEMI患者的严重心肌梗死。
UA和NSTEMI患者通常会有胸痛，胸口压迫感，喘息等症状，这些症状可能会持续数分钟至数小时，甚至更长时间。
STEMI患者则会出现急性胸痛，常常伴有恶心，呕吐和气短，这些症状通常会持续数分钟至数小时。
ACS的诊断通常是通过心电图（ECG）检查，血液检查和冠状动脉造影来完成的。
ECG检查对于STEMI患者来说是非常有用的，可以显示 ST 段的升高。
血液检查可以检测肌钙蛋白等心肌标记物质的水平，这些标记物质在心肌损伤后可获得升高。
冠状动脉造影可以明确冠状动脉是否出现狭窄、流血或血栓形成等情况，帮助医生确定ACS的严重程度。
ACS的治疗方案是基于ACS的类型和严重程度。
对于每一种类型和病情，都应使用个体化的治疗方案。
治疗方案通常包括管路重建、血小板聚集抑制剂、抗凝剂、利尿剂、β受体拮抗剂、血脂调节剂等药物，有时也需要使用机械性肺动脉球囊反搏（IABP）或心脏起搏器等设备来支持心脏功能。
在ACS的治疗中，早期介入治疗和补救治疗都是非常重要的。
对于合适的患者，早期介入治疗可以通过冠状动脉血栓活化器或者冠状动脉球囊成形术等方法来恢复血液的流动，防止心肌缺血持续发展，并最小化心肌梗死区域的大小，以提高预后。
补救治疗是在ACS治疗几小时后，在已经发生心肌缺血的部位进行补救治疗。
这种治疗方式可以减轻疼痛和缓解症状，使血液供应让心肌得到更好的治疗效果，同时也促进心肌保护并降低死亡率。
急性冠脉综合征
定义
急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）
– 是指一组心血管急危重症 – 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继
而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉 血流突然减少甚或中断 – 心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常
疾病护理
ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食，急性期过后宜采 用低盐低脂饮食，如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入
AMI急性期时，应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且 无并发症的患者可根据病情卧床休息1-3天，一般第2天可 允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间 可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累，注意保 持大便通畅，便秘者应适当通便，切不可过度用力排便， 以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。
– 异舒吉
单硝酸异山梨酯注射液，ISMN
– 鲁南欣康
抗血小板聚集
阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化 – 初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次
此类药物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉 积，抑制炎症，稳定斑块
– 氟伐他汀（来适可）：每日20～40 mg，每晚顿服 – 辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10 mg，每晚顿服，
最大剂量每日40 mg – 阿托伐他汀（力普妥）：每日10～80 mg，每晚顿服
β-受体阻滞剂
该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效 在无禁忌证的情况下，应及早常规应用 禁忌证：心率＜60次/分；动脉收缩压＜100 mmHg；中、重度左心衰
4.乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。造成不同程度的二 尖瓣脱垂并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。
急性冠脉综合征诊断标准
急性冠脉综合征诊断标准急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）是一种临床急性心血管疾病，包括不稳定型心绞痛（Unstable Angina, UA）、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST Elevation Myocardial Infarction, STEMI）。
急性冠脉综合征是由于冠状动脉的病变导致冠脉血流急剧减少或中断，引起心肌缺血、损伤和坏死的临床综合征。
诊断急性冠脉综合征的标准主要包括临床表现、心电图改变和血清标志物的改变。
临床表现包括胸痛、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐、出汗等，其中胸痛是最常见的症状，可表现为持续性、剧烈性、压榨性或闷痛性。
心电图改变是诊断急性冠脉综合征的重要依据，包括ST段抬高、ST段压低、T波倒置等改变。
血清标志物的改变是诊断急性冠脉综合征的金标准，包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶等心肌坏死标志物的升高。
根据2015年ESC急性冠脉综合征诊断指南，诊断急性冠脉综合征需要同时满足以下两个条件，1）临床表现符合急性冠脉综合征的临床特征；2）心电图改变或血清标志物的改变符合急性冠脉综合征的诊断标准。
对于不稳定型心绞痛，还需要排除其他原因引起的胸痛，如肺栓塞、主动脉夹层等。
在临床实践中，急性冠脉综合征的诊断需要全面综合临床表现、心电图改变和血清标志物的改变，结合患者的病史、危险因素和既往病史等进行综合分析，以提高诊断的准确性和及时性。
对于高度怀疑急性冠脉综合征的患者，应尽早进行冠状动脉造影检查，以明确诊断和及时进行介入治疗。
总之，急性冠脉综合征的诊断是一个综合性的过程，需要全面了解患者的临床症状、体征和实验室检查结果，结合心电图和血清标志物的改变，进行综合分析和判断。
及时准确的诊断对于患者的救治和预后具有重要意义，因此临床医生需要加强对急性冠脉综合征诊断标准的理解和应用，提高诊断的准确性和及时性。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征在我们的日常生活中，可能经常会听到一些关于心脏疾病的名词，其中“急性冠脉综合征”就是一个较为严重且危急的病症。
那么，究竟什么是急性冠脉综合征呢？简单来说，急性冠脉综合征是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，导致完全或不完全闭塞性血栓形成，从而引起的一组临床综合征。
这可不是一个小问题，它包括了不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死等不同的类型。
要理解急性冠脉综合征，首先得知道冠状动脉的重要性。
冠状动脉就像是为心脏这个“发动机”供油的管道，如果这些管道出现了问题，心脏的正常工作就会受到影响。
粥样硬化斑块是导致急性冠脉综合征的“罪魁祸首”之一。
这些斑块在冠状动脉内逐渐形成，就像水管里的水垢一样，会让血管变得狭窄。
在某些情况下，比如情绪激动、剧烈运动、寒冷刺激等，斑块可能会破裂。
一旦破裂，身体会启动凝血机制，形成血栓，迅速堵住血管，血液就无法正常流通到心肌，心肌就会因为缺血而出现损伤甚至坏死。
急性冠脉综合征的症状通常比较明显和严重。
患者可能会突然感到胸部剧烈疼痛，这种疼痛常常被描述为压榨性、紧缩性或烧灼感，有时疼痛还会放射到肩膀、手臂、颈部、下颌甚至背部。
同时，可能伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、头晕等症状。
如果出现这些症状，一定要高度警惕，立即就医或拨打急救电话，因为时间就是生命。
那么，如何诊断急性冠脉综合征呢？医生通常会首先询问患者的症状、病史以及相关的危险因素，比如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。
接下来，会进行一系列的检查，比如心电图是最常用的检查方法之一。
通过心电图的变化，可以初步判断是否存在心肌缺血或梗死。
心肌损伤标志物的检测也非常重要，如肌钙蛋白、肌红蛋白等，如果这些指标升高，往往提示心肌受到了损伤。
此外，冠状动脉造影是诊断的“金标准”，它可以直接看到冠状动脉的狭窄程度和病变部位。
一旦确诊为急性冠脉综合征，治疗必须争分夺秒。
治疗的方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。
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降至正常 24-48 h 10-14天
7-10天
11-24 h
16-24 h
3-4天
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五. 诊断
持续进行性加重的胸闷和/或胸痛 缺血性心电图改变 心肌损伤标记物的变化情况
五. 诊断
对于诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者， 可以作负荷心电图，或负荷超声心动图、核素心 肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。
六. UA/NSTEMI的药物治疗
2. β受体阻滞剂
β受体阻滞剂降低心肌需氧量和增加冠状动脉 灌注时间，因而有抗缺血作用。因此没有禁忌证 时应当早期开始使用β受体阻滞剂。
小剂量开始逐渐增加
使用β受体阻滞剂的目标心率为50～60次/min。
六. UA/NSTEMI的药物治疗
3. 钙离子拮抗剂
变异型可用钙通道阻滞剂
心室重构
心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克
泵衰竭 （ Killip分级 ）
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克
体征
心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
不典型心绞痛
以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎 以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病 以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎
以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病
糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无 心绞痛症状
高危心绞痛可以伴有黑朦、晕厥、室速、房室传导阻滞、
STEMI的诊断标准
必须至少具备以下三条标准中的两条
◆ ◆ ◆
缺血性胸痛 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变
STEMI 鉴别诊断
ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心
肌炎？
缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓
45
促使斑块破裂及血栓形成的的诱因
6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等
AMI可发生在无心绞痛病史的患者
（特别是进食多量脂肪后） 发病诱因 血脂增高，血液粘 稠度增 高，引起局部血流缓慢。血 1.饱餐: 小板易于聚集而致血栓形成。
加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常 Q波。
两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及 是否检测到血中心肌损伤标志物。
三. 心电图表现
变异性心绞痛 S T 段呈一过性抬高。 心电图正常并不能排除ACS的可能性。
ST段抬高的心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、aVF导联ST段弓背向上抬高
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四. 实验室检查
不主张在UA/NSTEMI 时使用溶栓疗法。
六. UA/NSTEMI药物治疗
长期用药： 他汀类药物的应用
急性期：使内皮细胞释放NO，扩冠 远期：减少斑块炎症过程、稳定斑块
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
ACEI可以降低 心血管事件发生率
七. 冠状动脉血管重建治疗
对于非ST段抬高的ACS患者进行血管重建的 目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌
六. UA/NSTEMI的药物治疗
（二）抗血小板治疗
乙酰水杨酸 ADP受体拮抗剂 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
口服抗血小板治疗推荐
阿司匹林，负荷量300mg，维持量75-100mg
氯吡格雷，负荷量300-600mg，随后每日75 mg 。除非出血，应维持12个月
阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代 PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效 已用氯吡格雷欲行CABG需停药5天
低度危险性---
中度危险性--高度危险性---
非ST段抬高型心肌梗死—风险评估
中华医学会心血管病分会
高危标准建议
48h 内心绞痛反复发作 MI 后心绞痛 持续 ＞20 min 的静息性胸痛 硝酸甘油效果差或无效 伴心力衰竭或低血压/心动过缓/心动过速
年龄 ＞75岁
ST段持续抬高
非ST段持续抬高
血管完
全闭塞 （红色）
血管未完
全闭塞 （白色）
ST段抬高心梗 死亡/猝死 CK-MB或肌钙蛋白升高
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗 肌钙蛋白升高或正常
4
动脉粥样硬化斑块形成
内皮细胞
纤维帽
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜 中层平滑肌细胞(收缩型)
5
梗死或猝死。
七. 冠状动脉血管重建治疗
有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查： (1) UA/NSTEMI 患者伴明显血液动力学不稳定； (2) 尽管充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现； (3) 临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力 衰竭或恶性室性心律失常；
(4) 心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示
其他心律失常、低血压，甚至休克
以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病
由于贫血、感染、甲 1 月内发作频繁，加重， 1 月内新发生 •不稳定型心绞痛UA 亢、心律失常等诱发 性质改变，延长，诱因 静息性心绞痛 的心绞痛称继发性不 改变，疗效差 初发性心绞痛 稳定性心绞痛。
恶化型心绞痛 变异型心绞痛
六. UA/NSTEMI的药物治疗
（一）抗缺血治疗
1. 硝酸酯类药物
◆ ◆ ◆
减轻症状，不降低死亡率 易耐药 6 ～ 10 h 血中无浓度
不良反应：头痛，低血压
六. UA/NSTEMI的药物治疗
心绞痛发作时，舌下含服硝酸甘油，每次
0.5mg, 必要时每间隔 5 min 可以连用 3 次，或使
用硝酸甘油喷雾剂。 无效----静脉滴注硝酸甘油
心肌损伤标记物 可以帮助诊断 NSTEMI，并
且提供有价值的预后信息。
包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、
肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I（cTnI）。
四. 实验室检查
二、血清心肌酶
升高时间 ①MYO（肌红蛋白） 2h 出现最早，但特异性不强 ②cTnT （肌钙蛋白） 3-4h cTnI 出现稍迟，而特异性高 ③ CK-MB（肌酸激酶同工酶） 4 h 高峰时间 12h
2.睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛。 3.左心室负荷剧增:
重体力活动、情绪过分 激动、用力排便、血压 剧增
4.心排量骤降（出血、休克或严重的心律失常）
病理演变
心肌病变
冠脉闭塞后 20～30分钟少数坏死
1～2小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解→肉芽形成
Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死
心肌梗死治疗原则
保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症
STEMI心电图表现
特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低 ≥0.1mV
STEMI的心电图动态演变
正常→超急性期h→急性期2d 特征性改变: ST抬高 病理Q波 T波倒置
53
亚急性期2w→陈旧期m
同程度的表面血栓形成、血管痉挛
及远端血管栓塞所导致的一组临床
症状，合称为非ST段抬高型急性
冠脉综合征。
一、发生机制
血栓
lipid core 脂核 →
动脉粥样斑块不稳定、破裂、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常
二. 临床表现 1.症状： 胸痛是主要症状
冠心病常见症状
典型心绞痛
诱因：在体力活动或精神负荷当时（跑步、上楼、 大便） 缓解方式：休息或含服硝酸甘油 部位：胸骨后中、上段，放射部位为心前区、左肩 或左前臂尺侧 性质：压迫感、紧缩感、濒死感、烧灼感 持续时间：3-5分钟，心绞痛一般不超过15分钟 有无伴随症状（大汗、恶心、呕吐） 典型心绞痛发作具有时间相对固定、诱因固定、劳 力强度固定特点
塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。
急性ST段抬高心肌梗死
急性 ST 段抬高的心肌梗死（STEMI）发病是 由于斑块破裂，继之血栓形成，血管急性闭塞
而引起的。发病急, 病情变化快, 大多数心源性 死亡由于致命性心律失常。
大规模临床试验证实溶栓治疗可降低病死率并
改善幸存者心功能。因此，急性心肌梗死一经 诊断立即再灌注治疗，除非有禁忌症。
从没有过心绞痛， 原来有SA，
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非 S-T 段抬高的心肌梗死
临床表现与 UA 相似，但是比UA更严 重，持续时间更长。 UA可发展为 NSTEMI 或 STEMI 。
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二. 临床表现
2．体征：
大部分UA/NSTEMI可无明显体征。 严重时出现心功能不全体征。
三. 心电图表现
UA时静息心电图可出现 2 个或更多的相邻导 联S-T段下移≥0.1MV。 NSTEMI的心电图 ST段压低和T波倒置比 UA 更明显和持久，并有演变过程，如T波倒置逐渐
左心功能障碍，左室射血分数(LVEF) <35%； (5) 做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。
心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）
心肌梗死-病因及发病机制
血栓
lipid core 脂核 →
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在不稳定斑块的基础上，各种诱因，造 成斑块破溃，继而血栓形成；引起冠脉 完全阻塞，血供急剧减少或中断，侧支 循环尚未建立，引起心肌严重而持久地 急性缺血达20-30min以上，导致心肌坏 死。少数是由于斑块内出血或冠脉持续 痉挛