急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略
出血风险评估
出血风险评估引言概述：出血风险评估是一种用于确定患者在接受治疗或手术过程中可能发生出血并制定相应预防措施的方法。
准确评估患者的出血风险可以帮助医生在治疗过程中更好地管理患者的血液凝固功能，减少出血并发症的发生。
一、患者基本信息的收集与分析1.1 患者年龄和性别：年龄和性别是评估出血风险的重要因素。
老年人和女性患者通常具有较高的出血风险，因为他们的血液凝固功能相对较弱。
1.2 患者病史：患者的病史对于评估出血风险也至关重要。
例如，患有出血性疾病、肝病、肾病或血液疾病的患者通常具有较高的出血风险。
1.3 患者用药情况：某些药物可以增加患者的出血风险，如抗凝药物、抗血小板药物等。
评估患者的用药情况可以帮助医生更好地预测患者的出血风险。
二、实验室检查指标的评估2.1 血小板计数：血小板是血液凝固的重要组成部分，血小板计数可以反映患者的血液凝固功能。
血小板计数低于正常范围可能意味着患者存在出血风险。
2.2 凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）：PT和APTT是常用的凝血功能指标，可以评估患者的凝血功能。
延长的PT和APTT可能意味着患者的凝血功能异常，增加出血风险。
2.3 凝血因子测定：通过测定凝血因子的活性水平，可以更准确地评估患者的凝血功能。
凝血因子的异常活性可能导致出血风险的增加。
三、手术或治疗相关因素的评估3.1 手术类型和程度：手术的类型和程度是评估出血风险的重要因素。
某些手术（如心脏手术）或高风险手术（如脑部手术）通常具有较高的出血风险。
3.2 手术持续时间：手术持续时间的延长可能会增加出血风险。
长时间手术会导致患者的血液凝固功能受到较大的挑战，增加出血并发症的风险。
3.3 麻醉方法：不同的麻醉方法可能对患者的血液凝固功能产生不同的影响。
评估患者的麻醉方法可以帮助医生更好地预测患者的出血风险。
四、出血风险评估工具的应用4.1 HAS-BLED评分：HAS-BLED评分是一种常用的出血风险评估工具，用于评估患者在抗凝治疗中的出血风险。
医学课件急性冠脉综合征患者风险评估和控制
护理安全指示
• AMI危险伴随症状：
一、心律失常 二、心源性休克 三、急性左心衰竭
一、心律失常
发病24h内多见。因心肌电活 动处于高度不稳定状态常引起频发、 多源室早、阵发性室速、室颤、房室 传导阻滞、窦缓、窦性停搏等，是 AMI早期死亡的主要原因。
心律失常处理要点
1.严密观察心率、心律：当心电监测中发 现以下任何一种心律失常，应及时与医生 联系，并准备急救处理。频发的室性早搏( 每分钟5次以上)或室性早搏呈二联律；连 续出现两个以上多源性室早或连续的室性 早搏；室性早搏R-on-T现象、不同程度 的房室传导阻滞及快速的房颤。
ACS患者介入术前风险评估
1.有无手术禁忌症 2.是否了解本次手术目的及方法 3.患者是否适应床上大小便 4. 是否做过抗生素药敏试验 5.术前检查是否完善 6.是否评估患者双侧足背A及尺桡A搏动情况 7.急诊PCI患者术前药物准备是否完善
ACS患者介入术后风险评估
1.出血及皮下血肿形成 2.迷走神经反射 3.急性血管闭塞 4.血栓栓塞 5.假性动脉瘤
三、急性心功能衰竭
一般以急性左心衰竭为主，发生率 为32%-48%，为梗死后心脏收缩力显著减 弱或顺应性减低所致。表现为突发的呼吸 困难，紫绀、端坐呼吸、气促、咳嗽、咳 粉红色泡沫痰、脉搏细速、大汗、尿少、 双肺底湿罗音等。
急性左心衰的处理
1.端坐位，根据病人情况给予吸氧或呼吸机 辅助呼吸。
2.除应用吗啡、利尿剂外应选用血管扩张剂 减轻左心室前、后负荷，首选硝普钠。
急性冠脉综合征(ACS)
• 不稳定型心绞痛（UAP) • S-T段抬高心肌梗死 • 非S-T段抬高心肌梗死 • 心脏性猝死(SCD)
共同病理基础：不稳定的粥样斑块发生变化
中国急诊急性冠状动脉综合征患者管理策略指南
中国急诊急性冠状动脉综合征患者管理策略指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种以冠状动脉血流急性阻断和心肌缺血为主要特征的临床综合征，常见类型包括不稳定型心绞痛和心肌梗死。
在中国，ACS已成为心血管病最常见、最危重的急症之一，给患者生命造成了巨大威胁。
因此，为了确保中国急诊急性冠状动脉综合征患者得到及时、规范的管理，制定适合国内实际的管理策略指南至关重要。
首先，中国急诊急性冠状动脉综合征患者管理策略应包括基本的诊断和治疗原则。
在诊断方面，一般应根据患者的症状、体征以及心电图、心肌酶谱等相关检查结果进行综合判断和分析。
治疗方面，针对ACS患者的主要目标是恢复冠脉血流、缓解心肌缺血，常规措施包括对症治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、镇痛和抗心肌缺血治疗等。
此外，对于STEMI型心肌梗死患者，应尽早进行急诊心导管治疗。
其次，中国急诊急性冠状动脉综合征患者管理策略指南应明确患者的分级和风险评估。
根据患者的临床特点和检查结果，将ACS患者分为不同风险阶段，并制定相应的治疗策略。
常用的分级工具包括GRACE评分和TIMI评分等。
分级有助于合理安排急性冠状动脉综合征患者的诊疗优先级，及时采取适当的措施降低心血管事件的风险。
另外，中国急诊急性冠状动脉综合征患者管理策略指南应明确不同阶段的治疗策略。
对于急性期的患者，应该注重急性心肌缺血的迅速缓解，并且尽早进行介入治疗。
对于无法进行介入治疗的患者，可以考虑纤溶治疗。
对于慢性期的患者，除了药物治疗外，还要加强慢性心肌缺血的监测，控制危险因素，积极改善生活方式，以减少心血管事件的发生。
此外，中国急诊急性冠状动脉综合征患者管理策略指南还应涉及心理支持和康复治疗。
由于ACS患者身心健康都受到了极大的冲击，心理支持和康复治疗对康复和预防二次心血管事件至关重要。
医务人员和家属应积极配合，共同营造良好的康复环境，如提供心理咨询、康复指导和心里疏导等。
CRUSADE出血风险评分
CRUSADE出血风险评分CRUSADE出血风险评分是一种用于评估患者在接受抗凝治疗后出现出血风险的评分系统。
本文将详细介绍CRUSADE出血风险评分的标准格式文本，包括评分系统的背景、评分项目和计算方法。
一、评分系统背景：CRUSADE是Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines（快速评估不稳定性心绞痛患者，通过早期实施美国心脏病学会/美国心脏协会指南来减少不良结局）的缩写。
该评分系统是专门用于评估急性冠脉综合征（ACS）患者接受抗凝治疗后出血风险的工具。
二、评分项目：CRUSADE出血风险评分系统包括8个评分项目，分别是：1. 年龄：将患者的年龄按照以下分级进行评分：- 75岁及以上：3分- 65-74岁：2分- 55-64岁：1分- 55岁以下：0分2. 性别：将患者的性别按照以下分级进行评分：- 女性：1分- 男性：0分3. 体重：将患者的体重按照以下分级进行评分：- 体重≥100kg：1分- 体重<100kg：0分4. 血红蛋白水平：将患者的血红蛋白水平按照以下分级进行评分：- 血红蛋白<12g/dL：1分- 血红蛋白≥12g/dL：0分5. 肌酐水平：将患者的肌酐水平按照以下分级进行评分：- 肌酐水平≥2.0mg/dL：1分- 肌酐水平<2.0mg/dL：0分6. 血小板计数：将患者的血小板计数按照以下分级进行评分：- 血小板计数<150×10^9/L：1分- 血小板计数≥150×10^9/L：0分7. 心梗史：将患者是否有心梗史按照以下分级进行评分：- 有心梗史：1分- 无心梗史：0分8. 分级不稳定心绞痛（UA）：将患者的UA分级按照以下分级进行评分：- 分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ：0分- 分级为Ⅳ：1分三、计算方法：将患者在每个评分项目上的得分相加，得到总分。
冠脉综合征急诊快速诊治指南
ACS的治疗
溶栓治疗
①STEMI患者的溶栓治疗:溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各 种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI 患者,静脉内溶栓仍 是好的选择,且院前溶栓效果优于入院后溶栓,见表7~8。期望门-针时间 (doortoneedle)小于30min。 ②NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续19 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
除ACS的快速诊断可前移至院前急救体系外,其编治辑疗ppt也可从院前开始,并与院内急诊处理保持连续20 性
ACS的治疗
基本治疗：ACS的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗
ACS的风险评估
STEMI
高龄、女性、Killip Ⅱ ~ Ⅳ 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压 <100mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、BNP或NT-proBNP明 显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。
即时检验（POCT(Piont-Of-CareTesting)） “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。
基于POCT具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受 时间与地点限制的特点,应充分认识其在AMI诊治时效性方面的特殊意义, 建议在院前(救护车)、急诊科(室)推广使用并加强管理。
ACS患者的诊治需要多学科包括急诊科(含院前诊治编辑)p、pt 心血管内科、心血管外科、检验科和影像科6 的合作,
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估简介：CRUSADE（Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines）是一个用于评估急性冠脉综合征（ACS）患者出血风险的工具。
该评估工具基于患者的临床特征和实验室指标，旨在帮助医生预测患者在接受抗血小板治疗后出血的风险，并根据风险水平制定个体化的治疗策略。
评估指标：1. 年龄：CRUSADE评分将年龄分为不同的组别，年龄越大，风险越高。
2. 性别：女性患者在CRUSADE评分中被认为有较高的出血风险。
3. 体重：体重过低或过高的患者可能具有较高的出血风险。
4. 血红蛋白水平：低血红蛋白水平与出血风险增加相关。
5. 肌酐清除率：肾功能不全患者的出血风险较高。
6. 心率：心率过快或过慢的患者可能具有较高的出血风险。
7. 血压：低血压或高血压患者的出血风险较高。
8. 心肌酶水平：心肌酶水平升高可能与出血风险增加相关。
评分计算：根据CRUSADE评分系统，每个指标的不同水平都对应着不同的分值。
将各指标的分值相加，即可得到总评分。
根据总评分的不同范围，将患者分为不同的出血风险等级。
应用：根据CRUSADE评分的结果，可以制定个体化的治疗策略，以降低患者在接受抗血小板治疗后出血的风险。
对于高风险患者，可以采取以下措施：1. 调整抗血小板治疗方案，如减少药物剂量或延长用药间隔。
2. 加强监测，密切观察患者的出血情况。
3. 提供必要的出血风险教育，告知患者如何预防出血并及时就医。
总结：CRUSADE出血风险评估工具是一种用于评估急性冠脉综合征患者出血风险的有效工具。
通过评估患者的临床特征和实验室指标，可以帮助医生预测患者在接受抗血小板治疗后出血的风险，并制定个体化的治疗策略。
急性冠脉综合征合并消化道出血的处理策略
肾功能不全病史 、既往 消化道疾病史 以及冠状动
脉病 变 的 程 度 ， 入 支 架 （ 药 物 涂 层 支 架 ） 数 植 或 的 量 、 位 等 因素 ， 行 综 合 考 虑 ， 面 权 衡 出 血 与 部 进 全 血栓 形 成 的风 险 ， 随时 调 整治 疗 方 案 。 作 者 个 人 成 功 的临 床 经 验 体会 是 ，原 则 上 不 静 脉使 用 止血 药 物 ；对 合 并 非 大 出血 且 血流 动 力
中 图 分 类 号 ： ５ １４ Ｒ４． 文 献标志码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ７ ９ ８ （０ ２ ０ 一 ０ ５ ０ １０ — ６ ８ ２ １ ） ｌ ０ ８ — ５
随 着 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 （ ｅｅ ｔｎ ｏ ｓ ｐ ｒｕａ ｅｕ
的 出 血 ：包 括 颅 内 出血 或 出血 导 致 血 流 动 力 学 不 稳 定 并 需 要 干 预 ； ２ 中度 出血 ： 要 输 血 治 疗 的 （） 需
出 ， 可运用 急性 生理学 和慢性 健康评 估 Ｉ（ Ｐ Ｃ 也 Ｉ Ａ Ａ ＨＥ Ⅱ） 评分来 进行评估 。原 则上应停 用抗凝 药 、 慎用静 脉止 血药 物与输 血策 略 ； 无论是 上消 化道 抑或下 消化 道 出血 ， 应强调 局部 止血 策略 ， 时 内窥镜 检查 与内窥镜 下 均 及 局部 止血是 相对 安全可 行 的。 关键 词 ： 冠状 动脉疾 病 ； 胃肠 出血 ； 血 ， 止 内窥镜 ； 抗凝
病） 的高危人 群 ， 中女性 、 其 高龄 、 低体质 量 、 介入 治疗 、 血 病 史 、 尿 病 史 、 化 性 溃 疡 病 史 及 肾 出 糖 消
功能 不 全 等 则 为 出血 的高 危 因 素 …。 １ 急 性 冠 脉 综 合 征 出血 并 发 症分 级 标 准
急性冠脉综合征的急诊救治与护理干预
岁， 女性２ ０ 例、 男性２ ２ 例； 对 照组患者年龄３ ｏ ＿ ８ ４岁， 平均 年龄４ ２． ４ ６ ±３ ． ７ １ 岁， 女性 １ ８ 例、 男性２ ４例。 大部分患 者的 临床症状表现为胸 闷或压榨性剧烈胸痛 ， 并 同时伴有呕吐、
作， 并采用常规药物进行治疗护理。 １ ． ２ ． ２ 观 察组 ： 采 用急诊诊 疗流程＋针对性 护理 干预 的
心内科 临床 中常见的急性病症 ， 具 有发病急、 死亡率高、 致 残率高等特点 。 急性冠脉综合征主要可以分成三大类， 即： 急性心肌梗死病症、 心源性猝死病症以及不稳定型心绞痛 病症 。 目前 ， 急性冠脉综合征的发病率呈逐年上升的趋势 。 本研究将我院收治的８ ４ 例急性冠脉综合征患者随机分为两 组， 分别给予常规治疗＋常规护理、 急诊诊疗流程＋针对性 护理干预等方法， 现将结果报告如下。 １资料与方法 １ ． １ 一般资料 ２ ０ ０ ８ 年３ 月一 ２ ０ １ ３ 年３月， 我院共收治急性 冠脉综合征患者８ ４ 例， 年龄３ ５ — ８ ４ 岁， 平均４ ２ ． ６ ７ ＋４ ． ２ ５岁；
一
乏力、 大汗、 纳差、 呼吸困难等， 少部分患者还 有心律失常、 心源性休克等症状。 两组 患者年龄、 性别、 疾病史、 临床症状
等方面比较差异无统计学意义 ＞０ ． ０ ５ ） 。 １ ． ２ 方 法 全部８ ４例患者在入院之后 ， 进行全面 、 系统的 检查， 主要内容包括 ： 呼吸、 脉搏、 血压、 心率、 体温等。 并带 面罩吸氧以及心电监护 。 １ ． ２ ． １ 对照组： 采 用常规诊疗流程＋常规护理的方法。 （ １ ） 常规诊疗流程 ： 医院进行接诊后， 患者家属要先去挂号 ， 然 后再组 织专家进行相应的专科诊 断。 在对患者的病情进 行 综合性分析后 ， 提 出和制定相应的临床治疗方案 。 患者家属 在缴费后 ， 对患者进行各个项 目的检查 ， 并对其检测结果进 行分析。 而后办理相关入院手续 ， 并 由医护人员护送其入院 接受治疗。 （ ２ ） 常规护理措施 ： 即对 患者进行常规性的心率、 血液、 脉搏 、 呼吸、 体温等的监测， 对患者进行有效的保温工
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征尽管急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断和治疗取得了实质性进展，但心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，其中近一半的死亡是由于缺血性心脏病。
高敏肌钙蛋白（hscTn）检测的广泛应用能够对疑似非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 患者进行快速排除。
对于大多数急性冠脉综合征患者，建议进行为期12个月的双重抗血小板治疗，其他的二级预防措施也至关重要，包括强化降脂治疗（LDL-C<1.4mmol/L）、神经激素药物和生活方式的改变。
诊断和管理急性冠状动脉综合征的科学证据继续快速发展，包括对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行的适应，它影响了护理的各个方面。
本研讨会对ACS的病理生理学、诊断和管理进行了临床相关概述，并介绍了主要的研究进展。
流行病学尽管在急性冠脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全球范围内死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。
在全球范围内，每年12%的伤残调整寿命年（DALY）损失可归因于缺血性心脏病。
急性冠脉综合征后的血运重建率和长期死亡率存在显著的全球差异。
在高收入国家（HIC），急性冠脉综合征中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的比例正在下降，一部分原因可能是患者风险状况的长期趋势的下降，其中包括西欧和北美地区吸烟率的下降，另一部分原因与高敏肌钙蛋白(hsTn) 检测在诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）中的广泛应用有关。
尽管如此，STEMI合并休克患者的院内死亡率仍然很高，尤其是在呼吸心跳骤停的情况下。
病理生理学急性冠状动脉综合征中较轻的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠状动脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。
1型心肌梗死是动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病，其根据心电图表现分为NSTEMI和STEMI，并根据第4版心肌梗死通用定义（UDMI）定义为需要肌钙蛋白（cTn）水平升高和/或下降（如果没有肌钙蛋白检测技术，其他生物标志物也可），并伴有缺血临床证据（即症状、ECG变化、支持性ECG或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据）。
急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略【精品文档】
急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略在第三届中国基层心血管病大会上，徐州市中心医院心脏诊疗中心的付强教授根据中美相关指南、临床研究和个人经验，对急性冠脉综合征（ACS）患者抗凝治疗和手术治疗的出血风险评估和处理策略进行了解读和分析。
血栓形成的过程：随着ACS抗栓力度增强，缺血事件减少，而出血并发症增多出血相关的几个问题急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗是一把双刃剑。
如果没有把握好度，出血风险就会增加，如何平衡抗缺血作用和出血风险，找到一个平衡点，是大家关注的问题。
出血并发症会带来很多潜在的危害。
在很多临床试验中这些并发症本身会带来心梗的复发，病人入院时间的延长，卒中率、死亡率升高。
有人认为，住院期间的大出血，本身是院内死亡的独立因素。
所以说，我们应该注重出血及其并发症，在这20分钟的时间内，我们会知道出血发生率是多少，影响其预后（包括死亡率）的因素是什么，出血与缺血事件的互相关系是什么，出血并发症怎么去预测，出血事件发生后如何控制等等。
对ACS患者远期结局的持续影响首先，从ACUITY研究中，我们可以看到，对于急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗，无论在哪一阶段出现心肌梗死（MI），其院内死亡的比例是明显增加的。
此外，出血风险也是明显增加的。
对于出血的病人，输血是一种治疗手段，同时也是影响预后的因素。
在相关的研究当中，如果病人发生出血事件后进行输血治疗的话，对于病人远期预后的影响远远大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身对预后的影响大，而在疾病的晚期，出血和输血则增加了风险。
另一个问题是，小出血是否会影响病人的远期预后，在治疗用药上应怎样平衡。
相关的临床实验证实，小出血能够导致这些患者1年时主要不良心血管事件（MACE）发生风险明显增高。
此外，在小出血之后，很多医生考虑到病人在使用双通道抗血小板治疗时会增加出血的几率和风险，因此早期停药。
但是早期停药之后，早期停用双通道抗血小板治疗和没有停用，出院后的预后差别很大，因此小出血本身会影响病人的远期临床结局。
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估背景介绍：CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines）是一个用于评估急性冠脉综合征（ACS）患者出血风险的工具。
该评估工具基于美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）的指南，旨在帮助医生更好地评估患者的出血风险，并根据风险水平制定个性化的治疗方案。
评估指标：CRUSADE出血风险评估工具考虑了多个指标来评估患者的出血风险。
以下是其中一些常用的指标：1. 年龄：年龄是一个重要的风险因素，年龄越大，患者出血的风险越高。
2. 性别：女性患者相对于男性患者更容易出现出血并发症。
3. 体重指数（BMI）：BMI是一个衡量肥胖程度的指标，肥胖患者出血的风险较高。
4. 既往出血史：患者是否有过既往的出血史，如消化道出血、脑出血等。
5. 血红蛋白水平：血红蛋白水平低的患者出血风险较高。
6. 伴随疾病：患者是否同时患有其他疾病，如高血压、糖尿病等，这些疾病可能增加患者出血的风险。
评估流程：CRUSADE出血风险评估工具的使用流程如下：1. 收集患者的基本信息，包括年龄、性别、体重等。
2. 询问患者是否有既往的出血史，并记录相关信息。
3. 检测患者的血红蛋白水平。
4. 根据患者的伴随疾病情况进行评估。
5. 将以上指标代入CRUSADE出血风险评估工具进行计算。
6. 根据计算结果，将患者的出血风险分为低、中、高三个等级。
7. 根据患者的出血风险等级，制定个性化的治疗方案。
解读结果：根据CRUSADE出血风险评估工具的计算结果，可将患者的出血风险分为三个等级：低风险、中风险和高风险。
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估背景介绍：CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines）是一项旨在评估急性冠脉综合征（ACS）患者出血风险的研究项目。
该项目通过收集患者的临床特征和相关数据，建立出血风险评估模型，帮助医生预测患者接受抗凝治疗后的出血风险，从而指导临床决策。
出血风险评估的重要性：对于ACS患者来说，抗凝治疗是常用的治疗手段之一。
然而，抗凝治疗也会增加患者出血的风险。
因此，准确评估患者的出血风险，对于合理选择抗凝治疗方案、预防不良事件的发生具有重要意义。
CRUSADE出血风险评估模型的建立，为医生提供了一个科学、可靠的工具，帮助他们在临床实践中更好地管理ACS患者的抗凝治疗。
CRUSADE出血风险评估模型的构建：CRUSADE出血风险评估模型是基于大规模的临床研究数据构建而成的。
研究人员收集了ACS患者的临床特征、生化指标、影像学检查结果等相关数据，并进行了多因素分析，筛选出与出血风险相关的独立因素。
通过对这些因素进行加权得分，最终建立了CRUSADE出血风险评估模型。
CRUSADE出血风险评估模型的指标：CRUSADE出血风险评估模型包含了多个指标，其中一些重要的指标如下：1. 年龄：年龄是一个重要的出血风险因素。
年龄越大，患者的出血风险越高。
2. 性别：女性患者相较于男性患者，其出血风险较低。
3. 体重指数（BMI）：BMI是一个反映体重和身高关系的指标。
BMI较高的患者出血风险较低。
4. 既往出血史：有既往出血史的患者出血风险较高。
5. 休克状态：休克是一种严重的病情，与出血风险密切相关。
6. 肾功能：肾功能不全是一个独立的出血风险因素。
肾功能越差，患者的出血风险越高。
acs出血评分标准_概述说明
acs出血评分标准概述说明1. 引言1.1 概述本文将对ACS出血评分标准进行全面概述。
ACS，即急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome），是指一类由冠状动脉血流供应不足引起的临床病症，包括不稳定心绞痛和心肌梗死。
在ACS的治疗过程中，出血是一种常见但危险的并发症。
为了提供有效的治疗，并预测患者出血风险，医学界逐渐采用了ACS 出血评分标准。
文章将介绍ACS出血评分标准的背景和历史发展，在详解其分类指标、数据收集和分析方法后，探讨该评分标准在临床中的应用与意义。
同时，对该评分标准的优势、局限性进行讨论，并分享实验室研究及临床试验中的案例。
最后，总结该研究成果并展望未来对于该领域发展的影响。
1.2 文章结构本文共包含5个主要部分：引言、ACS出血评分标准概述、ACS出血评分标准详解、ACS出血评分标准在临床中的应用与意义以及结论及展望。
引言部分将对ACS出血评分标准进行总体概述，引入文章的研究目的和结构。
ACS出血评分标准概述将详细介绍什么是ACS出血评分标准、其发展背景和历史，以及目的和应用场景。
ACS出血评分标准详解将深入探讨该评分标准涉及的出血类型和严重程度分类指标，数据收集和分析方法，并介绍最新版本的ACS出血评分标准。
ACS出血评分标准在临床中的应用与意义部分将强调该评分标准对于影响临床决策的重要性，讨论其优势和局限性，并分享实验室研究及临床试验案例以支持其应用价值。
结论及展望部分将对整个研究进行总结，探讨该研究成果对临床实践和未来领域发展的影响，并指向未来可能进一步改进或拓展该评分标准。
1.3 目的本文旨在全面概述ACS出血评分标准。
通过对背景和历史发展的介绍，详解分类指标、数据收集和分析方法，并讨论其在临床中的应用与意义，提供读者对ACS出血评分标准的全面了解。
通过分享实验室研究及临床试验案例，读者将能够更好地理解该评分标准的可行性和价值。
最后，结论部分将总结该领域的研究成果，并展望未来对该评分标准进一步发展的影响。
急诊医学小讲课急性冠脉综合征的紧急处理要点
04
南
心电监护和除颤设备使用技巧
心电监护
连续监测患者心电图，及时发现并处 理心律失常。正确放置电极片，选择 合适的导联，确保信号清晰稳定。
除颤设备使用
掌握除颤设备的操作流程，包括开机 、选择能量、充电、放电等步骤。在 患者出现室颤等致命性心律失常时， 迅速进行除颤治疗。
临时起搏器植入术操作规范
术前准备
给予氧气治疗
给予患者高流量氧气吸入 ，以提高血氧饱和度，缓 解心肌缺血症状。
监测血氧饱和度
持续监测患者血氧饱和度 ，及时调整氧疗类药物应用指征及禁忌
应用指征
心绞痛急性发作，心肌缺血引起的胸 闷、胸痛等症状。
注意事项
使用时应注意剂量和给药方式，避免 低血压和耐药性产生。
分类
根据心电图表现和临床特征，ACS可分为ST段抬高型和非ST段抬高型两大类。 其中，STEMI表现为ST段弓背向上抬高，而NSTEMI和UA则无此表现。
发病原因及危险因素
发病原因
ACS的主要发病原因是冠状动脉 粥样硬化斑块破裂或糜烂导致血 栓形成，进而引起血管狭窄或闭 塞。
危险因素
高血压、高血脂、糖尿病、吸烟 、肥胖、缺乏运动、家族史等都 是ACS的危险因素。
评估患者病情，选择合适的起搏 器型号和植入部位。备齐手术器 械和药品，做好消毒铺巾等准备
工作。
术中操作
在X线透视下，将起搏导线经静 脉或动脉途径送至心脏指定位置 。连接起搏器并测试起搏功能，
确保起搏效果良好。
术后处理
密切观察患者病情变化，及时调 整起搏器参数。预防感染和并发 症的发生，做好起搏器维护和更
禁忌
对硝酸甘油过敏，严重贫血，青光眼 ，颅内压增高，低血压或休克等患者 禁用。
临床急性冠脉综合征综合征临床治疗建议、流行病学、诊断工具、抗栓治疗、护理措施及治疗原则
临床急性冠脉综合征综合征临床治疗建议、流行病学、诊断工具、抗栓治疗、护理措施及治疗原则建议1.ACS患者的抗血小板和抗凝治疗如因进行冠状动脉搭桥术而停止双联抗血小板治疗，建议其在手术后恢复DAPT至少12个月。
对于老年ACS患者，尤其是高出血风险患者，可考虑应用P2Y12抑制剂氯吡格雷进行抗血小板治疗。
2.抗血栓治疗的替代方案对于已进行3-6个月DAPT治疗患者，如缺血事件风险不高，应考虑单联抗血小板治疗。
在某些患者中，P2Y12受体抑制剂单药治疗可被认为是阿司匹林单药长期治疗的替代方案。
对于HBR患者，在进行DAPT治疗1个月后，可考虑应用阿司匹林或P2Y12受体抑制剂进行单药治疗。
对于需要应用口服抗凝剂可考虑在6个月时停用抗血小板治疗，同时继续OAC治疗。
不在ACS事件发生后的前30天内进行抗血小板降阶治疗。
3.心脏骤停和院外心脏骤停对所有心脏骤停后昏迷的幸存者，应入院72h后神经预后评估。
对于院外心脏骤停的患者，考虑根据当地协议将患者转运至心脏骤停中心。
4.侵入性治疗策略对于自发性冠状动脉夹层患者，仅建议有持续性心肌缺血症状/体征、大面积心肌高危和前向血流减少的患者进行PCI。
应考虑应用血管内成像来指导PCI。
对于尚未确定罪犯血管，可考虑应用血管内成像，且可优选光学相干断层扫描。
5.以心源性休克为表现的ACS伴多支血管病变患者，非罪犯血管(IRA)可考虑进行分期PCI。
6.合并MVD的血流动力学稳定的STEMI患者进行直接PCI。
对非IRA，基于血管造影显的严重程度来制定PCI治疗策略。
对于首次PCI的患者，不建议对IRA的非罪犯节段进行侵入性心外膜功能评估。
7.ACS并发症对于在心梗后至少5天的等待期内，高度房室传导阻滞仍未解决的患者，建议进行永久性起搏器植入。
对超声心动图不明确或临床高度怀疑左心室血栓的患者，应考虑进行心脏磁共振检查。
对于急性前壁心梗患者，如果超声心动图无法清楚的显示心尖，则可考虑使用造影超声心动图来检测左室血栓。
《高龄(≥75岁)急性冠脉综合征患者规范化诊疗》解读
• 高龄老年ACS和所有ACS患者一样，在急诊PCI作为首选的时代，只要无禁忌 症，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗已成为临床标准常规治 疗；
• 对于须急诊PCI的ACS患者，须给予负荷量，PCI术中还须肝素化抗凝，血栓负 荷重，须给予不同剂量的GPI；
• 氯吡格雷受代谢通路和基因的影响出现抵抗现象，治疗反应性受CYP2C19基因 型的影响，有研究显示，替格瑞洛与氯吡格雷对比，在≥75岁和 ＜75岁间， 替格瑞洛抗血小板临床获益均优于氯吡格雷，它的心血管死亡和心肌梗塞主要 疗效终点事件风险显著降低，也未增加大出血风险，但替格瑞洛有呼吸困难和 室性停搏不良反应；普拉格雷≥75岁出血风险是＜75岁患者的2倍，无净获益。
• 五、急诊再灌注治疗
• STEMI： • 1）急诊PCI：可直接开通闭塞的梗死相关的动脉（IRA），是目前STEMI再灌
注治疗的首选方式。虽然高龄患者急诊PCI风险高，但可明显降低病死率； • 因高龄老年冠脉病变特点为多支、弥漫、严重钙化等，且存在心功能差、心力
衰竭发生率高、合并症多，就诊延误和急诊PCI时间延搁等，导致PCI并发症风 险大，以及抗栓治疗出血风险高，这些需医患双方慎重考虑，也是临床错失急 诊PCI良机的原因。 • CAMI注册研究，高龄老年STEMI患者，未接受再灌注治疗患者的住院病死率 高达19.9%，而接受PCI治疗的可显著降低至7.7%,这些证据支持我国高龄STEMI 患者也应首选急诊PCI，但目前急诊PCI比例仅32.4%，
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急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略在第三届中国基层心血管病大会上，徐州市中心医院心脏诊疗中心的付强教授根据中美相关指南、临床研究和个人经验，对急性冠脉综合征（ACS）患者抗凝治疗和手术治疗的出血风险评估和处理策略进行了解读和分析。
血栓形成的过程：随着ACS抗栓力度增强，缺血事件减少，而出血并发症增多出血相关的几个问题急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗是一把双刃剑。
如果没有把握好度，出血风险就会增加，如何平衡抗缺血作用和出血风险，找到一个平衡点，是大家关注的问题。
出血并发症会带来很多潜在的危害。
在很多临床试验中这些并发症本身会带来心梗的复发，病人入院时间的延长，卒中率、死亡率升高。
有人认为，住院期间的大出血，本身是院内死亡的独立因素。
所以说，我们应该注重出血及其并发症，在这20分钟的时间内，我们会知道出血发生率是多少，影响其预后（包括死亡率）的因素是什么，出血与缺血事件的互相关系是什么，出血并发症怎么去预测，出血事件发生后如何控制等等。
对ACS患者远期结局的持续影响首先，从ACUITY研究中，我们可以看到，对于急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗，无论在哪一阶段出现心肌梗死（MI），其院内死亡的比例是明显增加的。
此外，出血风险也是明显增加的。
对于出血的病人，输血是一种治疗手段，同时也是影响预后的因素。
在相关的研究当中，如果病人发生出血事件后进行输血治疗的话，对于病人远期预后的影响远远大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身对预后的影响大，而在疾病的晚期，出血和输血则增加了风险。
另一个问题是，小出血是否会影响病人的远期预后，在治疗用药上应怎样平衡。
相关的临床实验证实，小出血能够导致这些患者1年时主要不良心血管事件（MACE）发生风险明显增高。
此外，在小出血之后，很多医生考虑到病人在使用双通道抗血小板治疗时会增加出血的几率和风险，因此早期停药。
但是早期停药之后，早期停用双通道抗血小板治疗和没有停用，出院后的预后差别很大，因此小出血本身会影响病人的远期临床结局。
2007年欧洲肾脏学会在其有关指南中指出：1、出血带来死亡、心肌梗死和卒中的高风险；2、大出血的发生率与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）急性期的死亡率一样高；3、预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡、心肌梗死和卒中的风险；4.对出血风险的评估应该成为治疗决策的一个重要组成部分。
美国的GRACE出血评分参数包括患者的年龄、性别、出血史、肾功能不全病史、是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、有无进行介入治疗。
欧洲指南的出血分级标准是根据血红蛋白下降的程度来分的，也就是TIMI出血分级标准：1、大出血：颅内出血或临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL；2、小出血：临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL；3、轻微出血：临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降＜3g/dL。
此外还提出了GUSTO出血评分标准：1、严重或威胁生命的出血：颅内出血或血流动力学受损且血药干预的出血；2、中度出血：需要输血，但不导致血流动力学受损的出血；3、轻微出血：不符合严重和中度出血标准的出血。
摆在大家面前的问题是出血定义多样性易混淆——现在大概有10种以上的出血评分标准。
但是如果我们以不同的出血评分标准来管理病人，那么病人的出血评分可能完全不一样。
出血本身这样一个病理表现定义了出血的概念。
因此2011年ESC指南推荐使用CRUSADE评分对患者的预后及出血风险进行评估（证据等级：ⅠB级）。
此外，ACCF/AHA 指南也强调使用CRUSADE评分来评估非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者的出血风险。
基于CRUSADE出血危险评分，将患者分为五级。
患者的CRUSADE出血危险评分越高，其出血风险越高。
（CRUSADE出血评分计算器可从/index/html获得）另一个评分标准是BARC评分，是心血管临床试验出血定义标准化专家共识，它提出了出血分类新共识，分6个等级级，从0级（无出血）到6级（致命性出血）。
它认为出血不仅是不良反应的开端，还是死亡高风险因子。
我们可以看到GRACE评分和CRUSADE评分有四个方面的内容是惊人相似的。
第一个是心率，第二个是血压——也就是说病人的血流动力学情况决定了病人的缺血程度和出血风险；第三是肾脏功能，第四是心脏状态。
这四个项目在两种评分中，无论是在缺血程度和出血风险方面，都有其地位。
关于低分子肝素和/或普通肝素交叉使用的问题SYNERGY研究表明，交替使用低分子量肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）会增加出血风险。
但是在中国大部分实验室当中，各种低分子肝素之间或者低分子肝素和普通肝素之间，交叉使用的情况实际上是非常普遍的。
2011欧洲ESC非ST段抬高ACS指南中提到不推荐之前使用低分子肝素治疗的NSTE-ACS患者再交叉使用其他抗凝药物，其推荐级别为ⅢB。
2011年美国ACCF/AHA/SCAI指南中也指出PCI12小时内使用低分子肝素的患者不应该在PCI书中再额外接受普通肝素治疗，其推荐级别也是ⅢB。
而在中国2012经皮冠状动脉介入治疗指南中也提到了术前与术后肝素和低分子肝素应避免交叉使用，推荐等级也和前面2个指南一样。
尽管有研究认为交叉使用各种肝素不具有这样的风险，但是相关指南还是这样推荐的。
ST段抬高的心梗指南的相关推荐首先，在2012欧洲ST段抬高的心梗指南中提出：第一，因为对有效的抗血栓药物和抗血小板药物的需要，ACS患者直接行PCI与择期行PCI手术的患者相比，出血风险更高且更为常见；第二，更强力的抗血栓药物的使用通常伴随着出血风险的增加；第三，女性通常具有较低的体重和更容易受到出血的伤害，这就是为什么抗血栓治疗和它们的使用剂量更要密切关注出血风险；第四，ACS患者合并慢性肾脏疾病通常会因过量使用抗血栓药物而增加出血的风险。
2013年美国相关指南认为肾功能是决定病人出血风险的重要因素，在这些病人中毫无疑问需要使用双通道抗血栓药物。
而在阿司匹林剂量上，无论是相关的欧洲指南还是美国的指南，都倾向于推荐使用低剂量阿司匹林，一般是75mg~150mg。
阿司匹林指南编写委员会的共识是维持剂量首选81mg，在直接PCI植入支架的病人中也是如此。
这种推荐是基于增加出血风险的证据的。
如果出血风险大于双重血小板P2Y12抑制剂的预期效益的话，早期停药可能是必要的。
另外，这些指南对抗凝治疗提出了3点建议：1、如果病人出血风险比较大，对于急诊、早期侵入策略，比伐卢定联合GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂可以作为UFH+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的替代选择（ⅠB）；2、每天黄达肝癸钠皮下注射2次，每次2.5mg 可以被作为有效且安全的抗凝治疗（ⅠA）；3、如果起始治疗选择黄达肝癸钠，在PCI术中要选择UFH，85IU/kg单独使用监测ACT或60IU+ UFH+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（ⅠB）；那怎样避免出血风险呢？我们看到PCI预防出血策略主要包括三个方面。
1、药物方面：推荐使用低剂量肝素、依诺肝素、黄达肝癸钠、比伐卢定；短期GPI；肝素过量时使用鱼精蛋白逆转。
2、手术操作方面：推荐早期拔除鞘管；使用较小的鞘管尺寸；推荐桡动脉通路；推荐荧光镜导引通路、超声导引通路；安全区切开动脉。
3、技术方面：推荐使用血管闭合装置。
通过这些方面，也包括一些影像技术，来帮助我们评估P2Y12抑制剂的风险，可能会减少出血发生的机会。
急性冠状动脉再灌注和急性消化道内出血的问题另外一个问题，是急性冠状动脉再灌注和急性消化道内出血的问题——这是心内科医生、普通内科医生、介入医生都有可能面临的越来越常见的问题，非常难办棘手，治疗的矛盾使医生举步维艰。
而且这个问题合并存在又互为因果，要是处理上难以决断的话，可以通过治疗的经验和指南共同来指导患者的个体化治疗。
这是一个涉及多学科的交叉问题，需要心内科、血液科、消化科、肾内科等多学科共同关注来解决这个问题。
ACS患者合并大出血的发生率为2.3%-4.8%，最常见的出血部位就是消化道，占所有出血部位的大概1/3（31.5%），死亡率超过1/3（36.3%）。
因此消化道出血在ACS中，是一个至关重要的问题，怎样评价抗血栓药物在治疗消化道出血的风险呢？2008年美国心脏病基金会学会、美国心脏学会、美国消化学会共同颁布了一个专家共识，如果需要抗血小板治疗，我们一定要先评估病人的消化道出血风险。
1、如果病人有溃疡病史或溃疡治并发症病史，但是是非出血性的，我们需要查一查有没有幽门螺旋杆菌，做一个呼吸实验，如为阳性就需要抗感染治疗。
2、如果病人有消化道出血的情况，又需要双联抗体治疗的话，一定要使用质子泵抑制剂，如果没有这个问题，我们则需要评估危险因素：(1)年龄超过60岁；(2)使用皮质类固醇；(3)有消化道症状或胃食道反流症状。
有1个以上的危险因素，就还是需要使用质子泵抑制剂。
权衡利弊如果ACS患者有消化道风险，在这种情况下，要不要做PCI？要进行危险分层：低危的趋向保守治疗，高危的需要急诊PCI。
如果需要PCI，我们要掌握急诊介入的时机，重视介入策略，在这种情况下还要不要给病人上支架，是不是见好就收？大家一定要慎重。
如果要放支架，是用BMS，也就是裸架，还是使用DES，大家要做好选择。
ACS伴消化道出血的术后处理1、术后必须应用阿司匹林、波立维和低分子肝素，用哪种药需要根据实际情况取舍，如果出血风险相对比较低的话，低分子肝素可以不用，有些特殊出血需要使用特殊的办法处理。
2、如果病人病情允许，需要内镜检查，可以明确出血的部位，在内镜下止血）。
3、特殊的止血手段也可以使用，比如说血管造影局部栓塞止血、三腔二囊管压迫。
4、避免使用全身性止血药物。
5、同时考虑用质子泵抑制剂、强力抑酸和保护胃黏膜的药物，但是在使用氯吡格雷时应尽量避免合用奥美拉唑。
特殊情况的出血风险管理2011年ESC血栓工作组对出血提出了3个比较重要的管理策略。
1、发生小出血不需要改变现有的治疗（ⅠC）。
2、发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（ⅠC）。
3、输血可使临床结果结局恶化，需要个体化考虑输血措施（ⅠC）。
在急性冠状动脉再灌注中出血并不少见，我们应该引起足够的重视，考虑病人的风险，评估出血和缺血的平衡点，才能更好的使病人得到救治。