查房病历-ppt课件
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ICU护理查房病历
患者基本信息
01
诊断
急性心肌梗死、心源性休克、 高血压病3级（极高危组）
02
入院日期
2023年5月12日
03
入住ICU日期
2023年5月14日
04
出院日期
2023年5月28日
病情简介
主诉
持续胸痛2小时。
现病史
患者于2023年5月12日凌晨2点因突发胸痛就诊于我院急诊科，查心电图示急性广泛前壁 心肌梗死，收入心内科CCU病房。入院后患者胸痛症状持续加重，血压下降，出现心源性 休克，于5月14日转入ICU病房。
技能培训
部分新入职护士在操作技能方面还有 待提高，需要加强培训和指导。
对未来护理工作的展望与建议
展望
提升护理服务质量：未来将继续致力 于提升护理服务质量，为患者提供更
加专业、贴心的护理服务。
加强团队建设：加强团队内部的培训 和交流，提高团队整体素质和协作能 力。
建议
完善流程管理：进一步规范护理流程 ，提高工作效率和安全性。
、衣物，预防感染。
饮食护理
根据患者病情制定饮食ຫໍສະໝຸດ 计划，给予合适的营养支持。
疼痛管理
评估患者疼痛程度，采 取适当的止痛措施，缓
解患者痛苦。
特殊护理措施
机械通气护理
对于需要机械通气的患者，定期检查 呼吸机参数设置，确保呼吸机正常工 作，同时注意观察患者呼吸情况，预 防并发症。
导管护理
血液净化护理
对于需要进行血液净化的患者，严格 遵守操作规程，确保治疗过程安全有 效。
持续培训：对新入职护士进行系统、 全面的培训，提高其专业水平和操作 技能。
对患者及家属的感谢与祝福
感谢
在此次护理查房中，患者及家属给予了医护人员充分的信任和支持，我们深表感谢。
教学查房病历
教学查房
李玲
主要内容
病历的介绍 相关检查及主要治疗 主要的护理问题及措施
一 病历介绍
现病史：患者陈静波，25床,女性，64岁，于 1990年因头昏，在当地医院测血压，偏高， 最高180/110mmHg，无头痛、恶心、呕吐、 耳鸣、眩晕、听力下降、黑朦、晕厥、昏迷、 肢体活动障碍，无胸闷、胸痛及活动后心悸、 气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难， 无发热、咳嗽、咳痰、无反酸、嗳气，在西 南医院诊断为“高血压病”。先后服用“复 方罗麻布、脉君安、复方降压片、卡托普利” 治疗（具体用量不详），2001年改为“伲福
个人史
出生本地，无外地居住史，未到过疫区 及牧区，无“SARS”接触史。无饮酒 嗜好，已婚已育，家人均体健。
家族史
否认家族遗传病、传染病、高血压 病、冠心病史。
二 相ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查及主要治疗
相关检查
床旁心电图：正常心电图。
血常规、肝功、肾功、糖化血红蛋白、 心肌酶谱、凝血四项、甲功后三项、 血脂全套及尿常规测定等。
2、活动无耐力
措施： （1）评估心功能状态 评估病人的活动
情况 （2）制定活动目标和计划 严格限制一
般的体力活动，每天有充分的休息时间。 （3）活动过程中的监测 若活动中有呼
吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适是应停止 活动，并以此作为限制最大活动量的指征。
3、有受伤的危险
措施： （1）警惕急性低血压反应 服降压药后严密 观察病人有无晕厥、恶心、乏力，避免体位 突然改变，避免用过热的水洗澡，防止周围 血管扩张导致晕厥。 （2） 避免受伤 （3） 避免潜在的危险因素 如迅速改变体位、 室内光线暗、地面滑等
力衰竭、酮症酸中毒、 高渗性昏迷 5、有感染的危险 6、 营养失调 7、焦虑
李玲
主要内容
病历的介绍 相关检查及主要治疗 主要的护理问题及措施
一 病历介绍
现病史：患者陈静波，25床,女性，64岁，于 1990年因头昏，在当地医院测血压，偏高， 最高180/110mmHg，无头痛、恶心、呕吐、 耳鸣、眩晕、听力下降、黑朦、晕厥、昏迷、 肢体活动障碍，无胸闷、胸痛及活动后心悸、 气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难， 无发热、咳嗽、咳痰、无反酸、嗳气，在西 南医院诊断为“高血压病”。先后服用“复 方罗麻布、脉君安、复方降压片、卡托普利” 治疗（具体用量不详），2001年改为“伲福
个人史
出生本地，无外地居住史，未到过疫区 及牧区，无“SARS”接触史。无饮酒 嗜好，已婚已育，家人均体健。
家族史
否认家族遗传病、传染病、高血压 病、冠心病史。
二 相ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查及主要治疗
相关检查
床旁心电图：正常心电图。
血常规、肝功、肾功、糖化血红蛋白、 心肌酶谱、凝血四项、甲功后三项、 血脂全套及尿常规测定等。
2、活动无耐力
措施： （1）评估心功能状态 评估病人的活动
情况 （2）制定活动目标和计划 严格限制一
般的体力活动，每天有充分的休息时间。 （3）活动过程中的监测 若活动中有呼
吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适是应停止 活动，并以此作为限制最大活动量的指征。
3、有受伤的危险
措施： （1）警惕急性低血压反应 服降压药后严密 观察病人有无晕厥、恶心、乏力，避免体位 突然改变，避免用过热的水洗澡，防止周围 血管扩张导致晕厥。 （2） 避免受伤 （3） 避免潜在的危险因素 如迅速改变体位、 室内光线暗、地面滑等
力衰竭、酮症酸中毒、 高渗性昏迷 5、有感染的危险 6、 营养失调 7、焦虑
病历查房ppt课件
xx
辅助检查：血流变学：全血粘度1.00:24.95mPa.s,全血粘度 5.00:11.00mPa.s，提示血液粘度较高。同型半胱氨酸 28.9umol/l，余实验室检查未见明显异常。 双下肢B超：右侧胫后动脉斑块形成，右下肢深静脉未见明 显异常。 四肢动脉硬化监测：外周动脉中度硬化。 头颅TCD示：双侧基底动脉、椎动脉血流均减缓。 心脏B超:全心大，左室壁运动减弱，左室收缩、舒张功能受 损，主动脉瓣返流。 颈部血管B超未见明显异常。微栓子监测未见明显异常。 头MRI+DWI+MRA示：左侧基底节区-左侧侧脑室旁急性期脑梗 死。左侧基底节区腔梗。脑白质缺血脱髓鞘改变。
xx
病人信息：周恩国 男性 58岁 农民 主诉：言语不清，右侧肢体无力2天 现病史：患者于2天前无明显原因及诱因于睡眠中 出现右上伴言语含糊不 清，问答切题，后渐出现嘴角略向左偏，伴饮水 呛咳，无吞咽困难，无四肢及面部麻木，无意识 障碍及四肢抽搐，无头痛、头晕，无恶心、呕吐 ，无视物旋转及耳鸣，无一过性黑曚，大小便自 控。发病3小时后就诊于当地医院，诊断为“脑 梗死”(具体诊疗过程不详)，治疗1天后，不适 症状缓解不明显，遂来我院，门诊以“急性脑梗 死”收住入院。发病以来，患者一般情况可，精 神可，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，食纳可， 夜休可。
xx
3、四肢肌容积正常，右侧肢体肌张力减低，右上肢 肌力为1级，右下肢肌力为4+级，左侧肢体肌力为 5级，未见不自主运动；右侧指鼻试验、轮替试验 不能配合，右侧跟膝胫试验欠稳准。右侧肢体痛 温觉、触觉减退，关节位置觉、震动觉对称存在 。左侧正常。腹壁反射正常对称存在。右侧肱二 头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、桡骨膜反射 （+++），左侧肌腱反射（++），右侧膝腱反射（ +++）、双侧跟腱反射（++）无髌震挛及踝阵挛。 右侧Chaddock征阴性。右侧Babinski征（+）。 4、皮肤无潮湿，双侧指甲无松脆，大小便正常。颈 软无抵抗，颏胸二横指，Brudzinskin征、Kernig 征均阴性。
2015.2.6查房病历
入院诊断
1冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失 常房颤 心功能3级 2 原发性高血压病3级 极高危组 3肺部感染 4 高脂血症
治疗选择
抗血小板聚集（阿司匹林.氯吡格雷） 降压防止心室重构（培哚普利、美托洛尔） 调脂稳定斑块(他汀) 护心（曲美他嗪） 扩管（欣康） 抑酸护胃(雷贝拉唑、瑞把派特） 利尿（西地兰、地高辛、呋塞米、螺内酯） 抗感染、补钾等对症支持治疗；
本次入院辅助检查
2014-01-27急查心梗三项正常 2014-01-27急查脑钠肽：1880pg/ml 血常规结果：中性粒细胞比值76.2%，淋巴细胞比值13.9%， 余正常。 门诊生化2及心肌酶检查：直接胆红素：12.6umol/L，总胆 红素：30.7umol/L,总胆汁酸：51.9umol/L，γ-谷酰氨酸 转肽酶:94U/L,乳酸脱氢酶：260U/L,a-羟丁酸脱氢酶： 260U/L，查血淀粉酶正常
胸闷气促原因待查患者 治疗体会一例
武钢总医院
2015-02-06
病史
罗祥忠 性别:男 年龄:67岁 反复4年前开始无明显诱因反复心慌、胸 闷、气促，2014年7月曾在本院行SCA术，未见明 显异常（未见报告单），间断发作上症，1周前无明 显诱因再发上症，伴咳嗽，咳白粘痰，有时伴出汗少 许，肺部可闻及湿性啰音，但无黑曚、晕厥、无发热。 今遂至我院，未予特殊处理，以“冠心病 心肌缺血 房颤”收入院。 起病来，精神、食欲，睡眠欠佳，大小便如常，体力 下降，体重无变化
辅检对比：
心脏彩超 2014-12-02心彩：升主动脉：4.0；左房前后径4.7；左室
前后径5.5；右房横径4.7；射血分数42%，主动脉瓣、三 尖瓣轻度返流，二尖瓣轻中度（轻-中度） 2015-01-29心彩：升主动脉：4.0，左房前后径:4.7，左室 前后径:5.6，右房横径：4.6，射血分数：48%，二尖瓣前 叶轻度脱垂并关闭不全，三尖瓣关闭不全（中度）。
心肌梗塞病例查房PPT
康复与护理
康复与护理
康复训练：包括体力活动、心理疏导等 方案 护理要点：如饮食调理、药物管理等建 议
康复与护理
随访与复查：指导患者定期复查和 随访的重要性
预防与健康教 育
预防与健康教育
预防措施：如生活方式改变、药物预防 等 健康教育：提供有关心肌梗塞的相关知 识和注意事项
预防与健康教育
紧急情况处理：指导患者在发 生紧急情况时的应急措施
参考文献
参考文献
列出参考的相关文献和研究资料
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心肌梗塞病例查房PPT
目录 病例介绍 诊断与评估 治疗方案 并发症与预后 康复与护理 预防与健康教育 参考文献
病例介绍
病例介绍
患者信息：性别、年龄、既往病史 等 主诉：患者主要症状和就诊原因
病例介绍
体格检查：包括血压、心率、呼吸等指 标
Байду номын сангаас
诊断与评估
诊断与评估
心电图：描述心电图的特征和 所见 血液检查：包括心肌酶、心肌 标志物等检查结果
诊断与评估
影像学检查：如冠脉造影、心脏超声等 结果
治疗方案
治疗方案
药物治疗：列出用药方案及剂量 支持性治疗：如血压控制、氧气给 予等
治疗方案
介入治疗：如血管成形术、支架植入等
并发症与预后
并发症与预后
并发症：列出可能出现的并发 症及处理方法 预后评估：根据病情和治疗效 果，对患者的预后进行评估
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余正常。
• 脑脊液生化未见异常。 • 24h/IgG：脑脊液白蛋白 CSF-ALB 0.31 mg/ml，脑脊液IgG CSF-IgG
0.046 mg/ml，余正常。脑脊液蛋白电泳 CSF-OB 阳性 。 • 甲状腺功能：超敏促甲状腺激素 TSH 0.001 uIu/mL，游离T3 ：6.79
pmol/L，余正常。
• 胸片：右上肺与右侧第1肋骨重叠处投影区高密度，体外伪影？ • 胸CT：前纵隔密度增高：残留胸腺可能；轻度脂肪肝不除外；左侧肾上腺饱
满 • 甲状腺B超: 甲状腺弥漫性改变（请结合甲状腺功能）,甲状腺多发低回声结节，
建议观察经过.甲状腺左侧叶小囊肿. • 头颅MRI(2019-07-01)：左侧丘脑近中线异常信号：脱髓鞘改变？空蝶鞍. • 腹部B超：脂肪肝，胆囊息肉样病变。 • 泌尿系超声：前列腺增大，未诉不适，予以继续观察。 • 血压Holter：血压169-96/99-60mmHg。 • 心电图：窦性心律，心电轴左偏，T波改变。 • 心电Holter：窦性心律，阵发T波改变。 • 肌电图：未见明显异常。 • 脑电图：左侧持续尖慢波。
查房病历-ppt课件
• 血常规：正常。 • 生化全项：脂代谢紊乱。Sebia：a2球蛋白 Alpha2 6.8,余正常，无明
显临床意义。
• 尿常规、便常规、血沉、抗链0、类风湿因子正常。 • 凝血象：纤维蛋白原 F06-28,本院)：压力210mmH2O. • 脑脊液常规：脑脊液潘氏试验 PandyT ±，脑脊液白细胞数12 /ul，
• 脑电图：重度异常脑电图，双侧半球1.5－2Hz慢波、多相尖波周期性持续发 放，双侧不同步，左侧显著。
• 脑电图：重度异常脑电图，双侧半球1.5－2Hz慢波、多相尖波周期性持续发 放，双侧不同步，左侧显著
癫痫后丘脑损害
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• 脑脊液生化未见异常。 • 24h/IgG：脑脊液白蛋白 CSF-ALB 0.31 mg/ml，脑脊液IgG CSF-IgG
0.046 mg/ml，余正常。脑脊液蛋白电泳 CSF-OB 阳性 。 • 甲状腺功能：超敏促甲状腺激素 TSH 0.001 uIu/mL，游离T3 ：6.79
pmol/L，余正常。
• 胸片：右上肺与右侧第1肋骨重叠处投影区高密度，体外伪影？ • 胸CT：前纵隔密度增高：残留胸腺可能；轻度脂肪肝不除外；左侧肾上腺饱
满 • 甲状腺B超: 甲状腺弥漫性改变（请结合甲状腺功能）,甲状腺多发低回声结节，
建议观察经过.甲状腺左侧叶小囊肿. • 头颅MRI(2019-07-01)：左侧丘脑近中线异常信号：脱髓鞘改变？空蝶鞍. • 腹部B超：脂肪肝，胆囊息肉样病变。 • 泌尿系超声：前列腺增大，未诉不适，予以继续观察。 • 血压Holter：血压169-96/99-60mmHg。 • 心电图：窦性心律，心电轴左偏，T波改变。 • 心电Holter：窦性心律，阵发T波改变。 • 肌电图：未见明显异常。 • 脑电图：左侧持续尖慢波。
查房病历-ppt课件
• 血常规：正常。 • 生化全项：脂代谢紊乱。Sebia：a2球蛋白 Alpha2 6.8,余正常，无明
显临床意义。
• 尿常规、便常规、血沉、抗链0、类风湿因子正常。 • 凝血象：纤维蛋白原 F06-28,本院)：压力210mmH2O. • 脑脊液常规：脑脊液潘氏试验 PandyT ±，脑脊液白细胞数12 /ul，
• 脑电图：重度异常脑电图，双侧半球1.5－2Hz慢波、多相尖波周期性持续发 放，双侧不同步，左侧显著。
• 脑电图：重度异常脑电图，双侧半球1.5－2Hz慢波、多相尖波周期性持续发 放，双侧不同步，左侧显著
癫痫后丘脑损害
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