呼吸内科完整病历_(2)
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历姓名:李xx 性别:男年龄:61岁婚姻:已婚民族:汉族职业: 退休人员出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血,无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发热、头痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。
既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。
系统回顾1、呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。
2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。
3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。
5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
病历书写模板 呼吸内科病历
（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。
（5）有无肝脾肿大。
呼吸内科病历
1．现病史
（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。
（4）咯血：量和颜色，持续时间。
（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。
（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。
（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’
2．过去史、个人史
有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。
3．体格检查
（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。
（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。
呼吸内科完整病历模板
呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7婚否已病史采集日期2009-12-714:30籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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呼吸内科病历示例
----------呼吸内科病历示例入院记录林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。
因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。
每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。
上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。
经常服用止咳、祛痰、平喘药。
1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。
时有发热，多在38℃左右。
痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。
咯黄色脓性痰，不易咯出。
心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。
进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。
经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。
于今日送我院求诊。
检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。
今日下午入院。
平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。
1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。
呼吸内科病历范文30份
呼吸内科病历范文30份摘要：一、引言1.呼吸内科病历的重要性2.呼吸内科病历的基本结构二、呼吸内科病历范文解析1.病例1：慢性阻塞性肺疾病2.病例2：哮喘3.病例3：肺炎4.病例4：肺结核5.病例5：肺纤维化三、呼吸内科病历撰写技巧1.如何详细描述病史和症状2.如何准确记录体格检查和辅助检查结果3.如何撰写诊断和鉴别诊断4.如何提出治疗方案和随访建议四、呼吸内科病历范例1.病例6：急性支气管炎2.病例7：肺心病3.病例8：肺癌4.病例9：弥漫性肺间质疾病5.病例10：睡眠呼吸暂停综合症五、总结与展望1.呼吸内科病历的质量评价标准2.提高呼吸内科病历可读性和实用性的方法3.未来呼吸内科病历的发展趋势正文：一、引言呼吸内科病历是记录呼吸系统疾病患者就诊过程中病情、诊断、治疗及随访情况的重要医疗文书。
它不仅为临床医生提供病情分析和治疗决策的依据，而且对于疾病监测、临床研究及医疗质量评估具有重要的参考价值。
呼吸内科病历的基本结构包括：患者信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方案、随访建议等。
二、呼吸内科病历范文解析1.病例1：慢性阻塞性肺疾病患者，男，55岁，因“反复咳嗽、气促20年，加重1周”入院。
患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，活动后气促，曾在多家医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”。
近1周来，症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，无明显发热、寒战。
吸烟史30年，平均每天20支。
查体：口唇发绀，呼吸急促，双肺可闻及干湿性啰音。
辅助检查：肺功能示FEV1/FVC<70%，FEV1<80%。
诊断：慢性阻塞性肺疾病。
鉴别诊断：肺心病、哮喘、支气管扩张。
治疗方案：给予支气管扩张剂、抗感染、止咳化痰、氧疗等。
随访建议：定期复查肺功能，调整治疗方案，戒烟，加强锻炼，改善生活习惯。
2.病例2：哮喘患者，女，28岁，因“反复发作性喘息4年，再发2天”入院。
患者4年前无明显诱因出现喘息，经诊断为“哮喘”。
住院病历标准格式呼吸内科
胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸急促,3０次/分,节律规整。
肺脏:
视诊：右侧呼吸运动减弱。
触诊：右侧呼吸动度减弱,右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。
叩诊:右上肺呈浊音,肺下界在右肩胛线上第９肋间,左侧肩胛线第1０肋间，右侧肺下界移动度为３cm,左侧为５cｍ。
淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。
头部头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊潮红。
眼:眼等圆,对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳:无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：鼻道通畅,中膈无偏区，无流涕,上颌窦与额窦无压痛。
口腔:唇红干裂，无发绀，右侧上唇有成簇小疱疹。牙齿排列整齐,龋齿 ，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大，咽部稍发红,声音无嘶哑。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
婚姻史结婚3年,爱人现年2８岁,身体健康。夫妻关系和睦。
生育史婚后一直避孕，妻子未怀过孕。
家族史父母及1兄建在,无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。
体格检查
体温３9℃，脉搏１04次/分,呼吸３0次/分，血压１00／７０mmHg。
一般状况发育正常,营养良好,体形正常,呈急性病容，神志清楚。皮肤、粘膜温度较高,干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。
专科情况
患者患者王××，男,32岁,司机。３天前因淋雨受凉后出现畏寒、寒战、约半个小时后发热达３９℃,头痛、咳嗽伴右上胸疼痛，自服去痛片后出汗、体温稍降,但未至正常。１日前再次出现寒战,发热达39.5℃,咳嗽和胸痛加剧,并咳出少许铁锈痰，于５月4日急诊入院。病后食欲下降、尿量稍减、尿深黄、大便秘结、睡眠差。过去体健，无结核病及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。
呼吸内科病历
----第四节呼吸内科病历-----------呼吸内科病历内容及书写要求呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：（一）病史1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2．现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。
要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。
3．过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。
4．个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。
吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。
（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。
口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。
注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。
胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。
住院病人应每天检查，观察变化情况。
由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。
老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2。
但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2=A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。
注意听颈静脉回流情况。
背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。
检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。
不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。
呼吸内科完整病历范文
呼吸内科完整病历范文
《呼吸内科完整病历范文》
姓名：张三年龄：52岁性别：男
主诉：咳嗽、胸闷、气促1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现咳嗽、胸闷、气促，伴有低热，无畏寒、发热、盗汗、乏力、纳差等症状。
症状较前加重，就诊于我科门诊。
既往史：患者高血压病史10年，平时不规律服药，无手术史
及输血史，无外伤史。
个人史：饮食起居习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者父亲有高血压史，否认其他遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，T37.2℃，BP
150/90mmHg，HR 96次/分，RR 22次/分。
可闻及双肺底可闻
及干、湿性啰音。
辅助检查：CT示：两肺多发感染性病变。
动脉血气：PH 7.36，PaCO2 40mmHg，PaO2 72mmHg，SaO2 93%。
血常规：白细
胞计数12.0×109/L，中性粒细胞7.5×109/L，淋巴细胞
3.5×109/L，红细胞计数
4.5×1012/L，血红蛋白120g/L.
初步诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2. 支气管扩张。
治疗方案：1. 复合抗生素联合吸入支气管扩张剂。
2. 氧疗。
3. 对症治疗。
随访计划：1周后复查。
备注：患者为支气管炎合并COPD急性加重期，需规范用药，注意休息和避免劳累。
签名：主治医师：李四时间：2022年1月1日。
《呼吸内科病历》word版
呼吸内科病历应注意以下几点：（一）病史1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2．现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。
要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。
3．过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。
4．个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。
吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。
（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。
口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。
注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。
胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。
住院病人应每天检查，观察变化情况。
由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。
老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2。
但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2=A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。
注意听颈静脉回流情况。
背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。
检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。
不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。
（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历姓名：李xx 性别：男年龄：61岁婚姻：已婚民族：汉族职业: 退休人员出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：2015年07月10日记录日期：2015年07月10日病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。
既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。
2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。
3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。
5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。
6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
呼吸内科完整病历
呼吸内科完整病历The final revision was on November 23, 2020呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄 68岁入院日期 2009-12-7婚否已病史采集日期 2009-12-714:30?籍贯浙江省嵊县病史记录日期 2009-12-7民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。
今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
完整病历
完整病历（一）姓名：邓隆九性别：女年龄：62岁民族: 汉职业：务工婚姻：已婚出生地：湖南衡阳住址：衡阳县樟树乡建堂小组住院号：497852科室：呼吸内科床号：17床入院时间：2011年08月16日09时20分记录时间：2011年08月16日11时30分病史陈述者:患者本人及家属，可靠。
主诉:反复咳嗽、咳痰、咯血30余年，再发加重伴发热10余天现病史: 患者30年前因受凉感冒出现咳嗽、咳痰，量不多，为白色粘液状，伴痰中带血，为鲜红色，无活动后气促，无胸痛、胸闷、盗汗，无头昏、乏力，头痛、恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，曾到当地诊所和樟树乡卫生院治疗（具体不详）症状可好转，期间反复发作，10天前患者因受凉感冒出现咳嗽、咳痰，量不多，约20ml/天，为黄色粘液状，伴痰中带血，为少量血丝，伴发热，体温最高40℃，以下午为甚，伴胸痛，伴全身酸痛、乏力，无寒战、活动后气促，无胸闷、盗汗，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，在我院门诊输液（具体不详）治疗，未见好转，为求进一步诊治，遂收入我科。
患者自起病来，精神、睡眠可，食纳一般，大便干燥，小便可，体重无明显下降。
既往史：既往体质可，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，否认手术史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
完整病历（二）系统查询:1.呼吸系统：既往有长期咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、盗汗等病史。
2.循环系统：无心悸、心前区疼痛、气促等病史，无水肿及晕厥史，无少尿史。
3.消化系统：既往无食欲减退史，无嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、吞咽困难史，无呕血、黑便史。
无便秘，无体重下降等病史。
4.泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛、血尿、浮肿病史。
5.血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、脾大、发热史。
6.代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，性格、智力、皮肤、毛发、性格及骨骼等无明显变化。
呼吸内科病历范文
呼吸内科病历范文病历编号：######患者姓名：张三性别：男年龄：35岁民族：汉族职业：职员婚姻状况：已婚住址：######就诊时间：2021年8月15日就诊科室：呼吸内科主诉：反复咳嗽、咳痰、气促2个月。
现病史：患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，呈干咳，无痰，无发热、寒战，无胸痛、咯血。
初起未重视，后逐渐出现活动后气促，遂就诊于当地医院，予以抗感染、止咳治疗，症状无明显改善。
为进一步诊治来我院。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认结核、肝炎、疟疾等传染病史。
无药物过敏史。
家族史：否认家族中有类似疾病患者。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，语言流畅，对答如流。
全身皮肤黏膜无黄染、出血、溃疡，浅表淋巴结无肿大。
专科检查：桶状胸，触诊语颤减弱。
叩诊过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。
听诊呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、大便常规无异常。
肝功能、肾功能、电解质、血糖正常。
2. 影像学检查：胸部X线片示双肺纹理增多，肺气肿改变。
诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）2. 慢性咳嗽治疗方案：1. 药物治疗：使用支气管扩张剂、止咳化痰药物，必要时使用抗生素。
2. 生活方式干预：戒烟，避免吸入有害气体和粉尘，加强锻炼，提高免疫力。
3. 定期随访，监测病情变化。
患者在院期间，按照上述治疗方案进行治疗，症状明显缓解。
出院时，患者呼吸顺畅，咳嗽、咳痰症状减轻。
嘱患者出院后继续按照治疗方案进行治疗，定期复查，注意生活习惯，加强锻炼，预防感冒，避免复发。
（以上病历内容仅为示例，实际病历应根据患者具体病情和检查结果制定。
）。
呼吸内科住院病历 -回复
呼吸内科住院病历-回复病历主题：呼吸内科住院病历患者基本信息：- 姓名：李华- 性别：男- 年龄：55岁- 就诊时间：2021年6月15日主诉：患者因咳嗽、胸闷、气短等症状前来就诊，持续时间约三周。
症状严重影响日常生活和睡眠。
伴有轻度低热、乏力。
现病史：患者于三周前开始出现咳嗽、胸闷、气短等症状，未采取任何治疗措施。
症状逐渐加重，尤其在夜间咳嗽频繁，伴有痰液增多。
就诊当天，患者发现行走稍微加重症状，耐力明显下降，因此决定就诊。
既往史：患者无心脑血管疾病史，无肺部手术史。
过去曾有轻度哮喘，多年未再发作。
否认慢性鼻窦炎、过敏史以及任何疾病。
个人史及生活环境：患者为煤矿工人，工作环境相对较差，长期接触粉尘。
平时无吸烟史，无酗酒史。
饮食规律，有正常休息。
家族史：患者无家族中有类似疾病的人。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白。
生命体征：体温37.3，心率92次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部：颈静脉无怒张。
胸部：双侧胸廓对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音清音，双肺可闻及少量散在干湿罗音。
心脏：心率规整，心音清晰，未闻及杂音。
腹部：腹软，无压痛，肝、脾未触及。
四肢：双下肢无水肿，周径无明显异常。
辅助检查：1. 血常规检查：白细胞计数11.5×10^9/L（正常范围：4.0-10.0 ×10^9/L），中性粒细胞百分比75.2（正常范围：40-75）。
2. 胸部X光片：双肺纹理增多，肺野透亮度稍减低，右上区局限性不规则模糊影。
3. 肺功能检查：用力呼气1秒容积（FEV1）为2.2L（正常范围：3.0-4.0L），用力肺活量（FVC）为2.8L（正常范围：3.5-4.5L），FEV1/FVC比值为78（正常范围：80以上）。
初步诊断：根据患者的主要症状（咳嗽，胸闷，气短）以及体格检查和辅助检查结果（肺部X光片和肺功能检查），初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
呼吸内科病史采集模版
呼吸内科病史采集的模板
以下是一个呼吸内科病史采集的模板，可以根据实际情况进行调整和补充：
一、现病史
1. 主诉：
- 受伤机制：坠下高度，体位，撞击部位，落地姿势
- 胸痛的部位、性质、与呼吸和体位的关系
- 呼吸困难的严重程度，加重与缓解的因素
- 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀，有无发热、心悸、大汗，有无下肢疼痛、水肿
2. 诊疗经过：
- 是否到医院看过，做过哪些检查？
- 治疗情况如何？
二、相关病史
1. 药物过敏史
2. 与该病有关的其他病史：
- 有无类似发作？
- 有无肺结核、COPD和哮喘病等慢性肺疾病史？ - 有无心脏病史？
- 烟酒嗜好情况？
三、家族史
1. 家族中是否有呼吸系统疾病患者？
四、个人史
1. 生活习惯：吸烟、饮酒、饮食、运动等
2. 工作环境：是否长期接触有害气体、粉尘？
3. 旅行史：近期是否有外出旅行？
五、既往史
1. 是否有慢性疾病如高血压、糖尿病等？
2. 是否有手术、外伤史？
3. 是否有感染、发热史？
六、月经史、生育史
1. 月经史：月经周期、经期、经量等
2. 生育史：生育次数、分娩方式、产后恢复情况等
七、心理社会史
1. 是否有过度的精神压力、情绪波动？
2. 家庭、工作、社会关系是否和谐？
通过以上模板，可以全面了解患者的基本情况，有助于呼吸内科医生进行诊断和治疗。
请注意，在实际操作中，还需根据患者的具体情况进行详细的询问和补充。
呼吸内科病例范文
1.内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
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住院病历
姓名：
xx性别：女年龄：74岁xx：
xx
职业：
务农民族：
汉族
婚姻：
已婚住址：
龙川县车田镇官天岭村住院号：142298科室：
呼吸内科床号：2床病史xx：
患者本人，可靠入院时间：
2014.7.22 9：45
记录时间：
2014.7.22 10：00
主诉：
咳嗽，发热，纳差6天
现病史：
患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温
39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸
痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。
患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。
既往xx：
既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。
1系统查询：
呼吸系统：
无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。
循环系统：
无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。
消化系统：
有腹痛，有轻度黄疸史。
无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。
泌尿系统：
无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。
血液系统：
无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：
无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。
神经系统：
无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
关节及运动系统：
脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。
个人xx：
生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。
月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，白带无明显异常。
2婚育史：
适龄婚育，子女体健。
家族史：
否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。
xx
T 37℃P 74次/min R 20次
一般情况：
发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急性痛苦面容。
皮肤：
轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。
淋巴结：
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼：
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。
巩膜中度黄染，角膜透明。
眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，约
3.0mm，对光反射灵敏。
调节反射存在。
耳：
外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。
鼻：
无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：
无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽3不充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部：
颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。
胸廓：
胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房两侧对称，无硬结。
无皮下捻发感。
胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺望诊：
呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋间隙增宽或变窄。
呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：
叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第
6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm。
听诊：
双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音，语音传导两侧对称。
心脏
望诊：
心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内
0.5cm，搏动范围直径约
1.5cm，未见抬举样搏动。
触诊：
心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
4叩诊：
心界不大，心浊音界如下所示：
右侧（cm）肋间左侧(cm)2Ⅱ33Ⅲ44Ⅳ7-Ⅴ
8.5锁骨中线距前正中线9cm，
听诊：
心率140次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。
血管检查：
桡动脉搏动两侧相等，无奇脉及脉搏短促，脉率140次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。
腹部
望诊：
腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：
腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。
胆囊未扪及，墨氏征（+），肝脾肾肋下未扪及，未扪及异常腹部肿块，肋脊点无压痛。
叩诊：
腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音（—）。
肝区轻叩痛，肾区无叩痛。
听诊：
肠鸣音减弱，无震水音及血管杂音。
5肛门及外生殖器：
无外痔、脱肛。
外生殖器无畸形。
脊柱四肢：
无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压痛和叩击痛，无杵状指，无发绀，无水肿，肌力Ⅴ级
神经系统：
双侧肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性，巴彬斯基征阴性。
专科情况：
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹可见一长约10cm纵行切口，愈合良好。
腹肌软，未扪及异常包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，叩诊鼓音，肝肾区叩击痛（-）。
移动性浊音阴性，肠鸣音可，4次/分。
直肠指检：
在6点位置可见一外痔，无糜烂、渗血，距肛门约8cm处可扪及一
1.0 cmX
1.0cmX
2.0cm大小肿块，质硬，呈息肉样凸向肠腔，表面光滑,活动可,指套退出无血迹及粘液。
实验室及特殊检查:
肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意义待定。
血常规示白细胞
5.43×109/L N
77.21%，嗜酸性粒细胞0%。
心电图：
xx心动过速，非ST-T异常
摘要：
患者邓水娣，女，74岁。
因咳嗽，发热，纳差6天入院。
体查：
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，有压痛反跳痛，右上腹为甚，Murphy氏征（+），肝区轻叩痛，肝脾肾未扪及，肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音6
弱，右下腹腹穿未抽出液气体，双下肢不肿。
实验室及特殊检查:
肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意义待定。
血常规示白细胞
5.43×109/L N
77.21%，嗜酸性粒细胞0%。
心电图：xx心动过速，非ST-T异常
入院诊断:
1.发热xx：1）伤寒
2.）败血症3
2.主动脉瘤待排
7）肺部感染，。