蓝田县实施新型农村合

蓝田县实施新型农村合作医疗制度暂行管理办法
2007-7-16 12:52:00
第一章总则
第一条为建立新型农村合作医疗制度，提高农民健康水平，防止因病致贫、因病返贫，促进我县农村经济发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，省卫生厅《陕西省新型农村合作医疗制度试点工作原则指导意见》，结合我县实际，制定本实施管理办法。

第二条本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条建立新型农村合作医疗制度的原则是：
1、与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应；
2、政府引导支持、农民自愿参加；
3、农村合作医疗资金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合并以县为单位统筹；
4、保障农民健康，重点抵御大病风险，防止因病致贫、因病返贫；
5、农村合作医疗资金管理实行大病统筹资金与家庭医疗帐户相结合；
6、以收定支，收支平衡，适度保障；
7、方便农民，确保受益。

第二章组织机构与职责
第四条成立以县长任主任，县委副书记、副县长任副主任，县委办、政府办、县委宣传部、县卫生局、县发展计划委员会、县财政局、县民政局、县人事劳动和社会保障局、县农业局、县审计局、县扶贫办、县食品药品监管局、县广电局等部门负责人为成员的蓝田县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管会）。

其职责是：
1、依据国务院、省、市新型农村合作医疗政策，负责本县农村合作医疗方案、长期规划、年度计划的制订和组织实施；
2、负责农村合作医疗政策制订、工作指导与协调；
3、管理农村合作医疗资金,对年度农村合作医疗资金预、决算情况进行审查；
4、监督检查相关部门农村合作医疗政策、制度的执行情况并实施奖惩；
5、成员部门按照分工切实做好合作医疗资金筹集、使用管理、医疗服务质量监督等工作。

县合管会下设办公室，办公室设在县卫生局，办公室主任由卫生局长兼任，宣传、发展计划、财政、民政、人劳、审计、广电等部门为办公室成员单位。

第五条设立蓝田县农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办），作为县农村合作医疗管理委员会的常设办事机构，编制10人，财政全额拨款事业单位，人员从卫生系统在职人员中选调，隶属县卫生局管理。

其职责是：
1、认真贯彻落实县合管会制订的新型农村合作医疗政策，负责全县新型农村合作医疗的组织协调工作；
2、制定相关配套管理措施；
3、协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
4、制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
5、做好县内医疗费用的核销和监督管理工作，负责对县外住院医疗费用按规定核销；
6、制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；
7、为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
8、负责对乡镇新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
9、建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，建立和做好新型农村合
作医疗文书、档案管理工作；
10、负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
11、定期向县合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。

第六条县合管办工作经费，按参合农民每年人均1元标准，由县财政列入预算、及时拨付，保证工作正常运转。

第七条各乡镇成立乡镇长任组长、副书记、副乡长、乡镇卫生院院长任副组长，宣传、民政、财政、纪监等干部为成员的乡镇新型农村合作医疗领导小组。

在不增加人员编制情况下，由乡镇分管卫生副乡镇长负责，并指定一名乡镇干部担任乡镇合疗专干，经办领导小组办公室相关业务。

其职责是：
1、负责辖区内农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调，解决农村合作医疗工作中的具体困难和问题；
2、开展农村合作医疗政策的宣传，承担辖区农村合作医疗的业务、咨询工作；
3、负责辖区农村合作医疗资金农民交纳部分的收缴、上解等工作；
4、负责农村合作医疗工作信息的统计、反馈与报告；
第八条县内各定点医疗机构设立合管科，配备2至5人，具体负责参合农民医药费用核销和承办县合管办交办的各项任务，接受县合管办的业务指导。

第九条成立由纪委书记任主任，人大、政协、监察和农民代表及相关方面代表组成的县、乡镇农村合作医疗监督委员会，对县、乡镇农村合作医疗医疗服务、资金管理和政策执行情况进行监督，提出意见和建议。

县新型农村合作医疗管理委员会每年必须向县人大和县新型农村合作医疗监督委员会报告一次工作。

第十条县卫生局为全县新型农村合作医疗工作的业务主管部门，县财政、民政、计委、教育、农业、食品药品监督管理、广播电视、监察、审计、物价等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好新型农村合作医疗工作。

第三章参加对象及其权利和义务
第十一条本县辖区内农村农业户籍的农民（含外出务工、经商农民）均可以户为单位参加新型农村合作医疗。

第十二条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。

在履行交费义务后，为每个农户建立门诊家庭账户，发给《蓝田县新型农村合作医疗证》。

第十三条参加农村合作医疗者享有以下权利；
1、享受规定的医药费用优惠和补偿；
2、享受规定的医疗卫生保健服务；
3、监督农村合作医疗资金的管理和使用；
4、对新型农村合作医疗制度提出建议和意见；
5、了解本县新型农村合作医疗的相关政策规定。

第十四条参加农村合作医疗者必须履行以下义务：
1、以家庭为单位按时足额缴纳农村合作医疗个人承担的资金；
2、遵守农村合作医疗的有关规章制度；
3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；
4、检举揭发和抵制各种破坏干扰农村合作医疗制度的人和事。

第十五条参加合作医疗的农村居民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村民委员会应在30日内报告所在的乡镇合管办，乡镇合管办在接到报告之日起7日内到县合管办办理注销等手续。

第四章农村合作医疗基金的筹集
第十六条新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年50元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助、中央财政专项补助三部分构成：
参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳10元；
省、市、县财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助20元，其中省级财政补助8元，市级财政补助9元，县级财政补助3元；
中央财政专项补助资金按参加新型农村合作医疗的人数每人每年补助20元。

第十七条鼓励企事业单位、社会团体和个人资助合作医疗基金。

资助的基金由县合管办接收，进入新型农村合作医疗基金专户。

第十八条低保户、“五保户”等确实无力缴纳个人费用的农民，由县民政局按照有关政策审批后，从“农村医疗救助基金专账”中核拨至“新型农村合作医疗基金专户”，县合管办负责为其核发《蓝田县新型农村合作医疗证》。

第十九条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由乡镇政府组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。

第二十条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年公历元月1日至12月31日，每年10月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗基金。

不能逾期补缴合作医疗基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。

第二十一条新型农村合作医疗基金实行全县统筹，以县为单位统一管理使用。

在县合管会认定的蓝田县信用联社设立新型农村合作医疗基金专用账户，实行专户管理、封闭运行、专款专用、收支平衡。

第五章农村合作医疗基金的使用与管理
第二十二条新型农村合作医疗基金主要用于农民住院等大病统筹的医药费用补助、并设立门诊家庭账户基金和风险基金。

第二十三条参加新型农村合作医疗的农民，门诊补助费用按每人每年5元标准划入门诊家庭账户，包干使用。

每户年报销门诊医疗费用数额不得超过家庭账户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用。

第二十四条县合管办应当建立健全新型农村合作医疗基金的财务、会计、统计、审计制度，严格执行基金的支付、查询、转移程序。

第二十五条参加新型农村合作医疗的农民患病住院医药费用补助标准，实行按比例补助和单病种定额补助、门诊慢病补助相结合的办法，单病种定额补助和门诊慢病补助具体补助标准另文下发。

第二十六条住院医药费用实行按比例补助的办法
1、按比例补助设立起付线和封顶线，起付钱标准为：乡镇卫生院150元，县级医院300元，县以上医院1000元；封顶线标准为10000元，即农村合作医疗基金为每个住院患者在一年内累计支付住院医药费用总额不能超过10000元。

2、按比例补助标准，农民每次住院的医药费用在起付线以下的由个人负担，超过起付线后的医药费用分级分段按比例补助。

具体补助标准见下表
3、计划内生育住院分娩者每人次定额补助80元。

4、县合管会可以根据实际情况，对报销比例作适当调整。

第二十七条新型农村合作医疗补助报销实行“直通车”，手续简捷、方便农民。

具体报销程序和补偿办法：
１、门诊发生的医疗费用由就诊者持《蓝田县新型农村合作医疗证》直接在县内定点医疗机构就诊并获得现场补偿；每户年报销门诊医药费用数额不能突破门诊家庭医疗基金账户总额。

２、住院发生的医药费用由就医者在医疗终结后凭医疗机构病历文书和医疗费结帐单在乡镇卫生院合管办或县级医疗机构合管科申请即时报销，住院分娩的凭病历文书、医疗费结帐单和准生证明在所住的定点医院合管办、科申请即时补助，乡镇卫生院合管办及县级医疗机构合管科按规定进行核销后，由就医者直接向医疗机构缴纳自费部分后出院。

３、新型农村合作医疗参与者外出打工、暂住、探亲期间因病需住院原则上回本县定点医疗机构住院治疗，因抢救情况异地住院费用按第二十六条规定的定点医疗机构报销比例，由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《蓝田县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办办理报销手续。

４、经县合管办批准转到县以上定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院小结、医疗费用清单、医疗费用发票和《蓝田县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办办理报销手续。

５、新型农村合作医疗参与者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其亲属签字。

凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予补偿，患者也有权拒付。

６、县内定点医疗机构先行为参合农民垫付报销的门诊及住院医疗费用后，各合管办、科每月前５日将上个月全部资料、费用汇总后上报县合管办，县合管办审核后将报销的医疗费用核拨到定点医疗机构。

第二十八条实行新型农村合作医疗住院病人基本用药制度，制定《蓝田县新型农村合作医疗基本用药目录》，具体办法另行制订。

第二十九条实行特殊医疗及检查审批制度。

确属诊疗需要的CT、彩色Ｂ超、核磁共振等大型检查治疗费用实行报批制度。

具体办法另行制订。

第三十条下列费用不得在新型农村合作医疗基金中报销：
１、超出《蓝田县新型农村合作医疗基本用药目录》范围的药品费用；
２、挂号费、伙食费、特别营养费、住院陪人费、新生儿治疗的各项费用、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、空调费；
３、就医路费、急救车费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术（检查、治疗）费；
４、医疗咨询费、医疗期间加收的保险费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、优生优价费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等费用；
５、在非定点医疗机构住院的医药费用和在定点医疗机构超出就医报销范围和未经批准的特殊检查及治疗费用，如安装人工器官、器官移植、输血及ＣＴ、彩超检查等；
６、各种整容、美容、矫形、健美的手术，计划生育手术，计划外生育的治疗、药品等费用以及镶牙、配镜和个人使用新型健美器具的一切费用；
７、凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等；
8、凡病人自用诊治材料和器具费用。

如注射器、体温计、药枕、药垫、助听器、胃托、子宫托、护膝等；
9、由于违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故和工伤等造成的一切费用；
10、出国以及到港、澳、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用；
11、家庭病床的医药费用；
12、治疗期间与病情无关的医药费和不符合农村合作医疗规定的费用。

第三十一条患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、慢性肾功能衰竭、肝硬化、白血病、慢性肺源性心脏病、肺结核等慢性病患者，其门诊费用每年汇总后分病种实行定额补助，具体规定另行制订。

第六章服务与监督
第三十二条新型农村合作医疗参与者因病可凭《蓝田县新型农村合作医疗证》在本县境内就近自主选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构就诊。

需要转往县以外省市定点医院住院的，须持县内定点医疗机构法人签字的转院证明，报县合管办审批后，方可转院治疗。

急危重症病人可先转院抢救，但必须在3日内补办转院审批手续。

未经批准私自转院者，费用一律自理，合疗基金不予补助。

第三十三条新型农村合作医疗定点医疗机构由县合管办在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核确定，实行动态管理，并及时向社会公布。

县内定点医疗机构为乡镇卫生院、中心卫生院、县医院、县中医院、县妇保院。

县以上定点医疗机构为省、市级非营利性医疗机构。

第三十四条县合管办应当与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。

第三十五条县卫生行政部门、合管办要加强定点医疗机构的监督管理，核定服务项目，健全规章制度，严格技术服务准入，进行年度技术服务评审、服务满意度测评，实行动态管理，对定点医疗机构群众不满意，并整改不力的要取消定点资格。

第三十六条新型农村合作医疗定点医疗机构应坚持预防为主的方针，对参加人员进行健康教育、医学指导和保健服务。

第三十七条定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者进行诊疗时，应当提供收费明细表，严格遵守《基本用药目录》的规定，不得将超范围费用纳入新型农村合作医疗住院费用结算。

第三十八条县合管办对定点医疗机构和新型农村合作医疗参与者的医疗费用要加强检查与审核，有权查询病历、医嘱、收费清单和处方。

定点医疗机构有义务提供所需的诊疗资料及帐目清单，不得为新型农村合作医疗参与者提供虚假发票和病历资料。

第三十九条各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为新型农村合作医疗参与者提供优质的医疗服务。

严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。

第四十条县、乡合管办、各定点医疗机构应将参加合作医疗的农民享有的基本权利和义务、基金补助范围和方式、合作医疗基本用药目录和基本医疗服务价格上墙公开，并定期向社会公示合疗资金使用情况，在乡、村公示获得合疗补助的人员名单，增加运行透明度，确保农民的知情权、参与监督权。

第四十一条县新型农村合作医疗监督委员会和各乡镇纪监、人大、政协等组织要对全县新型农村合作医疗工作决策、管理层、基金运行状况和相关管理部门及医疗机构进行监督检查，提出意见和建议，以利改进工作。

县、乡镇合管办向社会公布投诉电话，并
及时查处答复投诉的问题。

第七章考核与奖惩
第四十二条县合管会负责对全县新型农村合作医疗工作进行考核，对新型农村合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人由县政府予以表彰。

第四十三条县合管办、各定点医疗机构合疗经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。

审计部门应定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。

凡有下列行为之一的，由县合管会责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理：
1、擅自提高或降低报销范围、报销标准的；
2、侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；
3、管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；
4、其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十四条定点医疗机构及其工作人员有下利行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，由县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处；
1、对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
2、不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
3、不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；
4、医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的；
5、违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
6、利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
7、自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；
8、其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第四十五条新型农村合作医疗参与者有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗待遇；构成犯罪的，移交司法机关处理；
1、将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；
2、开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿资金的；
3、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
4、利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
5、其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第八章附则
第四十六条县合管办可以根据本办法制定相关配套管理措施。

本办法由县合管办负责解释。

第四十七条本办法自发布之日起施行。