1糖尿病社区诊疗与规范化管理
糖尿病患者规范化管理
糖尿病患者规范化管理随着生活水平的提高和饮食结构的变化，糖尿病的发病率日益增高。
根据世界卫生组织的统计数据显示，全球至少有 4.25亿人患有糖尿病。
而中国是世界上糖尿病患者人数最多的国家，糖尿病已经成为我国的一项重大公共卫生问题。
为了更好地控制糖尿病的发展，规范化管理是非常重要的一项举措。
一、什么是糖尿病规范化管理糖尿病规范化管理是指通过制定标准化的治疗方案、健康教育、医生与患者之间的有效沟通以及全方位的卫生保健措施来进行糖尿病的综合治疗和管理。
这种管理方式能够帮助患者达到血糖控制的目标，减少并发症的发生，提高生活质量。
二、糖尿病规范化管理的重要性1. 降低并发症风险：规范化管理能够使患者的血糖达到良好的控制水平，从而减少并发症的风险。
糖尿病的并发症包括心血管疾病、肾病、眼病等，严重影响患者的生活质量。
2. 提高生活质量：通过规范化的管理，患者可以更好地控制饮食，进行有效的运动，保持良好的心理状态，减轻症状，提高生活质量。
3. 减少医疗成本：良好的糖尿病管理能够减少并发症的发生，降低医疗费用。
规范化管理的方式可以有效控制病情，减少住院和就医次数，对个人和社会来说都具有经济效益。
三、糖尿病规范化管理的主要内容1. 制定个性化的治疗方案：根据每位患者的病情和生活习惯，制定符合患者实际情况的治疗方案。
治疗方案应包括药物治疗、饮食控制、运动锻炼和心理调适等方面的内容。
2. 定期监测血糖：患者应定期检测自己的血糖水平，以及其他相关指标，如血压、血脂等。
这能够帮助医生了解患者的病情和治疗效果，及时调整治疗方案。
3. 健康教育：通过健康教育，患者可以了解糖尿病的知识，学会血糖监测和注射胰岛素的方法，掌握正确的饮食和运动原则，培养良好的生活习惯。
4. 心理支持：糖尿病是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理。
患者常常有着情绪波动和心理压力。
因此，给予患者心理上的支持和鼓励，帮助他们积极应对糖尿病，调整心态，提高治疗依从性。
糖尿病规范化管理
糖尿病规范化管理随着现代人生活习惯的改变，糖尿病的发病率呈现出逐年上升的趋势。
为了更好地管理糖尿病患者的健康状况，规范化管理已经成为了一种必要的措施。
本文将从各个方面介绍糖尿病规范化管理的重要性、内容以及实施方法等相关内容。
一、糖尿病规范化管理的重要性糖尿病是一种需要长期管理的慢性疾病，而规范化管理可以帮助患者更好地掌握病情、合理地控制血糖水平，从而减少并发症的发生率。
规范化管理还可以提高患者对疾病的认识和自我管理能力，促进患者与医生之间的密切合作与沟通，有助于提高整体医疗服务质量。
二、糖尿病规范化管理的内容1.个体化的治疗方案：根据患者的年龄、性别、体质指数和病情等因素，制定个体化的治疗方案。
方案中应包括饮食控制、体育锻炼、药物治疗等内容，以达到血糖水平的正常范围。
2.定期的随访和检测：患者应按照医生的要求定期进行血糖监测、生活方式评估以及身体检查等。
这有助于及时发现病情的变化，调整治疗方案。
3.生活方式的改变：糖尿病患者应加强体育锻炼，合理控制饮食，避免高糖、高脂肪、高盐的食物。
戒烟、限酒和保持良好的睡眠习惯也是重要的生活方式改变。
4.药物治疗和自我监测：糖尿病患者在医生的指导下，根据需要进行药物治疗。
同时，患者还应定期进行血糖自我监测，适时调整用药。
三、糖尿病规范化管理的实施方法1.医生的角色：医生在规范化管理中起着重要的作用，应根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，展开定期的随访和检测，并提供必要的健康教育和指导。
2.患者的角色：患者应积极主动地参与规范化管理，按时按量地服药，定期进行血糖监测，并保持良好的生活方式。
同时，患者还应关注自身身体状况的变化，并及时向医生反馈。
3.团队合作：医生、护士和糖尿病患者应形成一个紧密的工作团队，在各自的角色下密切协作，共同为糖尿病患者提供规范化管理。
4.开展健康教育：医生和护士应定期开展糖尿病相关的健康教育活动，提高患者对糖尿病的认知水平，帮助患者了解并掌握糖尿病的自我管理技巧。
2024年社区医院糖尿病防治工作实施方案
2024年社区医院糖尿病防治工作实施方案一、背景糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重威胁着全球人类的健康。
社区医院作为基层医疗卫生机构，承担着糖尿病防治的重要任务。
为了提高我国糖尿病防治水平，减轻糖尿病对患者和社会的影响，本方案旨在制定一套全面的社区医院糖尿病防治工作实施方案。
二、目标1. 提高社区医院糖尿病防治能力，提升糖尿病患者自我管理意识和水平。
2. 实现糖尿病的早诊断、早治疗、早管理，减少糖尿病并发症的发生。
3. 降低糖尿病患者的发病率和死亡率，提高生活质量。
三、工作原则1. 预防为主，防治结合。
2. 分级管理，精准施策。
3. 患者参与，家庭支持。
四、主要任务1. 健康教育1.1 针对糖尿病患者和高风险人群开展糖尿病防治知识讲座。
1.2 利用社区宣传栏、微信公众号等渠道普及糖尿病防治知识。
2. screening and diagnosis2.1 对40岁以上人群进行糖尿病筛查。
2.2 对筛查异常人群进行进一步诊断和评估。
3. 规范化管理3.1 对确诊糖尿病患者进行规范化管理，建立健康档案。
3.2 定期随访，监测血糖、血压、体重等指标。
4. 药物治疗4.1 根据患者病情制定合理的药物治疗方案。
4.2 定期评估药物治疗效果，调整治疗方案。
5. 并发症筛查与干预5.1 对糖尿病患者进行眼底、肾病、心血管病等并发症筛查。
5.2 对筛查出的并发症进行及时干预和治疗。
6. 患者自我管理6.1 开展糖尿病患者自我管理培训，提高自我管理能力。
6.2 鼓励糖尿病患者加入互助小组，加强心理支持。
7. 家庭支持与关爱7.1 对糖尿病患者家属进行教育，提高家庭支持力度。
7.2 开展家庭关爱活动，提高患者生活质量。
五、组织实施1. 成立糖尿病防治工作领导小组，明确责任分工。
2. 组建专业的糖尿病防治团队，开展业务培训。
3. 完善糖尿病防治工作制度，确保工作落实。
4. 加强与其他医疗卫生机构的协作，形成工作合力。
六、政策支持与保障1. 加大糖尿病防治经费投入，保障工作顺利进行。
社区卫生服务机构糖尿病防治工作规范
（一）常规管理
二、随访管理级别
• 1.强化管理的对象 • （1）血糖控制情况差，已有 早期并发症的患者； • （2）自我管理能力差的患者； （二）强化管理。 • （3）其他特殊情况（妊娠期， 围手术期，1型糖尿病等）； • （4）治疗上有积极要求，相 对年轻病程短的患者。
二、随访管理级别
• 2.强化管理内容
第六章 全人群健康教育
以健康教育和健康促进为主要工作内容，开展糖 尿病全人群管理，主要包括： • 一、根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教 育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和定 期发放健康教育材料等），宣传糖尿病防治知识； 有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健 康知识，提高对糖尿病及其危险因素的认知，提高 健康意识； • 二、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持 环境，支持内容包括：讲座、咨询、指导、热线电 话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等； • 三、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为 指导。
第一章 糖尿病的诊断标准和分型 第二章 糖尿病患者及高危人群的发现和登记 第三章 高危人群的管理 第四章 糖尿病患者的管理 第五章 糖尿病患者的转诊 第六章 全人群健康教育 第七章 糖尿病的非药物治疗 第八章 考核与评估 第九章 附录1
第一章 糖尿病的诊断标准和分型
• 一、糖尿病的诊断标准 • （一）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水 平≥11.1mmol/L； • （二）空腹血浆葡萄糖（FPG） ≥7.0mmol/L； • （三）口服葡萄糖耐量实验中，2小时血浆 葡萄糖水平≥11.1mmol/L
二、随访管理级别
• • • • 2.常规管理内容 （1）要求随访每年至少4次； （2）教育患者规范性服用药物； （3）向患者强调非药物治疗的重要性， 并为他们提供个体化的非药物治疗方 案（请参阅附录12及其他有关资料）； • （4）为每位参与管理的患者填写基本 情况表（1张/年）和随访表（1张/季 度）。基本情况表和随访表分别见附 录2和附录3； • （5）请患者填写自我管理表（见附录 6）； • （6）按常规管理的要求建议患者做相 应的检查（见附录10）。
糖尿病人在社区综合管理与防治论文
糖尿病人在社区综合管理与防治【摘要】随着生活水平的提高、饮食结构和生活方式的改变，糖尿病的发病率在我国呈快速上升的趋势。
目前我国现有约4000万人患病，2型糖尿病的患病率不断上升，成人已高达30.0%，而且发病年龄日趋年轻化，成为威胁人们健康的主要疾病之一。
随着全民医保实施和社区卫生的不断完善，社区医疗将成为多发病、常见病和慢性疾病患者就医的主要场所。
糖尿病为一慢性、终身性疾病，需要长期综合性自主治疗，糖尿病的防治已成为公共卫生问题，糖尿病社区规范化管理与防治的作用正日益受到重视，因糖尿病病人大多数时间是在社区、家庭中度过。
因此，探索糖尿病社区管理的有效模式，规范糖尿病的管理，有效预防慢性并发症的发生，是社区卫生服务的重要工作之一。
这就要求具有集预防、医疗、康复、健康教育技术指导为一体的社区卫生服务向更深层次的发展。
社区治疗具有减少患者因疾病的治疗对生活和工作的影响、降低医疗费用等优势，故糖尿病患者的社区综合管理与防治将成为重要环节。
【关键词】糖尿病；社区管理；综合防治【中图分类号】r19 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）06-0514-02糖尿病（dm）是一组与胰岛素功能缺陷或胰岛素分泌绝对或相对不足有关的慢性代谢性疾病。
目前已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一，其造成的各种慢性并发症是患者早亡和致残的主要原因。
对社区中的糖尿病人进行规范化综合管理和防治，是提高糖尿病控制率，降低致残率，从而提高患者的健康水平和生活质量。
1 社区管理糖尿病社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构，社区卫生服务机构和综合医院共同参与下，形成的糖尿病社区综合防治模式。
这种管理模式，改变了以往单一药物治疗的概念，对提高居民的整体健康水平，控制糖尿病及并发症的发生和发展意义重大。
1.1 建立社区糖尿病病人档案由社区医师及护士入户为社区居民建立健康档案，详细记载患者的一般情况、家庭史、生活习惯、体格检查、发病时间、联系方式、接受治疗情况，特别是血（尿）糖情况、用药情况、过敏史、有无并发症以及治疗、保健指导和追踪访视记录等，资料录入微机，实行计算机动态管理。
医学论文：强化社区糖尿病规范化管理的模式及疗效分析
强化社区糖尿病规范化管理的模式及疗效分析【摘要】目的：强化社区糖尿病规范化管理模式，并对其临床疗效进行分析探讨。
方法：选择在社区规范化管理期间未得到满意控制的糖尿病患者376例，随机分为强化管理组和一般管理组，并对两组患者进行为期4个月的治疗管理。
强化管理组由社区专家进行一对一督导管理治疗，延长诊疗时间，增加就诊频次。
一般管理组由社区卫生服务人员以定期体检的方式跟踪治疗，根据体检结果给予指导。
结果：强化管理组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均低于一般管理组。
血糖控制良好者中强化管理组占60.7%，一般管理组为21.4%；糖化血红蛋白控制良好者中强化管理组占28.6%，一般管理组占7.1%，差异均有统计学意义(p0.05)，具有可比性。
详见表1。
表1两组一般资料比较组别年龄(岁) 性别(男/女) 文化程度(初中以下/初中以上) 婚姻状况(婚/否)强化管理组61.23±4.63 75/113 78/101 120/68一般管理组60.19±2.63 71/117 45/143 62/1261.2方法1.2.1一般管理组188例患者由社区卫生服务人员每月组织到医院或者社区服务站体检1次，为期4个月，由专人填写随诊记录。
探究患者病情，并给予合理化建议，如合理的饮食、活动等。
通过心电图和尿常规等身体检查，及时监测患者并发症发生和发展情况，及时告知患者下次随访时间。
1.2.2强化管理组188例患者进行为期4个月的强化管理治疗，在一般管理组治疗的基础上，由专家进行一对一健康规范化管理，建立健康档案，每月定期开展健康教育讲座，包括：糖尿病基础知识和相关危险因素；血糖、尿糖的自我检测；电话咨询和随访；对于特殊患者给予特别心理辅导：对存在心理问题的患者，研究人员帮助其树立战胜疾病的信心，保持积极的生活态度，帮助他们遵循良好的生活方式。
1.3评价指标空腹(fpg)及餐后2 h血糖值(2 hpg)；糖化血红蛋白值(hba1c)；糖尿病相关知识知晓率；患者相关行为改变情况。
社区开展规范化糖尿病管理效果观察论文
社区开展规范化糖尿病管理效果观察【中图分类号】r197.2 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)11－0012－01【摘要】目的：寻求运用何种有效的慢性病管理模式，为促进社区糖尿病患者管理力度和优化有关操作程序。
方法：我院采用“一档一卡一处方”二级动态规范化管理的方式，对辖区内106例糖尿病患者进行规范化管理，并随机抽取106例非规范化管理的患者对血糖控制和症状改善（以症状自评表scl-90为标准），进行比较。
结果：通过一年的规范化管理，血糖控制水平：健教组在5.37±2.16 mmol/l而对照组在7.14±2.56 mmol/l；症状改善：健教组在躯体症状、忧郁症状、焦虑症状、恐惧情绪、睡眠状况上明显好于对照组，两组相关数据统计学比较存在明显差异（p＜0.01），具有统计学意义。
结论：“一档一卡一处方”二级动态规范化管理的方式，在社区糖尿病管理上有着积极的意义，它能有效的控制患者的血糖，提高患者的症状改善水平，优化有关操作程序，值得在基层社区慢性病管理工作中推广运用。
【关键词】糖尿病；控制；规范化管理；慢性病糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，它能够使碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，引起患者眼、肾、神经、血管等组织器官的慢性生理改变，导致一系列的临床症状，从而使患者生活质量降低、寿命缩短。
据卫生部统计，我国糖尿病患者超过4千万例，随着我国人民生活水平的提高、生活方式的改变，糖尿病的发生率呈逐年上升的趋势，继心血管、肿瘤之后的第三大非传染性疾病，对整个社会和经济带来沉重的负担，已成为严重威胁人类健康的重大公共卫生问题，因此对糖尿病的管理就显得尤为重要［1］。
社区作为糖尿病管理的第一站，开展规范化糖尿病健康教育，对糖尿病的控制和预防并发症的发生，提高患者的生活质量、延长患者的寿命有着极其重要的意义，我院采用“一档一卡一处方”二级动态规范化管理的方式，取得了一定的效果，现总结报道如下：1 选择对象：我们利用合作医疗免费体检的契机，对全镇32452例群众进行糖尿病筛查，并通过复查确诊，共发现糖尿病患者417例，并对其全部实施规范化管理。
社区糖尿病健康管理效果评价
社区糖尿病健康管理效果评价目的：通过持续6个月对同一目标人群实施糖尿病综合健康管理，评价糖尿病健康管理效果，探寻行之有效的糖尿病患者健康管理模式。
方法：选取我社区卫生服务中心健康档案专案管理糖尿病患者114名。
随机分为干预组和对照组，对干预组实施6个月综合健康管理干预，对所有患者相关指标变化情况进行分析。
结果：干预组经过6个月的健康管理后，其血压值、糖化血红蛋白、空腹血糖值、餐后两小时血糖值均有显著下降（P V0.05）。
对照组间隔6个月后再次测定，上述指标均无明显变化（P>0.05）。
结论：干预组通过正规的健康管理后，其客观指标有显著的好转。
说明糖尿病健康管理模式值得进一步的研究并建议在社区卫生服务机构中推广。
标签：糖尿病；健康管理；效果评价近年来，全球糖尿病患者数量呈明显上升趋势。
我国糖尿病患病率也从不足1.0%升至现在的3.6%。
11型糖尿病患者已达3000万人以上，为10年前的2.7〜3倍。
60岁以上的人群中，有5.0%以上为糖尿病病人［1］［2］。
由糖尿病导致的健康损害以及经济负担仅次于肿瘤、心脑血管疾病，居第3位［3］。
作为一个全球性的公共卫生问题，糖尿病的防治已刻不容缓。
我社区从多方面入手，对糖尿病患者实施健康管理，调动整个社会对糖尿病防治的积极性，利用有限资源对糖尿病患者实施综合性干预，并对干预效果进行评估，为社区糖尿病规范化管理提供依据。
1.研究对象与方法1.1研究对象样本来自我社区卫生服务中心健康档案专案管理糖尿病患者共114例，随机分配为干预组（58例）与对照组（56例）。
1.2检测指标：包括身高、体重、腰围、臀围、血压、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后两小时血糖。
1.3研究方法与过程1.3.1BMI、WHR、血压值的测定：干预前后分别测定两组病人BMI（体重/身高2）和WHR（腰围/臀围）［4］、血压值、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后两小时血糖。
1.3.2实施健康管理对干预组实施以下健康管理措施，包括：。
糖尿病社区规范化管理模式研究
２ 方 法
２ １ 建立组织 成立 由中心主任为组长 ， ． 业务 副 主任为副组长 ，公 共卫生部 主任 、基 本医疗部 主 任 、综合办公室主任为成员的领导小组 ，主要负责 对整个项 目工作领导 ，制定考核指标 ，组织协调 ，
作者单位 ：１ 舟 山市新城社 区卫生服 务 中心 ，浙江 ．
史波 英 王 兵 吴静雅 ’
中图分类号 ：１ ８． １ ７１ ５ 文献标识码 ：Ｂ 文章编号 ：１０ — ９ １（０ １ １ － ０ ４ ｏ ０ ７ ０３ ２ １ ） ２ ０ ７ 一 ３
舟山市新城新区属于城乡结合部 ，近年来 由于 城乡结合部的快速发展 ，居 民生活方式变化 巨大 ， 糖尿病患者 日益增多。２０ ０ ７年 《 中国 ２型糖尿病 防治指南》 ¨ 中规定了糖尿病管理 的基本原则 ：糖 尿病治疗的近期 目 标是控制糖尿病症状 ，防止出现 急性代谢并发症 ，远期 目 标是预防慢性并发症 ，提
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７ ・ ４
浙江预 防医学 ２ １ 年第 ２ ０１ ３卷第 １ ２期
Ｚ ｅａｇＰｅｅｔ ｅＭｅｉｎ ，Ｄ ｃ ０ １ ｏ ２ ，Ｎ ．２ ｈｉ ｎ ｒｖｎｉ ｄｃ ｅ ｅ．２ １ ，Ｖ ｌ ３ ｏ １ ｉ ｖ ｉ
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社 区卫 生与 保健 ・
糖 尿 病 社 区规 范 化 管理 模 式 研 究
２ ２ 建立糖尿病社区综合防治管理网络 由各站 ． 点具体承担糖尿病防治管理工作 ，中心疾病控制科 负责全科门诊及各站的报病工作 ，项 目办负责各站 数据统计汇总上报工作 。 ２ ３ 确定 管理模式 采用 “ ． 条块相结合”模式 ， 即中心内部质控部负责二级质 控，由行政管理人 员 、基本医疗部、公共卫生部相关人员组成 ，下设
众提供信息等 ，收集不在社区确诊的糖尿病患者信 息 ；上级医院下转的确诊患者 。 ３ ２ 设 置样 本 组和 对 照组 两 组 中每 例糖 尿 病 患 ． 者进行基础信息调查 ，包括人 口学资料 、健康行为 资料及临床资料 ；免费监测空腹血糖、餐后 ２ｈ 血 糖 。样本组患者纳入社 区系统化管理 ；对照组按传 统性松散管理。 ３ ３ 分组管理 样本组患者根据其空腹血糖 、餐 ．
社区糖尿病患者家庭医生规范化管理效果分析
社 区糖 尿 病 患 者 家庭 医生 规 范 化 管 理 效 果 分 析
高玉梅 ［ 摘 （ 天津市和平 区中医医院 ， 天津 ３ ０ ０ ０ ５ ０ ）
要］ 目的： 探讨家庭 医生规范化管理对管辖社 区内糖尿病 患者的 自我 管理 效果 。方 法 ：随机抽取在管 辖社 区内建立
健康档案 的糖尿病患者 １ ０ ０例作为研究对象 ， 采用 随机 分组 的方法分 为治疗组 和对照组 ， 对照 组只进行单 纯药物治疗 指导 ， 不加 其他干预措施 ； 治疗组除进行药物治疗指导外还采取定期入户随访 ， 进行 健康教育 、 强化 治疗反馈 等综合 干预 ， 试 验周期为 １年。 比较 两 组 管 理 前 后 患 者糖 化 血 红 蛋 白 、 空腹血糖 、 餐后 ２ ｈ血 糖 、 腰 臀 比、 体 重 指 数 的变 化 以及 合 理 生 活 方 式 的改 善 情 况 （ 包 括体
灌器对维持内环境稳 定不 及血液 透析 ， 故临 床上 常利 用两者 优势互补 ， 采用血液透析联合 血液灌流 ， 通过吸 附和弥散对流 作用 ， 既 能较 好清除血 中毒物 ， 又可 以维持 内环境 相对 稳定 ， 保 护重要 脏器 ， 减少 多脏 器多 功能 衰竭发 生 ， 从 而降 低死 亡 率。本研究结果显示 ， 血液灌 流联合 血液 透析 治疗 急性 中毒
［ ２ ］ 张
凌， 曹
钰， 付
平， 等． 杂合 肾脏 替代 治疗 在蜂蜇
伤致急性肺水 肿合并 急 性 肾损伤 中的应 用 ［ Ｊ ］ ． 中国血 液 净
化， ２ ０ １ １ ， ｌ Ｏ （ １ ） ： １ ０ ．
［ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ３— ０ ２— ２ ０ 编校 ： 郑英 善］
众所 周知 ， 糖 尿病 是一种复 杂的慢性综 合性疾病 ， 由于糖 尿病患者的病 程较 长 、 并发症较 多 、 病情复杂 ， 其发生 、 发展与 生 活 方 式 有 着 密切 的关 系… 。为 了解 家庭 医 生 规 范 化 管 理 对
社区高血压、糖尿病规范化管理规范
社区⾼⾎压、糖尿病规范化管理规范⾼⾎压、糖尿病防治社区管理⼯作规范（望京社区卫⽣服务中⼼）⾼⾎压⼀、⾼⾎压的社区筛查1、健康档案2、体检：体检发现⾼⾎压病⼈3、门诊就诊4、其他途径的机会性筛查⾼⾎压的分层管理根据⾼⾎压病⼈⽬前的⾎压⽔平和危险分层将管理的⼈群分为三层，每层病⼈的管理⽅法和管理强度不同。
强化管理对象：⽬前⾎压⽔平>=140/90和危险分层为⾼危及很⾼危的病⼈中度管理对象：⽬前⾎压⽔平>=140/90的其他⾼⾎压病⼈⼀般管理对象：⽬前⾎压⽔平<140/90的⾼⾎压病⼈⼆、随访与管理：（表⼀）三、⾼⾎压转诊指征（⼀）转出（指由社区服务机构转⾄综合医院）1、初诊⾼⾎压转出指征：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害（2）患者年龄⼩于30岁且⾎压⽔平达3级（3）怀疑继发性⾼⾎压的患者（4）妊娠和哺乳期妇⼥（5）可能有“⽩⼤⾐⾼⾎压”的存在，需明确诊断者（6）因诊断需要到上级医院进⼀步检查。
2、随诊⾼⾎压转出指征：（1）按治疗⽅案⽤药2-3个⽉，⾎压仍不能达标；（2）⾎压控制平稳的患者，再度出现⾎压升⾼并难以控制者；（3）⾎压波动较⼤，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。
（⼆）转⼊（指由综合医院转⾄社区卫⽣服务机构）1、⾼⾎压的诊断已明确；2、治疗⽅案已确定；3、⾎压及伴随临床情况已控制稳定。
四、⾼⾎压社区管理的评价指标1、⾼⾎压管理覆盖率是指社区卫⽣服务机构登记管理的⾼⾎压患者⼈数在辖区⾼⾎压患并总⼈数的⽐例计算公式：管理覆盖率=登记管理的⾼⾎压⼈数/辖区⾼⾎压总⼈数×100%辖区⾼⾎压患并总⼈数为辖区内15岁以上⼈⼝数乘以本市（地区）⾼⾎压患病率。
2、⾼⾎压规范管理率是指实施分级规范管理的⾼⾎压患者（达到表1分层随访和管理要求）⼈数占年初登记管理的⾼⾎压患者⼈数的⽐例计算公式：规范管理率=规范管理的⾼⾎压⼈数/年初登记管理的⾼⾎压⼈数×100%3、⾎压控制率指规范管理的⾼⾎压患者中个体评定等级为“优良”和“尚可”的⾼⾎压患病⼈数占规范管理⼈数的⽐例。
全院血糖规范化管理实施方案
全院血糖规范化管理实施方案一、背景随着生活方式的改变和发展，糖尿病患者的数量不断增加。
全院内存在着一部分血糖控制不良、无规范化管理的患者，影响了治疗效果和健康管理。
因此，为了提高全院糖尿病患者的血糖控制水平，有必要实施全院血糖规范化管理。
二、目的通过全院血糖规范化管理，提高糖尿病患者的血糖控制水平，降低并发症的发生率，增强患者的自我管理能力。
三、管理原则1. 个体化管理：根据患者的具体情况和不同阶段的特点，制定个体化的管理方案。
2. 综合治疗：采用药物治疗、饮食控制和运动治疗等多种手段，综合治疗糖尿病。
3. 主动干预：加强对患者的宣教和指导，积极引导患者参与自我管理，提高患者的健康意识。
四、管理措施1. 建立糖尿病教育宣传工作小组，负责组织宣教活动、制定宣传材料等。
2. 开展糖尿病患者的健康教育，包括患者的病情知识、生活方式改变、用药注意事项等。
3. 为患者提供定期的血糖监测和随访服务，及时了解患者的病情变化并调整管理方案。
4. 制定糖尿病患者的饮食控制方案，根据患者的个体差异和病情变化进行调整。
5. 鼓励患者进行适度的体育锻炼，增强体质和促进血糖的稳定。
6. 开展糖尿病患者的心理支持工作，帮助患者积极面对疾病，减轻心理压力。
五、评估指标1. 血糖控制水平：通过定期血糖监测评估患者的血糖控制水平。
2. 并发症发生率：记录患者并发症的发生情况并进行统计分析。
3. 患者满意度：通过问卷调查等方式评估患者对血糖规范化管理的满意程度。
六、预期效果通过全院血糖规范化管理的实施，预计可以提高糖尿病患者的血糖控制水平，降低并发症的发生率，改善患者的生活质量。
同时，也有助于提升全院糖尿病管理水平，形成科学、规范的管理模式。
社区糖尿病管理工作计划
一、前言随着我国经济社会的快速发展，糖尿病发病率逐年上升，已成为严重影响人民群众健康和生活质量的慢性病之一。
为了有效预防和控制糖尿病，提高糖尿病患者的生活质量，我社区特制定以下糖尿病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高社区糖尿病患者知晓率、治疗率和控制率，降低糖尿病并发症发生率。
2. 加强糖尿病健康教育和宣传，提高社区居民对糖尿病的认识和防范意识。
3. 建立健全糖尿病患者档案，实现规范化管理。
4. 促进社区居民积极参与糖尿病防治工作，营造良好的社区氛围。
三、工作措施1. 建立糖尿病患者档案（1）对社区居民进行糖尿病筛查，对确诊的糖尿病患者进行登记，建立个人健康档案。
（2）定期对糖尿病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（3）将糖尿病患者信息录入社区健康管理信息系统，实现信息化管理。
2. 加强糖尿病健康教育（1）开展糖尿病健康知识讲座，邀请专家为社区居民讲解糖尿病的病因、症状、预防及治疗等方面的知识。
（2）利用社区宣传栏、微信公众号等平台，普及糖尿病防治知识。
（3）组织社区居民参加糖尿病知识竞赛、健康讲座等活动，提高居民对糖尿病的认识。
3. 实施糖尿病健康管理（1）根据糖尿病患者病情，制定个性化治疗方案，包括饮食、运动、药物治疗等。
（2）定期为糖尿病患者提供健康咨询服务，解答患者疑问。
（3）开展糖尿病并发症筛查，及时发现并治疗并发症。
4. 加强社区糖尿病防治合作（1）与医疗机构建立合作关系，为糖尿病患者提供专业医疗服务。
（2）邀请社区卫生服务中心、医疗机构等开展联合义诊活动，提高糖尿病患者就医便利性。
（3）加强社区志愿者队伍建设，发挥志愿者在糖尿病防治工作中的积极作用。
四、工作进度安排1. 第一季度：开展糖尿病筛查，建立糖尿病患者档案。
2. 第二季度：开展糖尿病健康教育活动，提高社区居民对糖尿病的认识。
3. 第三季度：实施糖尿病健康管理，为糖尿病患者提供个性化治疗方案。
4. 第四季度：总结工作，对糖尿病患者进行评估，调整治疗方案。
卫生室糖尿病管理工作计划
一、前言为了有效预防和控制糖尿病的发生，提高糖尿病患者的生活质量，保障社区居民的健康，本卫生室特制定糖尿病管理工作计划，旨在通过科学的管理措施，提高糖尿病患者的健康管理水平。
二、工作目标1. 提高糖尿病患者对糖尿病的认识，降低糖尿病并发症的发生率。
2. 实现糖尿病患者规范化管理，提高患者依从性。
3. 建立健全糖尿病患者的健康档案，为患者提供个性化健康管理服务。
4. 提高卫生室糖尿病管理工作的效率和质量。
三、工作内容1. 糖尿病健康教育（1）定期开展糖尿病健康教育讲座，普及糖尿病知识，提高居民对糖尿病的认知水平。
（2）发放糖尿病宣传资料，引导居民关注糖尿病预防。
2. 糖尿病患者健康管理（1）建立糖尿病患者健康档案，详细记录患者的基本信息、病情、用药情况等。
（2）对糖尿病患者进行定期随访，监测血糖、血压、血脂等指标，及时调整治疗方案。
（3）对糖尿病患者进行心理疏导，减轻患者心理负担。
3. 糖尿病高危人群筛查（1）对辖区内居民进行糖尿病高危人群筛查，提高高危人群的知晓率。
（2）对筛查出的高危人群进行早期干预，降低糖尿病发病率。
4. 糖尿病管理队伍建设（1）加强卫生室工作人员的糖尿病专业知识培训，提高糖尿病管理能力。
（2）与上级医疗机构建立合作机制，为糖尿病患者提供优质医疗服务。
四、工作措施1. 加强领导，明确责任。
成立糖尿病管理工作领导小组，负责统筹协调糖尿病管理工作。
2. 制定具体实施方案，明确工作目标、任务、措施和责任。
3. 加强宣传，提高居民对糖尿病的认识和关注。
4. 优化服务流程，提高工作效率。
5. 定期开展评估，总结经验，持续改进糖尿病管理工作。
五、工作进度1. 第一个月：完成糖尿病健康教育讲座、宣传资料发放等工作。
2. 第二个月：完成糖尿病患者健康档案建立、定期随访等工作。
3. 第三个月：开展糖尿病高危人群筛查、早期干预等工作。
4. 每季度：对糖尿病患者进行一次全面评估，总结经验，改进工作。
社区医院糖尿病规范化管理观察
社区医院糖尿病规范化管理观察摘要】目的观察社区医院糖尿病规范化管理的效果。
方法 2014年4月～2016年6月，选取70例糖尿病患者作为本实验的观察对象，并根据随机法将其分为对照组与观察组，每组35例。
对所有患者均采用常规药物进行治疗，再给予观察组患者实施社区医院规范化管理。
观察并分析两组患者的餐后2h、空腹血糖、糖化血红蛋白以及医药费用情况。
结果对照组患者治疗后的餐后2h、空腹血糖、糖化血红蛋白以及医药费用等指标均显著高于观察组，组间差异显著（P<0.05），并具统计学意义。
结论对糖尿病患者而言，社区医院规范化管理能够将其血糖状况进行有效地改善，并能够减轻其家庭经济负担，值得在临床中广泛运用。
【关键词】社区医院；糖尿病；规范化管理糖尿病是临床上极为常见的一种疾病，该疾病有着终身性的特点，不仅能够对人体的生活质量与身体健康产生严重的不良影响，而且还会使患者产生焦虑、抑郁、悲观等不良情绪与心理症状，从而对其治疗效果产生影响，还会提高其致残与死亡的几率[1]。
近年来，人们的生活水平在不断的提高，其生活习惯也随之发生改变，而糖尿病发病率也处于一个日渐升高的状态中。
控制糖尿病需要进行长期地治疗，还需要患者对自己开展规范化的管理[2]。
因此，本研究观察了社区医院糖尿病规范化管理的效果，并取得了较为良好的结果。
现将观察过程报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2014年4月～2016年6月，选取70例糖尿病患者作为本实验的观察对象，并根据随机法将其分为对照组与观察组，每组35例。
在对照组中，女性患者10例，男性患者25例；年龄为20～70岁，平均年龄为（50.92±2.46）岁；病程为2～10年，平均病程为（6.01±1.04）年。
在观察组中，女性患者11例，男性患者24例；年龄为21～71岁，平均年龄为（50.57±2.35）岁；病程为3～11年，平均病程为（6.45±1.62）年。
糖尿病规范化管理
糖尿病规范化管理糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其特点是血糖水平的异常升高。
糖尿病患者的数量不断增加，且年轻化趋势明显。
为了更好地控制糖尿病，降低并发症的风险，规范化管理糖尿病成为了当下的迫切需求。
1. 什么是糖尿病规范化管理糖尿病规范化管理是指通过全面、系统的医疗措施，结合患者的个体化特点和需求，实现糖尿病的科学诊断、合理治疗、精确监测以及疾病的持续关怀和教育指导，以期达到糖尿病的稳定控制和并发症的预防。
2. 糖尿病规范化管理的重要性糖尿病是一种慢性病，患者需要长期积极治疗和管理。
规范化管理能够帮助患者做到以下几点：首先，有利于及早发现糖尿病。
通过定期体检和血糖监测，可以迅速发现血糖升高的病情，并及时采取措施进行治疗。
其次，有利于控制血糖水平。
规范化管理可以制定个性化的治疗方案，包括饮食控制、运动和药物治疗等，帮助患者有效地控制血糖水平。
再次，有利于预防并发症的发生。
通过规范化管理，可以监测和管理患者的血压、血脂、肾功能等指标，从而降低并发症的风险。
最后，有利于改善患者的生活质量。
规范化管理可以提供及时的健康教育和心理支持，帮助患者适应疾病，并积极参与到社会活动中。
3. 如何实施糖尿病规范化管理糖尿病规范化管理需要医疗机构、医生和患者共同努力，以下是一些具体方法：首先，建立糖尿病管理团队，包括内分泌专科医生、营养师、心理咨询师等多个专业人士，共同制定治疗方案和培训计划。
其次，进行全面的评估，包括病史询问、体格检查、血液检查等，以了解患者的身体状况和病情，为制定个性化治疗方案提供依据。
再次，制定个性化的治疗方案，包括饮食控制、运动方案和药物治疗等，根据病情和患者的需求进行调整。
此外，通过定期的随访和复查，监测患者的血糖、血压、血脂等指标，并及时调整治疗方案，以确保糖尿病的控制水平稳定。
最后，通过健康教育和心理支持，提高患者对糖尿病的认识和自我管理能力，促进健康生活方式的形成。
4. 糖尿病规范化管理的挑战和对策糖尿病规范化管理面临着一些挑战，例如医疗资源不足、患者自我管理能力差等。
糖尿病患者社区规范化管理干预效果评价
糖尿病患者社区规范化管理干预效果评价王自明;于海燕;邵华【摘要】目的探讨社区规范化管理对提升2型糖尿病患者血糖达标率的管理效果.方法选取2008年北京市朝阳区将台社区卫生服务中心的151例2型糖尿病患者,进行社区规范化管理,每年进行4次健康体检,收集收缩压、舒张压、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及糖化血红蛋白(HbA1c)等资料.到2016年,规范化管理满8年且资料齐全的患者共计111例,其中单纯糖尿病患者44例(39.6%,单纯糖尿病组),糖尿病合并高血压患者67例(60.4%,糖尿病合并高血压组).对调查对象2008年与2016年两次数据进行比较分析.结果单纯糖尿病组女性舒张压与管理前组相比有所下降,糖尿病合并高血压组收缩压和舒张压与管理前相比均有所下降,差异有统计学意义(95%CI不包括0).单纯糖尿病组女性FPG与管理前相比有所下降,单纯糖尿病组、糖尿病合并高血压组2 hPG、HbA1c与管理前相比有所下降,差异有统计学意义(95%CI不包括0).糖尿病的整体达标率由2008年的34.2%(38/111)上升至2016年的60.4%(67/111),差异有统计学意义(χ2=15.198,P<0.001).其中,单纯糖尿病组的血糖达标率由31.8%(14/44)上升至56.8%(25/44),糖尿病合并高血压组的血糖达标率由35.8%(24/67)上升至62.7%(42/67),差异有统计学意义(χ2=5.272,P=0.018;χ2=10.942,P<0.001).单纯糖尿病组除男性、年龄≥60岁、受教育程度为高中及以上、饮食规律、有高血压家族史者管理后血糖达标率与管理前无差异,服药依从性差患者血糖达标率低于管理前外,其他亚组血糖达标率均高于管理前,差异有统计学意义(95%CI不包括0).糖尿病合并高血压组除吸烟、服药依从性差、有糖尿病家族史者管理后血糖达标率与管理前无差异外,其他亚组血糖达标率均高于管理前,差异有统计学意义(95%CI不包括0).结论在社区开展糖尿病规范化管理可以改善糖尿病患者的血压、血糖水平,提高糖尿病的控制效果.【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2018(021)025【总页数】5页(P3128-3132)【关键词】糖尿病;高血压;社区规范化管理;干预效果【作者】王自明;于海燕;邵华【作者单位】100015 北京市朝阳区将台社区卫生服务中心;100015 北京市朝阳区将台社区卫生服务中心;100015 北京市朝阳区将台社区卫生服务中心【正文语种】中文【中图分类】R587.1;R544.1近年来，无论在发达国家还是发展中国家，人口老龄化及经济快速发展导致的行为生活方式改变，使得糖尿病的患病率呈现快速上升趋势。
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2型糖尿病的自然病程
正常 糖代谢异常 IGT* 糖尿病 糖尿病进展
胰岛素抵抗 餐后血糖 空腹血糖
胰岛素 浓度
微血管病 大血管病
*IGT=impaired glucose tolerance
-细胞 功能障碍
Ramlo-Halsted & Edelman. Clinical Diabetes,2000;18:80–85
糖尿病 是严重威胁人类健康的世界性 公共卫生问题
• 继心脑血管疾病、肿瘤之后第三大非传染病 • 是心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢阻肺之后第四大 死亡原因 • 糖尿病合并症致死致残率高 • 医疗费用高 • 需要终身医学照顾
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糖尿病的三级预防
• 减少糖尿病致残率和死亡率 • 改善糖尿病人生活质量 • 针对不同并发症进行积极治疗，预防急 性并发症、减缓慢性并发症进展
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如何做到规范化诊疗与管理
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糖尿病需要全科医学服务
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欧洲心脏调查： 超过2/3的冠心病患者合并高血糖
来自25 个国家的110 个研究中心（n=4961）
31% 29%
12%
71%
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遗传因素我们无法改变，
改变环境危险因素是我们的责任
！
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糖尿病一级预防（预防糖尿病发生）
纠正危险因素 筛查重点人群 关注糖尿病前期人群 重视餐后高血糖
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糖调节受损（IGR)
空腹血糖 mmol/l 7.0
任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态
糖尿病 糖调节受损
6.1
正常糖调节
负荷后2小时血糖 mmol/l
7.8
11.1
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预防为主，防治结合
“ 健 康 中 国
我国心脑血管疾病、糖尿 病等慢性疾病患者约2亿, 而且仍持续上升
“健康中国2020”战略
是以提高人民群众健
卫生 康为目标，坚持预防 为主，防治结合的方
卫生部部长 陈竺
2020” 战 略
向
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人类进化－进食方式改变
少食多餐 或 数日一餐
一日三饱餐
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现代生活方式：沙发、土豆文化 威胁人们的健康
世界卫生组织报告
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糖尿病分型
• 1型糖尿病 • 2型糖尿病
不足) (胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏) （1）免疫介导（2）特发性 (胰岛素抵抗基础上伴进行性胰岛素分泌
• 其他特殊类型糖尿病 （8大亚型、继发因素）
• 妊娠糖尿病 （妊娠中发病）
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生活方式干预
主要治疗路径
备选治疗路径
）
如血糖控制不达标 (HbA1c>7.0%), 则进 入下一步治疗
一线药物治疗
生活方式干预 二甲双胍 a糖酶抑制剂或胰岛素促泌剂
二线药物治疗
胰岛素促泌剂 或 a糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂
a糖酐酶抑制剂或胰岛素促泌剂 或 GLP-1受体机动剂 噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂
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糖尿病 社区规范化诊疗与管理
同济大学附属杨浦医院 宋晓敏
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糖尿病流行病学特征及危险因素 糖尿病需要社区全科医学服务 全科医师在糖尿病诊治中职责 如何做到规范化诊疗与管理
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糖尿病二级预防（预防并发症发生）
控制血糖、 控制血压 控制血脂 控制体重 手段：定期监测心、肾、眼、神经、血 管、血生化等指标
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2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ%
72%
内科系统
DM＋IGR NGR
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我院出院病人DM+IGR调查
30%
70%
外科系统
DM＋IGR NGR
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糖尿病的危害
眼睛
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糖尿病流行病学特征及危险因素
同济大学附属杨浦医院
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糖尿病流行病学特征
全球糖尿病流行趋势：2007－2025（百万）
Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF 2006
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杨浦区DM.MS患病率
50 40 30 20 10 0 9.9 11.99 20 49.5 41.7
DM
IGR
MS 患病率
OB
血脂异常
金其林,宋晓敏等.实用诊断与治疗，2005
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全科医生是一级预防的中坚力量
除了治病救人， 我还要做什么？
•传播健康信息 • 推动健康教育
• 影响公众行为
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中国糖尿病发病率
中国2型糖尿病防治指南（2010年版）
中国成年人有 9240万糖尿病!
9.7
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
4.5 2.5 0.7 1980 1995 2002 发病率％ 2008
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↓ a 糖 苷 酶抑 制 剂
↓葡萄糖摄 ↑二甲双胍 取 ↑噻唑烷二酮类 肌 肉 脂 肪
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转诊住院的指征
• • • • • • • 合并急性并发症：酮症、高渗、低血糖 新诊断糖尿病：尤其青少年 血糖控制差、妊娠糖尿病 需改换胰岛素治疗或强化治疗病人 慢性并发症进展，需治疗 合并重症感染、急性心脑血管病变 糖尿病足、外伤 方式：双向转诊
3%
25%
NGT IFG IGT 新诊断DM 已知DM
Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90
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中国心脏调查： 约80％冠心病患者合并高血糖
中国7个城市52家医院（n=3513）
糖尿病病因
遗传
环境 各类 糖尿病
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糖尿病危险因素
• 在遗传背景下，环境中危险因数包括： 城市化、老龄化 生活方式改变（饮食、运动） 超重肥胖增加 胎儿及新生儿营养不良 中国人的易感性 自身免疫、病毒感染、药物等
在导入专科诊疗
前
• 早发现（危险因素） • 早诊断（血糖监测）
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家族史
临床症状
高危因 素
诊断标准
糖尿病分型
初步诊疗方 案
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糖尿病诊断标准
脑血管
心脏
肾脏
神经系统 足
18
血管系统
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糖尿病需要全科医学服务
• 糖尿病是慢性终身性疾病
• 病变涉及全身各组织器官 • 并发症涉及多学科
• 需提供连续性、综合性、协调性、个体化、人 性化医疗保健服务
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三线药物治疗
基础胰岛素 或 预混胰岛素 或
四线药物治疗
基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素或预混胰岛素