乡村兽医生表格
【VIP专享】乡村医生注册和再注册表格及清单
附件1苍山县乡村医生执业再注册申请表姓名性别出生日期民族身份证号执业地点近期二寸免冠正面半身照片毕业学校学历联系方式原乡村医生执业证书号码：□□□□□□□□□□□□□□□□原乡村医生执业证书注册时间：年月日本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业再注册。
申请人（签名）：年月日拟工作村卫生室或村委会意见（公章)年月日拟执业地乡镇卫生院意见（公章)年月日县级卫生行政部门审批意见（公章)年月日备注苍山县乡村医生执业再注册告知书村卫生室乡村医生：《乡村医生从业管理条例》规定：“乡村医生执业证书有效期为5年”，你的执业证书已到期限，现通知你及时申请乡村医生执业再注册，希你按时申请，按程序完成各项工作，特此告知。
此告知书一式两份，乡村医生一份，卫生院一份。
乡村医生签字：签收时间：年月日告知单位：卫生院年月日村医疗机构拟聘用证明拟推荐同志在村卫生室继续从事乡村医生工作。
特此证明。
所在村卫生室意见：（章）负责人签字：乡镇（街道、开发区）卫生院意见：（章）院长签字（章）：年月日卫生局意见：（章）审核人签字：附件4苍山县2013年乡村医生拟执业再注册汇总表单位（章）：填表人：填表日期：年月日序号姓名性别年龄身份证号拟申请再注册执业地点备注4附件2苍山县乡村医生执业注册申请表姓名性别出生日期民族身份证号拟执业地点近期二寸免冠正面半身照片毕业学校学历考试分数联系方式本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业注册。
申请人（签名）：年月日拟工作村卫生室或村委会意见（公章)年月日拟执业地乡镇卫生院意见（公章)年月日县级卫生行政部门审批意见（公章)年月日执业证书编号□□□□□□□□□□□□□□□□备注附件1：拟聘用证明拟推荐同志在村卫生室从事乡村医生工作。
特此证明。
所在村卫生室意见：（章）卫生室负责人签字：乡镇（开发区）卫生院意见：（章）院长签字（章）：年月日县卫生局意见：（章）审核人签字：附件2：乡村医生再注册或新申请注册书面通知书同志：根据山东省卫生厅《关于做好乡村医生执业证书有效期满再注册及新申请乡村医生执业注册有关工作的通知》（鲁卫农卫字〔2011〕5号）要求，现由各镇乡（开发区）卫生院负责将此项事宜通知到您，请按照文件要求及时做好再注册或新申请注册工作。
乡村兽医从业情况检查表
农资打假专项整治检查情况表
________分所日期：编号：
名称
负责人
电话
经营范围
分所监管人
电话
检查内容：饲料□兽药□
兽药经营许可证
有□无□
饲料生产许可证（生产企业）
有□无□
营业执照（饲料门店）
有□无□
检查情况：（各项记录台账、有无制售假劣产品行为、有无违禁药品及生产经营违禁添加剂、存在问题）
动物卫生监督分所：（盖章）
从事乡村动物诊疗情况（养殖场）
有无固定从业场所
有□无□
有无跨区域从业
有□无□
是否按《乡村兽医基本用药目录》用药
是□否□
用药记录
有□无□
有无使用假劣兽药
有□无□
使用违禁兽药
有□无□
存在问题：
分所签字：
（盖章）
填表说明：1、乡村兽医一人一表。
2、乡村兽医在乡村从事动物诊疗或在养殖场从业填写表1。
3、乡村兽医从业于兽药经营活动填写表2。
企业负责人：（盖章）
动物卫生监督分所：（盖章）
日期：编号：
名称
负责人
电话
经营范围
分所监管人
电话ห้องสมุดไป่ตู้
检查内容：饲料□兽药□
兽药经营许可证
有□无□
饲料生产许可证（生产企业）
有□无□
营业执照（饲料门店）
有□无□
检查情况：（各项记录台账、有无制售假劣产品行为、有无违禁药品及生产经营违禁添加剂、存在问题）
企业负责人：（盖章）
动物诊疗机构及乡村兽医检查情况表
________分所日期：编号：表2
动物诊疗机构
《乡村兽医登记证》申请表
《乡村兽医登记证》申请表
申请人
（盖章）：
日期:
日期:
中华人民共和国农业部制
填表说明
、该表一式二份，分别由申请人、登记机关保存。
、填表内容解释
1、姓名：应当与持证者身份证的姓名一致。
2、从业区域: 指持证者所在乡镇。
例：X省X市X县
X乡（镇）。
3、从业地点: 应具体到村。
例：X省X市X县X乡（镇）X村。
4.证书类别: 技术职称或职业技能鉴定。
、申请人在向登记机关申请时，需要提交下列材料:
1、乡村兽医登记申请表;
2、学历证明、职业技能鉴定证书、培训合格证书或者
乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明;
申请人免冠二寸彩色照片2张;
申请人身份证明和复印件;
从业场所位置图及平面图;
设施设备清单规章制度及记录
乡村兽医登记表。
乡村兽医登记办理流程表
乡村兽医登记办理流程表事项名称乡村兽医登记单位名称任丘市畜牧水产局动物卫生监督所办理地点任丘市党校街25号电话设定依据法律及条款《中华人民共和国动物防疫法》已由中华人民共和国第十届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议于2007年8月30日修订通过，现将修订后的《中华人民共和国动物防疫法》公布，自2008年1月1日起施行。
《中华人民共和国动物防疫法》第五十七条乡村兽医服务人员可以在乡村从事动物诊疗服务活动，具体管理办法由国务院兽医主管部门制定。
法规（规章）及条款《乡村兽医管理办法》已经2008年11月4日农业部第8次常务会议审议通过，现予发布，自2009年1月1日起施行。
《乡村兽医管理办法》第四条农业部主管全国乡村兽医管理工作。
县级以上地方人民政府兽医主管部门主管本行政区域内乡村兽医管理工作。
县级以上地方人民政府设立的动物卫生监督机构负责本行政区域内乡村兽医监督执法工作。
申请条件申请条件的法律依据及条款《中华人民共和国动物防疫法》第五十七条《乡村兽医管理办法》第六条条件具体内《中华人民共和国动物防疫法》第五十七条乡村兽医服务容人员可以在乡村从事动物诊疗服务活动，具体管理办法由国务院兽医主管部门制定。
《乡村兽医管理办法》第六条符合下列条件之一的，可以向县级人民政府兽医主管部门申请乡村兽医登记：(一）取得中等以上兽医、畜牧（畜牧兽医）、中兽医（民族兽医）或水产养殖专业学历的；（二）取得中级以上动物疫病防治员、水生动物病害防治员职业技能鉴定证书的；（三）在乡村从事动物诊疗服务连续5年以上的；（四）经县级人民政府兽医主管部门培训合格的。
申报材料申请材料的法律依据及条款《乡村兽医管理办法》第七条材料具体内容1、乡村兽医登记申请表；2、学历证明、职业技能鉴定证书、培训合格证书或者乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明；3、申请人身份证明和复印件。
审批流程分类环节名称承办主体审查内容审批结果时限（工作日）一般环节受理任丘市畜牧水产局申请材料1、受理2、不予受理，将申请材料退还申请人，告知需补正的全部内容5个工作日审核任丘市畜牧水产局1、合格的，予以登记；2、不合格的，书面通知申请人，并说明理由。
乡村医生考核表
签字： （盖公章）
年 月 日
乡村
医生
对考
核结
果意
见
签名：
年 月 日
县卫
生局领导
意见
（盖公章）
卫生局领导签字：
年 月 日
附件3
乡村医生考核结果登记表
卫生局（盖章）
县（市、区）
注册乡村
医生人数
本次考核
人数
考核合格人数
（含复核合格人数）
申请复核人数
复核合格人数
合 计
2、工作成绩：完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
3、继教培训：继续教育 □合格 □不合格
培训深造 □合格 □不合格
考核人员签名：
20 年 月 日
业
务
水平平
理论知识： □合格 □不合格
实践技能： □合格 □不合格
考核人员签名： 20 年 月 日
考核
结果
开展的工作：
□疾病预防、□妇幼保健、□新农合、□健康档案、□健康教育、□基本药物
乡村医生考核表
乡村
医生
基本
信息
姓名：性别：年龄：岁
1寸照片
身份证号：
执业证书号码：
毕业学校和专业：
注册村医疗机构名称：乡镇 ，村卫生室
家庭住址：联系电话：
专业技术职称：学历：
执业起始时间：年月
考核
信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
个人
述职
考核情况
职业道德和工作成绩
1、职业道德： □合格 □不合格
乡村兽医登记证申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号
居住地
联系方式
从业区域
从业地点
审核条件
符合下列条件之一的，可以向县级人民政府兽医主管部门申请乡村兽医登记：：
（一）取得中等以上兽医、畜牧（畜牧兽医）、中兽医（民族兽医）或水产养殖专业学历的；
（二）取得中级以上动物疫病防治员、水生动物病害防治员职业技能鉴定证书的；
意见
签（章）：
备注：该表一式三分，分别由街道畜牧兽医站、区动监所、区农业局备案。
（三）在乡村从事动物诊疗服务连续5年以上的；
（四）经县级人民政府兽医主管部门培训合格的。
提交材料
鉴定证书、培训合格证书或者乡镇畜牧兽医站出具的从业年限证明；
（三）申请人身份证明和复印件。
街道畜牧兽医站初审意见
签（章）：
区动监所
复核意见
签（章）：
区农业局
乡村医生执业注册申请表
（印章）
负责人签名：
年 月 日
执业证书
编 码
执业证书
有效期
自 年 月至 年 月
备 注
一技之长人员注册须交一下材料1.本人身份证复印件；2.乡村医生注册申请表；3.医疗机构执业许可证副本复印件；4.相关学历毕业证
一技之长人员注册须交一下材料1.本人身份证复印件；2.乡村医生注册申请表；3.医疗机构执业许可证副本复印件；4.相关学历毕业证
证书名称
发证机关
取得证书时间
年 月
是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历
专业学历水平
毕业学校
取得学历时间
年 月
开始从事乡村医生工作的时间
年 月
期间是否离开过乡村医生工作岗位
离开乡村医生岗位的起至时间
年 月至 年 月，或累计 年
离开乡村医生岗位期间所从事的职业
是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书
证书名称
发证机关
取得证书时间
年 月
是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训
培训地点
是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》
其它需要说明的问题：
行政村
意见
（印章）
负责人签名：
年 月 日
乡镇（中心）卫生院意见
（印章）
负责人签名：
年 月 日
乡镇（政府）意见
公章
年 月 日
卫生行政
部门审批
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
性别
出生年月
民族
文化程度
任县公开招聘大学生村医报名资格审查表
应聘单位：应聘岗位：报名序号（工作人员填写）：
姓名
性别
出生年月
照片
籍贯
民族
政治面貌
毕业院校
所学专业
学历学位
毕业时间
现户口所在地
是否是全日制普通高校学历
家庭详细住址
身份证号码
现工作单位
何时取得何种何级别执业资格证书
是否符合报考岗位所要求的资格条件
招聘岗位及岗位代码
本人联系电话
其他联系方式（父母或亲友姓名、单位电话）
主
要
简
历
（从高中开始连续填写至今）
以上信息均为真实情况，若有虚假、遗漏、错误，责任自负。
考生（签名）：代报人（签名）：
资
格
初
审
意
见
经初审，符合报考资格条件。
审查人签名：
初审单位（章）
年月日
资格复审ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ见
经复审，符合报考资格条件。
审查人签名：
复审单位（章）
年月日
说明：1、本表一份。2、报名序号由工作人员填写。3、考生必须如实填写上述内容，如填报虚假信息者，取消考试或聘用资格。
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附件1：
渔业《乡村兽医登记表》
— 1 —
— 2 —
附件2：
县（市、区）渔业乡村兽医登记情况统计表
填表人：负责人：
联系电话：
— 3 —
附件3：
渔业《乡村兽医登记证》（正、副本）填写规范
一、正本填写规范
（一）关于登记证号
乡村兽医登记证号由“登记机构+流水号组成”。
例：河北省邯郸市丛台区颁发的渔业《乡村兽医登记证》编号“冀邯丛乡村渔医第0001号”
（二）关于正本内容
1、姓名。
应当与持证者身份证的姓名一致。
2、从业区域。
指持证者所在乡镇。
例：X省X市X县×乡（镇）
3、有效期。
自发证日期起五年，例：二○○九年四月一日至二○一四年四月一日。
（三）关于发证机关盖章和发证日期
乡村兽医登记证（正本）应当加盖县级人民政府渔业行政主管部门公章。
发证日期：汉字书写，例：二○○九年四月一日。
二、副本填写规范
（一）关于印制单位
乡村兽医登记证由省、自治区、直辖市人民政府渔业行政主管部门统一印制，证件第二页右下角处应注明印制单位，如：“辽宁省海洋与渔业厅印制”。
— 4 —
（二）关于从业区域、有效期、发证机关和发证日期
应当与正本内容一致，发证日期采用汉字书写。
（三）关于持证者个人信息
照片为近期免冠小二寸证件照，并加盖发证机关钢印；姓名应当与居民身份证相同，登记证号与正本相同。
居民身份证号码和登记证号应当规范填写，不得涂改。
（四）关于培训记录
1、培训时间填写格式为××年××月××日至××年××月××日，例：二○○九年五月十日至二○○九年五月十八日。
2、培训机构一栏填写具体承担培训的单位全称。
— 5 —。