华法林的抗凝治疗PPT课件
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ppt 华法林的抗凝治疗 ln
❖ 除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋 白S和C的羧化作用
作用机制
药代动力学
v 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 v 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，
半衰期为36-42h v 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代
谢，代谢产物经肾脏排除 v 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华
法林的存在
影响药效的因素
v 遗传因素
♪华法林相关的药物基因多态性 ♪华法林的先天性抵抗 ♪凝血因子基因
v 环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动 力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中 药时应加强监测INR
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影响药效的因素
华法林与药物的相互作用
影响药效的因素
剂量与监测
♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C 活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血栓 合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。 理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗 4-5天后INR≥2.0。
剂量与监测
♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连续 两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周，稳 定后监测次数逐渐减少至4周1次
常见食物维生素K的含量
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影响药效的因素
可以影响华法林作用的疾病包括：长期 腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状 腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢 性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低
华法林的剂量与监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差 异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。
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华法林的临床应用
作用机制
药代动力学
v 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 v 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，
半衰期为36-42h v 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代
谢，代谢产物经肾脏排除 v 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华
法林的存在
影响药效的因素
v 遗传因素
♪华法林相关的药物基因多态性 ♪华法林的先天性抵抗 ♪凝血因子基因
v 环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动 力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中 药时应加强监测INR
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影响药效的因素
华法林与药物的相互作用
影响药效的因素
剂量与监测
♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C 活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血栓 合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。 理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗 4-5天后INR≥2.0。
剂量与监测
♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连续 两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周，稳 定后监测次数逐渐减少至4周1次
常见食物维生素K的含量
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影响药效的因素
可以影响华法林作用的疾病包括：长期 腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状 腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢 性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低
华法林的剂量与监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差 异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。
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华法林的临床应用
华法林的应用(丁)PPT课件
华法林的剂量反应（INR）关系变异很大，受许多 因素影响，需要严密监测。华法林的量效关系受遗传因 素及环境因素的影响，包括细胞色素P450基因位点的 突变，肝酶对华法林S型异构体氧化代谢的活力。与野 生型酶CYP2C9相比，肝酶的基因多态性已经被认为5与
适应症
1、心脏瓣膜置换术后 心脏瓣膜发生病变的患者在手术换瓣后，尤其
华法林的应用
丁水云
1
概述
华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体 内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生 素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在 肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此，不能作 为体外抗凝药使用，体内抗凝也须有活性 的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用 和维持时间亦较长。临床上主要用于防治 血栓栓塞性疾病。
7
华法林禁、慎用
（1）本品易通过胎盘并致畸胎及中枢神经系统异常。 流产或死胎率均高达 16-17%。妊娠后期3个月应用可 引起母体及胎儿出血及死胎。因此妊娠期禁用本品。抗 凝治疗可给予小剂量肝素。
（2）老年人用量适当减少。 （3）禁忌症原则上与双香豆乙酯同，特别对肝、肾功
能不全，严重高血压伴有出血倾向患者。 有出血倾向、血友病、血小板减少性紫癜、严重肝肾疾
首次给药后，根据给予的药物剂量，2-7 天出 现抗凝作用。
如果要获得快速作用，应该在口服华法林的同 时给予肝素至少48-72 h。
4
华法林药动学论
华法林是一种消旋混合物，通过消化道迅速吸收， 具有很高的生物利用度，口服后在体内90分钟即可达 最大血药浓度。消旋华法林的半衰期是36～42小时， 通过结合血浆蛋白（主要是白蛋白）在体内循环。华法 林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物具有微弱的抗 凝作用。通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华 法林以原形式从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调 整华法林的剂量。华法林可通过胎盘，胎儿血药浓度接 近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。
适应症
1、心脏瓣膜置换术后 心脏瓣膜发生病变的患者在手术换瓣后，尤其
华法林的应用
丁水云
1
概述
华法林是香豆素类抗凝剂的一种，在体 内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生 素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在 肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此，不能作 为体外抗凝药使用，体内抗凝也须有活性 的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用 和维持时间亦较长。临床上主要用于防治 血栓栓塞性疾病。
7
华法林禁、慎用
（1）本品易通过胎盘并致畸胎及中枢神经系统异常。 流产或死胎率均高达 16-17%。妊娠后期3个月应用可 引起母体及胎儿出血及死胎。因此妊娠期禁用本品。抗 凝治疗可给予小剂量肝素。
（2）老年人用量适当减少。 （3）禁忌症原则上与双香豆乙酯同，特别对肝、肾功
能不全，严重高血压伴有出血倾向患者。 有出血倾向、血友病、血小板减少性紫癜、严重肝肾疾
首次给药后，根据给予的药物剂量，2-7 天出 现抗凝作用。
如果要获得快速作用，应该在口服华法林的同 时给予肝素至少48-72 h。
4
华法林药动学论
华法林是一种消旋混合物，通过消化道迅速吸收， 具有很高的生物利用度，口服后在体内90分钟即可达 最大血药浓度。消旋华法林的半衰期是36～42小时， 通过结合血浆蛋白（主要是白蛋白）在体内循环。华法 林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物具有微弱的抗 凝作用。通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华 法林以原形式从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调 整华法林的剂量。华法林可通过胎盘，胎儿血药浓度接 近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。
华法林抗凝治疗
药物
• 华法林长期治疗的病人对饮食中维K的 变化非常敏感。维K主要来自植物中的 叶绿醌，它能通过华法林非敏感途径生 成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含 维k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、 鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。 • 华发林的量效关系受遗传和环境因素影 响。 (1)编码细胞色素P450的基因突变 (2)肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用 华法林时高出血并发症有关
素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ发挥抗凝作用。
华法林使用要点
•
一般起始剂量为每天3mg，INR达标后给予维持量。 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量相应减少。 一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。 如需快速抗凝，同时给予肝素或低分子量肝素5天以上，INR达到目 标范围后2天停用肝素。华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到 INR连续两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后 监测次数逐渐减少至4周一次。 服用华法林INR稳定的患者最长可 以3个月 监测一次INR。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂 量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔 波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情 复查INR，可数天或1-2周 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。 INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险 性增加。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要 同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服 药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病 人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。
INR增高或发生出血性并发症的处理
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也增高，抗凝治疗的获益 可能更大。因此，只要具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝治疗 分类 需采取的措施
华法林抗凝治疗精品PPT课件
1
D 药物或嗜酒（各1分）
1或2
最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
INR增高或发生出血性并发症的处理
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也增高，抗凝治疗的获益
。 可能更大。因此，只要具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝治疗
分类 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症
主动脉双叶机械性瓣膜
影响INR的因素
因素 疾病 药物
升高INR
降低INR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、
亢等
甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻
胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯
汀类、丹参等
巴比妥、螺内酯等
• 华法林长期治疗的病人对饮食中维K的 变化非常敏感。维K主要来自植物中的 叶绿醌，它能通过华法林非敏感途径生 成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含 维k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、 鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。
坏疽。通常在用药的第3-8天出现
华法林使用要点
一般起始剂量为每天3mg，INR达标后给予维持量。 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量相应减少。 一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。 • 如需快速抗凝，同时给予肝素或低分子量肝素5天以上，INR达到目
标范围后2天停用肝素。华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到 INR连续两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后 监测次数逐渐减少至4周一次。 服用华法林INR稳定的患者最长可 以3个月 监测一次INR。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂 量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔 波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情 复查INR，可数天或1-2周 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。 INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险 性增加。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要 同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服 药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病 人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。
口服抗凝药华法林PPT课件
子(Fxa)预防作用来监测肝素作用直至达到有效治疗水平介于 0.3 至 0.7 抗 Fxa 单位 /ml ➢暂停华法林钠治疗的时间，程度按 INR 值来定 若 INR>4.0，手术前 5 日停止华法林钠 若 INR = 3.0 至 4.0，手术前 3 日停止华法林钠 若 INR = 2.0 至 3.0，手术前 2 日停止华法林钠 ➢在手术前傍晚测定 INR。及若 INR>1.8，给与口服或静注 0.5 至 1 mg 维生素 Kl
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
口服抗凝药-华法林
1
抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKA
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
4
华 法 林 的 作 用 机 制
外科围手术期的处理
➢临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术 ➢应综合评估患者的血栓和出血危险，完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加 ➢正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用普通肝素或低分子肝
素进行桥接 ➢若非急诊手术，手术前 1 至 5 日停止华法林钠。 ➢若患者有血栓的高风险，皮注治疗剂量低分子量肝素作预防。测定活化的第 X 因
INR 1.4 1.4 1.33 1.9 1.92
2.06 2.36
华法 林
2.25mg
1.5mg
2/7 2/10 2/12 2/14 2/15 2/18 2/21 2/24 2/28
1.68 1.6 1.71
1.57 1.73 2.44 1.71 1.87
口服抗凝药-华法林
1
抗凝药物的治疗靶点
2
抗凝药物的发展历程
3
目前常用口服抗凝药
分类
VKA
作用靶点
II、VII、IX、X、 蛋白C、蛋白S
IIa
代表药物
华法林
达比加群
NOACs
Xa
Xa
利伐沙班 阿哌沙班
Xa 艾多沙班
4
华 法 林 的 作 用 机 制
华法林抗凝治疗-PPT课件
华法林抗凝治疗
华法林是最常用的口服抗凝药物，其疗效
确切已被越来越多的医生认识和接受，如 何正确使用华法林，合理监测调整剂量， 已成为心血管医生经常面临的临床问题。
作用机制
华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻 止维生素K还原形式KH2的形成。 KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ －羧化作用， 使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷 脂表面，加速凝血过程。 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调 制素C和S的羧化作用。
INR和出血危险性密切相关。当INR>4时出血危 险性增加，>5时危险性急剧增加。
以下三种方法可降低INR： ⑴停用华法林治疗 ⑵使用维生素K1 ⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验， 主要根据临床选择治疗方法。
INR异常升高处理（二）
停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口 服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。 高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一 周内引起华法林抵抗。 静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据 显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。 维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。 与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口 服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的INR异常升 高， INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1已足够， 当INR>10时需口服5mg维生素K1 。
INR=（PT/平均正常PT）ISI
（ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶反应性）
INR监测存在的一些问题
INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶 试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。 不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个 仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI （Local ISI），以进一步减少误差。 INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性 （ INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所 得出）。
华法林是最常用的口服抗凝药物，其疗效
确切已被越来越多的医生认识和接受，如 何正确使用华法林，合理监测调整剂量， 已成为心血管医生经常面临的临床问题。
作用机制
华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻 止维生素K还原形式KH2的形成。 KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ －羧化作用， 使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷 脂表面，加速凝血过程。 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调 制素C和S的羧化作用。
INR和出血危险性密切相关。当INR>4时出血危 险性增加，>5时危险性急剧增加。
以下三种方法可降低INR： ⑴停用华法林治疗 ⑵使用维生素K1 ⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物
目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验， 主要根据临床选择治疗方法。
INR异常升高处理（二）
停用华法林，INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口 服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。 高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一 周内引起华法林抵抗。 静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据 显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。 维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。 与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口 服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的INR异常升 高， INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1已足够， 当INR>10时需口服5mg维生素K1 。
INR=（PT/平均正常PT）ISI
（ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶反应性）
INR监测存在的一些问题
INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶 试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。 不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个 仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI （Local ISI），以进一步减少误差。 INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性 （ INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所 得出）。
华法林抗凝治疗的中国PPT文档39页
INR异常和/或出血时的处理
服用华法林出现轻微出血而INR在目标 范围内时，不必立即停药或减量，应寻 找原因并加强监测。
患者若出现与华法林相关的严重出血， 首先应该立即停药，输凝血酶原复合物 迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素 K1 5~10mg。
当患者发生出血并发症，但同时又需要抗 凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或 有心房颤动及其它危险因素的患者）时。 可以考虑以下两种方法：
2～4周达到目标范围。 老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出
血高风险患者，初始剂量可适当降低。 如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分
子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在 给予肝素的第一天或第二天即给予华法林， 并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。
剂量调整
治疗过程中剂量调整应谨慎；
如果INR连续测得结果位于目标范围之外 再开始调整剂量；
华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计 算每周剂量；
INR如超过目标范围，可升高或降低原剂 量的5-20％，调整剂量后注意加强监测；
如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过 0.5，可不必调整剂量，可数天或1-2周复 查INR。
预防和治疗静脉血栓栓塞症
通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月， 如果原因不清楚或者危险因素不能消除，则应 该考虑长期抗凝治疗。
为外科手术或一过性因素所致、首次发生的 VTE、复发的VTE，出血危险高的患者推荐抗凝 3个月。
复发的VTE、没有原因的VTE、合并活动性肿瘤 的患者，出血危险不高，应长期抗凝。
（1）找出并治疗出血的原因；
（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够 找到可逆性的出血原因，可采取多种方法 来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡 治疗），或者在合适的患者改用抗血小板 药物。
华法林抗凝治疗PPT课件
9
可能影响华法林抗凝作用的部分中药
• 增强作用：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、 莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆 三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行
• 减弱作用：地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、 侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、 槐角、刺儿菜
10
抗凝治疗的适应证
口服VK1 1～2.5mg；如需快速逆转INR，如手术或 拔牙，可口服VK1 2～4mg，以期使INR在24小时内 明显下降，如果仍然很高，可再口服VK1 1～2mg。 •
28
• 3、INR>9.0，无出血，口服VK1 3～5mg，24～48 小时内INR明显降低，如需要可重复；
• 4、如需要快速逆转INR或出现严重出血或INR超过 20，静脉注射VK1 10mg，适当补充新鲜血浆或凝 血酶原浓缩物，VK1静注可每12小时重复一次。
缩短凝血酶原时间，降低INR值的疾病
• 水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综 合征
6
合并用药
• A类：阿司匹林、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂（安妥明）、 磺胺类药、丙磺舒（与血浆蛋白的亲和力比华法林强，使 游离的华法林增多，抗凝作用增强）
• B类：氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑 （灭滴灵）、西米替丁抑制肝脏微粒体酶，（使华法林的 代谢降低而增效）；
值可能延长至72～96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗 栓的情况。
3
华法林的抗栓与抗凝作用
• 华法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。传统观念 认为华法林的抗栓作用主要来自于抗凝作用，由四 种维生素K依赖凝血因子减少引起。最近研究表明， 华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。 抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、 Ⅸ减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72 小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24 小时，因此华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而 抗凝作用发生在治疗后两天。
可能影响华法林抗凝作用的部分中药
• 增强作用：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、 莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆 三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行
• 减弱作用：地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、 侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、 槐角、刺儿菜
10
抗凝治疗的适应证
口服VK1 1～2.5mg；如需快速逆转INR，如手术或 拔牙，可口服VK1 2～4mg，以期使INR在24小时内 明显下降，如果仍然很高，可再口服VK1 1～2mg。 •
28
• 3、INR>9.0，无出血，口服VK1 3～5mg，24～48 小时内INR明显降低，如需要可重复；
• 4、如需要快速逆转INR或出现严重出血或INR超过 20，静脉注射VK1 10mg，适当补充新鲜血浆或凝 血酶原浓缩物，VK1静注可每12小时重复一次。
缩短凝血酶原时间，降低INR值的疾病
• 水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综 合征
6
合并用药
• A类：阿司匹林、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂（安妥明）、 磺胺类药、丙磺舒（与血浆蛋白的亲和力比华法林强，使 游离的华法林增多，抗凝作用增强）
• B类：氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑 （灭滴灵）、西米替丁抑制肝脏微粒体酶，（使华法林的 代谢降低而增效）；
值可能延长至72～96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗 栓的情况。
3
华法林的抗栓与抗凝作用
• 华法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。传统观念 认为华法林的抗栓作用主要来自于抗凝作用，由四 种维生素K依赖凝血因子减少引起。最近研究表明， 华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。 抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、 Ⅸ减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72 小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24 小时，因此华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而 抗凝作用发生在治疗后两天。
华法林抗凝治疗的中国PPT课件
➢ 华法林经胃肠道迅速吸收。 ➢ 生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值。 ➢ 半衰期36-42小时。
第6页/共41页
华法林 量-效关系
遗传因素
环境因素
➢ 达到同一INR水平，白 种人和中国人对华法林 的耐受剂量明显不同。
➢ （1）华法林相关的药 物基因多态性。
➢ （2）华法林的先天性 抵抗。
第25页/共41页
非瓣膜病心房颤动
➢ 随着CHADS2评分的增高，非瓣膜病房颤患者未来发生缺血性卒中的风 险逐渐增高。
➢ 若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法 林。
➢ 若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分，目前也倾向于给予华法林，优 于阿司匹林。
第26页/共41页
第16页/共41页
监测频率
➢住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测 INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。稳 定后数天至1周监测1次，出院后可每4周监测1次。
➢门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当 INR稳定后，可以每4周监测一次。
➢老年患者应加强监测。 ➢服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测一
➢置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林， 低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1个月。 第2-3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗， 此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小 板治疗12个月。 第27页/共41页
心腔内血栓形成
➢前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危 （左室射血分数＜40％，心尖前壁运动异常） 的患者。
➢ 治疗过程中剂量调整应谨慎； ➢ 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂
量； ➢ 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量； ➢ INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，
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华法林 量-效关系
遗传因素
环境因素
➢ 达到同一INR水平，白 种人和中国人对华法林 的耐受剂量明显不同。
➢ （1）华法林相关的药 物基因多态性。
➢ （2）华法林的先天性 抵抗。
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非瓣膜病心房颤动
➢ 随着CHADS2评分的增高，非瓣膜病房颤患者未来发生缺血性卒中的风 险逐渐增高。
➢ 若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法 林。
➢ 若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分，目前也倾向于给予华法林，优 于阿司匹林。
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监测频率
➢住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测 INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。稳 定后数天至1周监测1次，出院后可每4周监测1次。
➢门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当 INR稳定后，可以每4周监测一次。
➢老年患者应加强监测。 ➢服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测一
➢置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林， 低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1个月。 第2-3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗， 此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小 板治疗12个月。 第27页/共41页
心腔内血栓形成
➢前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危 （左室射血分数＜40％，心尖前壁运动异常） 的患者。
➢ 治疗过程中剂量调整应谨慎； ➢ 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂
量； ➢ 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量； ➢ INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，
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作用机制
药代动力学
华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物
口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰， 半衰期为36-42h 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代 谢，代谢产物经肾脏排除
胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华 法林的存在
影响药效的因素
遗传因素
♪华法林相关的药物基因多态性 ♪华法林的先天性抵抗 ♪凝血因子基因
环境因素
药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动 力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中药 时应加强监测INR
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影响药效的因素
华法林与药物的相互作用
影响药效的因素
常见食物维生素K的含量
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影响药效的因素
可以影响华法林作用的疾病包括长期
华法林的临床应用
·如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致、推荐抗凝3个月。 ·首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。 ·复发的VTE出血危险高的患者，应该抗凝冶疗3个月；出血危险不高， 应该长期抗凝。 ·首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。
·VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。
抗凝强度与效果和安全性
INR<1.5, INR<2.0， 脑卒中↑↑ 脑卒中↑
应维持INR2.0-3.0 INR>3.0， INR>5.0， 出血事件↑ 出血事件↑↑
出血风险及处理
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华法林的临床应用
1. 预防和治疗深静脉血拴栓塞症（VTE）
深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉 抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并 于第2天开始给予华法林重叠使用，直到INR达到目标值并 稳定2d以上。
药效动力学抵抗
遗传突变导致VKOR（维生素K环氧化物还原酶）活性 或合成增加； VKOR与华法林亲和力减弱； 凝血因子合成或活性增加（长期口服炔雌醇可显著增 加凝血因子VII、VIII、IX、X）
·有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长， ·所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，应华法林终生治疗
华法林的临床应用
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华法林的临床应用
华法林的临床应用
华法林的临床应用
华法林的临床应用
外科围手术期的处理
华法林抵抗 药代动力学抵抗和药效动力学抵抗 遗传性抵抗和获得性抵抗
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华法林的抗凝治疗
华法林是最常用的口服抗凝 剂，疗效确切，价格低廉，正确 使用华法林，合理监测调整剂量 可以提高其安全性。
作用机制
华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，组织 维生素K还原形式KH2的形成 KH2通过维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、 X氨基末端谷氨酸残基的r-羧化作用使其具有生物 活性，促进凝血因子结合与磷脂表面，加速凝血 过程 除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋 白S和C的羧化作用
腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状 腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢 性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低
华法林的剂量与监测
华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差 异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。 凝血酶原时间（prothrombin time, PT）反 映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华 法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时 的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因 子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用 国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定 的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验 室测定的INR可以比较。
♪中国人的初始剂量建议为3mg/日，目标INR为2.03.0；大于75岁的老年人、出血的高危患者、肝功能受损 和充血性心力衰竭患者初始剂量应从2mg开始每天一次口 服目标INR可以调低至1.6-2.5。
剂量与监测
♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白
C活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血 栓合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。 理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗
抗栓强度
♪华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时 出血和血栓栓塞的危险均最低。 ♪不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。 ♪大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤 并发卒中的危险明显增加。 ♪华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。
剂量与监测
♪因剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。 ♪人种关系，国外推荐从5mg/日开始
4-5天后INR≥2.0。
剂量与监测
♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连 续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周， 稳定后监测次数逐渐减少至4周1次
♪华法林的安全性和有效性取决于是否将INR维持在目
标范围内 ♪剂量调整时需重新监测 ♪因故停药后，恢复使用的剂量为既往维持剂量
Diab F, Feffer S.Hereditary warfarin resistance[J]. South Med J, 1994,87(3):407-409. De Curtis A, D'Adamo MC,et al.Experimental arterial thrombosis in genetically or diet induced hyperlipidemia in rats role of vitamin K-dependent clotting factors and prevention by low-intensity oral anticogulation[J]. Thromb Haemost, 2001,86(6):1440-1448.
药代动力学抵抗
吸收减少：腹泻、呕吐、吸收障碍综合征、合并用药
清除增加：低蛋白血症（血浆蛋白减少后游离型华法林浓度增
加致清除加快半衰期缩短） 高脂血症（致使维K与血脂结合率增高，维K总 浓度升高）
合并药物：巴比妥类、利福平、卡马西平等诱导CYP2CP酶活性
吸烟：诱导肝药酶的表达，加速华法林清除 遗传变异：CYP2C9变异为*2*3