交通事故赔偿协议书14篇

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交通事故赔偿协议书(范文)7篇

交通事故赔偿协议书(范文)7篇

交通事故赔偿协议书(范文)7篇篇1甲方(肇事方):[甲方姓名]身份证号码:[甲方身份证号]联系方式:[甲方联系方式]住址:[甲方住址]乙方(受害方):[乙方姓名]身份证号码:[乙方身份证号]联系方式:[乙方联系方式]住址:[乙方住址]鉴于甲方在交通事故中造成乙方的损失,经过双方协商,就赔偿事宜达成如下协议:一、事故基本情况事故发生时的时间:[事故具体时间]事故发生地点:[事故具体地点]事故造成的损害情况:[事故造成的损害情况简述]事故涉及的其他相关情况:[其他相关情况简述]二、赔偿项目及标准1. 医疗费用:甲方赔偿乙方因事故造成的医疗费用共计人民币[医疗费用金额]元。

2. 误工费:乙方因事故导致的误工损失,甲方赔偿共计人民币[误工费金额]元。

3. 护理费:乙方在康复期间需要护理,甲方赔偿共计人民币[护理费金额]元。

4. 营养费:甲方赔偿乙方营养费用共计人民币[营养费金额]元。

5. 交通费:乙方因治疗、鉴定等产生的交通费,甲方赔偿共计人民币[交通费金额]元。

6. 残疾赔偿金:经鉴定,乙方因事故导致残疾,甲方赔偿乙方残疾赔偿金人民币[残疾赔偿金金额]元。

7. 其他费用:对于其他因事故产生的相关费用,甲方赔偿共计人民币[其他费用金额]元。

三、支付方式与时间1. 赔偿款项共计人民币[总赔偿金额汉字大写](小写:[总赔偿金额数字小写]元)。

2. 甲方自本协议签订之日起XX日内,将赔偿款项支付至乙方指定账户。

3. 乙方收到赔偿款项后,应向甲方出具书面收据。

四、协议履行与解除1. 双方应本着诚信原则,履行本协议约定的各项义务。

2. 若甲方未按照本协议约定时间支付赔偿款项,乙方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3. 若乙方在收到赔偿款项后,发现仍因事故导致的其他损失,有权在合理期限内要求甲方进行补充赔偿。

4. 本协议自双方签字盖章之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份。

五、其他约定事项1. 双方在本协议签订前,应充分了解相关法律法规及政策规定,确保本协议内容合法、有效。

交通事故协议书14篇

交通事故协议书14篇

交通事故协议书14篇交通事故协议书篇1甲方:住址:身份证号码:联系电话:乙方:住址:身份证号码:联系电话:保证人:住址:身份证号码:联系电话:_年__月_日,甲方驾驶的___号帕萨特轿车与乙方驾驶的___号俏狐狸轻便摩托车在__路发生相撞导致交通事故,造成乙方受伤。

经甲、乙双方和保证人充分协商一致,对甲、乙双方的交通事故赔偿达成如下协议:一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币___元,其中已经支付了___元,剩余___按照协议第二条规定支付。

二、付款方式:本协议签订时,甲方支付给乙方__万元;签订协议后,剩余款项在保险公司理赔后三个月内由甲方一次性付清。

如甲方违反此约定,每逾期付款一日应按未付清款项部分的1%向乙方支付违约金。

三、对交警队做出的事故认定,乙方不予追究。

四、保险理赔事宜由甲方负责办理,乙方配合提交保险理赔的材料。

在乙方提交材料后,对保险如何理赔,与乙方无关。

五、本协议所涉及的'赔偿是一次性终结赔偿,乙方不得再向甲方或案外人主张任何权利。

六、保证人对甲方的履约行为提供担保,如甲方未能按约定付款,保证人承担连带保证责任。

七、本协议经三方签署后生效。

本协议一式三份,三方各存一份,具有同等法律效力。

甲方:乙方:年月日年月日保证人:年月日交通事故协议书篇2一、双方当事人甲方:____,男,36岁,____村人。

乙方:____,男,22岁,____山东____士官学校,学员(____村)。

二、交通事故基本事实及双方责任:____年2月25日18时30分,甲方谢____驾驶_____拖拉机与乙方____驾驶的_____两轮摩托车在红____路段发生相撞导致交通事故,造成乙方秦____受伤,摩托车损害。

经_____交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:1、甲方谢士_自愿赔偿给乙方秦____各项损失共计壹万___人民币(包括已经支付的'____元)。

交通事故赔偿协议书6篇

交通事故赔偿协议书6篇

交通事故赔偿协议书6篇篇1甲方(赔偿方):____________________乙方(受偿方):____________________鉴于甲方在交通事故中造成了乙方的财产损失和人身伤害,为妥善解决此事,甲乙双方根据公平、合理、合法原则,经过友好协商,达成以下交通事故赔偿协议:一、事故基本情况1. 事故发生时间:____年____月____日2. 事故发生地点:____________________3. 事故造成乙方损失:包括但不限于车辆损失、人身伤害、医疗费用等。

二、赔偿项目及金额1. 车辆损失赔偿:甲方赔偿乙方车辆维修费用共计人民币____元。

2. 人身伤害赔偿:甲方赔偿乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损失费等共计人民币____元。

具体明细如下:(1)医疗费:人民币____元。

(2)误工费:按照乙方实际工资标准,赔偿____个月,共计人民币____元。

(3)护理费:人民币____元。

(4)营养费:人民币____元。

(5)精神损失费:人民币____元。

3. 其他赔偿:包括但不限于交通费用、住宿费用等,共计人民币____元。

三、赔偿支付方式及期限1. 甲方应于本协议签订之日起____日内,将上述赔偿款项支付至乙方指定账户。

2. 支付方式:通过银行转账或其他合法方式支付。

3. 乙方收到赔偿款项后,应向甲方提供收款证明。

四、双方责任及义务1. 甲方应按时足额支付赔偿款项,履行赔偿责任。

2. 乙方应确保提供的收款信息真实有效,如因乙方提供的信息错误导致甲方无法按时支付赔偿款项,甲方不承担违约责任。

3. 双方应保守协议内容及相关信息,不得外泄。

4. 乙方收到赔偿款项后,此事处理即告终结,双方不再有任何权利义务关系。

五、违约责任及争议解决方式1. 若甲方未按时足额支付赔偿款项,乙方有权要求甲方按照未支付金额的一定比例支付违约金。

2. 若双方在履行本协议过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

交通事故赔偿协议书(精选15篇)

交通事故赔偿协议书(精选15篇)

交通事故赔偿协议书(精选15篇)在学习、工作生活中,很多地方都会使用到协议,协议协调着人与人,人与事之间的关系。

一起来参考协议是怎么写的吧,以下是小编帮大家整理的交通事故赔偿协议书,欢迎阅读与收藏。

交通事故赔偿协议书1赔偿人:孔xx,男,56岁,汉族,司机,现住呼市赛罕区西把栅乡赔偿人:高xx,男,36岁,汉族,车主,现住呼市赛罕区被赔偿人:吕xx,女,56岁,汉族,农民,现住呼市xx县20xx年5月10日,吕xx在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和孔xx驾驶的蒙A16000号货车相撞,致使吕xx受伤。

吕x被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗,住院30天后于20xx 年6月10日好转出院。

经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。

根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,吕xx 的伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。

据查,肇事车辆蒙A16000号货车是高xx出资购买的,又雇佣孔xx负责驾驶。

经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:一、由司机孔xx和车主高xx共同赔偿吕xx医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计(217538。

30—16000元)÷2=100769.15元;二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,吕xx不得再追究司机和车主的任何责任,放弃对两赔偿人的诉权;三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。

自签字之日起生效。

赔偿人:(签名)_______ 被赔偿人:(签名)_________20xx年 2月14 日 20xx年 2月 24日交通事故赔偿协议书2(一)首部1.标题文书顶端标出“道路交通事故损害赔偿调解书”字样。

2.事故时间写明事故发生于xxxx年x月x日x时x分。

3.事故地点即事故发生地的所在处所。

如“xx省xx县阳二线17km 4735m。

最新交通事故赔偿协议书范本8篇

最新交通事故赔偿协议书范本8篇

最新交通事故赔偿协议书范本8篇篇1甲方(赔偿方):__________身份证号码:__________联系方式:__________住址:__________乙方(受赔偿方):__________身份证号码:__________联系方式:__________住址:__________鉴于甲方在交通事故中负有责任,为妥善解决此次事故造成的损害,甲乙双方经过友好协商,就赔偿事宜达成如下协议:一、事故基本情况双方确认,XXXX年XX月XX日,甲方驾驶的车辆(车牌号)在____________(地点)发生道路交通事故,导致乙方受伤(或车辆损失等)。

事故的具体情况已经公安交通管理部门调查并出具事故认定书。

二、赔偿项目及标准1. 医疗费用:甲方赔偿乙方因事故导致的医疗费用,包括住院费、检查费、手术费、药品费等。

2. 误工费:乙方因事故导致的误工损失,甲方应支付一定的误工费。

具体金额根据乙方的工资收入及误工时间计算。

3. 护理费:乙方在康复期间需要护理的,甲方应支付护理费。

护理费的计算标准按照当地护理人员工资标准计算。

4. 营养费:乙方因事故需要补充营养的,甲方应支付一定的营养费。

具体金额根据乙方的营养需求计算。

5. 精神损害赔偿:鉴于事故给乙方带来的精神损害,甲方应支付一定的精神损害赔偿金。

具体金额根据乙方的精神损害程度计算。

6. 车辆损失:对于乙方车辆的损失,甲方应按照车辆实际价值进行赔偿。

如车辆已报废,则按照报废时的实际价值进行赔偿。

7. 其他费用:对于乙方因事故产生的其他费用(如交通费、住宿费等),甲方应予以适当赔偿。

具体金额根据实际情况计算。

三、赔偿方式及期限1. 赔偿方式:甲方采取一次性现金赔偿的方式支付上述各项费用。

2. 赔偿期限:本协议签订后XX日内,甲方将赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。

四、保密条款双方同意,本协议内容及相关文件均为内部信息,仅供处理此次事故使用,不得向第三方泄露。

五、违约责任1. 若甲方未按约定时间支付赔偿款项,乙方有权要求甲方支付违约金。

交通事故赔偿协议书范本推荐6篇

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交通事故赔偿协议书范本推荐6篇篇1甲方(赔偿方):____________________身份证号:____________________联系方式:____________________乙方(被赔偿方):____________________身份证号:____________________联系方式:____________________鉴于甲方在交通事故中负有一定责任,愿意赔偿乙方因事故造成的相关损失,经双方友好协商,达成如下协议:一、事故概况双方在此确认,XXXX年XX月XX日,甲方驾驶的车辆在__________(地点)与乙方发生交通事故。

事故导致乙方遭受了人身伤害和财产损失。

经过交警部门的调查和处理,甲方同意承担事故的主要责任。

二、赔偿项目及金额1. 医疗费用:甲方赔偿乙方因事故导致的医疗费用共计人民币____元。

2. 误工费:鉴于乙方因事故导致的工作损失,甲方赔偿乙方误工费共计人民币____元。

3. 营养费:甲方赔偿乙方营养费人民币____元。

4. 精神损失费:甲方赔偿乙方精神损失费人民币____元。

5. 车辆损失费:甲方赔偿乙方车辆损失费人民币____元。

6. 其他费用:对于乙方因事故产生的其他合理费用,甲方将根据具体情况进行赔偿。

三、支付方式1. 本协议签署后,甲方应在______日内将上述赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。

2. 支付方式:通过银行转账方式支付。

3. 乙方收到赔偿款项后,应向甲方提供收款证明。

四、双方声明及保证1. 双方保证本协议中所陈述的事实真实、完整,无任何隐瞒。

2. 乙方应保证在收到赔偿款项后,不再就本次事故向甲方提出其他任何要求。

3. 双方应相互谅解,协商解决与本协议有关的任何争议。

五、违约责任1. 若甲方未按本协议约定的时间和方式支付赔偿款项,乙方有权要求甲方支付违约金,并有权追究甲方的法律责任。

2. 若乙方违反本协议中的保证事项,甲方有权追究乙方的法律责任。

交通事故赔偿金协议书(精选20篇)

交通事故赔偿金协议书(精选20篇)

交通事故赔偿金协议书(精选20篇)交通事故赔偿金篇1甲方:______________乙方:__________________年____月____日____时左右,甲方与乙方在________________发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了CT,X光机及B超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。

甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币大写:________整不包括已经支付的医药费,交通费等________元。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方支付乙方________元。

甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。

并出具收条。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字生生效。

七、本协议一式三份,甲乙双方各一份,交警一份,三份协议均是正本,具有同等法律效力。

甲方签字手印____________ 乙方签字手印:____________甲方委托代理人:____________ 乙方委托代理人:____________签约时间:____ 年____月____日交通事故赔偿金协议书篇2甲方:___________________________乙方:________________________________年_____月_____日______时左右,甲方因_________________(原因)导致乙方受伤。

交通事故赔偿协议书15篇

交通事故赔偿协议书15篇

交通事故赔偿协议书交通事故赔偿协议书15篇在发展不断提速的社会中,协议使用的情况越来越多,签订协议可以保护当事人的合法权益。

那么你真正懂得怎么写好协议吗?以下是小编整理的交通事故赔偿协议书,仅供参考,欢迎大家阅读。

交通事故赔偿协议书1甲方:___,男,汉族,__省__市__县__镇__村人。

身份证号:驾驶证号:系“__”车驾驶员。

乙方:___,女,汉族,__省__市__县__镇__村人。

身份证号:驾驶证号:系该交通事故受害人。

20__年__月__日晚,……..现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费__元、误工费__元、护理费__元、住院伙食补助费_元、复查费__元等费用,合计__元。

三、以上各项费用一次性付清。

自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份,双方各持一份,__交警大队备案一份。

甲方(签字):20__年_月_日乙方(签字):20__年_月_日交通事故赔偿协议书2甲方:赔偿权利人:性别:年龄:身份证号:住址:工作单位:驾驶车辆:乙方:赔偿义务人:性别:年龄:身份证号:住址:工作单位:驾驶车辆:20xx年6月11日,甲方驾驶车辆行驶至路段,被乙方驾驶车辆上掉落的一大捆钢筋砸到,造成车辆的严重损坏。

本起交通事故经认定,在此次交通事故中乙方负全部责任。

乙方所驾驶车辆的车主为,该车在保险公司分公司投保了。

现经甲乙双方进行协商一致,在平等、自愿的基础上,依据相关法律法规,达成如下赔偿协议:一、乙方对此次交通事故中付全部责任,乙方同意承担因本次交通事故给甲方造成的一起损失。

二、甲方在本次交通事故中受到的损失主要包括:(一)更换、维修车辆受损部位所产生的费用:(二)因车辆受损不能使用所产生的闲臵损失及额外支出:(三)因处理此次交通事故产生的误工费:(四)因车辆受损不能使用,给付甲方的交通费补偿。

最新交通事故赔偿协议书6篇

最新交通事故赔偿协议书6篇

最新交通事故赔偿协议书6篇篇1甲方(赔偿方):__________________ 身份证号:_____________________________联系方式:_____________________________ 日期:____________乙方(受伤方):__________________ 身份证号:_____________________________联系方式:_____________________________ 日期:____________鉴于甲方在交通事故中因疏忽大意造成了乙方的身体伤害,双方经过友好协商,就赔偿事宜达成如下协议:一、事故概况双方确认,此次事故发生于____年____月____日,地点在____________。

事故涉及甲方驾驶的____(车辆信息)与乙方身体发生接触,导致乙方身体受到伤害。

二、乙方的损害及赔偿乙方因事故导致的损害包括但不限于:__________(请根据实际情况填写,如医疗费用、误工费、精神损失等)。

甲方同意赔偿乙方如下费用:1. 医疗费用:人民币____元,用于支付乙方的医疗治疗费用。

2. 误工费:人民币____元,作为乙方因伤无法工作的补偿。

3. 精神损失费:人民币____元,作为对乙方精神损失的补偿。

4. 其他费用:包括但不限于营养费、护理费、交通费等,共计人民币____元。

三、赔偿支付时间甲方同意在签订本协议之日起____日内,将上述赔偿费用全部支付至乙方指定的账户。

四、保密条款双方同意,对于本协议的内容和执行过程,应予以保密,不得对外泄露。

五、法律适用及争议解决本协议适用中华人民共和国法律。

如双方在执行本协议过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向事故发生地的人民法院提起诉讼。

六、其他条款1. 甲方应保证乙方的治疗权利,并支付因此产生的所有医疗费用。

2. 乙方应向甲方提供必要的证明材料,以便甲方处理赔偿事宜。

机动车交通事故赔偿协议书范本推荐8篇

机动车交通事故赔偿协议书范本推荐8篇

机动车交通事故赔偿协议书范本推荐8篇篇1甲方(赔偿方):[公司名称或姓名],身份证号码:[身份证号码],联系方式:[电话号码]。

乙方(被赔偿方):[公司名称或姓名],身份证号码:[身份证号码],联系方式:[电话号码]。

鉴于甲方驾驶的机动车在XXXX年XX月XX日发生交通事故,导致乙方受伤,现双方在公平、公正、平等、自愿的基础上,就赔偿事宜达成如下协议:一、事故基本情况1. 事故发生的具体时间、地点。

2. 事故涉及车辆信息,包括车牌号码、驾驶员等。

3. 事故导致的乙方受伤情况,包括伤害部位、程度等。

二、赔偿项目及标准根据事故的实际情况,甲方同意赔偿乙方以下项目:1. 医疗费用:包括已产生的医疗费用及后续治疗费用。

2. 误工费:因受伤导致的误工损失。

3. 护理费:因受伤期间的护理费用。

4. 营养费:因受伤需要补充营养的费用。

5. 交通费:因治疗产生的交通费用。

6. 残疾赔偿金:根据乙方受伤程度,依法应当支付的残疾赔偿金。

7. 其他费用:包括但不限于精神损失费、财产损失等。

具体赔偿金额及支付方式如下:(详细列出每一项的赔偿金额、支付时间、支付方式等)三、协议履行期限及方式1. 本协议签订后,甲方应按照约定的期限和方式支付赔偿款项。

2. 如甲方未按时支付,乙方有权要求甲方承担违约责任。

四、保密条款双方对本次事故的处理过程和结果,以及本协议的内容均应保守秘密,不得对外泄露。

五、法律责任1. 双方应遵守本协议,如一方违约,应承担相应的法律责任。

2. 本协议内容如与法律、法规相抵触,以法律、法规为准。

六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先协商解决;协商不成的,可以向合同签订地的人民法院提起诉讼。

七、其他约定(其他需要约定的内容,如后续治疗的约定、其他责任的承担等)八、附则1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

2. 本协议自双方签字(盖章)之日起生效。

甲方(签字/盖章):__________________ 乙方(签字/盖章):__________________日期:XXXX年XX月XX日日期:XXXX年XX月XX日篇2甲方(受害方):____________________身份证号:_________________________联系方式:_________________________乙方(肇事方):____________________身份证号:_________________________联系方式:_________________________鉴于甲方在交通事故中遭受损失,乙方承认其应承担相应的赔偿责任,双方经过友好协商,就本次机动车交通事故赔偿事宜达成如下协议:一、事故基本情况1. 事故时间:____年____月____日2. 事故地点:___________________________3. 当事人:甲方(受害方):____________;乙方(肇事方):____________4. 事故原因及责任认定:乙方因驾驶不当导致本次交通事故,造成甲方身体受伤(或财物损失)。

交通事故赔偿协议书(通用15篇)

交通事故赔偿协议书(通用15篇)

交通事故赔偿协议书(通用15篇)交通事故赔偿协议书1甲方:身份证号:乙方:身份证号:甲、乙双方经友好协商就年月日发生交通事故一案自愿达成如下赔偿协议:1、双方确认乙方因交通事故产生医疗费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、误工费、护理费、交通费、伙食费、法医鉴定费、车损共计()元整。

2、双方约定上述赔偿除由交强险保险公司赔付之外,剩余部分由甲方一次性赔偿乙方人民币一万六千元整(¥16000)一次性了结本案。

3、协议签订后乙方保留对交强险保险公司索赔的权利,乙方承诺日后若通过诉讼的方式对交强险保险公司提起诉讼,则不在诉讼中再对甲方提出索赔请求。

4、协议签订后,乙方不再就本次交通事故提出超出本协议赔偿范围之外的其他赔偿要求,乙方收钱后双方一次性终结本案,日后互不追究法律责任。

5、本协议一式三份,自双方签字生效,甲乙双方各执一份,交警部门留存一份。

甲方:乙方:年月日年月日交通事故赔偿协议书2甲方:______________(受害人之妻)乙方:______________(驾驶员)丙方:______________(车主)因受害人王某驾车与钱某驾车相撞导致王某死亡,甲乙丙三方经充分协商,同意就交通事故损害赔偿一事达成以下一致意见:一、三方确认,乙、丙方共应赔偿甲方人民币232224。

57元,赔偿项目包括死亡赔偿金、被扶养人生活费、车辆损失费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失、精神损害抚慰金等全部赔偿项目(甲方损失总额为464449、14元,因双方承担同等职责减半赔偿)。

二、乙、丙方同意太平洋保险公司将全部赔偿款直接支付给甲方。

三、除保险公司的赔偿款以外,余额(具体金额由太平洋保险公司核算)由乙、丙方连带赔偿给甲方,并于本协议生效后5天内一次性付清。

四、除以上赔偿款以外,乙、丙方出于人道主义,自愿额外补偿甲方人民币0元,于本协议生效后5天内一次性付清。

此后,甲方不得再以任何理由要求乙、丙方进行任何补偿或赔偿,否则视为甲方违约,应当退还乙、丙方额外支付的0元补偿款,并按照本协议约定支付甲方违约金。

交通事故赔偿协议书

交通事故赔偿协议书

交通事故赔偿协议书交通事故赔偿协议书(集合15篇)在当今社会生活中,协议的使用成为日常生活的常态,签订协议可以保障自身的权益不被侵害。

协议的注意事项有许多,你确定会写吗?下面是店铺为大家整理的交通事故赔偿协议书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

交通事故赔偿协议书1甲方(肇事方):_____________________________________乙方(受害方):_____________________________________丙方(受害方):_____________________________________丁方(保险公司):_____________________________________一、交通事故基本情况1、事故经过:_____年_月_日,发生了_____驾驶_____车辆在________________________路段和_____驾驶_____(车牌号为_____)相撞致____________________________的道路交通事故。

后________交警队赶赴现场处理,制作了事故现场图,扣留了双方车辆以备进一步调查。

2、_____交警队对该事故的认定情况:_____交警队在查明事实的基础上,作出如下认定。

____________违反《中华人民共和国道路交通安全法》第____条第____款之规定,是发生事故的主要原因,应承担此事故的主要责任;_____违反《中华人民共和国道路交通安全法》第____条第____款之规定,是发生事故的次要原因,应负此事故的次要责任;乘车人_____无责任。

二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定,在交警队的主持下,按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议:1、经双方确认,本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下:(1)甲方车辆维修费及其他杂费_____元(人民币,以下同);_____受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计_____元。

交通事故赔偿谅解协议书14篇

交通事故赔偿谅解协议书14篇

交通事故赔偿谅解协议书14篇交通事故赔偿谅解协议书篇1甲方(致害人):姓名:________,性别:____,出生于____年____月____日,住____省________乡村,身份证号码:____________。

甲方委托代理人:姓名:________,性别:____,出生于____年____月____日,住____省________乡村,身份证号码:____________。

系致害人的________。

乙方(受害人):姓名:________,性别:____,出生于____年____月____日,住____省________乡村,身份证号码:____________。

系死者的________。

____年____月____日时分许,致害人驾驶在地段,因驾驶不慎,致使死亡的交通事故,事后,甲乙双方为了及早从事故中解脱,经友好协商,受害人愿意谅解致害人的过错,现达成协议如下:一、甲方一次性赔偿乙方人民币________元整,此费用包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、精神抚慰金、交通费、住宿费等一切赔偿费用,并于甲乙双方签字时支付。

二、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任。

三、乙方将请求相关司法机关对甲方免于刑事处罚;如果司法机关依法追究甲方的刑事责任,则乙方有责任请求司法机关从轻减轻处罚,判处缓刑。

四、本协议生效后,在甲方履行了本协议承担的义务的前提下,乙方不得以任何方式向甲方及司法机关因此事提出任何其他要求;四、本协议自甲方向支付乙方全额款项,双方签字之日起生效,本协议一式三份,甲乙双方各执一份,司法机关一份,具有同等法律效力。

甲方:____________乙方:____________甲方委托代理人:____________________年________月________日交通事故赔偿谅解协议书篇2甲方(受害人或者其亲属):乙方(驾驶人或者其亲属):____年____月____日时分许,乙方驾驶车牌号为的车行驶至附近时,不慎与甲方发生交通事故,致乙死亡。

交通事故赔偿协议书(范文)8篇

交通事故赔偿协议书(范文)8篇

交通事故赔偿协议书(范文)8篇篇1甲方(赔偿方):___________ 身份证号码:_________________________乙方(受伤方):___________ 身份证号码:_________________________鉴于双方于XXXX年XX月XX日在某地发生了一起交通事故,现经双方友好协商,达成以下赔偿协议:一、事故概况双方确认,XXXX年XX月XX日,甲方驾驶的车辆(车牌号:____________)在____________地点与乙方发生碰撞,导致乙方受伤。

事故的具体情况已经得到双方的确认,并已经报警交由交警部门处理。

二、赔偿原则甲方对事故给乙方造成的人身伤害深感歉意,并愿意依法对乙方进行赔偿。

双方依据《中华人民共和国道路交通安全法》及相关法律法规,本着公平、公正、合理的原则,经协商一致,达成以下赔偿协议。

三、赔偿项目及金额1. 医疗费用:甲方赔偿乙方因事故导致的医疗费用,包括已经产生的医疗费用和后续可能产生的医疗费用。

具体金额以实际票据为准。

2. 营养费:甲方赔偿乙方因事故导致的营养费用,具体金额为_____元。

3. 误工费:乙方因事故导致的工作收入损失,甲方按照乙方实际工资标准赔偿____个月的误工费,具体金额为_____元。

4. 护理费:乙方在康复期间需要护理的,甲方赔偿护理费,具体金额为_____元。

5. 交通费:甲方赔偿乙方因治疗、康复等产生的交通费用,具体金额为_____元。

6. 精神损失费:鉴于事故对乙方造成的精神伤害,甲方赔偿乙方精神损失费,具体金额为_____元。

7. 其他费用:对于乙方因事故产生的其他合理费用(如住宿费、餐饮费等),甲方根据实际情况进行赔偿。

四、赔偿支付方式1. 本协议签订后,甲方先支付乙方总赔偿金额的____%,即_____元。

2. 乙方完成治疗后,甲方在____个工作日内支付剩余赔偿金额。

3. 双方同意以银行转账方式支付赔偿款项,甲方支付到乙方指定的银行账户。

车祸赔偿协议书范文8篇

车祸赔偿协议书范文8篇

车祸赔偿协议书范文8篇篇1甲方(赔偿方):[甲方姓名]身份证号:[甲方身份证号]联系方式:[甲方联系方式]乙方(被赔偿方):[乙方姓名]身份证号:[乙方身份证号]联系方式:[乙方联系方式]根据相关法律法规,甲、乙双方在平等、自愿的基础上,就车祸赔偿事宜达成如下协议:一、事故经过双方在此确认,XXXX年XX月XX日,甲方驾驶的车辆(车牌号:[车牌号])在[事故地点]发生交通事故,导致乙方受伤。

事故已经公安交通管理部门处理并认定甲方承担全部责任。

二、赔偿项目及金额1. 医疗费用:甲方已支付乙方全部医疗费用,包括但不限于住院费、检查费、手术费、药费等。

乙方后续治疗费用由乙方自行承担。

2. 伤残赔偿金:经双方协商,甲方应赔偿乙方伤残赔偿金人民币[金额]元。

3. 误工费:甲方赔偿乙方误工费人民币[金额]元。

4. 护理费:甲方赔偿乙方护理费人民币[金额]元。

5. 营养费:甲方赔偿乙方营养费人民币[金额]元。

6. 交通费:甲方赔偿乙方交通费人民币[金额]元。

7. 其他费用:双方协商确定的其他赔偿项目金额为人民币[金额]元。

三、赔偿款支付方式及期限1. 本协议签订之日起XX日内,甲方一次性支付乙方上述赔偿款项。

2. 赔偿款项支付至乙方指定的银行账户:[乙方银行账户信息]。

四、违约责任1. 若甲方未按照本协议约定的期限和方式支付赔偿款项,乙方有权要求甲方承担违约责任,并支付违约金,违约金为本协议总金额的XX%。

2. 若因甲方未履行赔偿责任导致乙方遭受其他损失,甲方应负责赔偿。

五、免责条款1. 乙方在获得本协议约定的赔偿款项后,不得就本次交通事故再次向甲方提出任何索赔要求。

2. 双方应严格遵守本协议条款,任何一方不得擅自变更或解除本协议。

如因不可抗力因素导致本协议无法履行,双方均不承担违约责任。

六、法律适用及争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 若双方因履行本协议发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

交通事故协商赔偿协议书(精选22篇)

交通事故协商赔偿协议书(精选22篇)

交通事故协商赔偿协议书(精选22篇)交通事故协商赔偿篇1甲方:住址:联系电话:乙方:身份证号码:住址:联系电话:交通事故基本事实及双方责任:年月日时分,甲方驾驶的与乙方驾驶的在路段发生相撞导致交通事故,造成乙方受伤,车辆损害。

经市公安局交通警察支队大队第号《交通事故认定书》认定:双方负责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币元(包括已经支付的元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

甲方:乙方:年月日年月日交通事故协商赔偿协议书篇2甲方:_____________,性别___________,族别___________,出生于___________年___________月___________日,籍贯___________,住址___________,身份证号:_____________。

乙方:_____________,性别___________,族别___________,出生于___________年___________月___________日,籍贯___________,住址___________,身份证号:_____________。

因甲方___________驾驶摩托车___________从___________到___________方向行驶,在行至___________处与_______________驾驶的车牌为“________________”货车相撞,致_______________受伤。

_______________受伤较重,在县人民医院住院治疗。

现在治疗已经告一段落,_______________已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。

最简单的交通事故协议书(精选14篇)

最简单的交通事故协议书(精选14篇)

最简单的交通事故协议书〔精选14篇〕最简单的交通事故协议书1甲方:乙方:事故原因:__年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损,甲方当即把乙方送往医院观察治疗,__年7月2日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,自愿达成一次性赔偿协议,现根据国家法律和相关规定,对详细的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵遵守:1、甲乙双方根据交通事故处理的一般原那么达成一次性赔偿协议,甲方一次性赔偿给乙方赔偿金6500元(大写:壹万陆仟伍佰元),包括先前已经支付的医疗费用24446.90元(大写:贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元)人民币。

2、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向医院报销失效的,乙方应双倍退还甲方不实局部。

在甲方向医院报销医疗费用时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

3、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违犯,如有违犯,那么违约方须向守约方支付违约金。

4、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具有同等法律效力。

甲方签字(手印):乙方签字(手印):日期:最简单的交通事故协议书2甲方(姓名):___________,性别:____,出生年月:_____年_____月_____日,民族:___________身份证号码:___________住址:___________省___________乙方(姓名):___________,性别:____,出生年月:_____年_____月_____日,民族:___________身份证号码:___________住址:___________省________________年_____月_____日,甲驾驶粤B_____号车辆行驶至_路段,因未确保驾驶平安,撞到了行人乙,导致乙受伤的交通事故,经交管部门认定,甲负事故全部责任,乙无责任。

交通事故赔偿协议书(精选15篇)15篇

交通事故赔偿协议书(精选15篇)15篇

交通事故赔偿协议书交通事故赔偿协议书(精选15篇)15篇在我们平凡的日常里,协议在生活中的使用越来越广泛,签订协议可以使双方受到法律的保护。

一般协议是怎么起草的呢?以下是小编为大家整理的交通事故赔偿协议书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

交通事故赔偿协议书1甲方:______,男身份证号码:_____住址__________以下简称甲方。

乙方:______男身份证号码:_____住址__________以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的'原则,就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:_____(小写:_____元)。

二、乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。

五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份,甲、乙双方和______交警大队各持一份。

甲方签字:____________________乙方签字:____________________交警部门:____________________________年________月________日交通事故赔偿协议书2赔偿义务人(甲方):张____________,身份证号:________赔偿权利人(乙方):李____________,身份证号:________全权委托代理人:_______,身份证号:________(与乙方直系亲属关系)。

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交通事故赔偿协议书14篇【推荐】交通事故赔偿协议书14篇交通事故赔偿协议书1 甲方:姓名____,籍贯____,身份证号:____,联络方式:____。

乙方:姓名____,籍贯____,身份证号:____,联络方式:____。

20xx年x月x日x时x分许,xxx与xxx在xxx地点xxx 发生交通事故,导致xxx受伤(或死亡),车辆不同程度受损。

(详细事实经过详见第xxxxx号道路交通事故责任认定书) 以上事故经调解,甲乙双方就赔偿事宜,经自愿协商达成如下协议:一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。

二、在甲方向保险公司理赔时,乙方应配合甲方进展保险理赔工作。

甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。

甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。

甲乙双方的其他责任互不追究。

四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原那么下共同商议决定的,是各方真实意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形。

五、本协议自双方签字并按手印后生效。

六、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字):乙方(签字):年月日交通事故赔偿协议书2 甲方:(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、 )乙方:(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、 )年月日时分,于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至****市xx区xx与xx国道穿插口西***公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成**xx抢救无效死亡。

现XX(甲方)与XX(乙方)的***名近亲属(乙方)就XX死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原那么,经友好协商,达成如下协议:一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计****万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方XX支付给了乙方XX的哥哥XX)。

二、甲方将上述****万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。

帐号为:三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承当,甲方对此不再承当任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。

本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

甲方:乙方:年月日交通事故赔偿协议书3 道路交通事故死亡赔偿协议书甲方:(姓名、性别、出生年月、身份证号码、居住地址、联络方式等)乙方:(姓名、性别、出生年月、身份证号码、居住地址、联络方式等)(简要描绘事故的情况,车辆信息,物品受损情况及其他损失等)现经甲乙双方平等协商,根据国家法律和相关规定,就乙方损失达成一次性赔偿协议,对详细的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵遵守:1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计XXXXX元人民币。

2、赔偿乙方的交通费、护理费、丧葬费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿共计XXXX元人民币。

3、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性。

并出具收条。

4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

5、本协议自双方当事人签字后生效。

6、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。

四份均是协议正本,具有同等法律效力。

甲方:乙方:交通事故赔偿协议书4 甲方: XXX,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称甲方。

乙方:XXX,男,身份证号码:_____ ,住址__________,以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的根底上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原那么,就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿工程共计人民币大写:_____ (小写:_____元)。

二、乙方同意承受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进展任何形式的赔偿或承当其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故,保险公司理赔事项,不得互相设置障碍。

四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,假设造成甲方其它损失,那么由乙方承当全部责任。

五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份,甲、乙双方和 XXX交警大队各持一份。

甲方签字:乙方签字:交警部门:年月日交通事故赔偿协议书5 甲方:_____,男,汉族,云南省大理州XX县XX镇XX村人。

身份证号__________驾驶证号_____ ,系_____ 号面包车驾驶员。

乙方:_____ ,女,汉族,云南省大理州XX县XX镇XX 村人。

身份证号__________ 驾驶证号_____ ,系该交通事故受害人。

20xx年XX月XX日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。

当晚,甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。

住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。

20xx年X月XX日,乙方治愈出院。

现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承当。

二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费XXXX元、误工费XXX元、护理费XXXX元、住院伙食补助费XXX元、复查费XX元等费用,合计XXXXX元。

三、以上各项费用一次性付清。

自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承当该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承当该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份,双方各持一份,XX交警大队备案一份。

甲方(签字):年月日乙方(签字):年月日交通事故赔偿协议书6 (一)首部1.标题文书顶端标出“道路交通事故损害赔偿调解书”字样。

2.事故时间写明事故发生于xxxx年x月x日x时x分。

3.事故地点即事故发生地的所在处所。

如“xx省xx县阳二线17km+4735m。

”4.双方当事人身份事项按顺序分别列出双方当事人的姓名、性别、年龄、单位或住址、及本次事故中应负的责任。

身份事项应按格式中的工程要求逐一填写,力求准确、完好、明了。

(二)正文写明以下三方面内容:1.简述事故经过及损失情况即用扼要的文字表达出何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故,造成了何后果(包括人员死亡、受伤、车辆毁坏、财物毁坏损失等),其作用是为底下的责任认定提供事实根据。

2.责任认定主要写明责任的认定情况,即分析^p 负有责任的人因为什么原因,造成什么交通事故后果,应负什么责任(全部责任、主要责任、次要责任、共同责任),这局部文字的来应主要取材于责任认定书中的责任认定其内容。

3.协议内容继责任认定之后,首先写明如下一段文字:“经调解协商,双方共同达成如下协议:”(1)确定损害赔偿的工程和数额。

写明由肇事方(事故责任方)付给受损害方何种工程费用(如经济补偿费、医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾用具费、交通费、伙食费等)人民币(或外币)xx元。

该工程的表述根据协商的详细要求。

既可合并写,也可分项独立依次表述,如何写应视情况而定。

(2)赔偿费给付方式和结案日期。

这项应写明上述给付的数额是一次给付还是分期给付,如一次性给付应写明给付的期限;如分期给付应写明第一次给付的数额及期限,第二次给付的数额及期限,以利于按时履行。

最后写明结案日期,“本协议于xxxx年x月x日在x处签字生效,双方共同遵守,不得违背,就此结案。

”(三)尾部由各方当事人签字,如系单位应加盖公章,并由法定代表人签字。

之下写明办案人姓名,加盖单位公章,注明制作的年月日。

考前须知事故经过的表达要简要明了,线索明晰,事故的后果要书写明确,对人员的死、伤、财产的损毁表述要客观、准确。

事故责任认定要科学、合理,认定的根据与认定责任要因果相关,互为关联,严密无间,顺理成章。

协议内容要条理明晰,易于履行;款额用汉字大写数码,偿付款额涉及两个以上工程的要写明合计数额。

用语贵在精要恰切,不能模糊不清,似是而非。

调解中,如调解参加人提出《道路交通事故处理方法》未规定的赔偿工程和要求,那么不予调解。

上述赔偿工程应按照当地实际情况确定,并一次结算费用;赔偿的标准那么应根据我国的法律规定和当事人的事故责任情况,确定承当损害后果费用的全部或一定比例。

协议事项必须逐项分条详细表达,数额要大写。

道路交通事故损害赔偿调解书由各方当事人(或代理人)、办案人签名,加盖公安机关印章后即行生效。

调解书一式数份,一份存入事故案卷,另几份分别送交当事人和有关人员。

[范本]甲方:_________ 性别_________民族__________________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联络:_________乙方:_________ 性别_________民族__________________年_________月出生,住址_________身份证号码_________联络:_________________ 年________ 月________ 日________ 点,甲方因________ ,致使乙方________ ,后在________ 市中心医院治疗。

现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写:________ 元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方再承当相应的责任。

三、________ 年后,乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方:________ 乙方:________________ 年________ 月________ 日交通事故赔偿协议书7 甲方:(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、 )乙方:(姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、 )年月日时分,于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至xxxx市xx区xx与xx国道穿插口西xxx公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成xxxx抢救无效死亡。

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