压疮诊疗与护理规范

压疮诊疗与护理规范

一、压疮定义

长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮，压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮的概念更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。

二、压疮的好发部位：

仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟

侧卧位——耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝

俯卧位——耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖

坐位——坐骨结节

三、压疮高危人群

1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压；

2、老年患者；

3、肥胖患者：过重的身体使承重部位的压力增加；

4、身体衰弱、营养不良者:受压处缺乏肌肉、脂肪组织保护；

5、水肿患者：水肿降低皮肤抵抗力，并增加承重部位压力；

6、疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少；

7、使用矫形器械患者：如石膏固定、牵引及使用夹板患者，翻身、活动受限；

8、大、小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；

9、发热患者：体温升高致排汗增多，汗液可刺激皮肤；

10、使用镇静剂患者：自主活动减少。

四、压疮的分期

NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮分为6期：1、可疑深部组织损伤（suspected deep tissue injury SDTI）：皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。

2、I期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，伴疼痛、皮温变化，常局限于骨隆突处。

3、II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的充血性水疱。

4、Ⅲ期：全层皮肤缺失，但尚未暴露，可有潜行和窦道。

5、Ⅳ期：全层皮肤缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道。

5、难以分期的压疮: 全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。

1、常用测量工具：（1）无菌消毒长棉棒（2）线状测量工具（直尺）（3）照相机（直接获取伤口的真正照片）

2、压疮面积的测量

二维测量法：长×宽，用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。

3、压疮深度的测量

用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。注意坏死组织覆盖伤口时，则不能测量深度。

4、创面评估

（1）黑色：干燥型伤口，伤口上覆盖一层干黑坏死层，渗出液很少；

（2）黄色：潮湿型伤口，伤口表面有可脱落的腐痂，而且产生的渗出液很多；

（3）红色：肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口表面组织脱落，肉芽组组开始形成；（4）粉色：表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮覆盖，伤口已经基本愈合；

（5）其他颜色：如合并感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。

5、渗出液：可用沾湿的敷料的程度来描述量，性状有粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有无味、臭味等

6、伤口周围皮肤或组织：可有正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑色等颜色，用干净的手指压伤口周围组织了解弹性、软硬度及有无脓肿。

六、压疮的预防

1、评估和观察要点

（1）评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。

（2）评估患者压疮易患部位。

2、操作要点

（1）根据病情使用Braden压疮危险因素评估表评估患者。

（2）对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。

（3）保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。

（4）大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。

（5）高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。（6）病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。

（7）每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。

（8）轻度危险（Braden评分15～18分）

①每2～4小时翻身一次

②帮助患者进行最大限度的身体移动

③保护受压部位，使用减压装置。如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备

④处理危险因素

⑤告知患者及家属

⑥报告护士长并每周评估1次

（9）中度危险（Braden评分13～14分）

①使用翻身记录单，每2小时翻身一次

②使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势

③使用床面或椅面减压设备

④根据病情进行身体移动

⑤告知患者及家属并签字

⑥报告护士长并每周评估1次

（10）高度危险（Braden评分10～12分）

①每1～2小时翻身1次

②使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势

③使用床面或椅面减压设备

④根据病情进行身体移动

⑤填写《压疮预警报告表》24小时内上报护理部

⑥每三天评估1次

（11）极高度危险（Braden评分≤9分）

①采取以上所有措施

②使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素

③每天评估1次

3、指导要点

（1）告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。

（2）指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。

（3）指导患者功能锻炼。

4、注意事项

（1）感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。

（2）受压部位在解除压力30分钟后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。

（3）正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。

七、压疮护理

1、评估和观察要点

（1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。

（2）评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。

（3）辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。

（4）了解患者接受的治疗和护理措施及效果。