压疮

压疮的最新定义
压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

压疮也叫褥疮。

易发生在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。

常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。

压疮的分期及临床表现
1.第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。

此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。

2.第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。

3.第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡医学教.育网搜集整理形成，疼痛加剧。

4.第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。

如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。

压疮发生的原因
1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。

（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。

（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪切力：与体位密切相关。

是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。

3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。

营养不良是发生压疮的内在因素。

4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。

压疮评估与预防
1 压疮的评估
1.1 对全身皮肤进行评估护理人员对每一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对皮肤损伤危险的患者每天进行评估，评估的部位应该包括头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟以及其他受压部位的皮肤。

压疮最初的临床表现通常为皮肤颜色和感觉的改变，因此评估过程不仅要观察皮肤的颜色如有无发红或红斑，也需要评估皮肤的触觉。

对于皮肤较黑的患者，观察皮肤有无发红或红斑较为困难时以下征象有助于判断，局部皮肤充血水疱或变色。

局部皮温升高，局限性水肿或硬结，应指导并鼓励患者观察自身皮肤的变化。

1.2 压疮危险因素评估护理人员可以通过评分的方式，对患者发生压疮的危险性进行评估（见表1），评分≤3分时，易发生压疮，分数越低发生压疮的危险性越高。

临床发现大多数压疮于患者入院后2周内发生，一项前瞻性研究观察了家庭病房3个月内压疮的发生情况，结果发现80%的压疮发生于入院前2周，96%发生于入院前3周。

因此，目前公认在入院早期（最好在入院后24 h~48 h）应对患者进行压疮危险因素评估。

2 压疮的预防
绝大多数的压疮是能够预防的，但并非全部。

精心科学的护理可以将压疮的发生降到最低程度。

要求护士在工作中做到“六勤”，交接班时，严格地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况。

2.1 定时改变体位是有效预防压疮的关键经常翻身是卧床患者最简单有效方法。

一般翻身1次/2 h。

必要时翻身1次/30 min。

建立床头翻身卡（见表2）。

翻身后应记录时间、体位及皮肤情况。

患者改变卧位时，采用软枕或垫圈垫于骨隆突部位。

可采用“支被架”，减轻盖被对足部的压力。

垫圈充气应1/2~2/3满，不可充气过度，还可采用翻身床、气垫床、水床、电动旋转床等。

2.2 保持皮肤干燥和完整性在受到磨擦力和剪切力时，更容易导致压疮的发生，因此应尽可能保持皮肤干燥，而有效的大小便管理是保持皮肤干燥的重要环节，使用便盆时，若使用搪瓷便盆，便盆不应有损坏，使用时协助患者抬高臀部，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。

保护皮肤的完整性是预防压疮又一关键，保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防的重要措施。

保持充分的液体摄入，制订个人的沐浴计划，洗澡时避免使用过热的水和用力揉搓，使用温和的中性清洁剂，使用不致敏、不含酒精的中性润滑剂。

2.3 按摩有效的背部按摩，促进皮肤的血液循环，预防压疮并发症的发生。

护理人员两手掌蘸少许50%乙醇，以手掌的大小鱼际作按摩，按摩力量应以刺激肌肉组织为度，压力均匀、按向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次3 min~5 min。

同时，检查皮肤的受压情况，保证患者舒适、整洁。

2.4 加强营养营养不良既是导致发生压疮的内因之一，也是直接影响压疮使命的因素，良好的膳食是改善患者营养状况，促进创面愈合的重要条件。

因此，对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。

维生素C及锌在伤口的愈合中起着很重要的作用，对于易发生压疮的患者应给予补充。

另外，水肿患者应限制其水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。

2.5 鼓励患者及家属进行自我护理对患者及家属进行卫生宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，如经常改变体位的重要性等。

鼓励患者在不影响疾病的情况下，有计划、适量的活动全身，保持患者皮肤及床褥的清洁卫生，使患者及家属能积极参与自我护理。

压疮的护理
1.勤翻身协助卧床病人2~4小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，
翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。

翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。

受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。

2.勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时
用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。

3.勤按摩每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许樟脑
酒精或50%酒精按摩。

骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。

按摩的手法要有足够力量刺激肌肉，但肩部用力要轻。

4.勤整理床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。

5.勤更换及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿
勤换尿布。

不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。

压疮的好发部位
任何部位在长时间或反复受压的情况下，均可发生压疮，皮肤受压的情况取决于承重体位，最主要的部位为经常受压的躯干及肢体骨突部位。

仰卧位：枕部、肩胛部、肘、尾骶部、脚后跟。

侧卧位：耳、肩、大转子、膝内外侧、踝内外侧。

俯卧位：前额、下颌、肩、髂嵴、男性生殖器部位、髌骨、足背、趾。

坐轮椅：手（外伤或推轮椅时磨擦）、坐骨结节、脚后跟。

肾上腺皮质疾病
肾上腺皮质属于肾上腺的一部分，主要合成和分泌三种激素：盐皮质激素──醛固酮，糖皮质激素──皮质醇和性激素。

肾上腺皮质主要受下丘脑―垂体的调节形成下丘脑―垂体―肾上腺皮质轴。

这个轴的任何环节出现紊乱，都会影响肾上腺皮质的功能，使其分泌的激素发生变化，导致机体产生一系列病理生理过程，引起肾上腺皮质疾病。

因此本病既可原发于肾上腺疾病，也可继发于下丘脑垂体疾病。

压疮护理新进展
1.清创：创面的处理和保护对压疮创面护理前，应先检测溃疡的大小、部位、分期和外观(肉芽组织坏死腐肉、渗出)，再根据创面情况先用机械清创术，化学清创术或自渗性清创术等方法进行清创。

使用双氧水、浓生理盐水冲洗创面后去除坏死组织和异物，尽量不破坏新生肉芽组织。

2.紫外线照射：采用换药+紫外线照射+暴露疗法治疗压疮，结果表明该方法有较好的效果。

其作用机理如下：①紫外线有抑制杀菌生长作用，能破坏细菌的核酸代谢，使细菌死亡，因此能有效的杀死繁殖在压疮表面的细菌，消除感染，促进创面恢复。

②紫外线有消炎作用，紫外线红斑是皮肤对紫外线的一种特殊反应。

在照射局部由于组胺和类组胺物质的作用，使血液及淋巴循环加强，网状内皮系统功能增强，细胞吞噬能力增强，局部皮肤温度升高，酸碱度趋向碱性，新陈代谢旺盛，这些类炎性反应加强了人体的防御能力。

上皮组织在人体内释放的刺激生长因子的作用下生长加速，角化层增厚，色素沉着，提高了皮肤防御能力。

紫外线治疗组愈合时间较对照组短，主要是有效的抗菌作用，使创面炎性反应减轻，分泌物减少，从而促进创面愈合。

3.压疮贴：近年来压疮贴的创新有很多种，首先压疮面最小在4cm×5cm，最大在15cm×20cm。

深度在4～5cm伴有窦道。

尤其在骶尾部，其部位易摩擦不易暴露，压疮贴可随体位改变，优势于喷雾剂。

隔日或三日更换一次。

最终就是对于痂皮脱落，局部组织完全修复为治愈；溃疡面积缩小或潜行的深洞、坑道变浅为显效。

有效的表现是伤口细菌培养有皮肤正常菌生长。

上口清洁、整齐、肉芽组织新鲜可使用两周后观察压疮情况有明显改善。