最新版压疮新分期及处理指引(精选.)
压疮最新分期
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压疮护理的进展
2020/6/11
压疮名称的演变
过去: 褥疮 现在： 压疮或压力性损伤
压疮定义的演变
• 过去的定义演变 • 由于身体局部组织受压,血液循环障碍,组织营 由于身体局部
组织长受养缺乏,致使皮肤失去正功能,而引起的组织破坏和坏 死。(缺血环死)
• 现在的定义 • 指皮肤或皮下组织由于压力,剪切力或摩擦力而导致的皮肤、
肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处（压力环死）
国际压疮分期发展
• 传统分期: • 淤血红润期;炎性侵润期;溃疡期 • NPUANP1989分期: • ǀ期;Ⅱ期;Ⅲ期;Ⅳ期 • NPUANP- EPUAP2009分期: • ǀ期;Ⅱ期；Ⅲ期;Ⅳ期；不可分期；可疑深层组织损 • 2014 国际压疮指南
不明确分期压力性损伤 处理方案
• 处理方案 • 1、坏死组织/腐肉、硬痂没有红、肿、浮动或渗出的
保留干痴 • 2、坏死组织/腐肉、硬痴出现红、肿、浮动或渗出时
清创,去除坏死组织,减少感染
深部组织压力性损伤
• 深部组织压力性损伤 • 紫色或栗色局部变色的完整皮肤或充血的水泡是由皮下组织受
挤压和或剪力造成的 • 局部皮肤的状况可能是与其周围组织相比疼痛的、硬实的、柔
• 不明确分期压力性损伤 • 全层皮肤毁损,压疮创面被腐肉覆盖(黄色、浅棕色、灰色、
绿色或者是棕色腐肉)和或创面有痂疮(浅棕色、棕色或黑 色)。 • 只有足够的腐肉或痴皮剥落,才能确定真正的深度和分期。 • 踝部的焦痂是稳定的(干燥的,粘附牢固的,完整且无红斑 或波动的)可以作为身体自然的(或生物学的)屏障,不应移除。
有深层组织损伤。可能会出现侵蚀和槽形侵蚀 • 3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨
压疮的分期及处理方法
压疮的分期及处理方法压疮是由于长时间压迫引起的皮肤和组织的损伤，严重情况下可导致溃烂和感染。
正确的分期和处理压疮对于预防和治疗压疮非常重要。
分期压疮的鉴别和处理方法如下：一、压疮的分期标准1. 一期压疮：表现为皮肤的红斑，并没有破溃或糜烂。
此时皮肤已经受到压力损伤，但没有形成溃疡。
2. 二期压疮：表现为皮肤损伤扩展到皮肤和/或深层组织的损害。
通常表现为浅表溃疡、破溃、糜烂或血疱。
疼痛和感染的风险增加。
3. 三期压疮：表现为皮肤组织的损害扩展到皮肤下组织。
可能是深达皮下组织的浅表溃疡或坏死，导致坏死组织形成。
4. 四期压疮：表现为严重组织损伤，深达肌肉和骨骼。
可能伴有坏死组织、脓液的渗出、骨骼暴露。
二、压疮的处理方法1. 一期压疮的处理：一期压疮主要是皮肤的红肿或热感，首先需要减轻压力，使用特殊的床垫或垫子来分散压力。
此外，保持皮肤清洁干燥，适当应用保湿剂，促进血液循环，有助于皮肤修复。
2. 二期压疮的处理：二期压疮包括浅表溃疡、破溃或糜烂。
首先要修剪和清洁伤口周围的毛发，使用抗菌药物清洗伤口，并对伤口进行敷料。
此外，要定期翻身换位，减少压力，促进伤口愈合。
3. 三期压疮的处理：三期压疮通常需要更复杂的处理。
首先要清创，去除坏死组织。
接着要进行伤口的护理和纱布片的更换。
对于大面积的坏死组织，可能需要手术干预。
此外，还要注意营养的摄入，增加蛋白质和维生素的摄取，促进伤口的愈合。
4. 四期压疮的处理：四期压疮是最严重的，通常需要手术治疗。
手术的目的是去除坏死组织，清创和封闭伤口。
手术后，需要密切观察伤口的感染和愈合情况，并进行适当的药物治疗。
总之，正确的分期和处理压疮是非常重要的。
一旦发现压疮，应立即采取措施减轻压力，保持皮肤清洁干燥，并进行适当的伤口处理。
定期翻身换位，保持良好的营养，是预防和治疗压疮的关键措施。
值得注意的是，预防比治疗更为重要，所以要特别注意长时间卧床或坐位的人群，定期检查皮肤，及早发现和处理压疮。
压疮的分期及分期护理措施
压疮的分期及分期护理措施第一篇：压疮的分期及分期护理措施压疮的分期及分期护理措施1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频）3）红外线照射（见下面图片）2、炎性浸润期（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。
2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血红润期的护理措施小水疱：防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。
（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1）仍需解除压迫2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴4、坏死浸润期（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。
（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长（3）处理方法：1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。
压疮分期：可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。
这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。
压疮分期、处理方案及压力性损伤不同分期临床表现和处理方案
压疮分期、处理方案及压力性损伤不同分期临床表现和处理方案压疮分期及处理方案压力性损伤为由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，位于骨隆突处，与医疗器械或其他物体有关，皮肤可完整或表现为开放性溃疡，常伴有疼痛。
临床上对压力性损伤的治疗多采用联合清创措施，通过清除坏死组织，创面清洁处理以控制创面感染，同时为促进肉芽组织生长需要提供适宜的创面环境，提高创面愈合效率，同时也能够更好地控制创面感染。
压力性损伤不同分期临床表现及处理方案I 期压力性损伤特点：不变白的红斑。
临床表现：皮肤完整，局部区域有不变白的红斑，通常在骨隆突处；完整深色皮肤上的不可消褪性红斑。
处理方案：完全减压；选择大于病变面积 2-3 cm 的水胶体敷料保护，促进淤血吸收，软化硬结；视情况可使用泡沫敷料减压。
II 期压力性损伤特点：部分皮层缺失临床表现：表现为表浅的开放性溃疡，伤口床呈粉红色，无腐肉；也可表现为完整或破损的浆液性水疱。
处理方案：完全减压；有水疱，直径小于 0.5 cm 者可不用处理，大于 0.5 cm 者剪开疱皮充分引流。
生理盐水清洁伤口；渗出液较少时，使用水胶体敷料覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用硅胶/泡沫敷料覆盖。
III 期压力性损伤特点：全层皮肤缺失临床表现：全层组织缺损，可见皮下脂肪，但未见骨骼、肌腱或肌肉。
组织损伤的深度因解剖位置而异。
脂肪丰富的区域可发展成较深伤口。
处理方案：完全减压；生理盐水清洗伤口；外科清创，使用水凝胶敷料处理焦痂和渗液少的情况，使用硅胶/泡沫敷料管理渗液，有感染则使用银离子敷料。
深度大于2cm或有窦道、潜行的伤口使用填充敷料；IV 期压力性损伤特点：全层组织缺失临床表现：全层组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。
特点是可见腐肉和/或焦痂、翻卷经常出现、深度因解剖位置而异。
有潜在的骨髓炎风险。
处理方案：完全减压；生理盐水清洗伤口；外科清创，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料。
压疮的分期与处理工作指引表
原则：彻底清创，控制感染，促进愈合。焦痂： 水凝胶进行自溶性清创：如康乐保清创胶；伤口 有黄色腐肉、渗液多：高吸收敷料：如藻酸盐敷 料、渗液吸收帖；合并感染：银离子敷料或使用 含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制后 应停止；菌培养及药敏试验；创面大且深的伤□：基底肉芽好，可外科植皮
第IV期
全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。临 床表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组 织，潜行深洞、瘦管、渗出液。
压疮的分期与处理工作指引表
分 期
临床表现
处理
第
I期
血流受阻，皮肤完整，出现指压不会变白 的红印。临床表现：皮肤完整但发红。
避免再受压，可以不用敷料；透明敷料或薄的亲 水性敷料；
第
Il
期
表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。临 床表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑。
小水疱（直径V5mm）：消毒后粘贴透气性薄膜 敷料；大水疱（直径＞5mm）：注射器抽出液 体，粘贴透气性薄膜敷料：如：康乐保透明帖； 真皮层破损者：选择水胶体敷料（如康乐保溃疡 粉）或藻酸盐敷料；
压疮的分期及护理最新版本
压疮分期——六
深部组织损伤区：由于压力或\和剪切力 造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出 现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形 成充血性水疱。
精品课件
压疮好发部位
好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无 肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。
卧位不同，好发部位也不同。
精品课件
仰卧位
枕骨粗隆、肩胛部、 肘、脊椎体隆突处、 骶尾部、足跟。
精品课件
压疮的预防
间歇充气床垫
康惠尔泡沫敷料
精品课件
康惠尔减压贴
伤口的湿性愈合理论
1、保持湿润，有利于坏死组织的溶解 2、维持创面局部微循环的低氧状态 3、促进多种生长因子的释放 4、无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次 机械性损伤 5、保护创面的神经末梢，减轻疼痛
精品课件
精品课件
精品课件
深溃疡期
为压疮严重期。坏死 组织侵入真皮下层和 肌肉，层感染可向周 边及深部扩展，可深 达骨面。坏死组侵易 引起败血症，造成全 身感染。
精品课件
NPUAP压疮分期
一期 二期 三期 四期 不可分期 深部组织损伤期
精品课件
压疮分期——一
一期： 通常在骨突部位的皮肤出现压之不 变白的红斑，但皮肤是完整的。
精品课件
压疮分期——二
二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开 放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或 有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整 的皮肤或已破损的充满血清的水疱。
精品课件
压疮分期——三
三期：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但 是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组 织但组织缺失的深度未知，此期也可包括 瘘管和隧道。
精品课件
淤血红润期
压疮初期，皮肤出现 红、肿、热、麻木或 有触痛， 压力去除持 续30分钟后，皮肤颜 色不能恢复正常。为 可逆性改变。
最新版压疮新分期及处理指引
2 0 07NPUAP 压疮新分期2 00 7 NPUAP 美国国家压疮咨询委员会 压疮的新定义:指皮肤或皮下组织由于压 力,或复合有剪切力或／和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
2 007NPUAP 压疮新分期及其表现压疮处理指引压疮处理的原则:⑴明确引起压疮的原因。
⑵排除或减少引起压疮的危险因素。
⑶根据整临床表现⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害， 局部皮肤完整但可出现 颜色改变如紫色或褐红色 ,或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗 出、潮湿、发热或冰冷。
⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
⒊足跟部是常见的部位 。
⒋这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理， 病变可迅速发展， 致多层皮下组织暴露。
需要 谨慎处理！⒈在骨隆突处的皮肤完整,但伴有压之不褪色的局限性红斑 。
⒉受损部位与周围相邻组织比较 ,有疼痛、硬块、表面变软、发 热或者冰凉。
⒊表明处于 “危险状态” 。
⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤 口床 (创面) ;也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
⒉无腐肉或瘀伤。
⒈全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露， 但骨头、肌腱、肌肉 未外露 ；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。
⒉因解剖部位不同 ,深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、 踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶 段压疮可能形成非常深的溃疡。
⒈全层组织缺失， 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂;常有潜行或窦道。
⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头／肌腱。
⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、 踝部因无皮下组织,可能是表浅溃疡;而脂肪较多的部位此阶 段压疮可能形成非常深的溃疡。
⒈全层组织缺失,但是溃疡底部有腐肉覆盖,或者伤口床有焦痂 附着。
⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部 ,才能准 确评估压疮的真正深度、确定分期。
压疮护理最新进展及指南文档
汇报人：可编辑 2024-01-10
目录
• 压疮概述 • 压疮护理的最新进展 • 压疮护理指南 • 压疮护理实践案例分享 • 未来展望与研究方向
01
CATALOGUE
压疮概述
定义与成因
定义
压疮是由于身体局部长期受压， 导致血液循环障碍，引起皮肤和 皮下组织损伤的疾病。
细胞疗法
通过移植自体细胞或干细胞，促进受损皮肤的再生和修复。
压疮预防的新策略
压力分散技术
利用特殊的压力分散装置 ，将压力分散并均匀分布 ，减少局部压力和剪切力 。
动态支撑系统
根据患者的体位变化，提 供动态支撑，减少皮肤受 压时间。
营养支持
针对患者的营养状况，提 供个性化的营养支持方案 ，增强皮肤抵抗力。
观察皮肤状况
查看皮肤是否出现红肿、疼痛 、水疱、溃疡等症状。
测量皮肤温度
与正常部位相比，压疮部位的 皮肤温度可能较低。
检查血液循环
观察皮肤颜色、弹性及有无瘀 斑等。
询问病史和家族史
了解患者是否有压疮病史或家 族史，有助于诊断。
压疮的治疗与护理流程
清创处理
对伤口进行清洗、消毒，去除 坏死组织。
抗炎治疗
根据需要使用抗炎药物，减轻 炎症反应。
解除压力
及时调整患者体位，避免继续 受压。
敷料选择
根据伤口情况选择合适的敷料 ，如水胶体敷料、泡沫敷料等 。
营养支持
根据患者情况，提供适当的营 养补充。
04
CATALOGUE
压疮护理实践案例分享
成功治疗压疮的案例
案例一
一位长期卧床的老年患者，由于缺乏足够的翻身和活动，导致臀部出现压疮。通过定期翻身、使用气垫床、局部 伤口护理等措施，成功治愈了压疮，并预防了进一步的皮肤损伤。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法第一分期：良性红斑期（Stage 1）在压力作用下，皮肤会出现短暂性的红肿现象，不会可见异常剥脱。
此时压疮还没有损伤到患者的真皮组织。
处理方法如下：1.保持肌肤清洁：使用温和的肥皂和水洁皮肤，轻轻按摩皮肤可以促进血液循环。
2.保持皮肤湿润：使用无刺激性、保湿性好的护肤品，避免皮肤过度干燥。
3.避免长时间压力：尽量减少对受压部位的长时间压迫。
4.观察：密切关注患者的压疮情况，如有异常应立即就医。
第二分期：浅表损伤期（Stage 2）皮肤受损进一步恶化，此时皮肤表层会形成水泡或者溃烂。
处理方法如下：1.清洁伤口：用生理盐水或温和的抗菌肥皂轻轻清洁伤口，去除感染的可能性。
2.干燥伤口：用纱布轻轻擦干伤口，避免过度揉搓造成伤口更严重。
3.保持湿润：使用透明敷料或者湿润敷料，帮助创面愈合。
4.营养补充：给予充足的营养，提高伤口愈合的能力。
5.调整体位：避免长时间保持同一个姿势，减轻对受压部位的压力。
第三分期：深层损伤期（Stage 3）此时，皮肤和组织的损伤进一步恶化，造成溃疡形成，并可侵及至皮下组织。
处理方法如下：1.清创：找专业医生对伤口进行清创，去除坏死组织和异物。
2.褥疮修复：根据伤口的情况，选择合适的方法进行修复，如皮瓣移植、皮肤替代等。
3.感染控制：根据感染的情况使用适当的抗生素治疗。
4.体位转换：定期转换体位，减轻对患处的压力。
第四分期：压疮深部组织损伤期（Stage 4）此时，压疮已经影响到深层组织，如骨骼、肌肉等。
处理方法如下：1.治疗感染：根据感染的情况使用适当的抗生素治疗，必要时进行外科引流。
2.手术治疗：可能需要进行创面修复手术，如皮瓣移植等。
3.营养支持：给予充足的蛋白质和营养物质，帮助伤口愈合。
4.定期换药：定期更换敷料，保持创面清洁和湿润。
除了上述分期分类及处理方法之外，预防压疮也是非常重要的。
1.定期转换体位：避免长时间保持同一个姿势。
2.使用合适的床垫：选择适合患者体质和需求的床垫，如低气压床垫。
压疮处理指引
压疮处理指引
I期：最主要是减压或去除压力，增加翻身的频率，减少摩擦可用防褥疮波浪床、水垫减压及赛润肤局部按摩，亦可使用水胶体敷料及减压敷料减压处理，防止病人局部再次受压。
并加强营养。
∏期：小水泡：观察勿损破，局部可涂2.5%碘酊或用薄水胶体敷料外贴。
或刺破抽液后予3M敷料外贴.
大水泡者：用无菌剪刀在水泡最下方剪一三角形的口，用棉签局
部按压让水流出。
后用薄水胶体敷料或透明贴外贴。
最好维持7
天。
伤口底部潮湿粉红状者可予薄水胶体敷料或透明贴外贴或创面
生物敷料、优拓等敷料。
HI期、IV期：评估伤口情况、特性.建议请伤口护理小组会诊.
坏死量小：选择自溶性清创
坏死量大：外科清创
敷料：水解胶、透明薄膜、水胶体敷料、海藻类、泡膜类。
感染伤口：慎用密封性敷料
渗液少：水解胶、水胶体敷料、
渗液多：水胶体敷料、海藻类、泡膜类。
敷料更换时间：渗液溢出或脱落随时更换，亦可根据伤口的情况决定换药的频率。
敷料覆盖应超出伤口边缘2-3cm.。
压疮的分期及护理措施
压疮的分期及护理措施引言压疮是指因连续的不适宜的压力作用于皮肤和其下组织而引起的损伤。
压疮分期是根据损伤严重程度来进行分类的，不同的分期需要采用不同的护理措施。
本文将介绍压疮的分期及相应的护理措施。
压疮分期分期标准压疮的分期通常使用国际压疮研究联盟（International Pressure Ulcer Advisory Panel，以下简称IPUAP）的标准。
IPUAP将压疮分为四个不同的分期，分别是：1.分期I：表皮完整，但可能有疼痛、瘙痒、红斑，不能迅速恢复（通常会持续时间较长）。
2.分期II：皮肤层存在浅表损伤，如破皮或溃疡。
通常表现为浅表溃疡、糜烂或水泡。
3.分期III：损伤扩展至皮肤和其下组织，可能会导致坏死和坏死组织形成。
4.分期IV：损伤深达肌肉和骨骼，可能会有骨折。
护理措施根据不同的分期，压疮的护理措施也会有所不同。
1.分期I：分期I的压疮通常是皮肤表面的浅层损伤，护理重点在于促进伤口愈合和预防感染。
护理措施包括：–清洁伤口：使用温和的无刺激性清洁剂进行伤口清洁，避免使用含酒精的清洁剂。
–使用敷料：选择透气性好且能够保持湿润环境的敷料进行伤口覆盖。
–使用护肤品：对干燥的皮肤进行保湿，使用医生建议的护肤品。
–留意感染：定期观察伤口，如有感染迹象（如红肿、脓液等），及时就医。
2.分期II：分期II的压疮可能伤及浅表组织，预防感染和促进伤口愈合同样重要。
护理措施包括：–清洁伤口：使用无刺激性清洁剂进行伤口清洁，避免用力擦拭。
–使用敷料：选择能够吸收渗出物的敷料进行伤口覆盖，减少皮肤摩擦。
–观察伤口：定期观察伤口，如有新出现的溃疡、糜烂或感染迹象，及时就医。
–营养补给：保持良好的营养状态，增加蛋白质和维生素C的摄入。
3.分期III：分期III的压疮较为严重，护理措施更复杂。
除了上述防感染和促进伤口愈合的护理措施外，还需要：–褥疮减压：减轻伤口受压情况，如使用特殊床垫或垫子，改善患者体位。
最新压疮分期ppt课件
03
压疮的预防与护理
定期翻身
定期翻血液
循环障碍。
翻身频率应根据患者的具体情况 和护理需求来确定，一般建议每 2小时翻身一次，并注意观察皮
肤状况，及时调整。
翻身时应避免拖、拉、推等动作 ，以免损伤皮肤。同时，应保持
患者的舒适体位，注意保暖。
压疮的成因
01
02
03
压力因素
长期卧床、坐轮椅患者的 身体局部受到持续的压力 ，导致血液循环障碍。
营养状况
营养不良、贫血、低蛋白 血症等影响组织的修复能 力，增加压疮的风险。
皮肤状况
皮肤干燥、水肿、炎症等 降低皮肤的抵抗力，容易 发生压疮。
压疮的分类
红斑期
皮肤出现红斑或紫色改 变，局部组织紧绷感， 解除压力后可逐渐消失
05
压疮的预防与管理策略
提高护理人员的专业水平
定期培训
组织护理人员参加压疮预防和管 理方面的培训，提高其专业知识
和技能。
考核与认证
对护理人员进行考核，确保其具 备足够的压疮预防和管理能力。
分享与交流
鼓励护理人员之间分享经验和技 巧，促进专业水平的共同提高。
加强患者及家属的教育
宣传教育
向患者及家属宣传压疮预防和管理的相关知识， 提高其认识和重视程度。
Ⅱ期压疮
总结词
表皮或真皮受损
详细描述
表皮或真皮受损，可能形成水疱、擦伤或浅表溃疡。此期压疮需要清创、换药和 促进愈合的措施。
Ⅲ期压疮
总结词
皮下组织受损
详细描述
皮下组织受损，可能形成深部溃疡或组织坏死。此期压疮需要彻底清创、控制感染和促进愈合的措施 。
Ⅳ期压疮
总结词
肌肉、骨骼或韧带受损
压疮分期的护理措施
压疮分期的护理措施引言压疮是指由于长时间的持续压迫导致皮肤和组织缺血坏死的一种疾病，常见于长期卧床或坐位的患者。
压疮的护理分期是评估和记录压疮的严重程度的方式，也是制定相应护理措施的基础。
本文将介绍压疮分期的护理措施，以帮助护理人员更好地预防和处理压疮。
一、压疮分期根据国际压疮分期标准，压疮分为4个不同的分期：I期、II期、III期和IV 期。
1. I期I期压疮指皮肤受损，表现为疼痛、皮肤发红，经过按压后皮肤颜色改变可迅速恢复。
在I期，压疮通常只影响表皮，尚未达到真皮组织。
2. II期II期压疮指表皮和真皮受损。
表皮损伤多表现为水泡、糜烂或浅溃疡，真皮损伤可见浅层黏液膜溃疡或浅层坏死组织。
3. III期III期压疮指皮肤和组织严重损伤，包括皮肤、真皮和皮下组织受损。
此时坏死组织明显，但仍然没有暴露出肌肉或骨骼。
4. IV期IV期压疮是最严重的分期，表皮、真皮、皮下组织完全坏死，直接暴露和损伤骨骼、肌肉或肌腱。
二、压疮分期的护理措施1. I期的护理措施•保持患者皮肤的清洁，避免使用刺激性或肥皂成分过多的清洁剂来清洁皮肤。
•定期更换患者的体位，减少长时间同一部位的持续压迫。
•使用减压垫或减压床垫，减少对患者皮肤的压力。
•积极控制患者疼痛，避免患者长时间处于疼痛状态。
2. II期的护理措施•避免用力揉搓或刺激患者的皮肤，以免加剧皮肤损伤。
•在更换敷料时保持伤口周围的皮肤干燥，避免湿润环境促进感染和黏液膜溃疡扩大。
•制定适当的褥疮护理计划，按时更换敷料，保持伤口清洁，减少感染风险。
3. III期的护理措施•使用适当的敷料来填塞坏死组织，促进新生组织的生长。
•定期评估伤口和周围组织的状况，监测感染、出血等并发症的发生。
•保持伤口清洁，避免感染，及时处理任何存在的感染。
4. IV期的护理措施•需要进行手术治疗，包括清创、修复和覆盖肉芽组织、骨髓植入等。
•提供适当的营养支持，以促进伤口的愈合和组织的再生。
•加强疼痛管理，提供必要的镇痛药物，缓解患者的痛苦。
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3、加强营养，改善全身状况。
何时需更换治疗方案？
⑴创面加深或变大。
⑵创面上渗出液变多。
⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。
⑷伤口出现感染迹象。
⑸治疗方案执行有困难。
Ⅰ期
透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。
换药间隔：7－10天或敷料自然脱落。
Ⅱ期
创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、
不可分期
清创是基本的处理原则。
足跟部稳定的干痂予保留。
局部处理注意事项：⒈严格遵守无菌操作原则。⒉可用生理盐涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围5cm区域,干燥后用敷料封闭伤口。⒊如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。
换药间隔：1－2天。
黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。
换药间隔：2－3天。
红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。
换药间隔：3－5天。
窦道（潜行）：
⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。
⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。
Ⅱ期
StageⅡ
⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
⒉无腐肉或瘀伤。
Ⅲ期
StageⅢ
⒈全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。
⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
Unstageable
⒈全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。
⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。
⒊足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。
压疮处理指引
压疮处理的原则：⑴明确引起压疮的原因。⑵排除或减少引起压疮的危险因素。⑶根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。
2007NPUAP压疮新分期
2007NPUAP美国国家压疮咨询委员会压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
2007NPUAP压疮新分期及其表现
分期
临床表现
可疑的深部组织损伤
SubspectedDeep Tissue Injury
⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；
创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料/
泡沫敷料外敷。
换药间隔：3－5天。
水泡的处理：
⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。
⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。
Ⅲ期、Ⅳ期
黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。
Ⅳ期
StageⅣ
⒈全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。
⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。
⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
不明确分期
⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
⒊足跟部是常见的部位。
⒋这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！
Ⅰ期
Stage Ⅰ
⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。
⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
⒊表明处于“危险状态”。
压疮分期
局部处理
综合处理
可疑的深部
组织损伤
⑴谨慎处理，不能被表象所迷惑。
⑵取得患者及家属的同意。
⑶严禁强烈和快速的清创。
⑷早期可用水胶体敷料，使表皮软化。
1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。
2、减压护理：
⑴气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。
2定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。