压疮的最新分期及处理
压疮的分期及处理方法
压疮的分期及处理方法压疮是由于长时间压迫引起的皮肤和组织的损伤，严重情况下可导致溃烂和感染。
正确的分期和处理压疮对于预防和治疗压疮非常重要。
分期压疮的鉴别和处理方法如下：一、压疮的分期标准1. 一期压疮：表现为皮肤的红斑，并没有破溃或糜烂。
此时皮肤已经受到压力损伤，但没有形成溃疡。
2. 二期压疮：表现为皮肤损伤扩展到皮肤和/或深层组织的损害。
通常表现为浅表溃疡、破溃、糜烂或血疱。
疼痛和感染的风险增加。
3. 三期压疮：表现为皮肤组织的损害扩展到皮肤下组织。
可能是深达皮下组织的浅表溃疡或坏死，导致坏死组织形成。
4. 四期压疮：表现为严重组织损伤，深达肌肉和骨骼。
可能伴有坏死组织、脓液的渗出、骨骼暴露。
二、压疮的处理方法1. 一期压疮的处理：一期压疮主要是皮肤的红肿或热感，首先需要减轻压力，使用特殊的床垫或垫子来分散压力。
此外，保持皮肤清洁干燥，适当应用保湿剂，促进血液循环，有助于皮肤修复。
2. 二期压疮的处理：二期压疮包括浅表溃疡、破溃或糜烂。
首先要修剪和清洁伤口周围的毛发，使用抗菌药物清洗伤口，并对伤口进行敷料。
此外，要定期翻身换位，减少压力，促进伤口愈合。
3. 三期压疮的处理：三期压疮通常需要更复杂的处理。
首先要清创，去除坏死组织。
接着要进行伤口的护理和纱布片的更换。
对于大面积的坏死组织，可能需要手术干预。
此外，还要注意营养的摄入，增加蛋白质和维生素的摄取，促进伤口的愈合。
4. 四期压疮的处理：四期压疮是最严重的，通常需要手术治疗。
手术的目的是去除坏死组织，清创和封闭伤口。
手术后，需要密切观察伤口的感染和愈合情况，并进行适当的药物治疗。
总之，正确的分期和处理压疮是非常重要的。
一旦发现压疮，应立即采取措施减轻压力，保持皮肤清洁干燥，并进行适当的伤口处理。
定期翻身换位，保持良好的营养，是预防和治疗压疮的关键措施。
值得注意的是，预防比治疗更为重要，所以要特别注意长时间卧床或坐位的人群，定期检查皮肤，及早发现和处理压疮。
压疮的分期及各期
三 压疮各期护理要点及敷料选用
2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 （1）完好皮肤局部出现不能变白的发红征
象，通常位于骨性突出部位。肤色暗黑者 可能无法观察到皮肤变白；其颜色与周围 部位无异。进一步描述该部位与周围组织 相比，可出现疼痛、变硬、变软、发热或 变冷等现象。而肤色暗黑的患者很难发现I 期病变。可以预示“高风险”患者（风险 的预示信号）。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
1、可疑的深部组织损伤 ： （1） 皮肤评估时：褐色的完好皮肤上出现
紫色或深紫色区，或出现因深层软组织受 压和（或）剪切力导致的血泡。出现该征 象之前，该部位与周围组织相比，可表现 为疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷 等征象。变白反应、局部疼痛、局部过热， 水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹 象。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
（2）处理原则：防止水泡破裂、保护创面、 预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止 破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌 注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用 无菌敷料包扎。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
4、Ⅲ期（Stage Ⅲ）：浅度溃疡期 全层皮肤丧失。可见皮下脂肪，但是未暴露骨骼、
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保 护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵ 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱 布或封闭敷料覆盖。
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促 进肉芽组织的生长
（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3% 过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏 感试验。
3．营养管理
营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压 疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压 疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患 者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋 白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热 量以分解蛋白，补充多种维生素。
压疮的分组及各组别护理完整版
压疮的分组及各组别护理完整版1. 引言压疮是长期卧床、植物神经功能障碍、局部血液供应不足等原因所导致的皮肤和组织损伤。
对于发生压疮的患者，正确的分组和相应的护理措施是预防和治疗的关键。
本文档将介绍针对压疮的分组及各组别护理的完整版。
2. 压疮分组根据压疮的严重程度和组织损伤程度，压疮分为四个阶段：阶段I：不破溃压疮在此阶段，皮肤损伤为无破溃的红斑，通常会在受压后恢复正常。
护理重点应放在预防进一步发展、促进皮肤血液循环以及维持皮肤健康。
阶段II：部分厚度破溃压疮在此阶段，皮肤已经破溃，呈现为浅表潰疡、水泡或浆液渗出。
护理重点应放在清洁潰疡、预防感染、促进愈合以及提供适当的伤口覆盖物。
阶段III：全层厚度破溃压疮在此阶段，破溃已达到皮下脂肪组织，在潰疡中可看到肌腱或骨头。
护理重点应放在清创、控制感染、促进愈合以及为潰疡提供适当的伤口覆盖物。
阶段IV：全层厚度破溃压疮及骨髓感染在此阶段，破溃已达到深部组织，危及肌肉和骨髓。
护理重点应放在清创、控制感染、促进愈合以及为潰疡提供适当的伤口覆盖物。
3. 各组别护理针对每个压疮阶段，我们需要提供相应的护理措施：阶段I护理措施- 每两小时翻身一次，减轻局部压力。
- 保持皮肤清洁和干燥。
- 使用特殊的床垫、垫褥或护垫，减少摩擦和压力。
- 提供合适的营养和液体摄入，促进皮肤健康。
- 定期检查压疮的变化，及时采取措施。
阶段II护理措施- 每日清洁和换药，保持潰疡的清洁和湿润。
- 使用适当的敷料，促进愈合。
- 采取措施预防感染，如适当使用抗菌药物。
- 定期检查潰疡的改善情况，根据需要调整治疗计划。
阶段III护理措施- 定期进行清创和换药，保持潰疡的清洁和湿润。
- 主动控制感染，使用合适的抗菌药物。
- 提供适当的局部保护，如使用透明敷料。
- 促进组织再生，如使用适当的生长因子。
阶段IV护理措施- 定期进行清创和换药，保持潰疡的清洁和湿润。
- 配合医生进行手术治疗，如皮肤移植。
最新压疮分期及护理
压疮的最新分期及处理一、压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。
与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。
肤色较深者不易判断，可归为高危人群3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
二、各期压疮处理1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
2.I期此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。
黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
压疮的分期及分期护理措施
压疮的分期及分期护理措施第一篇：压疮的分期及分期护理措施压疮的分期及分期护理措施1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频）3）红外线照射（见下面图片）2、炎性浸润期（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。
2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血红润期的护理措施小水疱：防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。
（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1）仍需解除压迫2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴4、坏死浸润期（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。
（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长（3）处理方法：1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。
压疮分期：可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。
这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法压疮是指由于局部长时间受到压力而造成皮肤和软组织损伤的一种常见的慢性伤口。
压疮分期分为四期，每个阶段有不同的特征和处理方法。
一期压疮：皮肤表面有红斑或者发绀，按压时可以出现疼痛或者感觉异常，但皮肤并没有破裂。
处理方法是减轻或消除压力，保持皮肤清洁，使用特殊的防压垫，定时翻身或移动患者，避免局部摩擦。
二期压疮：皮肤破裂形成浅表溃疡，可能有渗液或者脱落组织，溃疡表面可能有红色或者粉红色组织。
处理方法包括保持清洁，避免摩擦，使用合适的敷料和药物，及时处理并预防感染。
三期压疮：皮肤损害扩展至皮肤下层组织，形成深溃疡，可能伴有坏死组织和感染。
处理方法包括保持清洁、湿润，定期更换敷料，进行坏死组织清创，预防和控制感染。
四期压疮：皮肤和皮下组织严重受损，可能影响肌肉和骨骼，形成深部坏死组织，并严重感染。
处理方法包括进行广谱抗生素治疗，进行深部坏死组织清创，进行有效的伤口管理，甚至可能需要进行手术治疗。
压疮处理方法中，一些常见的护理措施包括：1. 保持患者的营养均衡，特别是蛋白质和维生素的摄入，可以加速伤口愈合和预防感染。
2. 保持患者的皮肤清洁和干燥，定时更换床单和衣物，避免摩擦和湿疹的发生。
3. 使用特殊的防压垫和护垫，避免长时间的局部压力，保持局部血液循环。
4. 定时翻身或者移动患者，避免长时间的固定姿势，减轻皮肤的压力。
5. 防止压力过大，避免患者长时间在硬板床或椅子上，可以使用舒适的床垫和座垫。
值得注意的是，对于不同阶段的压疮，处理方法有所不同，需要针对性地进行护理和治疗。
在日常生活中，我们也需要注意预防措施，避免长时间坐卧不动，避免摩擦和外伤，保持健康的生活方式和饮食习惯，预防压疮的发生。
如果发现长时间存在的红斑或者溃疡，应及时就医，进行专业的处理和治疗。
压疮是一种可以预防和治疗的疾病，通过有效的护理措施和科学的治疗方法，可以最大限度地减少患者的痛苦和并发症的发生。
医院压疮分期及诊疗护理规范
医院压疮分期及诊疗护理规范1、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
2、压疮的分期及护理第一期：淤血红润期。
局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
第二期：炎性浸润期。
受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
（5）创面处理：对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮），涂以皮肤消毒剂，用无菌敷料包扎。
第三期：浅度溃疡期。
表皮水泡逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
（3）避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。
可采取勤翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
（4）向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
（5）局部处理原则是解除压迫，清洁创面，用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，周围皮肤要保持干燥。
第四期：坏死溃疡期。
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨质，易引起全身感染。
（1）给予营养支持。
（2）保持床单元平整干燥，避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，给予皮肤保护。
压疮分期及处理
03
Ⅲ期压疮：主要表现为皮肤出现溃 疡，可采用局部清创、使用抗生素 软膏、促现为皮肤出现坏 死，可采用局部清创、使用抗生素 软膏、促进伤口愈合等方法进行治 疗，严重时可能需要手术治疗。
压疮的护理
压疮的评估
1
评估压疮的严 重程度：根据 压疮的分期进 行评估
日常生活
4
预防压疮可以减 少患者的痛苦， 提高患者的生活 质量和康复效果
预防压疮的措施
定期翻身：避 免长时间保持 同一姿势，减 少局部压力
01
保持皮肤清洁干 燥：保持皮肤清 洁，避免潮湿， 减少摩擦
定期检查：定 期检查皮肤， 及时发现和处 理压疮风险
03
05
02
04
06
使用减压垫：使 用减压垫、气垫 等辅助工具，减 轻局部压力
02
压疮是由于身体局部组织长期 受压，导致血液循环受阻，组 织缺血、缺氧、营养不良，进 而导致皮肤和皮下组织损伤。
03
压疮分为四期：淤血红润期、 炎性浸润期、溃疡期和坏死
期。
04
压疮的预防和治疗需要根据分 期进行，早期发现和治疗可以
减轻压疮的严重程度和并发症。
压疮的分期
01
压疮分期：分为四期，分别 为淤血红润期、炎性浸润期、 溃疡期和坏死期。
2
评估压疮发生 的原因：了解 患者病情、生 活习惯、护理 措施等
3
评估压疮的进 展情况：观察 压疮的大小、 深度、颜色等 变化
4
评估压疮的治 疗效果：根据 治疗方案，观 察压疮的愈合 情况
压疮的监测
1
定期检查：每天 检查皮肤，观察
有无压疮迹象
2
皮肤颜色：观察 皮肤颜色变化， 如发红、发紫、
压疮分期及处理
保证营养摄入
根据患者的营养状况和压疮的严重程度，制定合理的饮食计划， 保证其营养摄入的充足和均衡。
增加蛋白质摄入
适当增加蛋白质的摄入，以促进伤口愈合。同时，注意控制糖分的 摄入，避免血糖波动对伤口愈合的影响。
补充维生素和矿物质
保证摄入足够的维生素和矿物质，以提高身体的免疫力，促进伤口 愈合。
康复训练
03 压疮的处理
一般处理
定期翻身
每隔2小时为患者翻身一次，减 轻局部受压。
保持皮肤清洁干燥
及时清理汗液、尿液等，避免 潮湿刺激。
改善营养状况
提供高蛋白、高热量、高维生 素的饮食，增强身体抵抗力。
心理支持
给予患者心理安慰和支持，减 轻焦虑和抑郁情绪。
药物治疗
外用药物
涂抹消炎药、生肌膏等，促进创面愈 合。
心理护理
01
02
03
减轻焦虑和恐惧
通过与患者沟通，了解其 心理状况，给予安慰和支 持，减轻患者的焦虑和恐 惧感。
提高治疗信心
向患者和家属介绍压疮的 治疗方法和效果，增强其 对治疗的信心，提高治疗 的依从性。
促进积极配合
鼓励患者和家属积极参与 压疮的护理和治疗，提高 其自我护理意识和能力。
饮食护理
压疮可分为四期，分别为Ⅰ期、Ⅱ期 、Ⅲ期和Ⅳ期。
压疮的成因
压力因素
长期卧床、坐轮椅等情 况下，身体局部受到持 续的压力作用，导致血
液循环障碍。
营养状况
营养不良、贫血、低蛋 白血症等身体虚弱状态，
容易发生压疮。
皮肤抵抗力
皮肤干燥、弹性差、易 破损，容易发生压疮。
其他因素
年龄、药物影响、吸烟 等也与压疮的发生有关。
使用适当的床垫和坐垫
压疮分期及处理方法
六、压疮诊疗及护理规范压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。
在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者.【诊断分期】1．Ⅰ期（淤血红润期）：为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿，红斑区以手指下压，颜色不会变白。
2．Ⅱ期（炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压, 血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻,局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面,患者有疼痛感。
3．Ⅲ期（浅度溃疡期）:此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,溃疡表浅，深度不超过皮肤全层，疼痛加剧。
临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。
4．Ⅳ期（深度溃疡期)：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。
临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染,创面分泌物常有异味，呈脓性。
严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。
.5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖.在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。
6.可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。
在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重，可能进一步的发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展,暴露多层皮下组织.【诊疗规范】（一）压疮的治疗原则1．创面局部处理：改善局部血液供应状态,减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）。
压疮的分期详解、临床表现及处理
压疮的分期详解、临床表现及处理一、压疮分期压疮，又称压力性溃疡或褥疮，是由于长时间的压力或摩擦力作用在身体某个部位上，导致局部血液循环障碍，组织营养不良而引发的皮肤及皮下组织的损伤。
压疮可以分为四个主要阶段：1.淤血红润期：这是压疮的早期阶段，局部皮肤受压后出现红、肿、热、痛等症状，但皮肤尚未破损。
2.炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环进一步受阻，局部静脉淤血，表现为紫红色，皮下硬结，有水疱形成。
3.浅度溃疡期：水疱破溃后，局部表皮破损，形成浅表的溃疡，伴有黄色渗出液，疼痛加剧。
4.坏死溃疡期：为压疮的严重阶段，溃疡深及皮肤全层，甚至深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可引起全身感染。
二、临床表现1.淤血红润期：受压部位出现红、肿、热、痛等症状，皮肤颜色变红，但无破损。
2.炎性浸润期：受压部位皮肤呈紫红色，皮下硬结，有水疱形成，水疱破溃后有淡黄色渗出液。
3.浅度溃疡期：局部表皮破损，形成浅表的溃疡，边缘不整齐，底部潮湿，有黄色渗出液，疼痛明显。
4.坏死溃疡期：溃疡深及皮肤全层，甚至深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可引起全身感染症状，如发热、寒战等。
三、处理方法1.淤血红润期：此阶段应尽快解除压力源，避免继续受压，可给予局部热敷、按摩等促进血液循环。
同时，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和潮湿。
2.炎性浸润期：除了解除压力源外，还应对局部进行清洁消毒，可使用抗生素软膏预防感染。
同时，可使用红外线照射、湿热敷等物理治疗方法促进血液循环。
3.浅度溃疡期：应保持溃疡面的清洁干燥，使用适当的抗菌药物和消毒剂，避免感染。
可使用湿性敷料保护溃疡面，促进愈合。
同时，加强全身营养支持，提高机体抵抗力。
4.坏死溃疡期：此阶段处理较为复杂，需采取多种措施综合治疗。
首先应进行彻底的清创处理，去除坏死组织，避免感染扩散。
同时，使用抗菌药物控制感染，可能需要全身使用抗生素。
对于深达骨面的压疮，可能需要进行手术治疗。
压疮的分期及各期
压疮的形成主要是由于身体局部组织长时间受压，血液循环受到障碍，不能适 当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组 织坏死。
危险因素与预防措施
危险因素
长期卧床、坐轮椅、夹板或石膏固定 等，使局部皮肤长时间处于受压状态 ；皮肤感觉丧失、瘫痪、大小便失禁 等也是压疮的易发因素。
浅在性溃疡期压疮（Stage III）
全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露， 有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。
因解剖位置不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨隆突和无脂肪 包裹的脚踝部表现为表浅溃疡，相反，脂肪较厚的部分此阶段压疮可能 形成非常深的溃疡。
疼痛感
早期压疮患者常有局部疼痛感，尤其在受压或活动时疼痛加剧。
局部硬结
皮肤表皮层或真皮层受损，可触及局部硬结或硬块。
预防措施与护理要点
预防措施
定期翻身、减压，保持皮肤清洁干燥 ，使用防压疮垫等辅助工具。
护理要点
加强皮肤观察，及时发现压疮迹象； 保持床单平整无皱褶，避免摩擦力和 剪切力；给予高蛋白、高维生素饮食 ，增强皮肤抵抗力。
以愈合。
坏死组织
压疮部位的皮肤和组织因长时间 受压和缺血而坏死，形成黑色或
黄褐色的痂皮或腐肉。
严重后果
深度溃疡和坏死组织若不及时处 理，可能导致感染扩散、败血症
等严重后果，甚至危及生命。
骨骼、肌腱或肌肉暴露
骨骼暴露
01
压疮严重时，溃疡可能深入骨骼，导致骨骼暴露，增加感染风
险和治疗难度。
肌腱或肌肉暴露
部分真皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃 疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉 ，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱。
压疮的分期及伤口处理
压疮的分期及伤口处理1. 第一期压疮临床表现：皮肤完整且出现发红区。
这个部位出现疼痛、变硬、外表软，与周围的组织相比，发热或发凉,压之不褪色。
处理：此时须加强翻身与检测皮肤变化状况，防止发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。
可使用水胶体透明贴、泡沫敷料覆盖于骨突出处，加强保护和恢复。
2. 第二期压疮临床表现：皮肤损失在表皮或真皮。
溃疡呈浅表性，临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火山口状伤口。
处理：此时溃疡呈表浅性，创面可覆盖水胶体敷料。
视伤口渗出液多少决定更换频率，假设伤口渗出液少，不需每天更换，只待敷料自行脱落，假设两周后仍未脱落，那么可自行揭除。
此类溃疡一般一周后大局部愈合，但仍需确定执行翻身，以防压疮再度发生。
3. 第三期压疮临床表现：皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层。
临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围临近组织。
处理：此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶〔清创胶〕放置于黄色伤口处，到达自动清创的效果。
最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，必要时使用抗菌辅料。
此时更换敷料的频率视分泌物的多少决定，只要当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。
1-2周伤口坏死组织已去除，为了促进肉芽组织生长，那么可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫敷料。
当肉芽组织已经长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂、糊剂，以防肉芽组织过度生长，外表覆盖水胶体或泡沫均可。
4. 第四期压疮临床表现：组织完全被破坏货坏死至肌肉层、骨骼以及支持性结构〔肌腱、关节囊等〕处理：当皮肤出现黑且硬的黑痂时，须进行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度及等级。
经过去除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时的伤口处理原那么为生理盐水清洗伤口，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生，假设渗出液非常多时，可再覆盖高吸收性敷料〔藻酸盐等〕，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度，最后再覆盖第三层敷料〔最外层敷料〕，可以选择泡沫敷料。
压疮的分期及护理措施
压疮的分期及护理措施引言压疮是指因连续的不适宜的压力作用于皮肤和其下组织而引起的损伤。
压疮分期是根据损伤严重程度来进行分类的，不同的分期需要采用不同的护理措施。
本文将介绍压疮的分期及相应的护理措施。
压疮分期分期标准压疮的分期通常使用国际压疮研究联盟（International Pressure Ulcer Advisory Panel，以下简称IPUAP）的标准。
IPUAP将压疮分为四个不同的分期，分别是：1.分期I：表皮完整，但可能有疼痛、瘙痒、红斑，不能迅速恢复（通常会持续时间较长）。
2.分期II：皮肤层存在浅表损伤，如破皮或溃疡。
通常表现为浅表溃疡、糜烂或水泡。
3.分期III：损伤扩展至皮肤和其下组织，可能会导致坏死和坏死组织形成。
4.分期IV：损伤深达肌肉和骨骼，可能会有骨折。
护理措施根据不同的分期，压疮的护理措施也会有所不同。
1.分期I：分期I的压疮通常是皮肤表面的浅层损伤，护理重点在于促进伤口愈合和预防感染。
护理措施包括：–清洁伤口：使用温和的无刺激性清洁剂进行伤口清洁，避免使用含酒精的清洁剂。
–使用敷料：选择透气性好且能够保持湿润环境的敷料进行伤口覆盖。
–使用护肤品：对干燥的皮肤进行保湿，使用医生建议的护肤品。
–留意感染：定期观察伤口，如有感染迹象（如红肿、脓液等），及时就医。
2.分期II：分期II的压疮可能伤及浅表组织，预防感染和促进伤口愈合同样重要。
护理措施包括：–清洁伤口：使用无刺激性清洁剂进行伤口清洁，避免用力擦拭。
–使用敷料：选择能够吸收渗出物的敷料进行伤口覆盖，减少皮肤摩擦。
–观察伤口：定期观察伤口，如有新出现的溃疡、糜烂或感染迹象，及时就医。
–营养补给：保持良好的营养状态，增加蛋白质和维生素C的摄入。
3.分期III：分期III的压疮较为严重，护理措施更复杂。
除了上述防感染和促进伤口愈合的护理措施外，还需要：–褥疮减压：减轻伤口受压情况，如使用特殊床垫或垫子，改善患者体位。
压疮的分期及各期护理
制作
:
5 、Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：
• （1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤 口上（24-48h可使痂皮软化）。 • （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—①水凝 胶（清创）+泡沫敷料； ②美盐或藻酸盐等吸收 性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或 已经存有感染的伤口）。 • （3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促 进肉芽生长—①盐水纱布湿敷； ②根据渗液选择 藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖
四、压疮护理的各期注意事项
• （一）、摩擦力和剪切 力的管理（床头抬高不 得超过30°，必要时使 用牵吊装置，使用床单 移动患者）
四、压疮护理的各期注意事项
• （二）、潮湿的管理（使用 隔绝潮湿和保护皮肤的护理 产品，不得使用爽身粉，不 可涂抹凡士林氧化锌软膏等 油剂，不可使用烤灯；使用 吸收垫或干燥垫控制潮湿， 如果可能找出发生潮湿的原 因并避免，按照翻身计划提 供床上便盆/尿壶，以及饮用 水）
（三）营养管理：营养评估及支持 • 营养评估： • 研究显示营养不良与压 疮相关，需要筛查营养 不良的病人。 • 目的：通过营养评估和 支持使病人的营养摄入 能够保证压疮的愈合。 • 每3个月进行一次营养状 况评估。
四、压疮护理的各期注意事项
（三）营养管理：营养评估及支持
• 营养支持： • 营养不良的压疮病人要鼓励 营养摄入或者增加补足剂 • 如果营养摄入依然不足，可 考虑管饲（正氮平衡）蛋白； 1.25~1.5g/kg/天 30~35卡 /kg/天. • 增加维生素和微量元素的摄 入。
压疮的分期及各期护理
一、什么是压疮?
定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力， 摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损 伤。
压疮的分级与护理
压疮的分级与护理压疮，也称为褥疮或床疮，是由于皮肤长时间受到外力压迫、摩擦和剪切力而引起的损伤。
它是一种严重的皮肤病变，容易导致感染和严重的并发症。
因此，对于压疮的分级与护理非常重要，以便及早诊断和治疗，避免进一步恶化。
1.一级压疮：皮肤损伤表现为局部红肿，通常是受压区域的局部皮肤发红，可能有局限性硬结或疼痛。
此阶段肌肤受轻微长时间压迫，血液循环受损。
护理重点是减轻压力，保持良好的局部清洁和湿润。
2.二级压疮：皮肤损伤表现为浅表溃疡或破皮，通常表现为有破损的表皮和/或真皮，可能形成浅部坏死组织。
此阶段肌肤受到中度长时间压迫和摩擦力，需要正确清洁和湿润损伤区域，使用适合的敷料以促进愈合。
3.三级压疮：皮肤损伤表现为深度溃疡，通常涉及真皮组织和可能会扩展到皮下组织。
可能存在坏死组织，但没有骨骼和肌肉受损。
此阶段肌肤受到显著的压迫和摩擦力，需要有效的伤口清洁和湿润，以及适当的压疮管理技术。
4.四级压疮：皮肤损伤表现为严重溃疡，涉及深入骨骼和肌肉组织。
通常存在骨骼和肌肉坏死，可能伴有窦道形成。
此阶段压迫和摩擦力非常严重，需要进行全面和深入的护理，包括适当的外科处理。
对于压疮的护理，以下是一些建议和注意事项：1.减轻压力：将压力从受损区域解除，通过定期翻身和使用垫子、褥垫等来减轻压力。
2.保持清洁：定期清洁受损区域，使用温水和中性洗液轻柔地清洗，避免使用有刺激性的清洁剂。
3.保持湿润：使用适当的护肤品或敷料，保持受损区域湿润，促进愈合和细胞再生。
4.适当的敷料：选择合适的敷料，如透明敷料、气体吸附敷料等，根据压疮的深度和状况选择合适的敷料。
5.营养支持：提供充足的蛋白质、维生素和水分供给，以促进组织再生和愈合。
6.及时处理感染：如果压疮出现感染迹象，如红肿、渗液等，应及时处理感染，包括清创、使用抗生素等。
7.定期检查和评估：定期检查和评估压疮的变化情况，包括大小、颜色、渗液等，以便及早发现和处理并发症。
总之，对于压疮的分级和护理，早期预防和干预是关键。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
压疮的最新分期及处理
（一）压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期）
1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。
与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。
肤色较深者不易判断，可归为高危人群
3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。
也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）
6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
（二）各期压疮处理
1.可疑深部组织损伤期此期伤口即
使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
2.I期
此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在
发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。
黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
3.II期
①小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。
先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。
②大水疱（直径大于5mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。
首先按照标准消毒水泡周围后
，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。
如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复出现，可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料，。
③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。
敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。
4.III期、IV期和
不可分期对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。
①焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。
水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕
迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。
焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时
，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。
②伤口有黄色腐肉，渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。
③伤口合并感染的处理使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验。
每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。
如合并骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。
④对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会
诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。
压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程，因此要积极预防采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。
针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口的愈合时间，减少患者的痛苦和经济负担。