压疮分期及处理
压疮分期表
压疮分期
临床特征
具体描述
Ⅰ期压疮（stage Ⅰ）
无苍白变化的红斑。
皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。I期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现I期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加
伤。
Ⅲ期压疮（ stage Ⅲ）
全皮层缺损
全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡
即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。
不可分期压疮
（unstageable）
全层皮肤或组织缺失-深度未知
缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）
可导致骨髓炎。
可疑深部组织损伤期压疮
（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）
怀疑深层组织损伤-深度未知
由于压力和／或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整， 但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，
压疮的分期
2、炎性浸润期
红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回 流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表 皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病 人感觉疼痛。
3、溃疡期（浅度溃疡期）
患处表层皮肤组织缺损，形成溃疡创面后可见到皮下组 织，溃疡不超过皮肤全层，因溃疡基底部缺乏血液供应， 呈苍白色，肉芽水肿流脓，但尚未伤及更深层的皮下组织， 也没有肌肉及骨质暴露的情况;创面或有少量腐肉。
4、溃疡期（深度溃疡期）
褥疮患处表层皮肤组织完全缺损，形成了深度溃疡，此 时已经伤及皮下组织，累及深筋膜和肌肉，有肌肉及骨质 暴露的情况，创面有腐肉，受累组织因缺血坏死而呈黑色， 大多数临床患者伴有感染，病变还会侵犯骨质，形成骨膜 炎或骨髓炎。
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压疮的分期
一、什么是压疮
定义 指皮肤或皮下组织由于压力，复合
剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突 处的局限性损伤。
二、根据压疮的发展过程及轻重程度分期
分如下三期
淤血红润期
炎性浸润期
溃疡期
浅度溃疡期 坏死溃疡期
1、淤血红润期
为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、 麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因， 就可恢复。
医院压疮分期及临床表现(标准版)
压疮分期及临床表现Ⅰ期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。
肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。
与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。
此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。
Ⅱ期:炎性侵润期：真皮层部分缺损。
部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。
也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。
创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。
此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。
Ⅲ期：浅度溃疡期：全层皮肤缺损。
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。
可有潜行和窦道.III期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。
鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。
而一些肥胖的部位则会非常深。
此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。
Ⅳ期：坏死溃疡期：组织全层缺损。
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。
IV期压疮的深度取决于其解剖位置。
鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。
IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。
暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。
可疑深部组织损伤期（深度未知）：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。
与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。
深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。
压疮的分期3
压 疮 临第床一分期期 图 片
第二期
第三期
第四期
三、压疮的预防及护理
（
分期
六
）
压
瘀血红润期
疮
的
分
期
炎性浸润期
和
临
床
表 现
浅度溃疡期
坏死溃疡期
临床表现
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层， 坏死溃疡期 可深达骨面，脓性分泌物↑，有臭味，
坏死组织发黑。
1、淤血红润期
受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结， 表现为局部红、肿、热、麻木或触痛，解除 压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常，此期 皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻 断压疮的发展。
损伤限于表皮
三、压疮的预防及护理
压疮的治疗和护理
（二）坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，
促进肉芽组织生长。
（1）创面处理 （2）药物治疗
1）碘酊：2）A型链球菌甘露聚糖：3）甲 硝唑：4）中药膏剂、散剂： （3）纯氧疗法：
外科手术
压疮的治疗与护理
护理原则
淤血红润期
去除病因，加强护理
炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期
保护皮肤，避免感染
（一）目的 1．使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。 2．保持病床、病室的整洁。 3．观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制 订提供依据。 4．促进护患沟通，进行心理护理及卫生宣传。
一、晨间护理
【实施】 1．问候患者，了解患者的睡眠情况及感觉。 2．鼓励或协助患者排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗 脸、洗手、梳头。 3．协助翻身并检查皮肤受压情况，擦洗背部，用50%乙 醇按摩骨隆突处皮肤。 4．整理床铺，需要时更换衣服和床单。 5．观察病情，进行心理护理和健康教育。 6．酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜。
压疮(分期)护理操作规程及评分标准
生理盐水清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用纱布抹干（由内向外），选择合适的敷料，固定，并予定时换药。
协助病人恢复舒适卧位，必要时予气垫床或局部皮肤垫圈。
指导患者进食高营养、高热量、高蛋白、高纤维素食物，必要时遵医嘱予静脉营养，教会患者及家属预防压疮的措施，指导功能障碍患者功能锻炼。
环境准备：调节室温℃以上，关好门窗，拉上窗帘，必要时使用屏风
物品准备：换药包：（内置：弯盘、生理盐水棉球、镊子把、剪刀）胶布、尺子、垫巾、胶布、亲水敷料，必要时备培养管
护士准备一项不符合要求扣分，未洗手扣分
评估少一项扣分，未解释征得同意扣分
．每项扣分
物品每缺一项扣分
操
作
方
法
与
程
序
分
1.携用物至床边，确认病人身份：核对姓名、床号、腕带，并解释，以取得合作
综合
评
价
分
达到目的，病人感到舒适、安全
操作熟练正确，病人未发生不良反应
．关心爱护病人，护患沟通好，保护病位扣分
移开屏风，整理用物，洗手，记录
未查对扣分体位不当扣分
未按换药原则扣分，体位不适扣分
未按压疮分期评估伤口扣分，敷料选择不当使用扣分，护理过程中压疮加重扣分，未做到定期换药扣分，为增加反身次数扣分，Ⅲ、Ⅳ期压疮清洗方法错误扣分，坏死组织无措施扣分
．卧位不适扣分
措施未掌握扣分，掌握不全酌情扣分
一项未做到扣分
2.清除敷料：协助病人合适体位，充分暴露伤口，铺无菌巾，揭开外层敷料，内外层敷料用镊子揭开
3.评估压疮分期，根据伤口情况选择合适的敷料：
压疮的分期
伤口护理小组
压疮护理
压疮分期 各期护理用品的选用
护理会诊单书写
压疮的分期
评估皮层及组织受损的程度 第一期、第二期、第三期、第四期
伤口、怀疑深层组织损伤及无法界 定分期
六期
压疮的分期
第一期：此期为压疮初期。 皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内
（30min）不见消退。 此期皮肤完整性未破坏。 解除压力后30min仍有红印。 通常出现在骨隆处。
第二期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
泡沫类敷料： 渗液吸收贴
压疮的分期
第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但 骨、筋膜及肌肉层没暴露。
有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。 可能有潜行深度或坑道。
第三期
第三期压疮伤口护理产品选用
• 泡沫类敷料
• 有粘胶/无粘胶
• 银离子抗菌敷料
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期： 表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润，程粉
红状，没有黄色腐肉。 也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血泡）。 此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损不等于
压疮，只能算压疮形成条件之一。 失禁皮损不列入二期。
第二期
压疮的分期
怀疑深层组织损伤：呈紫色或褐红色的局部变色的 完整皮肤或血浆水泡。
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创
创缘
皮肤 浸渍
压疮护理
减压。 选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最
• 有粘胶/无粘胶
压疮分期及处理
保证营养摄入
根据患者的营养状况和压疮的严重程度，制定合理的饮食计划， 保证其营养摄入的充足和均衡。
增加蛋白质摄入
适当增加蛋白质的摄入，以促进伤口愈合。同时，注意控制糖分的 摄入，避免血糖波动对伤口愈合的影响。
补充维生素和矿物质
保证摄入足够的维生素和矿物质，以提高身体的免疫力，促进伤口 愈合。
康复训练
03 压疮的处理
一般处理
定期翻身
每隔2小时为患者翻身一次，减 轻局部受压。
保持皮肤清洁干燥
及时清理汗液、尿液等，避免 潮湿刺激。
改善营养状况
提供高蛋白、高热量、高维生 素的饮食，增强身体抵抗力。
心理支持
给予患者心理安慰和支持，减 轻焦虑和抑郁情绪。
药物治疗
外用药物
涂抹消炎药、生肌膏等，促进创面愈 合。
心理护理
01
02
03
减轻焦虑和恐惧
通过与患者沟通，了解其 心理状况，给予安慰和支 持，减轻患者的焦虑和恐 惧感。
提高治疗信心
向患者和家属介绍压疮的 治疗方法和效果，增强其 对治疗的信心，提高治疗 的依从性。
促进积极配合
鼓励患者和家属积极参与 压疮的护理和治疗，提高 其自我护理意识和能力。
饮食护理
压疮可分为四期，分别为Ⅰ期、Ⅱ期 、Ⅲ期和Ⅳ期。
压疮的成因
压力因素
长期卧床、坐轮椅等情 况下，身体局部受到持 续的压力作用，导致血
液循环障碍。
营养状况
营养不良、贫血、低蛋 白血症等身体虚弱状态，
容易发生压疮。
皮肤抵抗力
皮肤干燥、弹性差、易 破损，容易发生压疮。
其他因素
年龄、药物影响、吸烟 等也与压疮的发生有关。
使用适当的床垫和坐垫
压疮的分期
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创 胶
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、 肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。 可能有潜行深度或坑道。
第四期
区分筋膜 与腐肉
第四期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
银离子抗菌 敷料
有粘胶/无粘胶
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
压疮的分期
第二期：
表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润， 程粉红状，没有黄色腐肉。
也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血 泡）。
此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损 不等于压疮，只能算压疮形成条件之一。
失禁皮损不列入二期。
第二期
第二期压疮伤口护理产品选用
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损
伤
清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理
评估
医疗组技 术支持
外科清创创缘 皮Βιβλιοθήκη 浸渍压疮护理减压。
选用合适的伤口护理产品。（没有最好的， 只用最合适的）。
护理会诊
专科护理小 组
管床责任护 士
病房护理组 长
团队合作
护理会诊单书写
护理会诊单书写
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理 用品。
护理会诊单书写
简单简单
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
用品
护理会诊单书写
创面大小、 分期、主 要护理措 施描述清
楚。
有效提供 伤口现状
资料
护理会诊单书写
有效提供 伤口现状 资料，预 知可能需 要的护理
压疮的分期及各期
压疮的形成主要是由于身体局部组织长时间受压，血液循环受到障碍，不能适 当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组 织坏死。
危险因素与预防措施
危险因素
长期卧床、坐轮椅、夹板或石膏固定 等，使局部皮肤长时间处于受压状态 ；皮肤感觉丧失、瘫痪、大小便失禁 等也是压疮的易发因素。
浅在性溃疡期压疮（Stage III）
全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露， 有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。
因解剖位置不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨隆突和无脂肪 包裹的脚踝部表现为表浅溃疡，相反，脂肪较厚的部分此阶段压疮可能 形成非常深的溃疡。
疼痛感
早期压疮患者常有局部疼痛感，尤其在受压或活动时疼痛加剧。
局部硬结
皮肤表皮层或真皮层受损，可触及局部硬结或硬块。
预防措施与护理要点
预防措施
定期翻身、减压，保持皮肤清洁干燥 ，使用防压疮垫等辅助工具。
护理要点
加强皮肤观察，及时发现压疮迹象； 保持床单平整无皱褶，避免摩擦力和 剪切力；给予高蛋白、高维生素饮食 ，增强皮肤抵抗力。
以愈合。
坏死组织
压疮部位的皮肤和组织因长时间 受压和缺血而坏死，形成黑色或
黄褐色的痂皮或腐肉。
严重后果
深度溃疡和坏死组织若不及时处 理，可能导致感染扩散、败血症
等严重后果，甚至危及生命。
骨骼、肌腱或肌肉暴露
骨骼暴露
01
压疮严重时，溃疡可能深入骨骼，导致骨骼暴露，增加感染风
险和治疗难度。
肌腱或肌肉暴露
部分真皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃 疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉 ，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱。
压疮
预防处理压疮一般知识
二、湿性愈合理论： 湿性愈合环境好，伤口无痂皮形成；湿润和低氧环境有利于毛细血 管的生成；发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损 伤，为创面的愈合提供了适宜的环境；保留在创面中的渗液能够释放并 激活多种酶和酶的活化因子；密闭状态下的微酸性环境可以抑制细菌生 长。因此，现临床多采用湿性愈合理论。
参 数
感知
潮湿
活动能力
移动能力 重 度 营 养 摄 入 不 足 1
营养
摩擦力/ 剪切力
体形/ 身高
皮肤类型
结 果
完 全 受 限
大 部 分 受 限
轻 度 受 限
没 有 改 变
持 久 潮 湿
经 常 潮 湿
偶 尔 潮 湿
很 少 潮 湿
卧 床 不 起
局 限 于 轮 椅
可 偶 尔 步 行
经 常 步 行
完 全 受 限
压疮预防措施
1、保护皮肤，避免局部长期受压。 2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激。 3、促进皮肤血液循环。 4、营养支持。 5、健康教育。 6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮风险动态评估、上报、登记、 访视、随访等工作。
预防处理压疮一般知识
一、预防压疮以下方法不能使用： 1、拿捏按摩、乙醇涂抹、冰敷、吹风机、有色油膏涂抹。 2、压红的皮肤不能按摩。可使用新型的敷料以保持皮肤的完整性，如水胶体 敷料、透明敷料、泡沫敷料等。 3、预防压疮禁止使用的护理用具：圆圈、橡胶圈、棉圈等闭合性圈。 4、压疮伤口不建议用烤灯照射、氧气吹。
感染
附：压疮发生部位描述图 日 期 时 间
评估项目/部位
机械清创 清创 自溶性清创 外科清创 其他
生理盐水
清洗液 双氧水 呋喃西林 其他 湿敷 有
压疮的分期及护理措施
压疮的分期及护理措施引言压疮是指因连续的不适宜的压力作用于皮肤和其下组织而引起的损伤。
压疮分期是根据损伤严重程度来进行分类的，不同的分期需要采用不同的护理措施。
本文将介绍压疮的分期及相应的护理措施。
压疮分期分期标准压疮的分期通常使用国际压疮研究联盟（International Pressure Ulcer Advisory Panel，以下简称IPUAP）的标准。
IPUAP将压疮分为四个不同的分期，分别是：1.分期I：表皮完整，但可能有疼痛、瘙痒、红斑，不能迅速恢复（通常会持续时间较长）。
2.分期II：皮肤层存在浅表损伤，如破皮或溃疡。
通常表现为浅表溃疡、糜烂或水泡。
3.分期III：损伤扩展至皮肤和其下组织，可能会导致坏死和坏死组织形成。
4.分期IV：损伤深达肌肉和骨骼，可能会有骨折。
护理措施根据不同的分期，压疮的护理措施也会有所不同。
1.分期I：分期I的压疮通常是皮肤表面的浅层损伤，护理重点在于促进伤口愈合和预防感染。
护理措施包括：–清洁伤口：使用温和的无刺激性清洁剂进行伤口清洁，避免使用含酒精的清洁剂。
–使用敷料：选择透气性好且能够保持湿润环境的敷料进行伤口覆盖。
–使用护肤品：对干燥的皮肤进行保湿，使用医生建议的护肤品。
–留意感染：定期观察伤口，如有感染迹象（如红肿、脓液等），及时就医。
2.分期II：分期II的压疮可能伤及浅表组织，预防感染和促进伤口愈合同样重要。
护理措施包括：–清洁伤口：使用无刺激性清洁剂进行伤口清洁，避免用力擦拭。
–使用敷料：选择能够吸收渗出物的敷料进行伤口覆盖，减少皮肤摩擦。
–观察伤口：定期观察伤口，如有新出现的溃疡、糜烂或感染迹象，及时就医。
–营养补给：保持良好的营养状态，增加蛋白质和维生素C的摄入。
3.分期III：分期III的压疮较为严重，护理措施更复杂。
除了上述防感染和促进伤口愈合的护理措施外，还需要：–褥疮减压：减轻伤口受压情况，如使用特殊床垫或垫子，改善患者体位。
压疮分期
压疮分期
为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液
循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部
充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，
压力持续30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变，如及
时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
如继
续受压,酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺氧，促使病情加重。
红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，
受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。
若不采取积极措施，压疮则继续发展。
此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。
此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；
感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。
为压疮严重期。
坏死组织侵入真皮下层和肌肉，深层感染可向周边及深部扩展，可深
达骨面。
坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。
压疮6个分期总结
压疮6个分期总结1. 压疮的定义压疮是由于长时间压力作用于皮肤和组织而引起的表皮和/或皮下组织损害的疾病。
它通常发生在长时间卧床或坐位的患者身上，尤其是那些无法改变体位的病人。
2. 压疮的危害压疮对患者的健康和生活质量有着严重影响。
它不仅引起身体上的痛苦和不适，还会导致感染、延迟伤口愈合、肌肉萎缩等并发症，甚至危及生命。
3. 压疮的分期根据肌肉、骨骼、皮肤受损的程度，压疮可以分为六个不同的分期。
每个分期都有特定的临床表现和治疗方法。
3.1. 压疮分期I•描述：分期I的压疮通常表现为皮肤的红斑，不会消失或变色。
•症状：患者可能会感到局部的疼痛、瘙痒，有时还会出现沉重感。
•治疗：治疗分期I的压疮的关键是减轻局部压力、保持皮肤清洁，促进伤口修复。
3.2. 压疮分期II•描述：分期II的压疮表现为皮肤的破损，可能是一个开放性的溃疡或浅表溃疡。
•症状：患者可能会有明显的疼痛和不适，周围皮肤可能会有红肿。
•治疗：治疗分期II的压疮包括清创、局部应用药物、保持伤口湿润。
3.3. 压疮分期III•描述：分期III的压疮表现为皮肤和皮下组织损害，可能伴有皮肤壳状坏死或坏死组织。
•症状：患者可能有严重的疼痛和不适，伴有红肿和脓液排出。
•治疗：治疗分期III的压疮包括清创、局部药物治疗、防治感染。
3.4. 压疮分期IV•描述：分期IV的压疮表现为皮肤和组织严重损害，甚至可能涉及肌肉、骨骼。
•症状：患者可能有剧烈的疼痛，伤口底部可能露出肌肉和骨骼。
•治疗：治疗分期IV的压疮包括清创、皮肤移植、使用抗生素防治感染。
3.5. 压疮分期未定•描述：当无法确定压疮的分期时，使用此分类。
•症状：通常表现为严重的皮肤破损，但无法明确归类到分期I~IV。
•治疗：治疗未定分期的压疮与其他分期的压疮一样进行相应的治疗。
3.6. 压疮相关分期•描述：此分类适用于那些由于压力作用而引起皮肤或组织损害，但不是因为压疮而产生的损害。
•治疗：治疗压疮相关分期的损伤与治疗压疮类似，注重减轻压力、保持伤口清洁。
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III期:全层皮肤丧失
• 失去全层皮肤组织， 除了 骨、肌腱或肌肉尚未暴露 外，可见皮下组织。
• 有坏死组织脱落，但坏死 组织的深度不太明确。
• 可能有潜行和窦道。
III期:全层皮肤丧失
• 进一步描述： • Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
压疮分期判断及处理
1
压疮的现状
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
• 5％ -8％住院病人
• 增加死亡率
• 增加住院费用
• 对脊髓损伤病人，压疮发生率在 25%－85%，其中8％ 与死亡有关
出现腐烂或焦痂。 • 通常有潜行和窦道。
IV期: 全层组织丧失
• 进一步描述：IV期压疮的深度因解剖位 置而异。鼻梁、耳部、枕部和脚踝无皮 下组织，所以溃疡比较表浅。
• IV期压疮可以进展至肌肉和（或）支持 结构（例如筋膜、肌腱或关节囊等）， 可导致骨髓炎。
肌腱
骨骼 关节囊
不可分期的压疮----深度未知
疮，也就是在护理记录中不能降级描述。
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压疮分期的优点
• NPUAP更新的分期准确率达100％。 • NPUAP更新的分期标准更加简便、容易掌握，区分更为
准确； • 而询问患者或家属对分期的感受，均认为护士采用
NPUAP更新的分期解释更为清楚、合理，容易被理解并 接受
压疮的治疗原则
➢ 创面局部处理 • - 改善局部血液供应状态，减压； • - 选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压
皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。（足跟、耳后） • 相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能
触及骨和肌腱。 • 坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期。
IV期: 全层组织丧失
• 全层组织丧失， • 伴有暴露骨骼、肌腱或肌
肉。 • 某些部位的创面床上可以
压疮分期
• 在我国教科书和《医疗护理常规》第四版 • Shear分期将压疮分为4期 • 2007年，NPUAP讨论更新了更为详细的压疮分
期标准
NPUAP压疮的分期
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
—可疑深部组织损伤 —I期:病变仅累及表皮层 —II期:病变累及真皮层,未达皮下 —III期:病变累及皮肤全层，筋膜未损 —IV期:病变深及筋膜、肌肉和骨骼 —不可分期压疮
• 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬 块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷
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可疑深部组织损伤
入院时
入院第7d
• 对于肤色较黑的患者，可能难以发现深组织损伤。
• 即便采用了最佳的治疗，创面也会迅速进展，暴露出其它
的组织层。
ห้องสมุดไป่ตู้
• 特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准 确分期。
情况） ➢ 全身支持治疗 ☺ 潜在性疾病的治疗 ☺ 营养的补充 ☺ 抗感染措施
压疮的治疗原则
➢ 外科手术治疗： • 手术清创 • 手术植皮或皮瓣
• 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ • 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受
压！
压疮的治疗
➢ 目的： • 保护 • 吸收 • 清创 • 防感染
• 全层伤口，失去全层皮肤组织 • 溃疡底部的被腐烂（黄色、褐
色、灰色或棕色）和（或）焦 痂（褐色、棕色或灰色）覆盖。
不可分期的压疮----深度未知
• 只有去除足够多的腐肉或 焦痂，暴露出伤口床的底 部，才能准确评估压疮的 真正深度、确定分期
• 足跟处稳定的焦痂（干的、 黏附紧密的、完整但没有 发红或者波动感）可以作 为人体自然的（生物学的） 覆盖而不需去除。
可疑深部组织损伤
5天后
13天后
I期压疮：非消褪性红斑
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
—I期:病变仅累及表皮层
—表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整。
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I期压疮：非消褪性红斑
进一步描述： •“与邻近组织相比，该部位 可能会出现疼痛、变硬、变软、 发热或变冷现象。 •对于肤色较黑的患者，很难 识别出I期表现;可能没有明显 的苍白改变，但其颜色可以与 周围部位不同;可以指定为“危 险”人群（风险的征兆）.
• 住院老年人，发生率为 10％－15％
• 在急救医院，患病率为 17.4％
• 压疮在医院的发生率为3％－14％
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压疮最新定义
• 2007年，美国国家压疮专家组(NPUAP)将压疮的定义又 更新为：
• 压疮是"皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导 致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆 突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因 素对压疮发生的重要性仍有待于探索。”
II期: 部分皮肤丧失
• 表皮及部分真皮组织缺失， 可以表现为浅表的开放性溃 疡伴创面床发红，但无腐肉。
• 也可以表现为完好/溃破的充 满血清的水泡。
水泡
浅表溃疡
II期: 部分皮肤丧失
水泡
I期和II期
• 进一步描述:表现为干燥的浅表溃疡，不伴有腐肉或擦伤。
• 这一阶段的状况应该与皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸 渍或表皮脱落相区别。
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
压疮的分期说明
• 1、仅适用于压疮分期，不能确定是压疮的就不要分 期。
• 2、仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 • 3、降级评分不合理，Ⅰ期Ⅱ期可复原，Ⅲ期Ⅳ期不
可复原， • 4、Ⅲ期Ⅳ期压疮不可能经过治疗后变成Ⅰ期Ⅱ期压
I II III VI
表皮层 真皮层
皮下组织 筋膜及肌肉 骨骼
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压疮分期
I期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不可分期
疑似深部组织损伤
25 July 2020 Coloplast Academy--Wound Management
可疑深部组织损伤
• 骨隆突处局部皮肤外观完整，但深部组织已存在损伤，可 出现皮肤颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱