最新压疮分期及护理
压疮的分期及各期
三 压疮各期护理要点及敷料选用
2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 （1）完好皮肤局部出现不能变白的发红征
象，通常位于骨性突出部位。肤色暗黑者 可能无法观察到皮肤变白；其颜色与周围 部位无异。进一步描述该部位与周围组织 相比，可出现疼痛、变硬、变软、发热或 变冷等现象。而肤色暗黑的患者很难发现I 期病变。可以预示“高风险”患者（风险 的预示信号）。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
1、可疑的深部组织损伤 ： （1） 皮肤评估时：褐色的完好皮肤上出现
紫色或深紫色区，或出现因深层软组织受 压和（或）剪切力导致的血泡。出现该征 象之前，该部位与周围组织相比，可表现 为疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷 等征象。变白反应、局部疼痛、局部过热， 水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹 象。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
（2）处理原则：防止水泡破裂、保护创面、 预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止 破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌 注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用 无菌敷料包扎。
三 压疮各期护理要点及敷料选用
4、Ⅲ期（Stage Ⅲ）：浅度溃疡期 全层皮肤丧失。可见皮下脂肪，但是未暴露骨骼、
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保 护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵ 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱 布或封闭敷料覆盖。
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促 进肉芽组织的生长
（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3% 过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏 感试验。
3．营养管理
营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压 疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压 疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患 者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋 白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热 量以分解蛋白，补充多种维生素。
压疮各期的护理措施
压疮各期的护理措施引言压疮，也称为褥疮或床疮，是由于长时间的压力作用使皮肤和组织受到损害而引起的慢性伤口。
根据压疮的严重程度，可以分为四个期别：压疮一期、压疮二期、压疮三期和压疮四期。
对于不同期别的压疮，需要采取相应的护理措施来促进伤口的愈合和预防感染。
本文将介绍压疮各期的护理措施，帮助护理人员更好地护理患者，减少并发症的发生。
压疮一期的护理措施压疮一期是指压力作用下皮肤出现不可还原的红色，通常表现为红斑或紫红斑。
在这一期别，皮肤尚未破裂，但损伤已经发生。
以下是压疮一期的护理措施：1.减轻压力：将患者经常转身，并使用特殊的床垫或支持装置来减轻压力，避免继续损伤皮肤。
2.保持皮肤卫生：定期清洁和保湿皮肤，使用温和的肥皂，轻轻按摩皮肤，然后用柔软的毛巾轻拍干燥。
3.确保足够的液体摄入：饮水可以帮助维持皮肤的水分平衡，提供营养物质来促进伤口愈合。
4.保持营养均衡：提供足够的蛋白质和维生素来帮助皮肤细胞修复和生成新的组织。
压疮二期的护理措施压疮二期是指皮肤破裂形成浅表溃疡，通常形成潮湿的伤口底。
以下是压疮二期的护理措施：1.清洁伤口：使用温和的生理盐水或适当的清洁剂，定期清洁伤口以去除污垢和坏死组织。
2.使用敷料：根据伤口情况选择合适的敷料，如非粘附敷料、透明敷料或水凝胶敷料，用于保持伤口湿润和促进愈合。
3.控制感染：对于有感染迹象的压疮二期，可能需要使用抗菌药物治疗，遵循医嘱进行使用。
4.保持皮肤清洁和干燥：除了清洁伤口外，还应定期清洁和保湿周围的正常皮肤，保持干燥以防止继续感染。
5.营养支持：提供足够的蛋白质和维生素，以促进伤口愈合和预防进一步的皮肤破裂。
压疮三期的护理措施压疮三期是指皮肤和组织受到更深层次的破坏，形成较大的溃疡，可能伴随坏死组织。
以下是压疮三期的护理措施：1.坏死组织的处理：坏死组织应该由专业医疗人员使用合适的方法进行去除，如使用脱水剂或手术清创。
2.敷料的选择：根据伤口情况选择合适的敷料，如水胶体敷料、虫草敷料或者其他符合医嘱的敷料，用于加速伤口愈合和促进再生。
最新压疮分期及护理【范本模板】
压疮的最新分期及处理一、压疮的分期与临床表现(据2007年美国NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。
与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现.肤色较深者不易判断，可归为高危人群3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
二、各期压疮处理1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者,可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者,可剪去疱皮,根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
2.I期此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划,尽力为患者做好压疮的防护,有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力.黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边,应及时更换.3.II期①小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收。
压疮的分期及分期护理措施
压疮的分期及分期护理措施第一篇：压疮的分期及分期护理措施压疮的分期及分期护理措施1、瘀血红润期（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展（3）护理方法：1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频）3）红外线照射（见下面图片）2、炎性浸润期（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。
2）处理原则：保护皮肤，避免感染（3）继续加强瘀血红润期的护理措施小水疱：防破裂促使自行吸收大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎红、紫外线照射3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。
（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法：1）仍需解除压迫2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴4、坏死浸润期（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。
（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长（3）处理方法：1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。
压疮分期：可疑深部组织损伤：临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。
这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法压疮是指由于局部长时间受到压力而造成皮肤和软组织损伤的一种常见的慢性伤口。
压疮分期分为四期，每个阶段有不同的特征和处理方法。
一期压疮：皮肤表面有红斑或者发绀，按压时可以出现疼痛或者感觉异常，但皮肤并没有破裂。
处理方法是减轻或消除压力，保持皮肤清洁，使用特殊的防压垫，定时翻身或移动患者，避免局部摩擦。
二期压疮：皮肤破裂形成浅表溃疡，可能有渗液或者脱落组织，溃疡表面可能有红色或者粉红色组织。
处理方法包括保持清洁，避免摩擦，使用合适的敷料和药物，及时处理并预防感染。
三期压疮：皮肤损害扩展至皮肤下层组织，形成深溃疡，可能伴有坏死组织和感染。
处理方法包括保持清洁、湿润，定期更换敷料，进行坏死组织清创，预防和控制感染。
四期压疮：皮肤和皮下组织严重受损，可能影响肌肉和骨骼，形成深部坏死组织，并严重感染。
处理方法包括进行广谱抗生素治疗，进行深部坏死组织清创，进行有效的伤口管理，甚至可能需要进行手术治疗。
压疮处理方法中，一些常见的护理措施包括：1. 保持患者的营养均衡，特别是蛋白质和维生素的摄入，可以加速伤口愈合和预防感染。
2. 保持患者的皮肤清洁和干燥，定时更换床单和衣物，避免摩擦和湿疹的发生。
3. 使用特殊的防压垫和护垫，避免长时间的局部压力，保持局部血液循环。
4. 定时翻身或者移动患者，避免长时间的固定姿势，减轻皮肤的压力。
5. 防止压力过大，避免患者长时间在硬板床或椅子上，可以使用舒适的床垫和座垫。
值得注意的是，对于不同阶段的压疮，处理方法有所不同，需要针对性地进行护理和治疗。
在日常生活中，我们也需要注意预防措施，避免长时间坐卧不动，避免摩擦和外伤，保持健康的生活方式和饮食习惯，预防压疮的发生。
如果发现长时间存在的红斑或者溃疡，应及时就医，进行专业的处理和治疗。
压疮是一种可以预防和治疗的疾病，通过有效的护理措施和科学的治疗方法，可以最大限度地减少患者的痛苦和并发症的发生。
压疮的阶段及各阶段护理
压疮的阶段及各阶段护理1. 压疮的阶段压疮是由于长时间持续外界压力对皮肤和组织造成损伤而引起的。
根据压疮的程度和损伤程度，常被分为四个阶段：阶段一：非移位性红斑 (Stage 1)- 特征：皮肤发红，红斑不会褪色。
- 皮肤反应：皮肤可能感觉更温暖、柔软、硬结有伴随疼痛、瘙痒等。
阶段二：浅表性损伤 (Stage 2)- 特征：皮肤损伤程度更深，形成浅表溃疡或破损的皮肤。
- 外观：可见肌肉、肌腱或脂肪组织，但不涉及深层肌肉或骨头。
- 溃疡形状：溃疡可能呈现为水泡破裂后的溃疡，或出现湿疹样的损伤。
阶段三：深部损伤 (Stage 3)- 特征：皮肤损伤更深，涉及到真皮层和皮下组织。
- 外观：可见肌肉和肌腱，但不涉及骨头。
- 溃疡形状：溃疡可能形成坑洞样的损伤，可能带有坏死组织。
阶段四：坏死性损伤 (Stage 4)- 特征：皮肤损伤最严重，涉及到肌肉、肌腱和骨头。
- 外观：可见肌肉、肌腱和骨头。
- 溃疡形状：溃疡形成深深的坑洞，可能伴有坏死组织。
2. 各阶段的护理阶段一护理1. 保持皮肤干燥，避免长时间潮湿。
2. 避免任何持续或摩擦性压力。
3. 注意均衡饮食，提供充足的蛋白质和营养素。
4. 定期翻身，避免持续性压力在同一区域。
阶段二护理1. 清洁受损皮肤。
使用温和的洗涤剂和温水。
2. 使用适当的敷料覆盖患处，促进伤口愈合。
3. 监测伤口的状态，观察是否有感染迹象。
4. 避免长时间压力，定期翻身。
阶段三护理1. 清洁并冲洗伤口，创面三清。
2. 使用适当的敷料来促进伤口愈合。
3. 使用支撑性的减压材料和设备，以减轻压力。
4. 维持良好的营养状态，补充足够的蛋白质和维生素。
阶段四护理1. 清洁并冲洗伤口，创面三清。
2. 使用适当的敷料控制感染和促进伤口愈合。
3. 使用支撑性的减压材料和设备，以减轻压力。
4. 密切监测任何感染、坏死组织或附加并发症。
以上是压疮的各个阶段及相应的护理措施。
在实施护理时，请根据具体情况遵循医生或护士的建议，并严格遵守卫生操作规范和护理程序。
压疮的分期详解、临床表现及处理
压疮的分期详解、临床表现及处理一、压疮分期压疮，又称压力性溃疡或褥疮，是由于长时间的压力或摩擦力作用在身体某个部位上，导致局部血液循环障碍，组织营养不良而引发的皮肤及皮下组织的损伤。
压疮可以分为四个主要阶段：1.淤血红润期：这是压疮的早期阶段，局部皮肤受压后出现红、肿、热、痛等症状，但皮肤尚未破损。
2.炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环进一步受阻，局部静脉淤血，表现为紫红色，皮下硬结，有水疱形成。
3.浅度溃疡期：水疱破溃后，局部表皮破损，形成浅表的溃疡，伴有黄色渗出液，疼痛加剧。
4.坏死溃疡期：为压疮的严重阶段，溃疡深及皮肤全层，甚至深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可引起全身感染。
二、临床表现1.淤血红润期：受压部位出现红、肿、热、痛等症状，皮肤颜色变红，但无破损。
2.炎性浸润期：受压部位皮肤呈紫红色，皮下硬结，有水疱形成，水疱破溃后有淡黄色渗出液。
3.浅度溃疡期：局部表皮破损，形成浅表的溃疡，边缘不整齐，底部潮湿，有黄色渗出液，疼痛明显。
4.坏死溃疡期：溃疡深及皮肤全层，甚至深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可引起全身感染症状，如发热、寒战等。
三、处理方法1.淤血红润期：此阶段应尽快解除压力源，避免继续受压，可给予局部热敷、按摩等促进血液循环。
同时，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和潮湿。
2.炎性浸润期：除了解除压力源外，还应对局部进行清洁消毒，可使用抗生素软膏预防感染。
同时，可使用红外线照射、湿热敷等物理治疗方法促进血液循环。
3.浅度溃疡期：应保持溃疡面的清洁干燥，使用适当的抗菌药物和消毒剂，避免感染。
可使用湿性敷料保护溃疡面，促进愈合。
同时，加强全身营养支持，提高机体抵抗力。
4.坏死溃疡期：此阶段处理较为复杂，需采取多种措施综合治疗。
首先应进行彻底的清创处理，去除坏死组织，避免感染扩散。
同时，使用抗菌药物控制感染，可能需要全身使用抗生素。
对于深达骨面的压疮，可能需要进行手术治疗。
压疮的分期及各期
压疮的形成主要是由于身体局部组织长时间受压，血液循环受到障碍，不能适 当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常机能而形成溃烂和组 织坏死。
危险因素与预防措施
危险因素
长期卧床、坐轮椅、夹板或石膏固定 等，使局部皮肤长时间处于受压状态 ；皮肤感觉丧失、瘫痪、大小便失禁 等也是压疮的易发因素。
浅在性溃疡期压疮（Stage III）
全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露， 有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。
因解剖位置不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨隆突和无脂肪 包裹的脚踝部表现为表浅溃疡，相反，脂肪较厚的部分此阶段压疮可能 形成非常深的溃疡。
疼痛感
早期压疮患者常有局部疼痛感，尤其在受压或活动时疼痛加剧。
局部硬结
皮肤表皮层或真皮层受损，可触及局部硬结或硬块。
预防措施与护理要点
预防措施
定期翻身、减压，保持皮肤清洁干燥 ，使用防压疮垫等辅助工具。
护理要点
加强皮肤观察，及时发现压疮迹象； 保持床单平整无皱褶，避免摩擦力和 剪切力；给予高蛋白、高维生素饮食 ，增强皮肤抵抗力。
以愈合。
坏死组织
压疮部位的皮肤和组织因长时间 受压和缺血而坏死，形成黑色或
黄褐色的痂皮或腐肉。
严重后果
深度溃疡和坏死组织若不及时处 理，可能导致感染扩散、败血症
等严重后果，甚至危及生命。
骨骼、肌腱或肌肉暴露
骨骼暴露
01
压疮严重时，溃疡可能深入骨骼，导致骨骼暴露，增加感染风
险和治疗难度。
肌腱或肌肉暴露
部分真皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃 疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉 ，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱。
压疮的分期及伤口处理
压疮的分期及伤口处理1. 第一期压疮临床表现：皮肤完整且出现发红区。
这个部位出现疼痛、变硬、外表软，与周围的组织相比，发热或发凉,压之不褪色。
处理：此时须加强翻身与检测皮肤变化状况，防止发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。
可使用水胶体透明贴、泡沫敷料覆盖于骨突出处，加强保护和恢复。
2. 第二期压疮临床表现：皮肤损失在表皮或真皮。
溃疡呈浅表性，临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火山口状伤口。
处理：此时溃疡呈表浅性，创面可覆盖水胶体敷料。
视伤口渗出液多少决定更换频率，假设伤口渗出液少，不需每天更换，只待敷料自行脱落，假设两周后仍未脱落，那么可自行揭除。
此类溃疡一般一周后大局部愈合，但仍需确定执行翻身，以防压疮再度发生。
3. 第三期压疮临床表现：皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层。
临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围临近组织。
处理：此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶〔清创胶〕放置于黄色伤口处，到达自动清创的效果。
最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，必要时使用抗菌辅料。
此时更换敷料的频率视分泌物的多少决定，只要当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。
1-2周伤口坏死组织已去除，为了促进肉芽组织生长，那么可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫敷料。
当肉芽组织已经长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂、糊剂，以防肉芽组织过度生长，外表覆盖水胶体或泡沫均可。
4. 第四期压疮临床表现：组织完全被破坏货坏死至肌肉层、骨骼以及支持性结构〔肌腱、关节囊等〕处理：当皮肤出现黑且硬的黑痂时，须进行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度及等级。
经过去除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时的伤口处理原那么为生理盐水清洗伤口，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生，假设渗出液非常多时，可再覆盖高吸收性敷料〔藻酸盐等〕，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度，最后再覆盖第三层敷料〔最外层敷料〕，可以选择泡沫敷料。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法第一分期：良性红斑期（Stage 1）在压力作用下，皮肤会出现短暂性的红肿现象，不会可见异常剥脱。
此时压疮还没有损伤到患者的真皮组织。
处理方法如下：1.保持肌肤清洁：使用温和的肥皂和水洁皮肤，轻轻按摩皮肤可以促进血液循环。
2.保持皮肤湿润：使用无刺激性、保湿性好的护肤品，避免皮肤过度干燥。
3.避免长时间压力：尽量减少对受压部位的长时间压迫。
4.观察：密切关注患者的压疮情况，如有异常应立即就医。
第二分期：浅表损伤期（Stage 2）皮肤受损进一步恶化，此时皮肤表层会形成水泡或者溃烂。
处理方法如下：1.清洁伤口：用生理盐水或温和的抗菌肥皂轻轻清洁伤口，去除感染的可能性。
2.干燥伤口：用纱布轻轻擦干伤口，避免过度揉搓造成伤口更严重。
3.保持湿润：使用透明敷料或者湿润敷料，帮助创面愈合。
4.营养补充：给予充足的营养，提高伤口愈合的能力。
5.调整体位：避免长时间保持同一个姿势，减轻对受压部位的压力。
第三分期：深层损伤期（Stage 3）此时，皮肤和组织的损伤进一步恶化，造成溃疡形成，并可侵及至皮下组织。
处理方法如下：1.清创：找专业医生对伤口进行清创，去除坏死组织和异物。
2.褥疮修复：根据伤口的情况，选择合适的方法进行修复，如皮瓣移植、皮肤替代等。
3.感染控制：根据感染的情况使用适当的抗生素治疗。
4.体位转换：定期转换体位，减轻对患处的压力。
第四分期：压疮深部组织损伤期（Stage 4）此时，压疮已经影响到深层组织，如骨骼、肌肉等。
处理方法如下：1.治疗感染：根据感染的情况使用适当的抗生素治疗，必要时进行外科引流。
2.手术治疗：可能需要进行创面修复手术，如皮瓣移植等。
3.营养支持：给予充足的蛋白质和营养物质，帮助伤口愈合。
4.定期换药：定期更换敷料，保持创面清洁和湿润。
除了上述分期分类及处理方法之外，预防压疮也是非常重要的。
1.定期转换体位：避免长时间保持同一个姿势。
2.使用合适的床垫：选择适合患者体质和需求的床垫，如低气压床垫。
压疮的分期预防及护理
压疮的护理
综上所述，压疮的预防和护理是一项综合性工 作，需要医护人员、患者及家属的共同努力
通过消除诱发因素、科学的护理措施和健康的 生活方式，可以有效预防和治疗压疮，提高患
者的生活质量和健康水平来自PART 3压疮的护理
压疮的护理
压疮护理 的误区
压疮的护理
通过以上措施的综合应 用，可以有效预防和治 疗压疮，提高患者的生
增加营养摄入： 保证摄入足够的 蛋白质、维生素 和矿物质等营养 素，以增强身体 抵抗力和修复能 力
健康宣教：向患 者及家属介绍压 疮的预防知识和 护理方法，提高 他们的防范意识 和能力
PART 3
压疮的护理
压疮的护理
压疮的护理包括以下几个方面
清洁创面：使用温 和的清洁剂清洗创 面及周围皮肤，保 持干燥。注意避免 使用刺激性强的清 洁剂
活质量和健康水平
THANKS !
由于强烈的压力或剪切力造成深部软组织 的损伤，出现持续的疼痛和硬结。此期应 注意减压，减轻压力和剪切力，保持引流 通畅。可用生理盐水清洗创面后，外涂抗 生素后用无菌纱布覆盖
PART 2
压疮的预防
压疮的预防
预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到"七勤"：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤 更换、勤擦洗、勤交班
压疮的分期，预防及护理
doctor
SPEAKER : 123
-
1 压疮的分期 3 压疮的护理 5 压疮的护理
2 压疮的预防 4 压疮的护理
PART 1
压疮的分期
压疮的分期
压疮主要分为以 下六期
压疮的分期
皮肤完整，出现压之不变白的红斑。此期 皮肤变硬，皮肤完整，但可出现颜色改变。 此期应每2小时翻身一次，受压部位可用 泡沫敷料加以保护
压疮分期的护理措施
压疮分期的护理措施引言压疮是指由于长时间的持续压迫导致皮肤和组织缺血坏死的一种疾病，常见于长期卧床或坐位的患者。
压疮的护理分期是评估和记录压疮的严重程度的方式，也是制定相应护理措施的基础。
本文将介绍压疮分期的护理措施，以帮助护理人员更好地预防和处理压疮。
一、压疮分期根据国际压疮分期标准，压疮分为4个不同的分期：I期、II期、III期和IV 期。
1. I期I期压疮指皮肤受损，表现为疼痛、皮肤发红，经过按压后皮肤颜色改变可迅速恢复。
在I期，压疮通常只影响表皮，尚未达到真皮组织。
2. II期II期压疮指表皮和真皮受损。
表皮损伤多表现为水泡、糜烂或浅溃疡，真皮损伤可见浅层黏液膜溃疡或浅层坏死组织。
3. III期III期压疮指皮肤和组织严重损伤，包括皮肤、真皮和皮下组织受损。
此时坏死组织明显，但仍然没有暴露出肌肉或骨骼。
4. IV期IV期压疮是最严重的分期，表皮、真皮、皮下组织完全坏死，直接暴露和损伤骨骼、肌肉或肌腱。
二、压疮分期的护理措施1. I期的护理措施•保持患者皮肤的清洁，避免使用刺激性或肥皂成分过多的清洁剂来清洁皮肤。
•定期更换患者的体位，减少长时间同一部位的持续压迫。
•使用减压垫或减压床垫，减少对患者皮肤的压力。
•积极控制患者疼痛，避免患者长时间处于疼痛状态。
2. II期的护理措施•避免用力揉搓或刺激患者的皮肤，以免加剧皮肤损伤。
•在更换敷料时保持伤口周围的皮肤干燥，避免湿润环境促进感染和黏液膜溃疡扩大。
•制定适当的褥疮护理计划，按时更换敷料，保持伤口清洁，减少感染风险。
3. III期的护理措施•使用适当的敷料来填塞坏死组织，促进新生组织的生长。
•定期评估伤口和周围组织的状况，监测感染、出血等并发症的发生。
•保持伤口清洁，避免感染，及时处理任何存在的感染。
4. IV期的护理措施•需要进行手术治疗，包括清创、修复和覆盖肉芽组织、骨髓植入等。
•提供适当的营养支持，以促进伤口的愈合和组织的再生。
•加强疼痛管理，提供必要的镇痛药物，缓解患者的痛苦。
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压疮的最新分期及处理
一、压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期）
1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。
与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。
肤色较深者不易判断，可归为高危人群
3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）
6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
二、各期压疮处理
1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
2.I期此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮
的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。
黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
3.II期①小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。
先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。
②大水疱（直径大于5mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。
首先按照标准消毒水泡周围后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。
如水疱直径较大，渗液多，或水疱反复出现，可在发现水疱后初次即完全去除水疱皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料。
③真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。
敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。
4.III期、IV期和不可分期对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。
①焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。
水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。
焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症
状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。
②伤口有黄色腐肉，渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。
③伤口合并感染的处理使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验。
每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。
如合并骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。
④对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。
压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程，因此要积极预防采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。
针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口的愈合时间，减少患者的痛苦和经济负担。
三、压疮各期护理要点及敷料选用
1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。
处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）
3、Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用
无菌敷料包扎）
4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；
⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—①盐水纱布湿敷；②根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长
5、不明分期（1）对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。
（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。
四、注意事项
1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者）
2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水）
3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。
低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。
增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）。