压疮新分期
最新压疮的分期与评估演示文稿
压疮分期
• 不明确分期(Unstageable) • 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
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压疮分期
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）：
• 只有去除足够多的腐肉或焦痂， 暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期
• 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生， 比压力更易致压疮。
• 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域 的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直 方向的压力更具危害。
• 与体位关系密切，发生在深部组织中。 • 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可
造成深部组织的不可逆损害。
压疮分期
• Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而 不同
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无 皮下组织，因此第三阶段压疮可 能是表浅溃疡
• 相对而言，脂肪较多的部位此阶段 压疮可能形成非常深的溃疡
• 骨头或肌腱不可触及或无外露
第14页，共41页。
压疮分期
• Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
第7页，共41页。
可疑的深部组织损伤
进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，深
部组织损伤可能难以检测 。
• 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。
• 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快，即
使给予积极的处理，病变 可迅速发展，致多层皮下 组织暴露。
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压疮最新分期
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压疮护理的进展
2020/6/11
压疮名称的演变
过去: 褥疮 现在： 压疮或压力性损伤
压疮定义的演变
• 过去的定义演变 • 由于身体局部组织受压,血液循环障碍,组织营 由于身体局部
组织长受养缺乏,致使皮肤失去正功能,而引起的组织破坏和坏 死。(缺血环死)
• 现在的定义 • 指皮肤或皮下组织由于压力,剪切力或摩擦力而导致的皮肤、
肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处（压力环死）
国际压疮分期发展
• 传统分期: • 淤血红润期;炎性侵润期;溃疡期 • NPUANP1989分期: • ǀ期;Ⅱ期;Ⅲ期;Ⅳ期 • NPUANP- EPUAP2009分期: • ǀ期;Ⅱ期；Ⅲ期;Ⅳ期；不可分期；可疑深层组织损 • 2014 国际压疮指南
不明确分期压力性损伤 处理方案
• 处理方案 • 1、坏死组织/腐肉、硬痂没有红、肿、浮动或渗出的
保留干痴 • 2、坏死组织/腐肉、硬痴出现红、肿、浮动或渗出时
清创,去除坏死组织,减少感染
深部组织压力性损伤
• 深部组织压力性损伤 • 紫色或栗色局部变色的完整皮肤或充血的水泡是由皮下组织受
挤压和或剪力造成的 • 局部皮肤的状况可能是与其周围组织相比疼痛的、硬实的、柔
• 不明确分期压力性损伤 • 全层皮肤毁损,压疮创面被腐肉覆盖(黄色、浅棕色、灰色、
绿色或者是棕色腐肉)和或创面有痂疮(浅棕色、棕色或黑 色)。 • 只有足够的腐肉或痴皮剥落,才能确定真正的深度和分期。 • 踝部的焦痂是稳定的(干燥的,粘附牢固的,完整且无红斑 或波动的)可以作为身体自然的(或生物学的)屏障,不应移除。
有深层组织损伤。可能会出现侵蚀和槽形侵蚀 • 3期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨
《压疮新分期》课件
疮的发生率和危害。
压疮新分期体系在临床实践中的改进建议
强化医护人员培训
建立多学科协作机制
加强对医护人员的培训，使他们熟练 掌握压疮新分期体系，提高对压疮的 识别、评估和治疗能力。
建立多学科协作机制，整合医疗资源 ，提高压疮治疗的整体水平。
制定个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的 治疗方案，提高治疗效果，降低并发 症发生率。
压疮新分期体系在护理教育中的推广策略
纳入护理教育课程体系
将压疮新分期体系纳入护理教育课程体系，作为必修课程之一， 确保学生掌握相关知识。
开展专题培训和讲座
组织专题培训和讲座，邀请专家学者进行授课，提高学生对压疮的 认识和应对能力。
建立实践基地
建立压疮实践基地，为学生提供实践机会，使他们在实际操作中掌 握压疮护理技能。
护理实践中的运用
运用一
在护理实践中，护理人员可以根据压疮新分期体系对患者的压疮情况进行评估和 分类，从而制定个性化的护理计划。这有助于提高护理效果，促进患者康复。
运用二
针对不同分期的压疮，护理人员可以采取相应的护理措施。例如，对于一期压疮 ，可以通过改善患者的体位和减轻压力来缓解症状；对于三期压疮，需要进行清 创和换药，必要时进行手术治疗。
压疮的成因与风险因素
成因
长期卧床、坐轮椅、身体局部受压、营养不良、皮肤潮湿等 。
风险因素
年龄、性别、疾病、药物、认知障碍、运动能力受限等。
压疮的预防与治疗现状
01
02
03
预防
定期改变体位，减轻局部 压力；保持皮肤清洁干燥 ；加强营养支持；使用预 防压疮的辅助器具等。
治疗
药物治疗、物理治疗、手 术治疗等。其中，I期和II 期压疮可采用保守治疗， III期和IV期压疮可能需要 手术治疗。
压疮的分期
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压疮，只能算压疮形成条件之一。 失禁皮损不列入二期。
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第二期
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第二期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
泡沫类敷料： 渗液吸收贴
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压疮的分期
第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但 骨、筋膜及肌肉层没暴露。
有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。 可能有潜行深度或坑道。
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护理会诊单书写
简单简单
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
用品
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护理会诊单书写
创面大小、 分期、主 要护理措 施描述清
楚。
有效提供 伤口现状
资料
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护理会诊单书写
有效提供 伤口现状 资料，预 知可能需 要的护理
用品。
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评估
医疗组技 术支持
外科清创
创缘 皮肤 浸渍
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压疮护理
减压。 选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最
合适的）。 护理会诊
专科护理小 组
病房护理组 长
管床责任护
士
团队合作
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护理会诊单书写
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护理会诊单书写
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理 用品。
（30min）不见消退。 此期皮肤完整性未破坏。 解除压力后30min仍有红印。 通常出现在骨隆处。
压疮的分期及护理措施
压疮的分期及护理措施临床上长久躺在病床上，无法活动的病人经常会患上一种叫做压疮的病。
压疮，顾名思义，是指病人长期躺在床上导致局部受到长久的压迫，使该部位血液循环不畅，引起缺血，缺氧，我们平常又称为褥疮。
得了压疮的病人需要进行好好的护理，给病人勤翻身，勤清洗，多做按摩，使局部血液畅通。
压疮分为四期：淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、坏死溃疡期第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。
此期为可逆性改变，应采取积极措施,防止局部继续受压,避免摩擦潮湿等刺激,保持局部干燥,增加翻身次数。
第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。
护理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎护理重点是保护皮肤,避免感染。
第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长，经常换药。
第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。
如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。
处理原则：要及时使用菩旭堂生肌膏涂抹避免进一步恶化，采用中草药是目前最有效的方法，有感染按外科换药处理，很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
淤血红润期护理要点：此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。
按摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。
4.压疮的病理分期与临床表现
压疮的病理分期及临床表现Ⅰ期：瘀血红润期特点：指压不变白的红肿、局部有热感，症状不明显国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统Ⅰ期：瘀血红润期(hyperemia，nonblanchable erythema）▪压疮初期▪皮肤出现红、肿、热、痛或麻木▪皮肤可逆性改变▪局部淤血，出现青紫，细胞变性，组织轻度硬结。
▪忌局部用热Ⅱ期：炎性浸润期（ischemia）特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。
国际分级：真皮层部分缺损Ⅱ期：炎性浸润期（ischemia）皮肤的表皮层、真皮层受压部位呈紫红色，皮下硬结 水疱形成，极易破溃。
疮面显露，疼痛感溃疡，肿胀、紫绀加深Ⅲ期：浅度溃疡期（superficial ulceration）特点：进一步溃烂，皮肤损伤，筋膜剥离国际分级：全皮层缺损，有腐肉，但未涉及深部组织，如骨骼肌腱未暴露Ⅲ期：浅度溃疡期（superficial ulceration） 全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织表皮水疱破溃真皮层疮面有黄色渗出液感染后表面有脓液覆盖浅层组织坏死疼痛感加重Ⅳ期：坏死溃疡期（Necrotic ulceration）特点：组织破坏如图，病变深入，达到筋肉骨头国际分级：组织全层缺损，伴骨骼肌腱或肌肉的暴露Ⅳ期：坏死溃疡期（Necrotic ulceration）压疮严重期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层疮面深达骨面脓液较多，坏死组织发黑，有臭味 严重者败血症，全身感染。
压疮分期及处理方法
六、压疮诊疗及护理规范压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。
在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者.【诊断分期】1．Ⅰ期（淤血红润期）：为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿，红斑区以手指下压，颜色不会变白。
2．Ⅱ期（炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压, 血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻,局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面,患者有疼痛感。
3．Ⅲ期（浅度溃疡期）:此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,溃疡表浅，深度不超过皮肤全层，疼痛加剧。
临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。
4．Ⅳ期（深度溃疡期)：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。
临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染,创面分泌物常有异味，呈脓性。
严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。
.5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖.在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。
6.可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。
在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。
厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重，可能进一步的发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展,暴露多层皮下组织.【诊疗规范】（一）压疮的治疗原则1．创面局部处理：改善局部血液供应状态,减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）。
压疮的分期与临床表现
压疮的分期与临床表现
根据压疮的发展过程，轻重程度不同，可分为四期
第一期：瘀血红润期
局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。
第二期：炎性浸润期
受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。
第三期：浅度溃疡期
表皮水疱逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。
第四期：坏死溃疡期
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染。
本内容载自“上海市护理质控中心”所编的《护理基础知识１０００题》。
压疮分期及处理方法
压疮分期及处理方法第一分期：良性红斑期（Stage 1）在压力作用下，皮肤会出现短暂性的红肿现象，不会可见异常剥脱。
此时压疮还没有损伤到患者的真皮组织。
处理方法如下：1.保持肌肤清洁：使用温和的肥皂和水洁皮肤，轻轻按摩皮肤可以促进血液循环。
2.保持皮肤湿润：使用无刺激性、保湿性好的护肤品，避免皮肤过度干燥。
3.避免长时间压力：尽量减少对受压部位的长时间压迫。
4.观察：密切关注患者的压疮情况，如有异常应立即就医。
第二分期：浅表损伤期（Stage 2）皮肤受损进一步恶化，此时皮肤表层会形成水泡或者溃烂。
处理方法如下：1.清洁伤口：用生理盐水或温和的抗菌肥皂轻轻清洁伤口，去除感染的可能性。
2.干燥伤口：用纱布轻轻擦干伤口，避免过度揉搓造成伤口更严重。
3.保持湿润：使用透明敷料或者湿润敷料，帮助创面愈合。
4.营养补充：给予充足的营养，提高伤口愈合的能力。
5.调整体位：避免长时间保持同一个姿势，减轻对受压部位的压力。
第三分期：深层损伤期（Stage 3）此时，皮肤和组织的损伤进一步恶化，造成溃疡形成，并可侵及至皮下组织。
处理方法如下：1.清创：找专业医生对伤口进行清创，去除坏死组织和异物。
2.褥疮修复：根据伤口的情况，选择合适的方法进行修复，如皮瓣移植、皮肤替代等。
3.感染控制：根据感染的情况使用适当的抗生素治疗。
4.体位转换：定期转换体位，减轻对患处的压力。
第四分期：压疮深部组织损伤期（Stage 4）此时，压疮已经影响到深层组织，如骨骼、肌肉等。
处理方法如下：1.治疗感染：根据感染的情况使用适当的抗生素治疗，必要时进行外科引流。
2.手术治疗：可能需要进行创面修复手术，如皮瓣移植等。
3.营养支持：给予充足的蛋白质和营养物质，帮助伤口愈合。
4.定期换药：定期更换敷料，保持创面清洁和湿润。
除了上述分期分类及处理方法之外，预防压疮也是非常重要的。
1.定期转换体位：避免长时间保持同一个姿势。
2.使用合适的床垫：选择适合患者体质和需求的床垫，如低气压床垫。
压疮最新概念与分期
• 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色 或紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗 色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼
• 4期：全层皮肤和组织缺失 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及 到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。 可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷， 窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤 的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组 织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
• 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程 度被掩盖
痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表 现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪 切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅 速发
展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺 失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌 肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性 损伤（不 可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、 神经性伤口或皮肤病。
• 附加的压力性损伤定义
医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤 的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于 使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性 损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部 位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的 解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
谢谢观赏！
2020/11/5
压疮新分期和护理
剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度 的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血 供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半 Fowler氏位时。
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发病机理
p没有负荷
压力作用
剪力作用
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摩擦力造成的皮肤损害
1. 摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮 肤对压疮的敏感性。
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减少体表接触压力
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动力 型减压垫
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压力的预防
靠垫
泡沫敷料
间歇充气床垫
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减少剪力
• 剪力导致血管扭曲变形,通往皮肤的血流受影响.
• 采用体位,翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦 力的影响.
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减少摩擦和剪切力
• 正确翻身和移动病人 – 抬高病人再移动
似乎我们看皮肤比看脸更重要！！
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目前临床主要存在下列问题：
①对评估不够重视； ②没有压疮发生率和患病率的基数值； ③新发压疮存在漏报情况； ④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是
病人、家属都还在使用一些过时或不恰当 的方法和手段。
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压疮：影响
压疮是一种疼痛的并发症，其治疗代价较高， 但却可以预防，这种并发症为很多医院、疗养 院和家庭护理带来困扰。
Ø降低患者及其护理人员的生活质量 Ø一处压疮可以增加医院费用$2,000-11,000 （基于1999年费用） Ø增加发病率和死亡率 Ø延长五倍的住院时间
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压疮（Pressure Sore)
压疮国际新分期
无 失 禁
偶 尔 失 禁
一 般 情 况 下 尿 失 禁
大 小 便 失 禁
分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1
<14分，则有发生压疮的危险 <12分，则处于压疮发生的高危险性
Braden评分法
经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡， 适用于内外科及老年病人。
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•保护足跟 •潮湿管理 •营养管理 •摩擦力和剪切力管理
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潮 湿 管 理
- 使 用 隔 绝 潮 湿 和 保 护 皮 肤 的 护 理 产 品 - 使 用 吸 收 垫 或 干 燥 垫 控 制 潮 湿 - 如 果 可 能 ， 找 出 发 生 潮 湿 的 原 因 并 避 免 - 按 照 翻 身 计 划 表 提 供 床 上 便 盆 / 尿 壶 ， 以 及
13-14分：中危；小于等于10-12分：高危；小于9分时，极度危 险
Braden评分表
24
评分
1分
因素
2分
3分
4分
评分
1.知觉感受
完全受限
非常受限
轻微受限
无受限
对 于 压 力 相 关 的 1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 1） 当接 受到 疼痛 刺 激时 ，只 能 以 1） 对言语指令有反应，但总是无法 对言语指令有反应，对不
以预防和减少皮肤破损及压疮发生为目的的质 量管理是护理研究的重点和难点问题。
压疮临床现状
压疮—发生率(国外有关资料统计) 住院老年人，发生率为10％～25％。 急救医院，发生率为9.2％。 一般医院的发生率为3％～14％。 患病未入院而在家中治疗发生率为50%
压疮病人的护理量增加50%
最新版压疮新分期及处理指引
2 0 07NPUAP 压疮新分期2 00 7 NPUAP 美国国家压疮咨询委员会 压疮的新定义:指皮肤或皮下组织由于压 力,或复合有剪切力或／和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
2 007NPUAP 压疮新分期及其表现压疮处理指引压疮处理的原则:⑴明确引起压疮的原因。
⑵排除或减少引起压疮的危险因素。
⑶根据整临床表现⒈皮下软组织受到压力或剪切力的损害， 局部皮肤完整但可出现 颜色改变如紫色或褐红色 ,或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗 出、潮湿、发热或冰冷。
⒉厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
⒊足跟部是常见的部位 。
⒋这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理， 病变可迅速发展， 致多层皮下组织暴露。
需要 谨慎处理！⒈在骨隆突处的皮肤完整,但伴有压之不褪色的局限性红斑 。
⒉受损部位与周围相邻组织比较 ,有疼痛、硬块、表面变软、发 热或者冰凉。
⒊表明处于 “危险状态” 。
⒈真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤 口床 (创面) ;也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
⒉无腐肉或瘀伤。
⒈全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露， 但骨头、肌腱、肌肉 未外露 ；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。
⒉因解剖部位不同 ,深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、 踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶 段压疮可能形成非常深的溃疡。
⒈全层组织缺失， 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂;常有潜行或窦道。
⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头／肌腱。
⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、 踝部因无皮下组织,可能是表浅溃疡;而脂肪较多的部位此阶 段压疮可能形成非常深的溃疡。
⒈全层组织缺失,但是溃疡底部有腐肉覆盖,或者伤口床有焦痂 附着。
⒉只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部 ,才能准 确评估压疮的真正深度、确定分期。
最新压疮分期及护理
压疮的最新分期及处理一、压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。
伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.Ⅰ期压疮局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。
与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。
肤色较深者不易判断，可归为高危人群3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。
4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。
5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6.不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。
二、各期压疮处理1.可疑深部组织损伤期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。
因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。
对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。
2.I期此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。
应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。
黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
压疮新分期及处理指引
2007NPUAP压疮新分期及其表现压疮的分期及各期护理一、什么是压疮?2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
二、NPUAP2007压疮分期●可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）●Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期●Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期●Ⅲ期（Stage Ⅲ）：浅度溃疡期●Ⅳ期（Stage Ⅳ）：深度溃疡期●不明确分期Unstageable三、压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。
处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）3、Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
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2007年
（NPUAP）
皮肤或深部组织由 于压力或复合有剪 切力或和摩擦力作 用而发生在骨隆突 处的局限性损伤
2009年
（ NPUAP）
压疮是一种皮肤和 （或）皮下组织的局 部损伤，通常出现在 骨隆突部位，常因压 力或压力与剪切力或 摩擦力联合所致。
2016年4月新定义
• 压力损伤（pressure injury 以下简称压伤）：压伤是皮 肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或 相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤 或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较 强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。 软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状 况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提 示高度危险，9分以下提示极度危险！
Waterlow Scale:滑特卢评估表
适用于所有的住院患者
压疮的治疗护理原则
• 创面局部处理
改善局部血液供应状态，减压。 选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）
• 深至筋膜、肌肉和骨头
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55期深层组织损伤期555555组 织损伤期：
持续指压不变白的深红色、 褐色或紫色指变色，皮肤完整 或不完整，或表皮分离伤口床 颜色发黑，或有水泡，通常先 表现为颜色和温度的改变，这 种损伤通常是由于骨与肌肉层 受到强烈或长时间的压力或剪 切力作用所致，此期伤口可迅 速发展为实质性的组织缺失， 也可不伴有缓解而不伴有组织 缺失
此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶 带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性 皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别 。如出现局部组织淤血、肿胀，需 考虑可能有深部组织损伤。
2期压力性损伤
• 脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组织、腐
肉和焦痂 • 通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或
足跟处的剪切力所致。
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3.期压力性损伤
压疮发生的原因
NPUAP 发生机制
压力
压疮形成的关键是压力的强度和持续 时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受 力。
外因
外因包括剪切、摩擦和潮湿。
内因
内在因素包括高龄、体重、营养不良、 代谢性疾病、活动减少等
压疮的发生原因--三力作用
压疮的危险因素
压力 剪切
皮肤毛细血管最大承受压力为1633mmHg（2.01-4.4KPa），持续超 过易发生缺血坏死。
压疮的高危人群
疼痛：处于强迫体位，活动减少 石膏固定：翻身活动受限 大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 发热：排汗过多 使用镇静剂：自身活动减少
压疮的高危人群
神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部 组织长时间受压
老年人 肥胖；加大了承受部位的压力 身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护 水肿；降低了皮肤抵抗力
使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力
根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和 时间短一点
使用设备来减 少压力
使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 保持床单平整
•穿的衣服不要有粗大的缝合处 热水袋不要用于没有感觉的身体部分
预防措施
常用的减压措施
预防措施
❖加强营养
健康饮食以保持皮肤的健康 摄入水分充足
加强营养
这里的颜色改变不包括皮肤变为 紫色、褐色，如有这种变化提示有 深部组织损伤。
指压变白红斑与指压不变白红斑
1期压疮
• 皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变白的红斑 • 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退
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2期压力性损伤
表皮和部分真皮缺损，表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱， 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面，周围无坏死组织的溃疡， 有时甚至较干燥。
亡有关 • 住院老年人的发生率为10﹪~25﹪，患病未入院
而在家中治疗发生率为50﹪ • 手术患者压迫超过2小时发生率为4.7﹪~6.6﹪ • 压疮病人的护理量增加50﹪
压疮的定义
1989年
（NPUAP）
由于身体局部组织 长期受压，血液循 环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失 去正常功能而引起 的组织破坏和坏死
深层组织损伤 特征
❖疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化
临床表现
❖持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色
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不可分期压疮
被掩盖的全层皮肤和组织 缺失因为被腐肉或焦痂掩 盖，不能确定溃疡中全层 皮肤和组织缺失的组织损 伤程度。如果腐肉或焦痂 被清除，将显露出3期或者 4期压伤。在缺血的四肢或 足跟部固定的焦痂（即： 干燥、附着紧密、完整无 红斑或波动感）不应该被 除去。
全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口 边缘内卷、伴有潜行和窦道。
此期压疮的深度随解剖部位 的不同而具有不同表现，肥胖者 可发展为较深的伤口。不伴有筋 膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露 。
3期压力性损伤
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜层有深坑，基本无痛感
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4期压力性损伤
不可分期阶段
特征
失去全层皮肤组织
临床表现
溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖
不可分期压伤焦痂型
不可分期压伤腐肉和焦痂型
常见压疮高危因素
来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告
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移动力下降
12
10
营养缺乏
8
失禁
6
糖尿病
4
精神状态下降
压疮病史
2
0 移动力下降
失禁
精神状态下降
要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中
压力
摩擦
压疮的发生机制--三力作用
损伤深层的 皮肤
剪切力
损伤肌肉 组织
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压疮的分期
NPUAP and EPUAP,2009年
Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 可疑深层组织损伤 不可分期压疮
Stage I Stage II Stage III Stage IV Suspeected deep tissue injury Unstageable
• 全身支持治疗
潜在性疾病的治疗 营养的补充 抗感染的措施
• 外科手术治疗
手术清创 手术植皮或者皮瓣
翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受 压！
预防措施 ❖皮肤护理
全面检查皮肤
皮肤护理
在早晨及晚上睡觉前检查皮肤 用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区 域不要按摩
压疮概述
➢ 压疮的国际新认识 • 压疮部分是可以预防的，但并不是全部（5﹪的压疮不可
预防） • 若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院后24—48小时就
有可能发生压疮 • 护理不当能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理
压疮概述
➢ 压疮发生率（国外） • 一般医院的发生率为3﹪~4﹪ • 急救医院，发生率为9.2﹪ • 脊髓损伤病人的发生率在25﹪~85﹪，且8﹪与死
压疮概述
➢国内目前现状
• 对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒 报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值 （国内无具体发生率数据）
• 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、 家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段
• 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制 • 缺最新分期
NPUAP and EPUAP,2016.4---芝加哥
1期压疮 2期压疮 3期压疮 4期压疮 深层组织损伤 不可分期压疮
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压疮的分期及临床表现
1期压力性损伤
皮肤完整，指压不变白的红斑 皮肤完整，局部有指压不变白的红 斑，但在深色人种中会有所不同。 先前可表现为局部指压变白的红斑 或感知觉、温度、硬度的变化。
压疮的好发部位
压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。 压疮的最常见部位为：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、大 粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他（8﹪）
压疮预防
现代护理观念——压疮需要防治结合
压疮发生前的预 防措施比发生之 后治疗更为重要
预防胜于治疗
压疮预防
• 美国临床研究显示： • 使用压疮风险评估表 • （BradenScale)以及 • 采取相对应的预防 • 护理措施可以使：
全层皮肤和组织缺失，伴有 溃疡面显露或者直接触及筋 膜、肌肉、肌腱、韧带、软 骨或骨骼。可能可见腐肉和/ 或焦痂。疮缘内卷（边缘卷 起）、潜行和/或隧道经常出 现。深度因解剖部位而异。 如果腐肉或焦痂掩盖了组织 缺失的程度，即是一个不可 分期压伤。
4期压力性损伤
• 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂
国家节省医疗开支＞＄4亿
压疮发生率 50%~60%
压疮的预防
评估 预防措施 护理目标
易感人群的评估 压疮 危险因素的评估
患者无压疮发生 患者及家属获得预防 压疮的知识和措施
压疮危险评估表
• Norton Scale: 诺顿评估表 • Braden scale: 布雷登评估表 • Waterlow Scale:滑特卢评估表 • Anderson Scale:安德森评估表 • Jackson Scale: 杰克逊评估表 • Cubbin Scale: 卡宾评估表
营养的健康教育
一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合
总结
压疮的发生率是评价护理工作质量的 重要指标，预防是避免压疮发生的主要 手段，也是护理工作中的难点，压疮的 预防应将“经验预防”变为“科学预防 ”，从而降低临床护理工作中压疮的发 生率，提高整体护理质量。
爱心
责任心