压疮的分期与描述

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压疮分期详解、临床表现及处理

最新压疮分期详解、临床表现及办理（一）压疮的分期与临床表现（据2007 年美国 NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织伤害期局部皮肤完满，呈紫色或黑紫色或有血疱。

伴悲伤、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。

2.Ⅰ期压疮局部皮肤完满，有指压不变白的红肿。

与周围组织对照，可能有悲伤、硬结、柔嫩、热或凉等表现。

肤色较深者不易判断，可归为高危人群3.Ⅱ期压疮真皮层部分缺损，表现为有光彩或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织伤害）。

也可表现为一个完满或破溃的水疱。

4.Ⅲ期压疮全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉裸露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。

5.Ⅳ期压疮全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的裸露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/ 或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）6.不能分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。

只有完整清创后才能测量伤口真切的深度，否则无法分期。

（二）各期压疮办理1.可疑深部组织伤害期此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。

因此办理的目标是保护局部，防范连续受压，亲近观察发展趋势。

对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，依照溢出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并亲近观察发展趋势。

2.I 期此期为可逆性改变，照及时去除致病原因，则可阻拦压疮的发展。

护士应做好评估，针对患者的个体情况拟定合适有效的防范措施，并依照拟定的计划，全力为患者做好压疮的防范，有效改进受压部位的微循环。

应用透明薄膜黏贴在发红和简单碰到摩擦力的部位，以减少摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，防范敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减少压力。

黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和零散，平时约1 周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

(医学课件)压疮的分期与描述

14
伤口的描述
表层或部分真皮受损，但未穿透真皮层，有疼痛，可以用（疼痛、破皮、水泡、小浅坑）的字眼来描述。
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Ⅰ期压疮
描述：右臀紫红（长cm×宽cm ）无硬结，无水泡，皮肤无破损。
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Ⅱ期压疮
描述：底部左侧皮肤有紫红（长cm×宽cm ）内有硬结（长cm×宽 cm ）皮肤破损（长 cm×宽cm ），有黄色渗液，为湿润。
压疮的评估与描述
1
伤口的渗液
渗液的颜色和性质：澄清、淡黄色：
通常被认为正常，但有可能与产生纤维溶酶的细菌感染有关如葡萄菌；也可能是泌尿道瘘管或淋巴系统瘘管的液体。
2
伤口的渗液
黄色、褐色：伤口出现腐肉或泌尿瘘管或肠道瘘
管流出来的物质。
3
伤口的渗液
渗液的颜色和性质：混浊、脓性、粘稠：
提示出现纤维组织束或炎症反应或感染。
有残留物出现，伤口周围有浸渍。漏出：敷料有大量渗液并外敷料有溢出。
8
伤口的气味的评估
感染伤口：恶臭味金葡菌感染：粪臭味绿脓杆菌感染：腥臭味密封性敷料：异味
9
伤口的测量
测量频率：由伤口的类型来决定慢性伤口评估1次/1-2周，急性伤口评估1次/2-4小时或每次换敷料时测量
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伤口的测量
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Ⅲ期压疮
描述：
底部右侧皮肤缺如：
（长cm×宽cm ×深cm ）伤口潮湿，有淡红色渗液，有异味。
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Ⅳ期压疮
描述：右侧髋部皮肤缺如：（长cm×宽cm ×深cm ）伤口浸透，有绿色
渗液，有腥臭味。
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20
4
伤口的渗液
渗液的颜色和性质：绿色：

压疮的分期与描述 ppt课件

• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
压疮的定义
传统定义由于身体局部组织长期受压，
血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
5
压疮的定义
2009年，NPUAP与EPUAP联合定义：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织
损伤可能难以检测。足跟部是常见的部位。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展
可能更快。可进一步发展成薄的焦痂，即使
辅佐以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。
9
压疮的分期
Ⅰ期压疮皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑（多在骨隆突处)。
22
二压疮的描述内容
1. 压疮的部位 2. 压疮分期 3. 压疮的组织形态 4. 压疮的局部情况 5. 伤口的一般性描述 6. 伤口的观察 7.局部疼痛
8.伤口周围皮肤情况
23
二压疮的描述内容
1. 压疮的部位 1）以解剖位置定位，多为骨隆突处 2）好发部位
足趾
足跟
坐位
肩胛骨肘部坐骨结节
24
色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）
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不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴
露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
压疮的分期与描述
神内四科
1
主要内容
压疮的定义压疮的分期压疮的描述

压疮的分期与描述ly

• 明确了压疮发生的原因、好发部位。 • 强调了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂
窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别 • 说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素
实用文档
压疮的分期
压疮分期主要是根据解剖组织的缺失量分Ⅰ～Ⅳ期，在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤和不可分期压疮两种特殊情况。
实用文档
Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 表现为发亮的水泡或干燥的表浅溃疡
• 无腐肉或瘀伤（ bruising)
• 分析成因与皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱等鉴别
• 如有瘀伤为可疑的深部组织损伤
实用文档
压疮的分期
Ⅲ期压疮 • 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉
无外露
实用文档
压疮的分期
Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
实用文档
Ⅳ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡
• 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）
1. 压疮的部位 2. 压疮分期 3. 压疮的组织形态 4. 压疮的局部情况 5. 伤口的一般性描述 6. 伤口的观察 7.局部疼痛
8.伤口周围皮肤情况
实用文档
二压疮的描述内容
1. 压疮的部位 1）以解剖位置定位，多为骨隆突处 2）好发部位
坐位
足趾
实用文档
足跟
肩胛骨
肘部坐骨结节
压疮的好发部位

压疮的分期3

足跟的伤口处理：由于足跟部组织的特殊性，伤口的颜色不够鲜亮，误认为是伤口内坏死组织，足跟的压疮要注意保护，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。
压疮临第床一分期期图片
第二期
第三期
第四期
三、压疮的预防及护理
（
分期
六
）
压
瘀血红润期
疮
的
分
期
炎性浸润期
和
临
床
表现
浅度溃疡期
坏死溃疡期
临床表现
坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，坏死溃疡期可深达骨面，脓性分泌物↑，有臭味，
坏死组织发黑。
1、淤血红润期
受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结，表现为局部红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常，此期皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻断压疮的发展。
损伤限于表皮
三、压疮的预防及护理
压疮的治疗和护理
（二）坏死溃疡期：清洁创面，去除坏死组织，
促进肉芽组织生长。
（1）创面处理（2）药物治疗
1）碘酊：2）A型链球菌甘露聚糖：3）甲硝唑：4）中药膏剂、散剂：（3）纯氧疗法：
外科手术
压疮的治疗与护理
护理原则
淤血红润期
去除病因，加强护理
炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期
保护皮肤，避免感染
（一）目的 1．使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症。 2．保持病床、病室的整洁。 3．观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制订提供依据。 4．促进护患沟通，进行心理护理及卫生宣传。
一、晨间护理
【实施】 1．问候患者，了解患者的睡眠情况及感觉。 2．鼓励或协助患者排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、梳头。 3．协助翻身并检查皮肤受压情况，擦洗背部，用50%乙醇按摩骨隆突处皮肤。 4．整理床铺，需要时更换衣服和床单。 5．观察病情，进行心理护理和健康教育。 6．酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜。

4.压疮的病理分期与临床表现

压疮的病理分期及临床表现Ⅰ期：瘀血红润期特点：指压不变白的红肿、局部有热感，症状不明显国际NPUAP/EPUAP压疮分级系统Ⅰ期：瘀血红润期(hyperemia，nonblanchable erythema）▪压疮初期▪皮肤出现红、肿、热、痛或麻木▪皮肤可逆性改变▪局部淤血，出现青紫，细胞变性，组织轻度硬结。

▪忌局部用热Ⅱ期：炎性浸润期（ischemia）特点：表皮红肿、水疱，浅层真皮组织坏死，皮肤损伤，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。

国际分级：真皮层部分缺损Ⅱ期：炎性浸润期（ischemia）皮肤的表皮层、真皮层受压部位呈紫红色，皮下硬结水疱形成，极易破溃。

疮面显露，疼痛感溃疡，肿胀、紫绀加深Ⅲ期：浅度溃疡期（superficial ulceration）特点：进一步溃烂，皮肤损伤，筋膜剥离国际分级：全皮层缺损，有腐肉，但未涉及深部组织，如骨骼肌腱未暴露Ⅲ期：浅度溃疡期（superficial ulceration）全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织表皮水疱破溃真皮层疮面有黄色渗出液感染后表面有脓液覆盖浅层组织坏死疼痛感加重Ⅳ期：坏死溃疡期（Necrotic ulceration）特点：组织破坏如图，病变深入，达到筋肉骨头国际分级：组织全层缺损，伴骨骼肌腱或肌肉的暴露Ⅳ期：坏死溃疡期（Necrotic ulceration）压疮严重期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层疮面深达骨面脓液较多，坏死组织发黑，有臭味严重者败血症，全身感染。

压疮的分期

溃疡贴透明贴
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创胶
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。可能有潜行深度或坑道。
第四期
区分筋膜与腐肉
第四期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
银离子抗菌敷料
有粘胶/无粘胶
第一期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料：透明贴溃疡贴
压疮的分期
第二期：
表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润，程粉红状，没有黄色腐肉。
也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血泡）。
此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损不等于压疮，只能算压疮形成条件之一。
失禁皮损不列入二期。
第二期
第二期压疮伤口护理产品选用
受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。
无法界定分期及怀疑深层组织损
伤
清创抗感染渗液的管理创缘的管理
评估
医疗组技术支持
外科清创创缘皮Βιβλιοθήκη 浸渍压疮护理减压。
选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最合适的）。
护理会诊
专科护理小组
管床责任护士
病房护理组长
团队合作
护理会诊单书写
护理会诊单书写
内容过于简单，无法根据会诊单带合适的护理用品。
护理会诊单书写
简单简单
内容过于简单，无法根据会诊单带合适的护理
用品
护理会诊单书写
创面大小、分期、主要护理措施描述清
楚。
有效提供伤口现状
资料
护理会诊单书写
有效提供伤口现状资料，预知可能需要的护理

压疮的分期与描述详解演示文稿

• 明确了压疮发生的原因、好发部位。 • 强调了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂
窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别 • 说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素
压疮的分期
压疮分期主要是根据解剖组织的缺失量分Ⅰ～Ⅳ期，在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤和不可分期压疮两种特殊情况。
进一步描述（补充说明）
• 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。
• 足跟部是常见的部位。
• 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
• 可进一步发展成薄的焦痂，即使辅佐以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。
压疮的分期
Ⅰ期压疮
• 皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑（多在骨隆突处)。
• 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
压疮的描述
一压疮的测量二压疮的描述内容
一压疮的测量
1.创面的测量：两维测量法：身体纵向
为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处记录为长X宽三维测量法：用棉棒以顺时针方法探测到距水平最深度为压疮深度，记录为长x宽x深。若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深
未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道
Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 此阶段压疮的深度因解
剖位置不同而不同 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、
踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 • 骨头或肌腱不可触及或无外露

压疮的分期与措施

压疮的分期与措施压疮简介压疮，又称褥疮或床疮，是指由于长时间的持续压迫，造成皮肤和组织的血液循环不畅，引起局部皮肤和组织损伤的一种疾病。

压疮常发生在长期卧床、坐位不动、缺乏皮肤保护和护理的人群中。

压疮分期与措施是预防和治疗压疮的重要环节。

压疮的分期根据压疮的严重程度，压疮被分为四个不同的分期，即压疮分期I、压疮分期II、压疮分期III和压疮分期IV。

压疮分期I（轻度）•外观：皮肤表面呈现红色，通常不会褪色，可能感觉疼痛或瘙痒。

•特征：表皮层受损，通常是由于皮肤受到持续压力而引起的血液循环不佳。

•注意事项：及早采取适当的保护和护理措施，以防止疾病进一步发展。

压疮分期II（中度）•外观：表皮和真皮层均受损，形成浅溃疡或破溃。

•特征：通常会有疼痛、感染和瘙痒的症状，并可能伴有局部水肿。

•注意事项：除了采取保护和护理措施外，可能需要使用医疗器械进行敷料更换和伤口清洁。

压疮分期III（重度）•外观：溃疡加深并扩大，损害层次达到皮下脂肪组织。

•特征：可能形成坏死组织，感染的可能性较高，并可能伴有疼痛和腐蚀性分泌物。

•注意事项：医护人员需要进行定期的伤口清洁、敷料更换和抗感染治疗。

压疮分期IV（严重）•外观：损害达到深层组织，可能影响骨骼、肌肉和肌腱。

•特征：患者可能出现严重的疼痛，并伴有严重感染和坏死组织。

•注意事项：患者可能需要进行手术治疗，如坏死组织切除，以及持续的医护团队的关注和治疗。

压疮的措施预防和治疗压疮的措施是多方面的，以下是一些常见的措施：1. 有效的疼痛管理由于压疮可能伴随疼痛，及时、有效的疼痛管理是非常重要的。

可以通过药物和非药物治疗来缓解疼痛，如镇痛药物、冷热敷以及按摩等。

2. 保持皮肤清洁和干燥保持患者的皮肤清洁和干燥是预防压疮的关键措施之一。

每天进行适当的皮肤清洁，并定期更换床单和衣物，以保持身体和环境的清洁。

3. 定期翻身和活动长时间保持一个姿势可能导致压力集中在特定部位，增加压疮的风险。

压疮的分期及伤口处理

压疮的分期及伤口处理1. 第一期压疮临床表现：皮肤完整且出现发红区。

这个部位出现疼痛、变硬、外表软，与周围的组织相比，发热或发凉,压之不褪色。

处理：此时须加强翻身与检测皮肤变化状况，防止发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。

可使用水胶体透明贴、泡沫敷料覆盖于骨突出处，加强保护和恢复。

2. 第二期压疮临床表现：皮肤损失在表皮或真皮。

溃疡呈浅表性，临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火山口状伤口。

处理：此时溃疡呈表浅性，创面可覆盖水胶体敷料。

视伤口渗出液多少决定更换频率，假设伤口渗出液少，不需每天更换，只待敷料自行脱落，假设两周后仍未脱落，那么可自行揭除。

此类溃疡一般一周后大局部愈合，但仍需确定执行翻身，以防压疮再度发生。

3. 第三期压疮临床表现：皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层。

临床上可见深火山口状伤口，且已侵蚀周围临近组织。

处理：此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶〔清创胶〕放置于黄色伤口处，到达自动清创的效果。

最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，必要时使用抗菌辅料。

此时更换敷料的频率视分泌物的多少决定，只要当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。

1-2周伤口坏死组织已去除，为了促进肉芽组织生长，那么可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫敷料。

当肉芽组织已经长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂、糊剂，以防肉芽组织过度生长，外表覆盖水胶体或泡沫均可。

4. 第四期压疮临床表现：组织完全被破坏货坏死至肌肉层、骨骼以及支持性结构〔肌腱、关节囊等〕处理：当皮肤出现黑且硬的黑痂时，须进行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度及等级。

经过去除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时的伤口处理原那么为生理盐水清洗伤口，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生，假设渗出液非常多时，可再覆盖高吸收性敷料〔藻酸盐等〕，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度，最后再覆盖第三层敷料〔最外层敷料〕，可以选择泡沫敷料。

医院压疮分期及临床表现(标准版)

压疮分期及临床表现I期：淤血红润期：指压不变白的组中，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。

通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。

肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。

与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。

此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。

n期:炎性侵润期：真皮层部分缺损。

部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。

也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。

创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。

此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。

In期：浅度溃疡期：全层皮肤缺损。

全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。

可有潜行和窦道.in期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。

鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此∏ι期溃疡较为表浅。

而一些肥胖的部位则会非常深。

止僦骨骼肌腱并未暴露,或不能直接触及。

IV期：坏死溃疡期：组织全层缺损。

全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。

IV期压疮的深度取决于其解剖位置。

鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此IV期溃疡会比较浅表。

IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。

暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。

可疑深部组织损伤期（深度未知）:由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。

与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。

深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。

压疮的分期与描述ly

未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道
B
12
Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因
此第三阶段压疮可能是表浅溃疡
• 相对而言，脂肪较多的
部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡
• 骨头或肌腱不可触及或无外露
B
13
压疮的分期
Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
B
14
Ⅳ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 鼻梁、耳朵、枕骨处、
踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌腱
压疮的分期与描述
神内四科路云
B
1
主要内容
• 压疮的定义 • 压疮的分期 • 压疮的描述
B
2
压疮的定义
传统定义由于身体局部组织长期受压，
血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
B
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压疮的定义
2009年，NPUAP与EPUAP联合定义：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
B
5
压疮的分期
可疑深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)
• 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，亦可导致血疱或瘀伤。
• 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

压疮最新概念与分期

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3 期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。
• 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼
• 4期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
• 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖
痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发
展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
• 附加的压力性损伤定义
医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
谢谢观赏！
2020/11/5

压疮分期及护理范文

压疮分期及护理范文压疮是由于长时间在特定部位持续施压所导致的组织损伤，是医院和养老院中常见的问题之一、压疮的早期发现和积极的护理能够有效预防压疮的进一步发展和恶化。

本文将介绍压疮的分期和相应的护理方法。

压疮分期：压疮分为4个不同的分期，通常使用Braden评分工具来评估患者的压疮风险。

1.分期Ⅰ：此时皮肤呈红色，不会褪色，并且可能感觉温暖或硬，但不会出现开放性溃疡。

这一阶段的压疮通常可以通过减轻压力、保持干燥和清洁、经常转身等简单的措施进行治疗。

2.分期Ⅱ：此时压疮发展到表皮和真皮层的损伤，可能出现浅表糜烂、水疱或浅表溃疡。

护理重点在于保持伤口的清洁和湿润，经常更换敷料，合理使用局部药物促进愈合。

3.分期Ⅲ：此时压疮蔓延至皮下组织，可能出现深度的坏死组织，形成坑洞状的溃疡。

护理重点在于预防感染，保持伤口的清洁和湿润，使用深度敷料来填塞坑洞，并注意定期更换敷料。

4.分期Ⅳ：此时压疮已经深入到肌肉和骨骼，可能出现关节或骨骼暴露。

护理重点在于预防和治疗感染，保持伤口清洁和湿润，使用合适的敷料填塞伤口，进行疼痛管理，制定褥疮护理计划，并注意与外科专家的合作治疗。

压疮护理：1.保持皮肤的清洁和干燥：定时更换尿布和床上用品，使用温水和温和的清洁剂进行清洁，轻轻擦干皮肤，并使用适量的保湿剂。

2.减轻压力：定期转身或改变体位，避免长时间处于同一位置。

在有压力的地方使用特殊的床垫或护理垫，减轻压力分布。

3.保持营养均衡：给予患者足够的蛋白质、维生素和矿物质，以帮助伤口愈合和预防压疮的发生。

4.定期观察和记录：每天检查患者的皮肤，记录皮肤的颜色、湿度、温度等变化。

如果发现异常，及时报告医护人员。

5.使用合适的敷料：根据压疮的分期选择合适的敷料材料，保持伤口的清洁和湿润，促进愈合。

6.应用药物：根据医生的建议合理使用抗感染药物、促进愈合的药物或止痛药物等。

注意药品的正确使用方法和剂量。

7.给予心理支持：压疮对患者的身体和心理都会带来不适，给予患者积极的心理支持和鼓励，提高他们对康复的信心。

压疮的定义

压疮的定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

有很多相关因素或影响因素疮有关，这些因素对压疮发生的重要性仍有待探索。

压疮的分期：1.组织损伤的可以深度皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。

进一步描述：在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。

厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重，可能进一步的发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变和仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。

2.Ⅰ期压疮在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。

深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。

进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围组织相比，皮肤发热过冰凉。

第Ⅰ期对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但显示个体处于压疮发生的危险中。

3.Ⅱ期压疮表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。

进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血水肿而呈现发亮但无组织脱落。

此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶原损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。

如出现局部组织淤血肿胀，需考虑有深部组织损伤。

4．Ⅲ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。

有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。

可能有潜行或窦道。

进一步描述：第Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。

鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。

相比之下，脂肪明显过多的区域Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱。

5.Ⅳ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。

局部可出现坏死组织脱落或焦痂。

通常有潜行和窦道。

进一步描述：第Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。

压疮分期、测量记录及治疗措施

可疑深部组织损伤： • 根据清创后分期给予治疗 • 病情危重者姑息支持治疗
压疮治疗
Ⅰ期
Hale Waihona Puke Ⅰ期红斑期压疮以及术中预防压疮 • 透明贴膜 • 美皮康超薄型 • 换药间隔： 7- 10天敷料自然脱落 • 赛肤润：每天涂抹2- 3次
红斑
压疮的治疗
Ⅱ期 • 水泡未破损：透明贴膜、水胶体敷料覆盖或透明贴膜粘贴后穿刺抽液 • 创面无破损或渗液少：透明
伤口记录
• 发生的部位 • 大小、潜行 • 伤口颜色（1/4描述法:25%、50%、75%、100%） • 渗出液的量、气味 • 伤口周围状况
图例
• 骶尾部Ⅳ期压疮大小约4cm×2cm×1cm，其中在7点处有一潜行深洞约3cm,伤口75%为红色肉芽组织，渗出液中量，无异味，周围皮肤干燥。
压疮治疗
伤口测量——潜行描述
• 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴. 举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行。
测量伤口时注意
• 量长×宽时要交 • 叉垂直呈90度
渗出液评估
• 渗出液的量 • 一块纱布＝10ml • 少量＜5ml/24h • 中量5ml~10ml/24h • 大量＞10ml/24h
只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。如果踝部或足跟的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整，且无发红或波动），可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应去除。
伤口测量
二维面积:长宽
•使用测量尺 •拍照
伤口测量
• 三维面积:长宽深结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度。
• 工具：探针、棉棒、换药钳/镊。
Ⅰ期淤血红润期皮肤完整没有破损，
有持续不退的红斑印，若以指压红斑印移开时，红斑印超过三十分钟不消退。

压疮的病理分期和临床表现

压疮分期和临床表现
第三组所有成员 2019.12.3
目录
CATALOG
01. 压疮的分期 02. 压疮的临床表现
压疮的分期
1 一期二期三期四期
压疮的临床表现
2
压疮分期
分为四期
淤血红润期
炎性浸润期
浅度溃疡期
坏死溃疡期
压疮的分期
压疮的发生是一个渐进性过程，目前依据病理，发展过程和严重程度，可以分为四期。
谢谢大家
压疮的病理分期
I期淤血红润期
临床表现：红，பைடு நூலகம்，热，痛或麻木。
Ⅱ期炎性浸润期
临床表现：受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡，极易破溃。
Ⅲ期浅度溃疡期
临床表现：表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液流出，浅层组织坏死，形成溃疡。
Ⅳ期坏死溃疡期
临床表现：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物增多。坏死组织发黑，又臭味，感染向周围及深部组织扩展，可深达骨骼。

压疮的分期及处理

压疮分期与处理【压疮概念】压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的皮肤与深部组织溃烂和坏死。

易发生在骨质凸出的部位，常见于瘫痪和长期卧床患者【诊断分期】1，Ⅰ期：皮肤完整表现为指压不变白的红印，与周围皮肤界限清楚，常局限于骨凸处；〔深肤色的患者，可能看不见变白的情况，但其肤色与周围皮肤不同〕与周围组织比拟，这些受损区的软组织在之前可能有疼痛、坚硬、较暖或较冷的情况出现。

2，Ⅱ期：表皮和〔或〕局部真皮组织缺失①表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡；②也可能表现为表皮完整或破溃/破裂的满含血清的水泡。

3，Ⅲ期：全皮层缺失伤口可见到皮下脂肪组织，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露。

也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。

可有结痂、皮下隧道。

4，Ⅳ期：全皮层缺失全层皮肤缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，腐肉或焦痂可能在溃疡的某个部位出现。

常有结痂和皮下隧道。

5, 可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色与周围组织比拟，这些受损区的软组织在之前可能有疼痛、坚硬、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷的情况出现。

深肤色的患者，难以觉察深层组织的损伤。

特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期6，不能分期：全层皮肤或组织缺失－深度未知伤口基底被腐肉〔黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色〕和/或焦痂〔棕黄色、棕色或黑色〕完全覆盖。

伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全去除后才能确定。

在脚跟上稳定的焦痂〔枯燥、黏附着、完整而没有红斑或起伏〕，作为“皮肤天然保护层〞，不能除去。

【治疗处理】〔一〕压疮的治疗原那么1．全身支持治疗：潜在性疾病的治疗；营养的补充；抗感染措施。

2．创面局部处理：改善局部血液供给状态，减压；选择适宜的敷料〔湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况〕。

3．外科手术治疗：手术清创；手术植皮或者皮瓣。

〔二〕分期处理方法1．Ⅰ期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者泡沫减压贴保护。

压疮的分期与临床表现

压疮的分期与临床表示
1.淤血红润期为压疮初期.局部皮肤受压,消失临时血液轮
回障碍,表示为红肿.
热.麻痹或触痛.此期皮肤概况无破损情形,为可逆性转变.
2.炎性浸润期红肿部位持续受压,血液轮回得不到改良,静脉回流受阻,受压部位因淤血而呈现紫红色,有皮下硬节和（或）有水疱形成.水疱破溃后,可见潮湿红润的创面病人有痛苦悲伤感.
静脉血回流轻微受阻,局部淤血导致血栓形成,组织缺血.缺氧.轻者表皮水疱破溃后消失真皮层组织沾染,浅层组织坏逝世,溃疡形成;重者坏逝世组织发黑,脓性排泄物增多,有臭味,可向深部集中,甚至到达骨骼,更轻微者还可消失脓毒败血症.。