压疮的分期与描述

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6 伤口的观察
伤口的观察： ⑴伤口的分类：颜色（红、黄、黑等，可用 ％描述） ⑵渗出液：性质、颜色、量 ⑶压疮基底组织性状 ：
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6 伤口的观察
(1)伤口的分类
? 黑色：干燥型伤口 ? 黄色：潮湿型伤口 ? 红色：肉芽型伤口 ? 粉色：表皮化伤口 ? 其他颜色：可视为感染，伤口一般产生很浓的气
可疑的深部组织损伤
进一步描述（补充说明） ? 在肤色较深的个体中，
深部组织损伤可能难以 检测。 ? 足跟部是常见的部位。 ? 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 ? 可进一步发展成薄的焦 痂，即使辅佐以最佳治 疗，也可能会迅速发展 为深部组织的溃疡。
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压疮的分期 Ⅰ期压疮 ? 皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 （多在骨隆突处)。
5.坏死组织覆盖伤口如腐肉、结痂
（溃疡深？浅？深度？）
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4 压疮的局部情况
压疮的局部情况
观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部 的温度、硬度、肿胀情况（适用于未破溃 伤口）
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5 伤口的一般性描述
伤口的部位、形状、 颜色、范围及深度，如骶 尾部、不规则形、黑黄红 混合型伤口、范围 15cm ×15cm ×4cm
? 明确了压疮发生的原因、好发部位。 ? 强调了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂
窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴 别 ? 说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士 应综合考虑压疮的风险因素
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压疮的分期
压疮分期主要是根据解剖组织的 缺失量分Ⅰ～Ⅳ期，在此分期的基础 上，增加了可疑深部组织损伤和不可 分期压疮两种特殊情况。
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压疮的分期
Ⅳ期压疮 ? 全层组织缺失 ? 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ? 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 ? 常常有潜行或隧道
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Ⅳ期压疮
进一步描述（补充说明）： ? 鼻梁、耳朵、枕骨处、
踝部因无皮下组织，此 阶段压疮可能是表浅溃 疡 ? 可能扩展到肌肉和 /或支 持结构（例如筋膜、肌 腱或关节囊） ? 有可能造成骨髓炎 ? 可以直接看见或触及骨 头/肌腱
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Байду номын сангаас
Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）： ? 表现为发亮的水泡或干
燥的表浅溃疡 ? 无腐肉或瘀伤
（bruising) ? 分析成因与皮肤撕裂伤、
胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱等鉴 别 ? 如有瘀伤为可疑的深部 组织损伤
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压疮的分期
Ⅲ期压疮 ? 全层皮肤组织缺失 ? 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉
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压疮的描述
一 压疮的测量 二 压疮的描述内容
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一 压疮的测量
1.创面的测量：
两维测量法：身体纵向
为长，测量表面最长
处；身体横向为宽，
测量表面最宽处
记录为长 X宽
三维测量法：用棉棒以
顺时针方法探测到距
水平最深度为压疮深
度，记录为长 x宽x深。
若坏死组织覆盖伤口，
则不能测量深
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未外露 ? 有腐肉存在 ? 但组织缺失的深度不明确 ? 可能包含有潜行和隧道
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Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）： ? 此阶段压疮的深度因解
剖位置不同而不同 ? 鼻梁、耳朵、枕骨处、
踝部因无皮下组织，因 此第三阶段压疮可能是 表浅溃疡 ? 相对而言，脂肪较多的 部位此阶段压疮可能形 成非常深的溃疡 ? 骨头或肌腱不可触及或 无外露
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压疮的分期
不明确分期(Unstageable) ? 全层组织缺失 ? 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
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不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）： ? 只有去除足够多的腐肉
或焦痂，暴露出伤口床 的底部，才能准确评估 压疮的真正深度、确定 分期 ? 足跟处稳定的焦痂（干 的、黏附紧密的、完整 但没有发红或者波动感） 可以作为人体自然的 （生物学的）覆盖而不 被去除
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Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： ? 受损部位与周围相邻组
织比较，有疼痛、硬块、 表面变软、发热或者冰 凉。 ? 此阶段对于肤色较深的 个体可能难以鉴别。 ? 可表明“处于危险状 态”。
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压疮的分期
Ⅱ期压疮 ? 表皮和部分真皮缺损 ? 表现为完整的或开放/破溃的血清样水疱 ? 也可表现为一个浅表开放的粉红色创面 ? 周围无坏死组织的溃疡 ? 有时较为干燥
压疮的分期与描述
神内四科 路云
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主要内容
? 压疮的定义 ? 压疮的分期 ? 压疮的描述
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压疮的定义
传统定义 由于身体局部组织长期受压，
血液循环障碍，组织营养缺乏，致 使皮肤失去正常功能，而引起的组 织破坏和坏死 。
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压疮的定义
2009年，NPUAP与EPUAP联合定义： 皮肤和皮 下组织的局限性损伤，通常发生在 骨隆突处 ，一 般由压力或压力联合剪切力 引起。
足趾
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足跟
坐位
肩胛骨 肘部 坐骨结节
压疮的好发部位
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2 压疮的分期
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3 压疮的组织形态
1.完整的皮肤（有无变色）
2.表皮和部分真皮缺损（表皮完整或破溃/ 破裂的水泡、浅溃疡）
3.全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露
（深、浅溃疡）
4.全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露
（深、浅溃疡）
一 压疮的测量
潜行、窦道的测量 用顺时针方向记录， 如7～9点间4cm潜行。
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二 压疮的描述内容
? 压疮的部位
? 压疮分期
? 压疮的组织形态
? 压疮的局部情况
? 伤口的一般性描述
? 伤口的观察
7.局部疼痛
8.伤口周围皮肤情况
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二 压疮的描述内容
? 压疮的部位 1）以解剖位置定位，多为骨隆突处 2）好发部位
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压疮的分期
可疑深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)
? 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局 部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐 红色，亦可导致血疱或瘀伤。
? 与周围组织比较，这些受损区域的软组织 可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮 湿、发热或冰冷。
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味，渗出液很多
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以伤口基底颜色分类：黑色伤口
? 伤口内有缺乏血流造成的坏死组织 ? 伴有软或硬的结痂
棕 灰 黑色 ? 焦痂：黑色坏死组织、表面
干燥、皮革样坚韧的结痂
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以伤口基底颜色分类：黄色伤口