压疮的分期与评估ppt课件

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压疮的评估
压疮 的
局部 情况
压疮 的
影响 因素
压疮 危险因素 评估量表
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压疮的局部评估
1.压疮的大小、潜行
2.分期
3.形状
4.部位
5.渗出液的量
6. 感染？
7.疼痛？
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• 骨头或肌腱不可触及或无外露
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压疮分期
• Ⅳ期压疮 • 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道
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压疮分期
• Ⅳ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 第四阶段的压疮因解剖位置不 同而各异
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色）
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压疮分期
• 不明确分期(Unstageable)
进一步描述（补充说明）： • 只有去除足够多的腐肉或焦痂，
暴露出伤口床的底部，才能准确 评估压疮的真正深度、确定分期 • 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附 紧密的、完整但没有发红或者波 动感）可以作为人体自然的（生 物学的）覆盖而不被去除
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压疮伤口的描述
• 一般性描述与记录
伤口的部位、形状、颜色
、范围及深度，如骶尾部 、不规则形、黑黄红混合 型伤口、范围 15cm×15cm×4cm
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压疮伤口的描述
钟表式描述及记录
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压疮伤口的描述
• 伤口渗出液的描述
性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红 色、黄色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭 ），量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量 小于5ml为少量，5~10ml为中量，大于10ml为大 量。
• Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成 的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结 构对压力的耐受力。
• NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新 定义：
指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪
切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的 局限性损伤。
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• .体重的承重面与骨隆突之间的
局部组织长期受压导致
• 局部缺血、缺氧
• 皮肤或皮下组织的坏死
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压疮的分期与评估
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主要内容
压疮的定义
压疮的分期
压疮的评估
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压疮的定义
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障 碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功 能，而引起的组织破坏和坏死 。
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因 无皮下组织，此阶段压疮可能 是表浅溃疡
• 可能扩展到肌肉和/或支持结 构（例如筋膜、肌腱或关节囊 ）
• 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌
腱
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压疮分期
• 不明确分期(Unstageable) • 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
• 表现为发亮的或干燥的表浅 溃疡
• 无腐肉或瘀伤（bruising)
• 此阶段不能描述为皮肤撕裂 伤、胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱
• 瘀伤表明有可疑的深部组织
损伤
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压疮分期
• Ⅲ期压疮 • 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉
未外露
• 可表明“处于危险状态” 。
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压疮分期
• Ⅱ期压疮 • 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉
• 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱
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压疮分期
• Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）：
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压疮的影响因素评估
内在因素 外在因素 诱发因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
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压疮的危险因素评估—1.压力
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可疑的深部组织损伤
进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，
深部组织损伤可能难以 检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤 口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快， 即使给予积极的处理， 病变可迅速发展，致多 层皮下组织暴露。
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压疮分期
可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致 充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有 疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 冷。
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压疮的分期
美国国家压疮专家组（NPUAP）压疮分期
• 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury
）
• Ⅰ期（Stage Ⅰ）
• Ⅱ期（Stage Ⅱ ）
• Ⅲ期（Stage Ⅲ ）
• Ⅳ期（Stage Ⅳ ）
• 不明确分期 Unstageable
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压疮分期
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性 红斑。
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围组织不同。
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压疮分期
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 受损部位与周围相邻组织 比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。
• 此阶段对于肤色较深的个 体可能难以鉴别。
• 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道Байду номын сангаас
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压疮分期
• Ⅲ期压疮
进一步描述（补充说明）：
• 此阶段压疮的深度因解剖位置 不同而不同
• 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因 无皮下组织，因此第三阶段压 疮可能是表浅溃疡
• 相对而言，脂肪较多的部位此 阶段压疮可能形成非常深的溃 疡