压疮的分期-ppt课件
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压疮的分期护理ppt课件
压力造成的损害是由浅到深的，长时间的压 迫，2天深部组织的损害才能出现，一周后才出皮肤
的损害。
压疮的产生
持续的较 低压力
反复短时低压力 短时的强压力
摩擦/剪切力
健康完整的皮肤
压疮!
潮湿 皮肤皱褶
骨骨隆突部 骨骨病骨突位部骨位 隆骨隆
压疮发生机理——剪切力
➢ 剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以 使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从 而影响局部组织血供而引起组织坏死
内内源源性性因因素素
感觉
感觉缺失造成机体对伤害性刺激无反应 肌肉血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部血循环障碍 缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易至血栓形成造成组织坏死
营养
血清白蛋白每下降1g增加3倍 当白蛋白值低于35g/L发生率增加5倍 当白蛋白值小于25g/L患者死亡率增加6倍
压疮---发生机理
压疮可以预防吗?
国内护理的观点 是评价护理质量的主要指标之一
➢ 压疮是完全可以预防的 ➢ 压疮的标准为0 ➢ 除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮 ➢ 带入院患者不准扩大
压疮可以预防吗?
国外护理的观点
❖ 部分压疮是可以预防的，但并非全部 ❖ 若入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48小时
就可发生压疮 ❖ 护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都
压疮的治疗
❖ 伤口评估的意义
➢ 正确判断伤口的性质 ➢ 选择合适的敷料 ➢ 节约资源（人力、财力等）
压疮诊治的三个重要环节
❖ 压疮的预防最重要 ❖ 一旦发生压疮，正确评估很重要 ❖ 一旦发生压疮，应采取及时有效的治疗，以减
轻疼痛和病情恶化，防止并发症
激发思维的高潮点
翻身及体位：间歇 性解除压力是有效 预防压疮的关键 根据病情定时翻身 平卧时抬高床头不 应超过300
的损害。
压疮的产生
持续的较 低压力
反复短时低压力 短时的强压力
摩擦/剪切力
健康完整的皮肤
压疮!
潮湿 皮肤皱褶
骨骨隆突部 骨骨病骨突位部骨位 隆骨隆
压疮发生机理——剪切力
➢ 剪切力：与组织表面平行的外力，由于剪切力可以 使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从 而影响局部组织血供而引起组织坏死
内内源源性性因因素素
感觉
感觉缺失造成机体对伤害性刺激无反应 肌肉血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部血循环障碍 缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易至血栓形成造成组织坏死
营养
血清白蛋白每下降1g增加3倍 当白蛋白值低于35g/L发生率增加5倍 当白蛋白值小于25g/L患者死亡率增加6倍
压疮---发生机理
压疮可以预防吗?
国内护理的观点 是评价护理质量的主要指标之一
➢ 压疮是完全可以预防的 ➢ 压疮的标准为0 ➢ 除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮 ➢ 带入院患者不准扩大
压疮可以预防吗?
国外护理的观点
❖ 部分压疮是可以预防的，但并非全部 ❖ 若入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48小时
就可发生压疮 ❖ 护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都
压疮的治疗
❖ 伤口评估的意义
➢ 正确判断伤口的性质 ➢ 选择合适的敷料 ➢ 节约资源（人力、财力等）
压疮诊治的三个重要环节
❖ 压疮的预防最重要 ❖ 一旦发生压疮，正确评估很重要 ❖ 一旦发生压疮，应采取及时有效的治疗，以减
轻疼痛和病情恶化，防止并发症
激发思维的高潮点
翻身及体位：间歇 性解除压力是有效 预防压疮的关键 根据病情定时翻身 平卧时抬高床头不 应超过300
压疮病人的分期及护理ppt课件
NPUAP2007压疮分期
► 可疑的深部组织损伤 ► Ⅰ期压疮 ► Ⅱ期压疮
► Ⅲ期压疮
► Ⅳ期压疮
► 不可分期压疮
可疑的深部组织损伤
► 潜在的软组织受到压力或剪切力的损害，局
部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或暗 红色，或导致充血性水疱 ► 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可 能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿， 发热或冰冷
Ⅳ期压疮
► 全层组织缺失 ► 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ► 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂
► 常常有潜行或隧道
► 进一步描述（补充说明）
► 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异
不明确分期
► 全层组织缺失 ► 溃疡基底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着 （碳色、褐色或黑色） ► 进一步描述（补充说明） ► 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口 床的底部，才能准确评估压疮的真正深度， 明确分期
Ⅱ期压疮
► 部分皮层丧失直达真皮 ► 表现为一个浅的开放性溃疡 ► 伴有红色或粉红色的伤口床
► 无腐肉
► 也可能表现为一个完整的或破裂的浆液性水
疱
Ⅱ期压疮
► 进一步的描述（补充说明） ► 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 ► 无腐肉或损伤
► 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、
会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱
增加皮肤的敏感性 ► 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加 快组织代谢并增加氧的需要量10% ► 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少 量出汗的摩擦力﹥干燥皮肤，大量出汗则降 低摩擦力
压疮危险因素—3.摩擦力
► 床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是
拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力
压疮的分级及护理PPT课件
学习内容
• 1.压疮的定义 • 2.压疮的分期 • 3.压疮的处理
第1页/共36页
压疮的定义
• 即压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其他器戒和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放溃 疡，，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
•
•
软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。
第2页/共36页
压疮的分期
• Ⅰ期(stage Ⅰ) • Ⅱ期(stage Ⅱ) • Ⅲ期(stage Ⅲ) • Ⅳ期(stage Ⅳ) • 可疑深部组织损伤期压疮(SDTI) • 不可分期压疮(unstageable)
第3页/共36页
压疮的分期及临床表现
• 1期压疮：
•
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤变现可能不同
第8页/共36页
2期压疮 临床表现：
部分皮层缺失伴随真皮层暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 表现为完整的或破损的浆液性水疱 脂肪及深部组织未暴露 无肉芽组织、腐肉、焦痂
第9页/共36页
第10页/共36页
第11页/共36页
2期压疮
• 进一步描述（补充说明） • 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致 • 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤
第20页/共36页
4期压疮
➢ 全层皮肤和组织缺失 ➢ 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头 ➢ 可见腐肉和/或焦痂 ➢ 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行
第21页/共36页
第22页/共36页
4期压疮
• 1.压疮的定义 • 2.压疮的分期 • 3.压疮的处理
第1页/共36页
压疮的定义
• 即压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其他器戒和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放溃 疡，，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
•
•
软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。
第2页/共36页
压疮的分期
• Ⅰ期(stage Ⅰ) • Ⅱ期(stage Ⅱ) • Ⅲ期(stage Ⅲ) • Ⅳ期(stage Ⅳ) • 可疑深部组织损伤期压疮(SDTI) • 不可分期压疮(unstageable)
第3页/共36页
压疮的分期及临床表现
• 1期压疮：
•
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤变现可能不同
第8页/共36页
2期压疮 临床表现：
部分皮层缺失伴随真皮层暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 表现为完整的或破损的浆液性水疱 脂肪及深部组织未暴露 无肉芽组织、腐肉、焦痂
第9页/共36页
第10页/共36页
第11页/共36页
2期压疮
• 进一步描述（补充说明） • 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致 • 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤
第20页/共36页
4期压疮
➢ 全层皮肤和组织缺失 ➢ 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头 ➢ 可见腐肉和/或焦痂 ➢ 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行
第21页/共36页
第22页/共36页
4期压疮
压疮分期及护理ppt(完整版)
• 处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状 况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮 肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使 用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。
1期处理要点
➢减压和预防剪切力 ➢纠正营养不良 ➢管理失禁 ➢治疗和控制并发症 ➢盐水清洗皮肤和局部 ➢使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环
✓ 血泡＜0.5cm，观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤 ，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷 敷料，酌情加压包扎。
2期压力性损伤
保护创面 预防感染
+
+
病例：Ⅱ期压疮
2014-12-26
水凝胶＋银离子＋泡沫敷料
2014-12-26
2014-12-26
2014-12-26
9天
2015-1-4
黏膜压力性损伤
- -NPUAP 2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国国家压疮咨询委员会
压疮国际共识解读
• 溃疡：内部因素为主（胃溃疡），皮肤的 完整性破坏，间接干预
• 损伤：外部因素为主（外伤），皮肤完整 或缺失，直接干预
• 分期：暗示压疮是从一期发展到了四期， 但许多情况下是：发生即为深部组织损伤
境 ➢3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态
评估每日1次（住院患者）
2期压力性损伤
➢ 部分皮层缺失伴随真皮层暴露 ➢ 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 ➢ 表现为完整的或破损的浆液性水疱 ➢ 脂肪及深部组织未暴露 ➢ 无肉芽组织、腐肉、焦痂
2期压力性损伤
• 进一步描述（补充说明） • 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏
脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 ➢无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨
1期处理要点
➢减压和预防剪切力 ➢纠正营养不良 ➢管理失禁 ➢治疗和控制并发症 ➢盐水清洗皮肤和局部 ➢使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环
✓ 血泡＜0.5cm，观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤 ，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷 敷料，酌情加压包扎。
2期压力性损伤
保护创面 预防感染
+
+
病例：Ⅱ期压疮
2014-12-26
水凝胶＋银离子＋泡沫敷料
2014-12-26
2014-12-26
2014-12-26
9天
2015-1-4
黏膜压力性损伤
- -NPUAP 2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国国家压疮咨询委员会
压疮国际共识解读
• 溃疡：内部因素为主（胃溃疡），皮肤的 完整性破坏，间接干预
• 损伤：外部因素为主（外伤），皮肤完整 或缺失，直接干预
• 分期：暗示压疮是从一期发展到了四期， 但许多情况下是：发生即为深部组织损伤
境 ➢3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态
评估每日1次（住院患者）
2期压力性损伤
➢ 部分皮层缺失伴随真皮层暴露 ➢ 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 ➢ 表现为完整的或破损的浆液性水疱 ➢ 脂肪及深部组织未暴露 ➢ 无肉芽组织、腐肉、焦痂
2期压力性损伤
• 进一步描述（补充说明） • 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏
脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 ➢无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨
压疮的分期ppt课件
18
压疮护理
减压。 选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最
合适的）。 护理会诊
专科护理小 组
病房护理组 长
管床责任护 士
团队合作
19
护理会诊单书写
20
护理会诊单书写
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
用品。
21
护理会诊单书写
简单简单
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
银离子抗菌敷料
有粘胶/无粘胶
水胶体敷料
溃疡贴 透明贴
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创胶
11
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、 肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。 可能有潜行深度或坑道。
12
第四期
区分筋膜 与腐肉
13
第四期压疮伤口护理产品选用
6
第二期
7
第二期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
泡沫类敷料： 渗液吸收贴
8
压疮的分期
第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但 骨、筋膜及肌肉层没暴露。
有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。 可能有潜行深度或坑道。
9
第三期
10
第三期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
压疮分期及护理
伤口护理小组
1
压疮护理
压疮分期 各期护理用品的选用
护理会诊单书写
2
压疮的分期
评估皮层及组织受损的程度 第一期、第二期、第三期、第四期
伤口、怀疑深层组织损伤及无法界 定分期
六期3Βιβλιοθήκη 压疮的分期 第一期：此期为压疮初期。 皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内
压疮护理
减压。 选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最
合适的）。 护理会诊
专科护理小 组
病房护理组 长
管床责任护 士
团队合作
19
护理会诊单书写
20
护理会诊单书写
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
用品。
21
护理会诊单书写
简单简单
内容过于 简单，无 法根据会 诊单带合 适的护理
银离子抗菌敷料
有粘胶/无粘胶
水胶体敷料
溃疡贴 透明贴
藻酸盐敷料
片状/填充条
康惠尔清创胶
11
压疮的分期
第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、 肌肉或骨头。
坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。 可能有潜行深度或坑道。
12
第四期
区分筋膜 与腐肉
13
第四期压疮伤口护理产品选用
6
第二期
7
第二期压疮伤口护理产品选用
水胶体敷料： 透明贴 溃疡贴
泡沫类敷料： 渗液吸收贴
8
压疮的分期
第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但 骨、筋膜及肌肉层没暴露。
有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。 可能有潜行深度或坑道。
9
第三期
10
第三期压疮伤口护理产品选用
泡沫类敷料
有粘胶/无粘胶
压疮分期及护理
伤口护理小组
1
压疮护理
压疮分期 各期护理用品的选用
护理会诊单书写
2
压疮的分期
评估皮层及组织受损的程度 第一期、第二期、第三期、第四期
伤口、怀疑深层组织损伤及无法界 定分期
六期3Βιβλιοθήκη 压疮的分期 第一期：此期为压疮初期。 皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内
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2020/3/24
压疮分期的历史（1989NPUAP ）
2020/3/24
压疮分期的历史
• 2019年NPUAP修正了Ⅰ期压疮定义：一种可见 的与压力相关的完整皮肤的改变，与邻近或相对 的身体区域相比包括一种或下面多种的变化：皮 肤温度的改变（热或冷）、皮肤组织质地改变（ 硬或潮湿）、感觉改变（疼痛、痒），其在浅色 皮肤上表现为局部持续发红，而在深色皮肤上表 现为持续的红色、兰色、或紫色。
2020/3/24
Ⅳ期--组织全层缺损
• 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。 • 伤口床可能会部分覆盖 • 腐肉或焦痂,常会有潜行和窦道。 • Ⅳ期可深及肌肉和/或支撑组织
而并发骨髓炎。 • 暴露的骨骼或肌肉肉眼可见
或通过触诊可及。
2020/3/24
Ⅳ期压疮
补充说明： • 第四阶段的压疮因解剖位
深度
多呈浅表性
出现Ⅲ、Ⅳ期较深的伤口
坏疽
没有坏疽
黑色的坏疽
边缘
边缘模糊、不清晰
颜色
红色但不均匀的分布、周 边皮肤粉、白相间
2020/3/24
边缘清晰
非苍白性发红、黑色坏疽 、黄色腐肉
因素
皮肤环境
失禁性皮炎
暴露于尿液或粪便
I期压疮
压力、剪切力或活 动受限
II期压疮
压力、剪切力或活 动受限
部位 伤口床颜色 伤口周边皮肤颜色 涉及皮肤区域特点
疼痛
尿液或粪便容易积 聚的皮肤皱褶处
有光泽的、发红， 没有腐肉 红色、炎性
斑点状、外观不均 一
灼伤、瘙痒、刺痛
骨突或外来压力受 压部位
非苍白性发红
正常，可能触及肿 胀
单一区域出现红斑
锐痛，一般无瘙痒
骨突或外来压力受 压部位
粉色或红色开放性 伤口，没有腐肉 正常，可能触及肿
胀 边缘清晰的溃疡
锐痛，一般无瘙痒
2020/3/24
压疮—发生率(国外有关资料统计)
• 综合性医院 ： 3％～14％ • 住院老年患者： 10%～25% • 脊髓损伤患者： 25%～85% • 神经疾病患者： 30%～60%
2020/3/24
压疮是一个难以回避的临床问题!
2020/3/24
皮肤解剖图
2020/3/24
压疮定义
由表及里，最初表现为完整 由里及表，最先是深层组织受 的皮肤表面出现红斑，继而 损继而向表层发展。 特 可能发展为小水泡及表皮缺 点 损，尤其以摩擦力作用部位 为甚。
2020/3/24
失禁性皮炎
压疮
原因
潮湿的环境
压力、摩擦力、剪切力
部位 皮肤皱褶处、会阴部
骨突处
形状 多层弥散性、镜面性
单一、多呈圆形
2020/3/24
该图中的压疮属于哪一期？
2020/3/24
期？
2020/3/24
该图中的压疮属于哪一期？
2020/3/24
课堂作业
1.NPUAP 2019压疮分期包括哪几种？
2020/3/24
2020/3/24
气味
2020/3/24
尿液或粪便气味
无
无气味，除非发生
感染
形状： --压疮多呈圆形，边界较清 --失禁性皮炎多呈弥散性、
镜面性
真菌感染
2020/3/24
深度
压疮根据损伤的深度有不同 分期 失禁性皮炎多呈浅表性
2020/3/24
坏疽：
-压疮会出现局部骨突部位的坏疽 -失禁性皮炎不会出现组织坏疽
2020/3/24
知
2020/3/24
Ⅰ期 ：指压不变的红肿
• 通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑， 且皮肤是完整的。
• 深色色素沉着的皮肤，可能没有明显压之不变白 的现象，但颜色可能与周围皮肤不同。
2020/3/24
Ⅰ期压疮
补充说明： • 受损部位与周围相邻组
织比较，有疼痛、硬块 、表面变软、发热或者 冰凉等表象。 • Ⅰ期压疮可能在肤色较 深的个体病人中较难以 发现，所以这类人群是 “风险人群”
• 足跟处稳定的焦痂（干的 、黏附紧密的、完整但没 有发红或者波动感）可以 作为人体自然的（生物学 的）覆盖而不被去除。
2020/3/24
2020/3/24
失禁性皮炎（IAD）
压疮（PU）
对较长时间排泄物刺激的炎 是指皮肤和皮下组织的局限性
定 症反应 义
损伤，通常在骨突出部位，一 般由压力或压力联合剪切力引 起。
置不同而各异。如鼻梁、 耳朵、枕骨处、踝部因无 皮下组织，此阶段压疮可 能是表浅溃疡。 • 相反脂肪肥厚的区域产生 压疮时往往发展为很深的 溃疡。
2020/3/24
可疑深部组织损伤期
• 深度未知，由于压力和/或剪切力造成皮下软组 织受损，在完整的皮肤上出现紫色或褐红色的 局部变色区域，或形成充血性水泡。
• 足跟部是常见的部位。
2020/3/24
不可分期--皮肤全层或组 织全层缺损
• 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、
绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色 、褐色或黑色）无法确定其实际深度。
2020/3/24
不可分期
补充说明：
• 只有去除足够多的腐肉或 焦痂，暴露出伤口床的底 部，才能准确评估压疮的 真正深度、确定分期，这 种情况可能属于Ⅲ期或者 Ⅳ期。
• 1975年Shea JD为了定义压力性溃疡的程度，创 立了分期系统的雏形。
• 1980年，国际造口治疗师协会（IAET）发展了4 度分级系统。
• 1989年美国压疮咨询委员会（NPUAP）发展了 与 IAET相似的4级系统。
• Ⅰ期压疮定义为不会变白的红斑、完整的皮肤， 预示皮肤溃疡损伤。
• Ⅳ期压疮定义为全皮层的丧失，伴有广泛的破坏 、组织坏死或危及肌肉、骨或支撑结构，潜行和 窦道也可出现。
2020/3/24
Ⅱ期：真皮层部分缺损
• 部分真皮层缺失。 • 表现为一个表浅的开放性溃疡
伴有干燥或有光泽的粉红色创 面。 • 无坏死组织。 • 也可能表现为一个完整的或破 裂的血清性水疱。
2020/3/24
Ⅱ期压疮
补充说明： • 此阶段不能用来描述皮
肤撕裂伤、胶带损伤、 会阴皮炎、浸渍或者表 皮剥脱、抓痕等。
2020/3/24
Ⅲ期：全皮肤层缺损
• 全层皮肤缺失。 • 可见皮下脂肪层暴露，但骨头、肌腱、肌肉未
外露 • 有腐肉存在。 • 但组织缺失的深度未知。 • 可能包含有潜行和隧道。
2020/3/24
Ⅲ期压疮
补充说明： • 此阶段压疮的深度因解剖位
置不同而不同。 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部
因无皮下组织，因此第三阶 段压疮可能是表浅溃疡。 • 相对而言，脂肪较多的部位 此阶段压疮可能形成非常深 的溃疡。
2020/3/24
压疮分期的历史
2019-2月NPUAP修正了压疮的定义和分期，扩 展了原有的4期分类法，增加了可疑深部组织损 伤期和不可分期，并对各期进行了进一步的描述 。
2020/3/24
NPUAP2019压疮分期
• Ⅰ期:指压不变的红肿 • Ⅱ期:真皮层部分缺损 • Ⅲ期:全皮肤层缺损 • Ⅳ期:组织全层缺损 • 可疑深部组织损伤期---深度未知 • 不可分期:皮肤全层或组织全层缺损-深度未
• 与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、 硬肿、糜烂、松软、皮温较冷或较热。
2020/3/24
可疑的深部组织损伤
补充说明：
• 在肤色较深的个体中， 深部组织损伤可能难以 检测。
• 此期也包括在灰色创面 形成的水疱，可能会发 展为被一层薄的焦痂覆 盖，即使接受最佳的治 疗也可能快速发展成深 层组织的破溃。
• 传统定义 （1989 NPUAP） 局部组织长期受压, 血液循环障碍，局 部持续缺血、缺氧、 营养不良而致的软 组织溃烂和坏死。
最新定义
（2019 NPUAP）
是皮肤或皮下组织由于 压力、剪切力或摩擦 力而导致的皮肤、肌 肉和皮下组织的局限 性损伤，常发生在骨 隆突处。
2020/3/24
压疮分期的历史
压疮分期的历史（1989NPUAP ）
2020/3/24
压疮分期的历史
• 2019年NPUAP修正了Ⅰ期压疮定义：一种可见 的与压力相关的完整皮肤的改变，与邻近或相对 的身体区域相比包括一种或下面多种的变化：皮 肤温度的改变（热或冷）、皮肤组织质地改变（ 硬或潮湿）、感觉改变（疼痛、痒），其在浅色 皮肤上表现为局部持续发红，而在深色皮肤上表 现为持续的红色、兰色、或紫色。
2020/3/24
Ⅳ期--组织全层缺损
• 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。 • 伤口床可能会部分覆盖 • 腐肉或焦痂,常会有潜行和窦道。 • Ⅳ期可深及肌肉和/或支撑组织
而并发骨髓炎。 • 暴露的骨骼或肌肉肉眼可见
或通过触诊可及。
2020/3/24
Ⅳ期压疮
补充说明： • 第四阶段的压疮因解剖位
深度
多呈浅表性
出现Ⅲ、Ⅳ期较深的伤口
坏疽
没有坏疽
黑色的坏疽
边缘
边缘模糊、不清晰
颜色
红色但不均匀的分布、周 边皮肤粉、白相间
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边缘清晰
非苍白性发红、黑色坏疽 、黄色腐肉
因素
皮肤环境
失禁性皮炎
暴露于尿液或粪便
I期压疮
压力、剪切力或活 动受限
II期压疮
压力、剪切力或活 动受限
部位 伤口床颜色 伤口周边皮肤颜色 涉及皮肤区域特点
疼痛
尿液或粪便容易积 聚的皮肤皱褶处
有光泽的、发红， 没有腐肉 红色、炎性
斑点状、外观不均 一
灼伤、瘙痒、刺痛
骨突或外来压力受 压部位
非苍白性发红
正常，可能触及肿 胀
单一区域出现红斑
锐痛，一般无瘙痒
骨突或外来压力受 压部位
粉色或红色开放性 伤口，没有腐肉 正常，可能触及肿
胀 边缘清晰的溃疡
锐痛，一般无瘙痒
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压疮—发生率(国外有关资料统计)
• 综合性医院 ： 3％～14％ • 住院老年患者： 10%～25% • 脊髓损伤患者： 25%～85% • 神经疾病患者： 30%～60%
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压疮是一个难以回避的临床问题!
2020/3/24
皮肤解剖图
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压疮定义
由表及里，最初表现为完整 由里及表，最先是深层组织受 的皮肤表面出现红斑，继而 损继而向表层发展。 特 可能发展为小水泡及表皮缺 点 损，尤其以摩擦力作用部位 为甚。
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失禁性皮炎
压疮
原因
潮湿的环境
压力、摩擦力、剪切力
部位 皮肤皱褶处、会阴部
骨突处
形状 多层弥散性、镜面性
单一、多呈圆形
2020/3/24
该图中的压疮属于哪一期？
2020/3/24
期？
2020/3/24
该图中的压疮属于哪一期？
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课堂作业
1.NPUAP 2019压疮分期包括哪几种？
2020/3/24
2020/3/24
气味
2020/3/24
尿液或粪便气味
无
无气味，除非发生
感染
形状： --压疮多呈圆形，边界较清 --失禁性皮炎多呈弥散性、
镜面性
真菌感染
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深度
压疮根据损伤的深度有不同 分期 失禁性皮炎多呈浅表性
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坏疽：
-压疮会出现局部骨突部位的坏疽 -失禁性皮炎不会出现组织坏疽
2020/3/24
知
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Ⅰ期 ：指压不变的红肿
• 通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑， 且皮肤是完整的。
• 深色色素沉着的皮肤，可能没有明显压之不变白 的现象，但颜色可能与周围皮肤不同。
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Ⅰ期压疮
补充说明： • 受损部位与周围相邻组
织比较，有疼痛、硬块 、表面变软、发热或者 冰凉等表象。 • Ⅰ期压疮可能在肤色较 深的个体病人中较难以 发现，所以这类人群是 “风险人群”
• 足跟处稳定的焦痂（干的 、黏附紧密的、完整但没 有发红或者波动感）可以 作为人体自然的（生物学 的）覆盖而不被去除。
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失禁性皮炎（IAD）
压疮（PU）
对较长时间排泄物刺激的炎 是指皮肤和皮下组织的局限性
定 症反应 义
损伤，通常在骨突出部位，一 般由压力或压力联合剪切力引 起。
置不同而各异。如鼻梁、 耳朵、枕骨处、踝部因无 皮下组织，此阶段压疮可 能是表浅溃疡。 • 相反脂肪肥厚的区域产生 压疮时往往发展为很深的 溃疡。
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可疑深部组织损伤期
• 深度未知，由于压力和/或剪切力造成皮下软组 织受损，在完整的皮肤上出现紫色或褐红色的 局部变色区域，或形成充血性水泡。
• 足跟部是常见的部位。
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不可分期--皮肤全层或组 织全层缺损
• 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、
绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色 、褐色或黑色）无法确定其实际深度。
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不可分期
补充说明：
• 只有去除足够多的腐肉或 焦痂，暴露出伤口床的底 部，才能准确评估压疮的 真正深度、确定分期，这 种情况可能属于Ⅲ期或者 Ⅳ期。
• 1975年Shea JD为了定义压力性溃疡的程度，创 立了分期系统的雏形。
• 1980年，国际造口治疗师协会（IAET）发展了4 度分级系统。
• 1989年美国压疮咨询委员会（NPUAP）发展了 与 IAET相似的4级系统。
• Ⅰ期压疮定义为不会变白的红斑、完整的皮肤， 预示皮肤溃疡损伤。
• Ⅳ期压疮定义为全皮层的丧失，伴有广泛的破坏 、组织坏死或危及肌肉、骨或支撑结构，潜行和 窦道也可出现。
2020/3/24
Ⅱ期：真皮层部分缺损
• 部分真皮层缺失。 • 表现为一个表浅的开放性溃疡
伴有干燥或有光泽的粉红色创 面。 • 无坏死组织。 • 也可能表现为一个完整的或破 裂的血清性水疱。
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Ⅱ期压疮
补充说明： • 此阶段不能用来描述皮
肤撕裂伤、胶带损伤、 会阴皮炎、浸渍或者表 皮剥脱、抓痕等。
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Ⅲ期：全皮肤层缺损
• 全层皮肤缺失。 • 可见皮下脂肪层暴露，但骨头、肌腱、肌肉未
外露 • 有腐肉存在。 • 但组织缺失的深度未知。 • 可能包含有潜行和隧道。
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Ⅲ期压疮
补充说明： • 此阶段压疮的深度因解剖位
置不同而不同。 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部
因无皮下组织，因此第三阶 段压疮可能是表浅溃疡。 • 相对而言，脂肪较多的部位 此阶段压疮可能形成非常深 的溃疡。
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压疮分期的历史
2019-2月NPUAP修正了压疮的定义和分期，扩 展了原有的4期分类法，增加了可疑深部组织损 伤期和不可分期，并对各期进行了进一步的描述 。
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NPUAP2019压疮分期
• Ⅰ期:指压不变的红肿 • Ⅱ期:真皮层部分缺损 • Ⅲ期:全皮肤层缺损 • Ⅳ期:组织全层缺损 • 可疑深部组织损伤期---深度未知 • 不可分期:皮肤全层或组织全层缺损-深度未
• 与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、 硬肿、糜烂、松软、皮温较冷或较热。
2020/3/24
可疑的深部组织损伤
补充说明：
• 在肤色较深的个体中， 深部组织损伤可能难以 检测。
• 此期也包括在灰色创面 形成的水疱，可能会发 展为被一层薄的焦痂覆 盖，即使接受最佳的治 疗也可能快速发展成深 层组织的破溃。
• 传统定义 （1989 NPUAP） 局部组织长期受压, 血液循环障碍，局 部持续缺血、缺氧、 营养不良而致的软 组织溃烂和坏死。
最新定义
（2019 NPUAP）
是皮肤或皮下组织由于 压力、剪切力或摩擦 力而导致的皮肤、肌 肉和皮下组织的局限 性损伤，常发生在骨 隆突处。
2020/3/24
压疮分期的历史