压疮相关定义

合集下载

压疮诊疗及护理规范

一、：美国国家压疮咨询委员会2022 年 4 月 13 日发布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” (Pressureulcer)更改为“压力性损伤” (Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。

压伤是皮肤和/或者皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或者相关医疗或者其它器械压迫部位。

损伤可表现为完整的皮肤或者一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。

损伤的发生是由于较强的和/或者长期压力，或者压力联合剪切力作用的结果。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。

手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。

级别定义临床表现指压不变白Ⅰ期红斑，皮肤完整部份皮层缺Ⅱ期失伴真皮层暴露局部皮肤完好，浮现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先浮现。

此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

伤口床有活性、呈粉色或者红色、湿润，也可表现为完整的或者破损的浆液性水疱。

脂肪及深部组织未暴露。

无肉芽组织、腐肉、焦痂。

该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。

该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 (皮肤撕脱伤，烧医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。

医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或者治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。

这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

由于使用医疗器械导致相应部位粘膜浮现的压力性损伤。

由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

Ⅲ期Ⅳ期往往可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。

可见腐肉和/或者焦痂。

不同解剖全层皮肤缺位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。

压疮相关定义

压疮相关定义
压力性损伤（PI）:又称压疮，是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处或医疗设备有关的放置位置，由压力（包括压力联合剪切力）所致。

表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。

为剧烈和/或持续存在的压力或压力联合剪切力导致。

医疗器械相关的压力性损伤：由于使用用于诊断或治疗医疗器械导致局部损伤。

该损伤形状通常与器械的形状是一致的。

此类损伤应该使用分期系统进行分期。

黏膜压力性损伤：是由于医疗器械的使用对黏膜局部造成的损伤。

由于这些组织损伤的解剖结构的特点，此类损伤无法进行分期。

医院获得性压疮（HAPU）：简称院内压疮，指患者在住院期间获得的压疮。

评定标准：⑴入院时皮肤完整，无瘀伤或发红；⑵入院时皮肤没有评估记录；⑶出院前或检查时发现压疮，包括瘀伤或发红。

难免性压疮（UAPU）：指尽管医疗机构采取了以下所有的措施但患者还是发生了压疮。

⑴评价了患者的病情和压疮风险;⑵根据患者需求、目标和护理实践标准制定和实施预防措施；⑶监控和评价了干预措施的效果；
⑷修正了措施使之更适合患者。

可免压疮（APU）:住院期间发生压疮者有以下一项或以上者被认定为可免压疮。

⑴没有评价患者的临床状况和压疮风险；⑵没有采取与患者需求、目标和已经确认的实践标准相一致的预防措施；⑶没有监控和评价措施的效果；⑷没有修正措施使其适合患者。

压疮诊疗与护理规范

压疮诊疗与护理规范一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

二、好发部位：1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下：1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。

色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。

2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。

3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。

临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。

4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。

局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。

5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。

6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。

四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

压疮课件

Ⅳ期压疮
全层皮肤和组织缺失
可引发骨髓炎
伴有筋膜、肌肉、肌腱、压疮深度因解剖部位而
韧带、软骨或骨骼的暴
异
露，经常出现肉芽组织、
伤口边缘内卷，可有腐注：若腐肉或焦痂掩盖
肉和焦痂，常伴窦道、
组织缺失的深度，则为
潜行
不可分期
不可分期图例
不可分期压疮
全层皮肤和组织缺失
损伤程度被掩盖
湿性愈合的机理
（3）促进多种生长因子的释放:
伤口渗出液中含有多种生长因子，上述生长因子在创面的愈合过程中起着非常重要的作用。
SUCCESS
THANK YOU
2019/9/19
湿性愈合的机理
（4）有利于细胞增殖分化和移行: 湿润的环境下能保持细胞和酶的
活性，这些将有助于伤口的愈合；同时，细胞在湿润环境下能更快速移行。
结痂造成伤口疼痛
现代伤口愈合理论：
伤口湿性愈合=适度湿润+密闭的环境
湿性愈合的机理
（1）调节创面氧张力，促进毛细血管的形成：
由于湿性环境常常是在闭合性敷料下面形成,伤口局部的微环境常形成低氧张力。
湿性愈合的机理
（2）有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解：
湿性愈合时，创面渗出物中含有组织蛋白溶解酶，可促进这些组织的溶解与吸收。
湿性愈合的机理
（5）降低感染的机会湿性敷料创面感染率：2.6%；传统
创面处理下（干性）感染率：7.1%。（6）保持创面恒温:利于细胞有丝分裂（7）保持创面湿润：
无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤;保护创面的神经末梢。
干燥与湿润环境对比
伤口敷料的种类
传统纱布敷料
亲水性纤维

压疮定义及护理资料

压疮定义及护理资料压疮是指由于长时间压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织而引起的皮肤和组织缺血坏死的疾病。

压疮是一种常见的、难以治愈的临床问题，严重影响患者的生活质量和康复进程。

下面将介绍压疮的定义及护理资料。

一、压疮的定义压疮是指由于长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织，引起局部血运障碍，导致组织缺血和缺氧，进而形成皮肤坏死的病变。

压疮常常发生在长时间卧床、坐位、轮椅或担架上的患者身上，特别是老年人、体弱者、行动不便的人和长期处于重病状态下的患者。

二、压疮的分期及临床表现1.压疮的分期：(1)第一期：皮肤完整，但有可能出现局部红斑，此时通常为良性的压红反应，不会消失。

(2)第二期：皮肤损害在表皮和真皮之间，可形成溃疡、水疱和破损等。

(3)第三期：皮肤损害扩展到次表皮组织，溃疡形成并进一步加深。

(4)第四期：皮肤损害扩展到肌肉和骨骼，有可能导致骨髓感染和坏死。

2.压疮的临床表现：(1)大小不一的红斑或皮肤糜烂，局部温度升高，可有疼痛感。

(2)局部皮肤水肿、发红、发亮。

(3)病变区域的感觉异常，如刺痛、麻木、痒等。

(4)病变区域的皮肤颜色改变，如蓝紫或暗红。

(5)皮肤干燥或潮湿，可能有渗液或渗出物质。

(6)可能出现皮肤表面坏死、溃疡、破损等病变。

三、压疮的护理措施1.皮肤评估：护士应定期进行皮肤评估，特别是对于长期卧床的患者，每日应进行一次皮肤评估，以查看是否有压力分布异常的区域。

评估内容包括皮肤的完整性、颜色、温度、水肿、溃疡、破损等。

2.体位转换：压疮的预防首要是通过定期体位转换来减少长时间的压力作用于皮肤。

患者应每2小时起立或转换体位一次，卧床患者每4小时翻身一次。

3.营养支持：良好的营养状态有助于提高皮肤的健康状况和抗压能力。

护士应评估患者的营养状况，如有需要，可向患者提供高能量、高蛋白的饮食，并配合营养补充剂。

4.保持皮肤清洁和干燥：护理人员应每日清洗患者的皮肤，用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤。

压疮诊疗及护理规范

压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织伤害，如溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或者压力性伤口”。

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或者肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，特别好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性繁殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

1．瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。

受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或者有触痛，解除压力 30min 后，皮肤颜色不能恢复正常。

2．炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。

如红肿部位继续受压，血液循环患上不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3. 溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。

根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。

浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，导致浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或者败血症，危及患者生命。

四、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

1．全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2．局部治疗：(1) 瘀血红润期：去除惊险因素，避免压疮加重。

可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤伤害。

对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。

水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤伤害。

压疮评估标准

压疮评估标准引言概述：压疮是一种常见的皮肤损伤，多发生在长期卧床或者坐位不动的患者身上。

为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构普遍采用压疮评估标准。

本文将介绍压疮评估标准的相关内容，包括其定义、分类、评估指标和评分方法。

一、压疮的定义1.1 压疮的概念压疮是指由于长期的持续压力作用于皮肤和组织，导致供血不足和组织缺氧，从而引起皮肤损伤的一种疾病。

1.2 压疮的分类根据压疮的损伤程度和组织受累情况，压疮可分为四个不同的阶段：- 阶段I：皮肤未破裂，但呈现红斑、疼痛、硬结或者温度变化。

- 阶段II：皮肤破裂，形成溃疡或者浅表坏死。

- 阶段III：皮肤损伤扩展至皮下组织，形成深层坏死。

- 阶段IV：皮肤损伤扩展至肌肉、骨骼或者关节，形成严重坏死。

1.3 压疮的危（wei）险因素- 长期卧床或者坐位不动；- 营养不良；- 慢性疾病，如糖尿病、心血管疾病等；- 年龄较大或者较小；- 皮肤受损，如烧伤、手术切口等。

二、压疮评估指标2.1 压疮的位置评估压疮时，需要确定压疮发生的具体位置，常见的压疮易发部位包括骨嵴突出的部位、脊柱旁、坐骨、踝关节等。

2.2 压疮的尺寸评估压疮时，需要测量压疮的尺寸，包括长、宽、深度等指标。

这些指标可以匡助医护人员了解压疮的严重程度和愈合进程。

2.3 压疮的外观评估压疮时，需要观察压疮的外观特征，包括颜色、形状、渗出物等。

这些外观特征可以反映压疮的愈合情况和感染程度。

三、压疮评分方法3.1 Braden评分Braden评分是一种常用的压疮评分工具，通过对患者的感觉知觉、潮湿、活动能力、磨擦力和压力等因素进行评估，得出一个总分，评估患者压疮的风险等级。

3.2 Norton评分Norton评分是另一种常用的压疮评分工具，通过对患者的普通健康状况、活动能力、感觉知觉、磨擦力和湿度等因素进行评估，得出一个总分，评估患者压疮的风险等级。

3.3 PUSH评分PUSH评分是用于评估压疮愈合程度的工具，通过对压疮的尺寸、渗出物和组织类型进行评估，得出一个总分，评估压疮的愈合情况。

压疮的定义及分期

骨科患者症状护理第一节压疮褥疮（decubitus或bed sore），这一医学术语现在虽然仍在使用，但正逐渐被压疮（pressure sore）或压力性溃疡（pressure ulcer）所替代。

因为它不仅发生于卧床病人，也可发生于坐卧位或使用整形外科装置的病人。

国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的，但并非全部。

护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。

一、概述（一）定义压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死，或称压力性溃疡。

（二）原因1.外源性（1）压力（pressure）：照成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧。

皮肤大于肌肉对压力的耐受性。

（2）摩擦力（friction force）：作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。

皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生的压疮。

（3）剪切力（shearing force）：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。

（4）潮湿：可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。

2.内源性制动；感觉丧失；营养不良；大小便失禁；反应性充血衰竭；严重营养不良。

3.压疮好发人群长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。

4.压疮好发部位95%的压疮发生于下半身的骨凸处，好发部位依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部。

（1）仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。

（2）侧卧位：耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝。

（3）俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾。

（4）坐位：坐骨结节。

二、分期1.0期（可疑深部组织损伤）由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，引起的局部皮肤颜色的改变，如变紫、变红、但皮肤完整。

第十二章压疮

ORTHODERM CONVERTIBL
Sapphire 1100 Air Prism
Sapphire 475
Sapphire 800
Prodigy Mattress Overlay Tru - Turn
Comfort Turn
Thera-Turn 1000 Roho Dry lotation Mattress Overlay
(六)压疮的治疗与护理
(六）压疮的治疗与护理
护理原则: 去除危险因素，避免压疮进展护理措施：增加翻身次数，避免局部过度受压避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激加强营养摄入
瘀血红
润期
I度压疮
（六）压疮的治疗与护理
护理原则: 保护创面，预防感染保护创面，预防感染。护理措施：继续加强上述措施，避免损伤继续发展。未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂；大水泡可用注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。采用红外线或紫外线照射
七、患者的娱乐
（一）患者娱乐的意义（二）患者娱乐活动的种类
（三）医院中娱乐活动的组织
七、患者的娱乐
（二）患者娱乐活动的种类
1．棋牌活动象棋、围棋、桥牌等。 2．拳操活动太极拳、木兰拳、气功等。 3．团体活动晚会、猜谜等。 4．欣赏活动唱歌、电影、电视等。 5．艺术活动书法、绘画、雕刻、插花等。
(三)压疮发生危险性的评估
2
高危人群
①老年人 ②瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者 ③肥胖者 ④意识不清和服用镇静剂者 ⑤瘫痪者 ⑥水肿患者 ⑦发热患者
(三)压疮发生危险性的评估
2
高危人群
①老年人 ②瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者 ③肥胖者 ④意识不清和服用镇静剂者 ⑤瘫痪者 ⑥水肿患者 ⑦发热患者 ⑧疼痛患者

压疮的治疗及护理

2.皮肤受潮或排泄物刺激
3.营养状况。
4.年龄 5.体温升高。 6.矫形器械使用不当。 7.肌体活动和感觉障碍。 8.急性应急因素。
三、好发部位：
压疮多发生于长期受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，卧床不同，受压点不同，好发部位亦不同。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部. 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、胁骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器髂嵴、膝部、足尖处。坐位时：好发于坐骨结节。
另外，为控制感染和增加局部营养供给，可与局部创面采用药物治疗，如碘伏、胰岛素、碱性成纤维因子等，或采用具有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌的中草药治疗。坏死溃疡期：此期除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理措施外，采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。对深达骨面、保守治疗不佳或九治不愈的压疮可采取外科手术治疗，如手术修刮引流、植皮修补缺损或皮瓣移植术等。护士需加强围手术期护理，如术后体位减压，密切观察皮瓣的血供情况和引流物的性状，加强皮肤护理，减少局部刺激等。
四、高危患者：
1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压。 2、老年患者：老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损伤性增加。 3、肥胖患者：过重的机体使承重部位的压力增加。 4、水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部位的压力。 5、疼痛患者:为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。 6、使用矫形器械患者：如石膏固定牵引及应用夹板患者，翻身活动受限。 7、大小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。

压疮的相关试题及答案

压疮的相关试题及答案压疮是指由于外力作用或长时间压迫导致皮肤和组织受损的一种常见难题，对于医学相关从业者来说，了解压疮的相关知识以及应对方法是十分重要的。

下面将为您提供一些与压疮相关的试题和答案，以帮助您更好地理解这一问题，并学会如何应对。

试题一：压疮的定义是什么？答案：压疮是指由于外力作用使组织受损，通常出现在长时间受压皮肤表面的溃疡，也被称为床疮或褥疮。

试题二：压疮通常发生在哪些部位？答案：压疮通常发生在长时间受压的部位，如骨骼突出的位置，如脊椎骨、坐骨、髌骨等。

试题三：造成压疮的主要原因是什么？答案：主要原因包括长时间压迫、摩擦、剪力力、潮湿环境、血液循环障碍和营养不良等。

试题四：是否所有长时间卧床的患者都有患压疮的风险？答案：不是所有长时间卧床的患者都有患压疮的风险，但是长时间卧床会增加患压疮的概率。

试题五：如何评估和分级压疮？答案：评估压疮通常根据损伤程度，常采用分级系统，常见的分级系统包括Bradenn压疮危险评分系统和Norton疮疮风险评估量表等。

试题六：如何预防压疮的发生？答案：预防压疮的关键在于降低长时间的受压时间，保持皮肤清洁干燥，定期转换体位，合理营养，使用辅助设备等。

试题七：压疮的治疗方法有哪些？答案：治疗压疮应综合考虑患者的整体状况，包括局部伤口护理、保持伤口湿润、改善血液循环、控制感染和疼痛等。

试题八：如何正确进行压疮伤口的护理？答案：压疮伤口的护理包括清洁伤口、进行敷料更换、保持伤口湿润以及定期评估伤口愈合情况等。

试题九：家属在照料压疮患者时应该注意哪些问题？答案：家属在照料压疮患者时应了解压疮的相关知识、保持伤口清洁、合理营养、定期转换体位等。

试题十：哪些患者群体特别容易患压疮？答案：特别容易患压疮的患者群体包括老年人、长时间卧床患者、营养不良患者以及患有慢性疾病的患者等。

以上就是与压疮相关的一些试题及答案，了解这些内容将有助于您更好地应对压疮问题，并有效预防和治疗压疮。

压疮

允许的情况下）。
（2）必要时使用牵吊装置。（3）使用床单移动患者。
（3）保持足够的水分摄入、避免皮肤干燥。
（4）病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。
六、压疮预防护理规范：
1压疮高危人群的界定： 2、评估：
⑴神经系统疾病：昏迷、按照Norton 量表评分法
• （2）、大水疱（直径大于5mm）
• 方案：消毒后在水疱边缘用注射器抽出疱内液体，用无菌纱布或棉签压干液体，黏贴水胶体敷料。根据渗液更换敷料，必要时可再次用注射器抽出疱内液体。每次更换敷料时观察伤口情况，当伤口出现恶化时需更改处理方案。
II期（炎性浸润期）
处理
• 4、 Ⅲ期（浅度溃疡期）：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
的管理、营养的管理、
变化时重新评估；气垫
摩擦力和剪切力的管理。床不能代替翻身。
f.每天常规评估，病情变化时重新评估；将评分值记录在皮肤压力伤/
e.填写皮肤压力伤/高危患者上报表及追随记录表。
高危患者追随记录表上。
g.填写皮肤压力伤/高危
4、压疮预防的注意事项：
（1）感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。（2）受压部位在解除压力30分钟后，压红不消退者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。（3）正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。
二、压疮发生的原因与诱因
• 1.造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。
• （1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。
• （2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。

压疮风险告知书

压疮风险告知书引言概述：压疮是指因长期压迫导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。

为了提高患者和家属对压疮风险的认识和了解，特制定本压疮风险告知书。

以下将详细介绍压疮的相关知识和预防措施。

一、压疮的定义和病因1.1 压疮的定义：压疮是因为组织长期受到压迫而导致血液供应不足，从而引起组织损伤的疾病。

1.2 压疮的病因：压疮的主要原因是长期的压迫，常见于长期卧床、坐位不动、缺乏活动等情况。

此外，患者的营养状况、年龄、体重、患病情况等也会影响压疮的发生。

二、压疮的分类和分期2.1 压疮的分类：根据压疮的深度和组织受损程度，压疮可分为四个不同的分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级。

2.2 压疮的分期：根据压疮的临床表现和组织损伤程度，可将压疮分为不同的分期，以便进行治疗和护理干预。

三、压疮的危害和并发症3.1 压疮的危害：压疮不仅会给患者带来身体上的痛苦，还会增加医疗费用和治疗时间。

严重的压疮还可能引起感染、骨髓炎、败血症等严重并发症。

3.2 压疮的并发症：压疮可能导致感染、伤口延迟愈合、疼痛、出血、坏疽等并发症。

四、压疮的预防措施4.1 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，定期按摩促进血液循环，避免长期潮湿和磨擦。

4.2 姿式调整：定期改变患者的体位，避免长期压迫同一部位。

4.3 营养支持：合理膳食，保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和水分，提高皮肤的反抗力。

五、压疮的治疗方法5.1 压疮伤口的清洁和消毒：使用温盐水或者医用清洁液进行伤口清洁，避免使用刺激性物质。

5.2 使用适当的敷料：根据压疮分期和伤口情况选择合适的敷料进行覆盖和保护。

5.3 床垫和辅助器具的选择：选择适当的床垫和辅助器具，减少对患者皮肤的压迫和磨擦。

结论：通过本压疮风险告知书，我们希翼能够提高患者和家属对压疮风险的认识，采取积极的预防措施，减少压疮的发生和并发症的发展。

同时，医护人员也应加强对压疮的监测和治疗，提高患者的生活质量和康复效果。

压疮的定义及分期[荟萃精制]

压疮指南解读及专家共识
行业培训
1
压疮概述
➢一个古老的话题 ➢ 一个永远不老的话题 ➢ 一个难以回避的临床问题 ➢ 20世纪花费最高的护理并发症之一
主要内容
压疮定义压疮成因压疮的分期压疮共识
参考内容
压疮概述—定义
压力性损伤(Pressure injuries,PI)：是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力和/或摩擦力共同作用导致的结果。
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
2期压力性损伤
2期压力性损伤
3期压力性损伤
➢全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼、肌腱或肌肉外露。
➢ 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。 ➢ 脂肪丰富区域会发展成深部伤口，可能出现潜
行、窦道。
3期压力性损伤
缺血
形变
细胞死亡
6-8小时
几分钟-几小时
压疮病变发展
➢ 正常体温下缺血耐受度：肌肉4小时，脂肪13小时，皮肤 24小时
➢ 组织形变耐受度：几分钟-几小时 ➢ 细胞形变导致的组织坏死快于缺血
压疮坏死的特点
锥状坏死
压力性损伤分期（2016 NPUAP ）
➢1期：皮肤完整，指压不变白的红斑 ➢2期：部分皮层缺损伴真皮层暴露 ➢3期：全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织和
➢ 3期压力性损伤的深度随解剖部位的不同而具有不同表现。
➢ 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没有皮下组织，发生3期压力性损伤可呈现表浅状。
➢ 脂肪过多的区域则可表现为非常深的伤口。
4期压力性损伤
➢全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉、韧带、骨骼，常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行。

压疮

2007NPUAP压疮的新定义:1由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

2指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

压疮发生的危险因素外源性因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿内源性因素：移动能力受限，营养不良，合并糖尿病、心衰、尿毒症、大剂量激素治疗、恶性肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退，衰老的皮肤等。

易发生压疮的高危人群1老年人、肥胖者、营养不良病人2瘫痪及感觉障碍病人3水肿、4疼痛病人大小便失禁病人、高热病人5意识不清和使用镇静剂病人6糖尿病病人和晚期肿瘤病人7限制活动：石膏固定、手术、牵引压疮的常见部位平卧位：易发于枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突、骶尾部、足跟及足趾处侧卧位：易发于耳廓、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧及内外踝俯卧位：易发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、肋缘突出、髂前上棘、膝部和足趾部坐位：易发于坐骨结节易被忽视的压疮（一）引流管压迫周围组织/气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕/血压袖带形成的皮肤受损/ 电极片造成的皮肤破损易被忽视的压疮（二）胶布固定及贴膜张力过高致水泡/协助患者翻身时造成尾骶部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤,/手术过程中体位性压疮,/肥胖患者皮肤皱褶处最新压疮分期可疑深部组织损伤I期：淤血红润期II期：炎性浸润期III 期：浅度溃疡期IV 期：深度溃疡期I期：淤血红润期1.在骨隆突处的无皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。

2.深色皮肤可能明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。

进一步描述（补充说明）受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。

1.此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。

2.可表明“处于危险状态”。

II期：炎性浸润期1.真皮部分缺失2.表现为一个浅的开放性溃疡3.伴有粉红色的伤口床（创面）3.无腐肉4.也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）1.表现为发亮的或干燥的表浅溃疡2.无腐肉或瘀伤3.此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱4.瘀伤表明有可疑的深部组织损伤III 期：浅度溃疡期1.全层皮肤组织缺失2.可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露3.有腐肉存在4.但组织缺失的深度不明确5.可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）1.此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同2.鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露IV 期：深度溃疡期1.全层组织缺失2.伴有骨、肌腱或肌肉外露3.伤口床的某些部位有腐肉或焦痂4.常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）1.第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异2.鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱不明确分期1.全层组织缺失2.溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）1.只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期2.足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B （Black）-黑色伤口压疮预防第一步1.评估压疮危险因素的最佳时机和频率：24-48h进行评估；2.频率：1次/天，或者1次/周，但发生变化时要及时评估（如患者新入院时，手术后，病情发生变化时等）压疮预防第一步压疮危险因素评估量表的使用具代表性的压疮危险因素评估量表为Braden(布雷登）和Norton（诺顿）量表。

压疮诊疗及护理规范

1、表现：（1）局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。（2）与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2、进一步描述：（1）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。（2）厚壁水疱覆盖下的组织损伤情况会更严重，可能进一步发展形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变也仍然会迅速发展，暴露多层皮下组织。（3）足跟部是常见的部位。
压疮诊疗及护理规范
何芬琴
中华中医药学会护理分会委员浙江省中医护理专业委员会常务委员
绍兴市中医护理质控中心副主任绍兴市护理学会常务理事
一、定义：
三力合说压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或
摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。
不可分期
1、表现：全层皮肤组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）和/ 或有焦痂覆盖（黄褐色、褐色或黑色）。2、进一步描述：（1）只有腐肉或焦痂充分去除，才能确定真正的深度和分期。（2）踝部或足跟部的稳定的焦痂（干燥、粘附牢固、完整，且皮肤无四、压疮新分期：
与伤口有关的术语
肉芽组织：指鲜红柔软发亮，呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。
坏死组织：指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉、黑痂等
腐肉：指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色或绿色，组织可能松散或有很强的粘附性。
黑痂：指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散、具有很强的粘附性、坚硬、柔软或潮湿。
发红或波动），可以做为身体自然的屏障，不应去除。
压疮预防：
1、缓解或移除压力源 2、避免出现剪切力 3、减轻皮肤摩擦 4、皮肤护理 5、营养 6、健康教育

压疮诊疗护理规范

胜利油田中心医院压疮诊疗与护理规范一、压疮定义压疮：美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。

2016年4月 NPUAP 将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)。

二、压疮预防（一）压疮风险评估1.评估工具及风险分级1.1老年人、内外科成年患者使用Braden压疮风险评估量表（见附件1）。

Braden量表得分范围为6-23分，得分越高，说明发生压疮的危险越低，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。

其中强迫体位患者自动列入高危患者。

1.2儿童患者使用Braden-Q儿童压疮风险评估量表（见附件2）。

Braden-Q量表得分越高，说明发生压疮危险越低，16-23分为低危；13-15分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。

2.评估时机2.1首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。

2.2再次评估：评估极高危者每2天评估1次，高危、中危者每3天评估1次，低危者每周评估1次，患者发生病情变化时应随时评估。

3.评估记录3.1 成人18分（儿童23分）作为预测有压疮发生危险的诊断界值，Braden评分≤18分（Braden-Q评分≤23分），需填写《Braden/Braden-Q压疮风险评估护理单》(见附件3、4)，并采取有效预防措施。

成人总分＞18分（儿童总分＞23分）可终止评分及记录。

3.2评估为高危及以上的患者，需上报护理部备案；对评估为难免压疮者，科室提出申报，压疮管理小组成员或科护士长进行复核确认，并提出指导意见。

3.3患者发生压疮（含院外）时，一并填写《住院患者/患儿皮肤压疮报告表》（附件5、6），并采取有效护理措施，于24小时内上报护理部，压疮管理小组成员或科护士长3个工作日内现场复核指导。